基层医院临时心脏起搏器的安装

[摘要]目的 基层医院采用Seldinger技术经右锁骨下静脉穿刺安装临时起搏器。方法 应用Medtronic5318临时心脏起搏器，采用Seldinger技术法，在X线间断曝光实时监视下，经右锁骨内侧中下1/3处进入上腔静脉，然后置入J形导丝，将起搏导管通过右房室瓣送入右心室心尖部并接触心内膜安装临时心脏起搏器。结果 15例患者均顺利置入临时起搏导管，接临时起搏器起搏，术后心电监护。其中1例起搏效果差，其余14例起搏效果满意。本组无并发症发生。结论 X线间断曝光实时监视下右锁骨下静脉穿刺及导管植入安装临时心脏起搏，患者及操作者接受X线剂量少，此法直观、准确、安全，微创，成功率高，适合基层医院临时心脏起搏器的安装，值得基层医院临床推广。

[关键词] 基层；临时心脏起搏；右锁骨下静脉；X线

[中图分类号] R541.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-167-02

任何症状性或引起血流动力学变化的心动过缓患者都是临时心脏起搏对象。临时心脏起搏的目的通常分为治疗、诊断和预防。临时心脏起搏作为永久心脏起搏器的过渡及外科手术的保驾在临床上可以在心电图或心超引导下插管，也可以在抢救严重缓慢性心律失常或心脏停博时在床边盲插，但临时心脏起搏在X线间断曝光的引导下会更直观、准确、安全，微创，成功率高。现就我院2009年开始15例在X线间断曝光引导下成功安装临时起搏器情况进行分析报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年7月～2012年7月，我院安装15例临时心脏起搏器，男8例，女7例，年龄28～78岁，平均（53.3±6.5）岁，Ⅲ°房室传导阻滞（Ⅲ°AVB）有12例，病态窦房结综合征（SSS）有3例；病因：2例急性心肌梗死（AMI），5例冠心病，3例伴阿斯综合征（ASS），2例下壁心肌梗死伴Ⅲ°AVB，其余病因不明。

1.2 方法

接临时起搏器起搏，频率60～70bpm，起搏电压3～5V，感知1.5～2.0mV，术后心电监护。应用Medtronic 5318临时心脏起搏器。植入途径：采用Seldinger技术法，右锁骨下静脉，无菌条件下，在X线间断曝光实时监视下，用2%利多卡因5mL行针路局部浸润麻醉后，右锁骨内侧中下1/3处穿刺点，穿刺针与锁骨及皮肤成15°～30°角，向胸锁关节方向穿刺，紧贴锁骨后方潜行，边穿刺边回抽，并在透视下适当调整针头及针路的位置，针头不能超出锁骨上、下缘及锁骨内缘。刺中后，有明显静脉回血时调整穿刺针口平面，使其指向下方以便进入上腔静脉，要避免进入颈内静脉[1]。然后在穿刺针尾部的小孔内置入J形导丝，在X线间断曝光实时监视下，将导丝选择性插置上腔静脉根部后，拔出穿刺针，经扩张管扩张针路后，交换留置鞘管；用注射器回抽鞘管侧管，排除空气及血栓，再用肝素盐水冲洗鞘管，起搏导管先端先塑型，鞘管内沿J形导丝送入起搏导管，将起搏导管通过右房室瓣送入右心室心尖部并接触心内膜，使导线保持一定的张力，X线间断曝光观察，正位见起搏导管位于脊柱左侧，侧位见起搏导管指向前，然后用起搏器测试仪测定参数，满意后，将起搏器与电极导线相连，利用心电监测观察起搏效果，导管定位成功后，接起搏器测试，起搏阈值

2 结果

15例患者均一次穿刺成功，顺利置入临时起搏导管，其中1例Ⅲ°AVB临时起搏后未恢复，转送上级医院治疗。其余14例起搏效果满意，无气胸、血肿、血栓、局部及全身感染、导丝导管折断、纵隔及神经损伤、心律失常等并发症发生。

3 讨论

临时心脏起搏在抢救缓慢性心律失常效果确切，往往能起到立竿见影的效果，其适应证主要为：AMI、急性心肌炎、药物或电解质紊乱致缓慢性心律失常如Ⅲ°AVB，病态窦房结综合征，永久心脏起搏术前的保驾，外科手术时的保护，心脏骤停抢救等[3-4]。植入临时心脏起搏的方法有：经胸心内直接穿刺起搏法，静脉插管心内膜起搏法，体外心脏起搏法，食管起搏法和心外膜临时起搏法[5]。静脉插管临时起搏是心内膜起搏，如果操作熟练，起搏效果会相对其他方法好，是目前被普遍应用的一种起搏方式。起搏器植入时本院采用的是右锁骨下静脉途径，该途径易固定并发症少，护理方便，因下腔静脉分支较多，盲插易误入其他分支血管内，容易失败[6]，因此一般需要在X线间断曝光实时监视下操作。

本研究15例患者采用右锁骨下静脉途径，均一次穿刺成功，没有明显并发症。右锁骨下静脉与其他深静脉，如颈内、外静脉和股静脉相比，其位置恒定，解剖变异小，口径较大，无重要毗邻结构；该部位活动度小，导管易于固定和留置，护理也较方便。

临时心脏起搏技术是抢救缓慢型心律失常的重要手段，抢救缓慢型心律失常的重要手段，是心内科医生应掌握的基本技能之一。X线间断曝光实时监视下掌握右锁骨下静脉穿刺技术及导管植入安装临时心脏起搏，患者及操作者接受X线剂量少，此法直观、准确、安全，微创，成功率高，导管易于固定和留置，护理也较方便，初学者容易掌握；适合基层医院临时心脏起搏的安装，该项技术值得基层医院临床推广。

[参考文献]

[1] 李勇，丁广贵，马祥连，等.临时心脏起搏在基层医院的临床应用分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（5）：889-890.

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[3] 杨树全.临时起搏器植入16例体会及并发症处理[J].中国实用医药，2012，7（29）：41-42.

[4] Rush EM.Clinical management of a western lowland gorilla （Gorilla gorilla gorilla） with a cardiac resynchronization therapy device[J].Journal of Zoo and Wildlife Medicine，2011，42（2）：263-276.

[5] 陈明，姚朝辉，马晓敏.基层医院埋藏式心脏起搏器植入术25例临床体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（4）：508.

[6] 吴正蓉，陈玉梅，曹益瑞.床旁紧急临时心脏起搏器在ICU室的应用[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（7）：1177-1179.

（收稿日期：2013-06-06）