预防外展肌功能障碍患者髋关节置换术后脱位的康复护理

摘 要 目的：探讨预防髋外展肌功能障碍患者髋关节置换术后脱位的康复护理。方法：将2005年1月～2006年12月存在髋关节外展肌功能障碍的髋关节置换术后行常规康复护理的32例患者作为对照组，将2007年1月～2009年12月同类病例进行评估后在术前、术后采取针对性的康复护理措施的35例患者作为实验组，观察两组患者术后脱位发生率及肌力改善情况。结果：实验组术后脱位率低于对照组，肌力改善情况明显优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。结论：髋关节外展肌力下降产生的髋关节肌力不平衡是髋关节置换术后脱位的重要原因之一，在术前及术后进行外展训练可以有效地提高外展肌力，预防术后脱位。

关键词 髋关节置换术 髋关节脱位 康复护理

AbstractObjective:To discuss the perioperative rehabilitation procedure for abductor dysfunction patients to prevent posteroperative dislocation after hip arthroplasty.Methods:The control group is a total of 32 patients with hip-abductor dysfunction who received conventional rehabilitation nursing from Jan 2005 to December 2006.The experimental group is a total of 35 patients with the same kind of case received targeted rehabilitation procedure perioperatively from Jan 2007 to December 2009.The rate of dislocation and the improvement of muscle force were examined after operation.Results:Patients in the experimental group got lower dislocation rate and stronger muscle force than those of control group （P＜0.05）.Conclusion:The muscular imbalance of hip joint due to the weakless of abductor is one of the important factors for the dislocation after hip replacement.Perioperative abduction training is effective for enhancing abductor force and preventing postoperative dislocation.

Key WordsHip replacement;Dislocation of hip joint;Rehabilitation

随着中国人口老龄化进程的加快，由于各种原因导致老年性股骨颈骨折的发生率逐年增加。老年性股骨颈骨折可致髋关节疼痛、活动障碍不能行走，使患者的活动能力和生活能力明显降低，部分患者因为长期卧床产生严重的并发症，甚至危及生命。髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的重要方法，能有效改善患者骨折后的生活质量。置换术后髋关节脱位是其严重并发症之一，术后脱位将导致手术失败，增加患者痛苦。有报道神经系统疾患等合并有髋外展肌功能障碍又是导致髋关节置换术后脱位的重要原因之一［1］。通过对老年性股骨颈骨折合并外展肌功能障碍的患者在围手术期进行科学、有计划的康复护理，能改善外展肌肌力，有效预防术后脱位的发生。现报告如下。

资料与方法

2005年1月～2006年12月存在髋外展肌功能障碍行髋关节置换术的32例患者设定为对照组，2007年1月～2009年12月同类病例35例患者设定为实验组。两组患者的一般资料差异无统计学意义，见表1。

纳入标准：髋外展肌功能障碍合并股骨颈骨折患者。

排除标准：老年痴呆不合作者；拒绝康复护理者；小儿麻痹症患者；先天性髋关节脱位患者。

两组患者均采用后外侧入路、常规手术方法、由同一组医生操作。两组患者在年龄、所患疾病、患侧肌力等一般资料方面比较均无差异，具有可比性。

对照组实施常规的康复护理：术前常规心理护理、疼痛护理等，术后常规康复训练出现术后脱位再行外展肌肌力训练。

实验组在患者入院后通过对肌力的评估给予有计划的术前术后康复护理。

入院后肌力的评估：①肌力评估标准：根据Lovett肌力分级标准对患侧髋关节外展肌力进行评级：0级：不能触及肌肉的收缩；1级：可触及肌肉的收缩，但不能引起关节运动；2级：解除重力的影响，完成全关节活动范围的运动；3级：不施加阻力，能抗肢体重力，完成全关节活动范围的运动；4级：能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动；5级：能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动［2］。②评估方法：让患者位于侧卧位，患侧在上，嘱患者行患侧下肢伸膝位直腿主动外展活动，评估其外展肌力。对于4级及以下肌力，除常规的股四头肌、小腿肌肌力训练外，必须进行外展肌力训练。

