基层医院对心脏裂伤的急诊救治

【关键词】 基层医院 心脏裂伤 急诊救治

心脏裂伤是胸部创伤中的急危重症,严重者可导致心脏压塞、失血性休克而危及生命。心脏裂伤患者多在现场和运输途中死亡。因此,心脏裂伤的早期准确诊断和及时救治是提高生存率的关键,加强一线救治人员的培训及现场和运送途中的有效救治,缩短从受伤至接受有效救治的时间非常重要。2000年5月至2006年3月,本院收治心脏裂伤患者4例,3例抢救成功,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例心脏裂伤患者均为男性,年龄21~36岁,平均27岁。胸部钝性伤1例,为交通事故致伤;胸部穿透伤3例,均为左前胸刀刺伤,其中左侧第5肋间胸骨至锁骨中线间2例,左第6肋间胸骨旁1例。入院距受伤时间20min~2h,入院时血压90/40~72/40mmHg,心率125~152次/min。就诊时4例患者均有不同程度的胸闷、胸痛、呼吸困难和烦躁、四肢湿冷症状,均有不同程度的心脏压塞表现;意识丧失1例。术前检查:胸部X线摄片及CT胸部扫描2例,X线诊断肋骨骨折1例,2例均有血气胸,CT诊断其中1例前纵隔血肿伴心包积液、血气胸;心脏B超检查1例,未发现异常。

1.2 救治方法 本组4例心脏裂伤患者均行急诊开胸手术。由于基层医院急诊室缺乏必要的剖胸器械设备,无法在急诊室完成手术。其中2例来不及做任何检查由急诊室直接推送至手术室手术,1例进手术室时已心跳停搏,未待麻醉直接剖胸,切开心包,清除心包腔积血、积块,发现左室裂口20mm,同时用手指挤压心脏,抢救20min,心跳无法复跳;1例进胸后发现右室裂口12mm,鲜血喷涌,即用手指压迫裂口,用4—0聚丙烯线“8”字缝合裂口。其余2例经X线、CT,以及实验室等一般检查(1例还做了心脏B超检查)后开胸,其中1例右室裂口7mm,另1例打开心包吸去心包内积血后未发现明显活动性出血及心脏显着损伤裂口,作心包内引流。

2 结果

本组4例患者中死亡1例,系休克时间过长,心跳不能复苏而死亡,其余3例手术较顺利,术后应用呼吸机辅助呼吸5~10h,抢救成功。术后并发室性早搏1例。随访8~9个月,存活3例均已能参加适度体力活动,超声心电图检查及胸部CT检查无异常发现。

3 讨论

心脏破裂在外伤中所占比例不高,但来势凶险,且发展快,大部分患者于伤后短时间内在现场或运送途中死亡。因此,心脏裂伤救治的关键是入院后早期诊断和急诊开胸手术[1,2]。目前,随着交通事故的频发及打架斗殴刀刺伤事件的增多,心脏裂伤病例也会越来越多,这对基层医院和外科医师来说,需要引起足够重视。

3.1 早期诊断 心脏创伤的早期诊断必须重视对患者伤情的综合分析。对胸部有猛烈撞击伤伴低血压、伴或不伴肋骨骨折及心脏部位流血的锐器伤伴休克者,应高度警惕心脏裂伤,这样才能做到早期诊断;对有心脏压塞,病情又允许者,需及时作超声心动图和胸部CT检查。Symbas等[3]认为,对高度怀疑心脏破裂者立即进行心脏B超检查,能早期明确诊断。此外,早期胸部CT检查对明确心脏破裂也有重要的意义。由于基层医院对心脏裂伤患者接触少,经验少,B超及CT检查在短时间内较难作出准确诊断;基层医院能作心包穿刺做出心脏裂伤诊断的医师目前也为数不多。因此,对胸部挫伤者出血量与休克程度不符时,测量中心静脉压(CVP)对心脏压塞有重要意义,CVP>18.75mmHg即有诊断价值[4]。测量中心静脉压这项检查,在基层医院能做到,但本组有2例来不及作检查,即进手术室开胸手术,因此术前对伤情未能作出充分估计。无论是穿透伤或钝性伤,危及心脏破裂者最紧迫的问题是急性心脏压塞和大出血,故一经诊断心脏裂伤,应立即针对心脏压塞和大出血采取措施,以抢救患者生命。

3.2 及时救治 紧急开胸,迅速解除心脏压塞,缝合心脏裂口,控制出血,即使患者处于濒死状态也不可轻易放弃。由于目前基层医院绝大多数医师无心胸外科基础,患者又来不及转院,值班医师只能用普外科基础知识来紧急处理,同时呼叫有经验的上级医师协同救治。值班医师不应因自己未做过心脏手术而胆怯,不应放弃任何救治成功的机会。本组3例救治得到成功病例中,就有1例是年轻普外科医师先做开胸心包引流,手指压迫止血,待上级医师到场修补裂口,抢救成功。如果等到上级医师到场再开胸,恐怕此例已失去救治时机。基层医院无适合的心脏补片,又无使用自体心包补片修补经验,只能用可吸收线“8”字缝合裂口,也收到了较好效果。本组1例因在麻醉前心跳停搏经迅速开胸救治,心跳无法复苏,这跟基层医院急诊室开胸器械及相应设备缺乏不能在急诊室手术,延误了开胸时间有关。现代急救医学要求急诊室必须备好急诊开胸和心肺复苏设备。Sabiston等[5]认为,患者到达急诊室后,生命体征平稳或病情未恶化时,应在急诊室开胸手术。胸部外伤患者有急性进行性或不能控制的血胸、心脏压塞,以及疑有肺门大血管损伤时,均可在急诊室开胸手术,以提高救治成功率。然而,大多数基层医院急诊室目前尚不具有胸科手术相应设备条件,相当一部分医师又无胸心外科的基础。故作者认为,目前,县医院这一级基层医院,急需培养相应心胸外科医师,并重视急诊室建设,以提高胸心外伤患者的救治成功率。

【参考文献】

1 Dowd MD,Krug S.Pedatric blunt cardiac injury:epid-emiology,clinical features and diagnosis. J Trauma,1996,40:61~67.

2 吴旭,蒋耀光,王如文,等.穿透性心脏损伤急诊室剖胸5例.中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(5):81~82.

3 Symbas NP,Bongiorno PF,Symbas PN.Blunt cardiac rupture:the utility of emergency department ultrasound.Ann Thorac Surg,1999,67:1274~1276.

4 苏应衡,郭兰敏,主编.实用胸部外科手术学.济南:山东科学技术出版社,1996.381~384.

5 Sabiston DC,Spencer FC.Surgery ofthe chest.Phiadelphia:WB Saunders Company,2001.485.