公共医疗卫生公益性以及运用

2007年党的十七大报告明确要求“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，可以说为新一轮医改指明了方向。然而，目前理论界对“公益性”缺乏应有的解释，往往认为医疗卫生是公共品，天然具有公益性，公益性需要政府主导，进而排斥其他医疗服务机构的竞争。因此，厘清对医疗卫生服务公益性的认识对医改具体措施的制定具有重要意义。

一、医疗卫生服务的公益性辨析

1从医疗卫生服务的自身性质看公益性。

作为服务产品而言，医疗卫生分为两个不同部分：公共卫生和医疗服务。二者在性质上存在较大差别。其中，公共卫生包括卫生监督、计划免疫、传染病控制、安全饮用水、环境卫生、健康教育和医学的教学、科研等。公共卫生具有明显的正外部性特征，公益性是公共卫生的基本属性。

与公共卫生不同，一般的疾病如普通感冒甚至癌症并没有明显的外部效应，所需的医疗服务从自身属性上更具有私人产品的性质。但是，医疗服务与一般的私人产品相比还有其特殊性——存在严重的信息不对称。医疗服务的技术性质，使消费者无法采用考核其他商品品质的办法来考核该服务的品质，而消费者对医疗服务需求的刚性。使消费者成为医疗市场的弱者，不具备议价能力。从这个意义上说，医疗服务虽然经济意义上不具有公益性，却不能将其作为一般私人产品来对待。退一步说，一个人可以不看重自己的生命，但是政府却不仅要尊重每个人，还要保护所有人的健康生命。可见，从社会利益出发，基于健康公平及人道主义，国家必须通过具体的制度安排满足对医疗服务的需求，尤其是对基本需求给予制度保证。因此，社会公益性是医疗服务应当具有的属性。

2从医疗卫生服务的供给看公益性。

使消费者(既包括一般患者也包括享受卫生保健等服务的社会公众)公平有效地获得所需基本医疗卫生服务。医疗卫生的供给需要满足普及性、低价格和高质量三个条件。

首先，普及性是指必须保证医疗卫生服务资源获得上的可及性，即在数量上保证在所有范围内都有较为充分的供给。就公共卫生而言，体现为公共卫生制度必须没有歧视地惠及每一个人，即所谓“均等化”。而就医疗服务说，主要体现为有形的可及性，即服务的提供必须是在安全的可及范围内，要么是在一个合理方便的地理位置之内(例如，一个社区医院)可以就近就医，要么通过现代信息技术来实现。同时在时间上应尽量减少排队等待时间。否则就将产生“看病难”问题。

其次，提供廉价的医疗服务。特别是居民直接支付的价格上，要免费或者低价向其消费者提供基本服务。费用必须让每一个人都能承受得起，保证居民在经济上的可及性。否则将出现“看病贵”问题。

此外，医疗卫生的公益性还体现为其产品的高质量。它是指在公众能够普遍及时享受到医疗卫生服务的基础上，需要促成服务种类、质量的不断提高，进一步提升公众的满意度。

二、实现公共医疗卫生的公益性

1重申政府责任。加大政府医疗卫生财政支出。提供公共医疗卫生服务是政府义不容辞的责任。新医改方案承诺，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。当下，2009—2011年新增8500亿医疗卫生投资，其中三分之二用于需方(患者)，三分之一用于供方(医疗机构)。接下来的问题是如何落实，如何花钱和如何监督花钱。

2动员社会资源，发挥竞争机制。医疗卫生的公益性并不是医疗机构自身的属性。以经营性质(营利性或非营利性)和产权性质(公立或民营)作为划分是否具有公益性的依据显然缺乏说服力，“公立医院(非营利医院)具有公益性”也是一个伪命题。否则无法解释为什么公共医疗机构占市场85％以上的资源，但却出现了严重的“看病贵”、“看病难”问题，导致公益性不断缺失的结果。医疗服务是个性化的服务，既要满足消费者基本医疗卫生需求。又要提供多样化的医疗服务，这就意味着必须引入竞争机制。从经济学角度看，市场条件下的竞争倾向于低价和最终改善质量。对于私人产品性质明显的医疗服务领域，应当让更多的民间资本投入这一领域以形成有效的竞争，增加服务供给。使公立医院和民营医院通过竞争，给病人提供优质服务来赢得病人的信任，促进服务的发生。

3对医疗机构的发展进行有效监管。正是由于公共医疗卫生公益性的实现与医疗机构的产权性质没有直接关系，因此无论是公立医疗机构还是民营医疗机构，其经营行为都可能产生公益性的结果。而具体能否导致公益性实现的客观结果，有赖于政府的积极引导与有效监管。

可见，由于医疗卫生自身性质所导致的“市场失灵”的存在。使得人人享有基本医疗服务这一公益性的实现离不开政府发挥作用。但是这并不意味着对于市场的否认或取代，像民营医疗机构，其经营行为也可能产生公益性的结果。政府应该立足社会利益明确自身作用的领域和边界。不仅使医疗机构之间形成有序竞争，而且鼓励不同地区及其探索的不同模式之间竞争，从而形成中国特色的医改模式。