术前康复护理：①心理护理：髋关节置换术属于骨科较大的手术，良好的心理康复效果将决定肢体功能的康复，因此减轻或消除老年患者和家属的心理压力显得急迫而重要。护理人员在患者入院时热情接待，主动关心病人，打消恐惧心理，通过举例的方法、运用简单易懂的语言，耐心地向患者和家属讲解大量成功的病例、手术优点方法、术者的技术、疼痛护理以及向他们反复讲解术前康复的必要性以及对术后治疗效果的影响，让他们理解术前训练是进行手术的必要条件，对预防术后脱位的重要意义，从而使患者和家属能积极、主动地配合治疗和护理，在最短的时间内达到最大的康复效果。②外展肌训练方法：平卧位时患肢主动外展、侧卧位时患肢主动外展（侧卧为主），每日训练6次，每次30组，每组30～50次（根据患者身体情况可适当减量或加量）。目标：使患者外展肌力在术前提高一个级别，且至少达到3/6级以上。

术后康复训练：⑴心理护理：术后反复的疼痛刺激会导致其痛阈下降，对疼痛的耐受能力减低，即使康复训练中轻微的致痛因素也可能出现严重的疼痛反应，患者可出现抵触情绪。护理人员应主动与患者和家属沟通，强调早期进行功能锻炼的意义，术后3天内可采用自控式镇痛泵，对某些身体素质好又耐受力好的病人可采用口服或肌肉注射止疼药，以消除他们的恐惧和担忧，取得他们的合作，达到促进康复的目的。⑵冷疗：冷疗可以使毛细血管通透性改变，使局部渗出减少，从而减轻局部的出血水肿的发生，预防或减少黏连发生。并且局部低温可降低末梢神经和感受器的功能及肌肉的兴奋性，故有镇痛和解痉挛的作用，为进行早期活动关节、恢复髋关节功能创造良好的条件。密切注意伤口引流管的引流情况，根据肿胀程度及循环情况给予伤口周围冰敷治疗。一般在术后麻醉消失后开始，给予1～2天。具体方法：加压冰敷20分钟，间隔30分钟，保持局部温度10°～15°。⑶外展肌力训练：分4个阶段：①术后第1天：术后待麻醉消失后即行踝关节主动伸屈练习，股四头肌等长收缩运动，保持肌肉张力和髋、膝关节被动运动。髋关节屈曲应小于60°。暂不做髋关节外展肌肌力训练。双膝间夹梯形枕，患肢保持外展中立位，防过度内收或内旋。②术后2～14天：术后第2天开始可每日摇高床头45°～60°，患者处于半坐位，行呼吸功能训练（深呼吸、咳嗽、吹气球等），4～6次/日，每次20～30分钟。继续采用特殊训练方法改进外展肌肌力。方法：由医护人员轻轻扶住患足，平卧位或侧卧位时主动外展训练，较术前减少每组训练次数及每日组数，防止因过度疼痛造成患者抵触情绪，应循序渐进，活动范围从小到大。术后4～5天，根据患者情况可延长坐位时间，可扶床边坐位。患者由于卧床时间较长，下床时患者可能出现头晕、恶心、呕吐现象。应作下床前准备，继续外展肌肌力训练、其他肌力训练和床上辅助运动。术后6天开始，患者情况允许可扶助行器站立，适应后再行走。继续行外展肌肌力训练（站立位、侧卧位训练相结合）。可增加每日组数和每组训练次数达术前强度。③术后15天～1个月：继续肌力训练和辅助运动训练，加强外展肌肌力训练。逐项增加上下楼梯、穿鞋袜等日常生活训练。④术后1个月～0.5年：每月复查X光片了解术后假体情况，如果外展肌力低于4/6级，则继续以上康复训练。

效果观察：全部病例均获随访。对照组随访0.5～3年，实验组随访7个月～3年。对照组脱位3例，术前术后肌力无变化；实验组无脱位，术后肌力较术前肌力有明显提高，均达到3/6级或以上。

