妊娠合并重度肝炎内科治疗的效果观察

【摘要】 目的 探讨妊娠合并重度肝炎产前内科保守治疗的效果。方法 回顾2002～2007年60例妊娠合并重度肝炎资料，对比入院时、入院后1、2、3周时的肝功能及凝血功能变化，方法采用配对资料的t检验。观察患者转归、治愈率、住院时间以及产科并发症。结果 治疗1周后谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血清白蛋白变化不明显，血清胆碱酯酶、凝血酶原活动度下降，血清总胆红素上升；治疗2周后谷草转氨酶、谷丙转氨酶下降，血清白蛋白、血清胆碱酯酶、凝血酶原活动度上升，血清总胆红素变化不明显，治疗3周后，全部指标均提示病情好转。总治愈率为95%（57/60）。无死亡病例。住院总时间为（22．3±3．3）d。21例患者出现先兆早产，10例患者出现胎儿窘迫，治疗后好转。结论 对于大多数妊娠合并重度肝炎患者，在严密监护下进行内科治疗是可行的。

【关键词】 妊娠；重度肝炎；内科治疗

The effect ofmedical therapy in severe degree hepatitis during pregnancyZHOU Shui-sheng,CHEN Xiao-wei,LI Xiao-mao，et al．The 3-rd Affiliated Hospital of SUN YAT-SEN University,Guangzhou 510630，China

【Abstract】 Objective To explore the effect of medical therapy in severe degree hepatitis during pregnancy．Methods 60 cases of pregnancy woman with severe degree hepatitis between 2002~2007 were lookedback to．The liver function and coaglation function of the patients at the time of admission,1 week after admission,2 weeks after admission and three weeks after admissinon were compared using paired-samples t test． The prognosis，cure rate，hospitalization time and obstetric complicationswere observed．Results After a week of treatment,the change of glutamate-private transaminase，glutamic-oxalacetic transaminase and serum albrumin was not obvious，serum cholinesterase and plasma thromboplastin activity decreased，serum total bilirubin increased．After two weeks glutamate-private transaminase，glutamic-oxalacetic decreased，serum albrumin，serum cholinesterase and plasma thromboplastin activity increased,and the change of serum total bilirubin was not obvious．After three weeks,all indexesimproved．The total cure rate was 95%（57/60）．No death case was found．The total hospitalization time was （22．3±3．3） days．Threaten labor took place in 21 cases and fetal distress took place in 10 cases,all of them were cured．Conclusion For most pregnancy women with severe degree hepatitis,medical therapy is feasible under strict monitoring．

【Key words】 Pregnancy；Severe degree hepatitis；Medical therapy

妊娠合并病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安全，占孕产妇间接死因第二位。慢性病毒性肝炎可分为轻度、中度、重度和重型肝炎，妊娠合并重型肝炎目前倾向于积极治疗后终止妊娠，病情仅次于重型肝炎的重度肝炎，在合并妊娠时如何处理是值得探讨的临床问题。

1 资料与方法

1．1 研究对象 我院2002～2007年间住院治疗的妊娠合并重度肝炎患者共60例。诊断标准符合1995年5月北京第5次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断和分期标准。年龄22～31岁，平均27岁；孕周＜28周38例；28～37周22例；乙肝病毒感染50例，乙、戊肝炎病毒混合感染7例，乙、丁、戊肝炎病毒混合感染3例。

1．2 研究方法

1．2．1 统计学处理 回顾我院2002～2007年60例妊娠合并重度肝炎资料，全部患者1个月内出院或分娩，对比入院时、入院后1、2、3周时的谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血清总胆红素(Tbil)、凝血酶原活动度(PTA)、血清胆碱酯酶(CHE)及白清白蛋白(Alb)的变化情况，统计方法采用配对资料的t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

1．2．2 观察内容 观察患者转归、治愈率、住院时间、产科并发症。

1．2．3 治疗方法 休息、调整饮食、补充能量、维生素与微量元素，静脉滴注美能护肝，谷胱甘肽解毒，易善复修复肝细胞，视情况应用白蛋白、新鲜冰冻血浆等加强支持疗法，防治肝性脑病、肝肾综合征、防治播散性血管内凝血（DIC）、脑水肿、肺水肿、心力衰竭、感染等并发症，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。

2 结果

2．1 肝功能变化情况

2．1．1 入院时及1周后的肝功能比较 行配对资料的t检验 （x±s，t0．05,59=2．00）治疗1周后ALT、AST、ALB变化不明显，CHE、PTA下降，TBIL上升，提示病情仍有所加重，见表1。

2．1．2 治疗1周时及2周时的肝功能比较 行配对资料的t检验 （x±s，t0．05,59=2．00）治疗2周后ALT、AST下降，PTA、CHE、ALB上升，TBIL变化不明显，提示病情稳定并有好转趋势。

2．1．3 治疗2周时和3周时的肝功能比较 见表3。行配对资料的t检验（x±s，t0．05,59=2．00）。

2．2 患者转归、治愈率、住院时间 60例患者中，52例治愈出院，3例已足月剖宫产终止妊娠，2例患者病情稳定后要求引产，2例患者病情反复已足月剖宫产终止妊娠，1例患者进展为重型肝炎行剖宫产加子宫切除术痊愈出院。产前总治愈率为95%（57/60），无死亡患者。住院总时间为（22．3±3．3）d。

