基层医院心脏穿通伤18例临床急救

〔摘要〕目的探讨基层医院心脏穿通伤的急救体会,以提高救治水平。方法将我院2000年1月-2009年12月收治的18例心脏穿通伤,分为以要求转往有体外循环大医院的对照组及就地手术的治疗组。结果对照组7例,仅2例安全转至大医院并成功手术,尸检证实为心脏穿通伤。治疗组11例,经手术证实均为心脏穿通伤,抢救过程中死亡2例,其余均痊愈,急救成功率为81.8%。结论心脏穿通伤的抢救必需争分夺秒,基层医院由于缺乏体外循环设备及技术人员,往往不允许转至有条件的大医院,必须就地进行抢救,要采取及时、迅速的手术治疗,挽救患者的生命。

〔关键词〕基层医院;心脏穿通伤;急救

〔中图分类号〕R654.2〔文献标识码〕A〔文章编号〕1009-6019-(2010)04-28-02

心脏穿通伤是胸部外伤中的急危重症,病情凶险,病死率极高,死亡的主要原因是心包填塞和失血性休克〔1〕,尤以前者为主。但若能幸存送至医院,及时正确抢救,可挽救患者生命。南部县中仁医院于2000年1月-2009年1月收治18例心脏穿通伤患者,现将急救体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

18例均为心脏穿通伤患者,男15例,女3例;年龄17-45岁,平均31.5岁;17例刀伤(多为刀、匕首、剪等刺伤),1例心外按压时胸骨断端刺穿心室。治疗组11例受伤至送诊时间为30min-180min,平均47.2min;心脏受伤部位:右心室6例,右心房2例,左心房1例,左心室1例,双室穿通伤1例;入院时患者大多全身湿冷、脉搏细弱,8例伴失血性休克,2例神志不清,血压为0mmHg,1例发生心脏骤停;3例合并肺裂伤;5例在术前行心脏超声检查,其中4例提示明显心包积液;7例在急诊室行胸片检查,4例提示心影明显增宽。

1.2急救方法

所有患者到达急诊室后均立即建立静脉输液通路抗休克,补充血容量和及时剖胸探查术。术中见损伤部位右心室6例,伤口1例为1.0cm,左心室1例,伤口为1.5cm。心包内有不同程度的积血和血凝块,量约200mL-500mL,胸腔内积血量为1200mL-3000mL。有心包填塞症状(Bech三联征)及时行心包穿刺减压后手术,均于心包内手指压住伤口后仅行心腔外壁缝闭裂口,而不行心腔内探查(以前试图探查心内损伤情况均因大量涌血而失败)。经左侧开胸共计6例,右侧3例,剑下2例,靠近冠状动脉的创口用血管下潜行方法缝合。行自体血回收7例。术后均送外科重症监护室(SICU)监护。

2结果

经手术证实,本组患者均为心脏穿通伤,抢救过程中,死亡3例,死亡原因:1例出血性休克、1例急性心脏压塞,均致中枢性心跳呼吸停止复苏无效,其余均痊愈,急救成功率为81.8%。

3讨论

心脏损伤绝大多数为开放性胸部损伤,临床将其分为失血性休克型和心包填塞型两种〔2〕,病情危急,多数伤后在现场或来院途中死亡。得不到及时、迅速的手术治疗,难以挽救患者的生命,所以准确诊断、及时抢救是关键。初始时因症状不典型或合并其它创伤而被忽略,如何准确地判断患者是否外伤性心脏穿通伤及决定紧急就地手术,则是抢救的首要问题。心脏穿通伤具有以下特点:休克与出血量不成正比、多见于右室、临床表现严重而复杂、易被合并伤掩盖等特点〔3〕。如患者有明确的外伤史,有典型的心包填塞,失血性休克,伤口处随心跳间断涌出鲜血,应立即确诊为心脏穿通伤。但对于刀刺伤入口小,心脏裂口小或心包填塞不严重,而仅为血胸时,应注意与血气胸鉴别。

基层医院由于缺乏体外循环设备及技术人员,而心脏穿通伤常凶险,入院已休克,甚至心跳、呼吸停止,不允许转至有条件的大医院,所以探讨基层医院心脏穿通伤的急诊治疗就显得尤为重要。目前外科医师都认为外伤性心脏穿通伤需紧急开胸手术,此可降低患者病死率。一旦拟诊心脏穿通伤就应紧急开胸探查,要避免任何延误抢救时机的检查,不能等待休克纠正后再手术。建立大口径静脉扩容通道,快速静脉输血补液,同时准备自体血液回输,以维持有效的血容量。尽快手术解除心包填塞,修补心脏避免继续大失血是挽救患者生命的最根本措施。心包切开后患者血液动力学情况会立即改善,剪开心包后,创口常呈喷射出血,可快速用指腹按压堵住裂口,此时需要注意的是,在用手指堵住心脏破口的同时应迅速补充血容量,并根据心脏裂口的具体情况进行修补,避免行心腔内探查,以免急剧喷血致大出血性休克。对心跳弱或已停止心跳者,应首先施以胸内心脏复跳按压,待心脏复跳后,及时缝合伤口减少继续失血。当有复合伤时,先处理心脏伤,再处理复合伤。手术切口常取左侧第5肋间前外侧切口。此切口进胸快而简便,显露心脏较满意,尤其对左右心室裂口修复更为合适,需要时可横断胸骨延伸到右侧。如需体外循环可选正中切口,必要时可横断胸骨以利暴露。关于冠状动脉损伤的处理,应视具体的损伤部位和直径大小来决定。手术过程中,要注意观察,使输液通路通畅,保证术中用药和输血、输液,提高抢救成功率。对于濒临死亡或心脏骤停的患者也不应放弃抢救机会。本组有1例17岁学生,被同学刺伤剑下、斜上入右心室,被老师同学手压伤口,送至急诊科室心跳、呼吸随即停止,立即胸外心脏按压等抢救,心跳、呼吸恢复,急入手术室,手指堵住心脏破口后,清除心包腔积血、输血、输液等,迅速修补心脏破口,抢救成功,无神经系统等功能障碍。术后常规使用心肌营养药物,定期复查心电图及超声心电图,对于促进创伤恢复,了解心脏受损情况具有一定意义。

4参考文献

1顾恺时主编.胸心外科手术学〔M〕.北京:人民卫生出版社,1993:523-525.

2范荣,叶彬,杨帆,等.心脏穿通伤12例的急救分析〔J〕.四川医学,2004,25(8):65.

3刘维永,易定华,蔡振杰,等.52例心脏大血管损伤救治〔J〕.中华创伤杂志,1998,14(3):19.

〔收稿日期:2010-03-29〕