统计学方法：采用SPSS11.0统计软件包进行统计分析，一般资料数据采用（X±S）表示，脱位率和术前术后肌力改善情况比较均采用X2>/sup>检验，（P＜0.05）有统计学意义。

结 果

两组患者脱位发生率比较：实验组患者脱位率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者脱位率比较（%）

注：X2>/sup>3.435，P＜0.05。

术前术后肌力改善情况比较：实验组术后肌力改善情况明显优于对照组改善情况，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

讨 论

外展肌功能障碍致髋关节置换术后脱位的原因分析：髋关节置换术对于高龄股骨颈骨折患者是一种重要的治疗方法。在临床病例中，髋关节置换术后脱位有一定的发生率［3］。髋关节置换术后脱位的常见原因有：①髋关节外展肌功能障碍（神经系统疾患、外展肌力下降）；②患者术后未严格遵医嘱康复训练，患肢过度屈髋、内收、内旋；③假置安放欠佳等［4，5］。合并有脑梗死、脑萎缩等神经系统疾病患者可能存在髋外展肌力下降，如不在术前进行针对性的检查，往往难以发现，而陈旧性股骨颈骨折患者是否存在外展肌力障碍因人而异，如果患者因疼痛导致活动量小、卧床时间长，则可能长期缺乏锻炼导致废用性外展肌萎缩。有报道外展肌力下降导致髋关节肌力不平衡是置换术后脱位的重要原因［6］，由于股骨头需要适当的肌张力（外展与内收）来维持在臼窝内，如果高龄患者骨折后长期卧床或新鲜骨折合并有脑萎缩脑梗塞，则可导致患者髋关节周围肌肉萎缩，肌力减退，特别是外展肌肌力下降，进行髋关节置换术后不能维持正常的肌张力，从而打破了外展肌与内收肌之间的平衡，极易导致术后早期脱位［7］。

外展肌力障碍患者行科学积极的康复训练可有效的预防术后脱位：在本研究中，对照组患者是在髋关节置换术后发生脱位后再进行外展肌力训练，患者因疼痛剧烈、心理承受能力差、对治疗效果丧失信心等原因，遵医行为差，训练难度大，纠正脱位所需时间长，康复效果差。实验组病例从入院开始就对外展肌肌力进行评估，并根据评估结果有计划的实施外展肌肌力训练，使患者能积极主动的参与到治疗中，遵医行为好，训练效果明显，术前外展肌力均能提高并且达到3/6级以上，有效地预防了术后早期脱位［8］。术后通过科学的程序化的康复训练，实施个性化的特殊的外展肌肌力训练，循序渐进，活动由小到大，由少到多，能巩固外展肌力，增强髋关节周围肌肉张力，维持外展肌与内收肌张力的平衡，进一步防止髋关节脱位的发生。本研究结果表明，髋外展肌功能障碍患者在髋关节置换术前及术后进行外展肌力训练可以有效地预防术后脱位［9］。

综上所述，老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后脱位是一种严重的并发症，而髋外展肌功能障碍导致髋关节脱位是最常见的原因。本研究表明：髋外展肌功能障碍患者髋关节置换术后脱位应重在预防，通过对患者术前正确的评估肌力，有针对性的对髋外展肌功能障碍患者术前术后行康复训练以改善外展肌肌力，有效的保障了人工髋关节置换术后肢体外展功能的恢复，减少了术后脱位的发生率，减少了患者的痛苦，效果满意。

参考文献

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4 覃荣周,李东,程松苗,刘建钊.全髋关节置换术后原因分析［J］.阿坝师范高等专科）学校学报,2004,6（2）:103-105.

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8 宁宁,裴福兴,向方会.人工全髋关节置换术的康复训练［J］.医药杂志,1999,1:99.

9 宁宁.骨科康复护理学［M］.北京:人民军医出版社,2005,3:1.

表1 患者一般资料比较（例）

注：以上数据经X2>/sup>检验，（P＞0.05）。

表3 两组患者术前术后肌力比较

注：X2>/sup>4.940，P＜0.05。