2．3 产科情况 21例患者出现先兆早产给予抑制宫缩治疗好转；10例患者诉胎动减少减弱，考虑胎儿窘迫，给予吸氧、营养支持治疗，情况好转，无1例需终止妊娠。

3 讨论

妊娠加重肝脏负担，易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，与以下因素有关[1]：①妊娠新陈代谢明显增加，营养消耗增加，肝内糖原储备减少，不利于疾病恢复；②孕期大量雌激素需在肝内灭活；③胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒；④并发妊高征等常使肝脏受损，易发生急性肝坏死。在这些因素影响下，也增加了妊娠合并肝炎治疗的难度。

对于妊娠合并重型肝炎，多数学者认为分娩前难以治愈，目前的处理是积极治疗后选择适当时机终止妊娠[2]。妊娠合并重度肝炎的病情仅次于合并重型肝炎，对它的临床处理进行研究具有重要临床意义。

临床上常用转氨酶、凝血功能、血清总胆红素、血清白蛋白、胆碱酯酶等来对慢性肝炎进行分度[3]，以及评估病情的预后。谷草转氨酶和谷丙转氨酶反映肝细胞的损伤，凝血功能、血清白蛋白及胆碱酯酶主要反映肝脏合成功能，血清总胆红素反映肝细胞的摄取、运输、结合、排泌等功能状态。通过对这些指标的观察可反映病情的变化情况。本文即通过这些指标来观察病情。

本组资料显示，对妊娠合并重度肝炎进行内科治疗，总的治愈率为95%（57/60），仅1例进展为重型肝炎，经行剖宫产加子宫切除术痊愈，另有两例病情反复终止妊娠病情才好转，无死亡患者发生。这提示对于大多数妊娠合并重度肝炎患者，在严密监护下进行内科治疗是可行的。但在治疗当中，应注意到部分患者可能病情进展，应视情况定期复查肝功能和凝血功能。如果积极治疗病情仍持续发展，积极治疗后选择适当时机终止妊娠。

本组资料显示，妊娠合并重度肝炎的病情好转常需较长时间，本组患者住院总时间为（22．3±3．3）d。与慢性肝炎病情迁延及孕期肝脏负担较重有关。而且治疗中病情并不一定立即好转，可先加重到一定程度然后再逐渐好转，本组患者的病情就显示了这一特点。治疗中应向患者解释清楚，使患者明白病程的特点，配合治疗。同时，随病情的变化，各生化指标的变化可能并不一致。在评估病情变化方面应注意以下几点：①转氨酶并不一定与病情的严重程度一致。在肝损害早期，转氨酶逐渐上升，达到极期后，如肝损害逐渐减轻，转氨酶可逐渐下降；但有时肝损害逐渐加重出现肝坏死时转氨酶释放殆尽，转氨酶也逐渐下降，与血清总胆红素上升一起称为"胆酶分离"，代表病情严重[4]。另外目前有多种药物可降低转氨酶，但这些药物主要是通过降解和抑制转氨酶活性而"降酶"，通常在较短时间内即可降酶，但这并不代表着肝损伤的好转[5]；②对于慢性肝炎来说，相对于转氨酶，血清总胆红素与凝血功能对于评估病情更有意义[6]；③凝血功能和白蛋白受输注凝血因子以及白蛋白的影响明显，在评价时应注意这些因素的影响。

另外，妊娠合并重度肝炎可出现一些产科情况，以先兆早产和胎儿窘迫为常见。先兆早产考虑与以下因素有关：①妊娠合并重度肝炎病情加重时，交感神经兴奋子宫肌层α肾上腺素能受体，促使子宫收缩[7]；②缺血缺氧诱发子宫收缩；③胆红素、胆汁酸等刺激子宫收缩[8]。胎儿窘迫与以下因素有关：①肝脏功能受损，无法维持血糖正常，可出现低血糖[8]；②胆红素、胆汁酸等沉积于胎盘，影响胎盘循环[9]；③过多的毒性物质无法转化，通过胎盘循环进入胎儿体内。这些并发症的出现，严重时可迫使内科治疗的终止，被动地终止妊娠。应加强监测，出现时积极处理。

参考文献

1 乐杰． 妇产科学．人民卫生出版社，2004：154．

2 李小毛．妊娠合并重型肝炎的治疗现状及进展．新医学,2005,36（2）:67．

3 顾长海． 肝功能衰竭．人民卫生出版社，2002:783．

4 唐中权，郭静雯． 重型肝炎的生化指标及治疗方案对患者预后的影响．中华现代内科学杂志，2005，2（11）：1020．

5 骆抗先．乙型肝炎基础和临床．人民卫生出版社，2001:93-441．

6 姚集鲁．传染病学临床专论．广东高等教育出版社，2000：54．

7 曹泽毅．中华妇产科学．人民卫生出版社，2002：251，471．

8 王翠敏，韩国荣．妊娠合并重型肝炎的治疗进展．东南大学学报（医学版）,2007,26（1）：76－79．

9 Tank PD，Nadanwar YS，Mayadeo NM．Outcome ofpregnancy with severe liver disease．Int J GynaecolObstet，2002，76(1)：27-31．