异位妊娠保守治疗观察

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)03－0232－01

【摘要】 目的 探讨异位妊娠保守治疗的临床效果。方法 选取2004年3月至2011年6月在我院住院进行药物保守治疗的63例异位妊娠患者，分为两组：观察组38例应用米非司酮联合氨甲喋呤(MTX)治疗，对照组25例单用MTX进行治疗，对比观察其临床疗效及副作用。结果 观察A组治愈率88.9%，对照组71.6%，两组比较P0.05，无明显差异。结论 米非司酮联合MTX应用保守治疗异位妊娠比单独应用MTX有更佳疗效。

【关键词】 异位妊娠,氨甲喋呤,米非司酮

异位妊娠是妇科常见急腹症，近年来发病率明显增加，而且未育患者增多。随着快速、敏感的β-hCG检测技术的开展，高分辨率的B超应用，使大部分异位妊娠在未破裂前得以诊断，为药物保守治疗提供了条件，对仍需保留生育功能的患者，选择何种药物及最佳治疗方案是一个值得探讨的问题。药物保守治疗异位妊娠取得了很大进展，已经成为主要的治疗手段，其优点是它既能杀死胚胎组织，又不破坏输卵管组织，从而保持输卵管通畅。我们自2004年3月至2011年6月期间，应用MTX联合米非司酮及单用MTX保守治疗异位妊娠63例取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2004年3月至2011年6月住院的异位妊娠保守治疗患者63例为观察对象，入院时均根据病史、体征、血β-HCG值及B超检查结果确诊。年龄20～41(26.8±10.6)岁;未产妇37例，经产妇26例，其中带环20例，输卵管结扎术2例;停经时间35～62(42.5±18.1) d;有停经、下腹痛以及不规则阴道出血症状40例，其中有停经及不规则阴道出血症状30例，仅有腹痛症状7例，仅有不规则阴道出血3例;妇科检查：附件区均有压痛，其中一侧附件可触及包块49例;血β-HCG值均大于正常(正常值

1.2病例选择原则 ①血液动力学稳定;②无输卵管妊娠破裂征像;③β-HCG值

1.3给药方法 观察组38例：MTX 20 mg加入注射用水5 mL行臀部肌肉注射，每日1次，5次为1疗程，同时空腹口服米非司酮25 mg，每日2次，连服3 d，总量150 mg;对照组25例：单用MTX治疗，用法同观察组。

1.4观察指标及疗效判断标准

常规监测生命体征，每4～5 d测定血β-HCG值1次，每周B超检查1次，并对阴道出血、排出物及不良反应进行观察。疗效判断：用药1～2周后血β-HCG值开始下降或不再升高，B超检查提示宫外探及的异位妊娠包块缩小或胎心搏动消失，阴道有肉样组织排出，病理检查为蜕膜样组织，即为有效;血β-HCG值不降或升高，B超检查提示宫外探及的异位妊娠包块增大或出现胎心搏动、胚芽长大或腹腔内探及中等量以上液性暗区，即为无效。不良反应分级：用药后出现食欲减退，轻度的恶心、呕吐或一过性的发热者为轻度;出现药物性皮疹、口腔黏膜充血、溃疡形成以及消化道症状加重，出现腹痛、腹泻者为中度;出现肝肾功能损害，骨髓抑制白细胞计数下降

1.5统计学分析 计数资料比较采用卡方检验，P

2结果

2.1疗效 两组用药方案治疗效果的比较。两组用药方案治疗有效率分别为88.9%和71.6%，两者间比较有显著性差异，P

2.2不良反应 观察组轻度反应31例，中度反应2例，重度反应1例，严重不良反应发生率为7.8%;对照组分别为20、1、0、6.0%。两组间比较无明显差异，P>0.05。

3讨论

MTX属于抗代谢类药物，是一种叶酸拮抗剂，它通过与体内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而使妊娠胚胎停止发育导致胚胎死亡而吸收。近年来成为治疗异位妊娠的首选药物，但是MTX也是一种传统的、影响核酸合成的抗肿瘤药物，对口腔、胃肠道黏膜、皮肤、肝肾功能以及骨髓都有一定的损害作用，不良反应较大，用药剂量难以掌握，剂量不足时，胚胎继续存活容易导致输卵管破裂出血，造成保守治疗失败，用药剂量过大，会出现严重的不良反应，给患者造成不应有的损害。故其应用要求有一定的适应证，这也限制了它的应用。

米非司酮为新型抗孕激素，并无孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，单用于抗早孕时不完全流产率较高，但能增加子宫对前列腺素的敏感性，故加用小剂量前列腺素后既可减少前列腺素的副作用，又可使完全流产率显著提高（达95%以上）。异位妊娠治疗与宫内终止妊娠不同，其目的是必须使绒毛及胚胎尽快在原位失活萎缩。观察组两种药物联合治疗异位妊娠，可以起到协同作用，而且起效快，使妊娠绒毛变性而枯萎，减少了异位妊娠破裂的危险，使异位妊娠的药物治疗达到了很好的疗效，其副作用并无增加。所以米非司酮联合MTX应用保守治疗异位妊娠比单独应用MTX有更佳疗效，适宜临床推广应用。

参考文献

［1］ 乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004:111-113.

［2］ 刘嘉琦.氨甲喋呤不同给药方式治疗异位妊娠的疗效观察［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(3)：181-182.

［3］ 刘伯宁，孙剑英，陶雯琪等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕11 774例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(4)：231-232.

作者单位：442700湖北省丹江口市妇幼保健院妇产科

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在骨伤科手术中，常会出现内置固定物取出难的情况，各种取出难的类型中的困难原因也各不一样，笔者对钢钉及髓内针弯曲折断、钢板折弯、骨折成角发生畸形愈合、人工关节假体断裂、钢板撬起等，脱钩、断钉断棒的现象导致取出难的原因进行分析，并提出相应的对策。

骨科内固定物取出困难，在临床上非常常见，骨科医师在术前应做好充分的准备工作，才能确保手术的正常进行，否则容易导致简单的手术复杂化，与患者出现不必要的矛盾。笔者根据临床经验认为应做好如下几点2］：（1）首先在术前应认真去阅读X线片，并进行认真评估，做好充分的准备。初步判断患者内固定物的种类以及型号和数目，如显示有螺钉断裂时，就应当准备好相应的器械；在术前无法确定内固定物的型号时，要尽可能的多配备几种手术工具，螺钉帽槽损伤在术前X线片不易被发现，所以在术前最好准备好电钻、钢凿等工具，做到有备无患。（2）在手术中出现内固定物取出困难的情况时要冷静分析其原因，力寻简单、有效、安全的方法。在四肢骨折应用钢板螺钉固定时最容易出现固定物取出困难：如螺丝刀与螺钉不配套、螺丝刀头磨损、螺钉帽槽损伤。无论内植入的材料是质地比较软的钛合金还是硬度高的不锈钢，螺丝钉帽槽损伤都是内固定取出术中非常棘手的问题，假如没有准备好相应的手术工具，手术就无法顺利进行。对于单独固定的皮质骨螺钉滑扣，可用小骨刀对钉尾周围的骨痂进行一定量的清除，在显露钉尾后便使用咬骨钳将其取出。

内固定物取出困难的原因有很多，在钢板取出困难时主要有如下几点原因［3］：（1）钢板上螺丝钉未取完；（2）钢板被纤维瘢痕缠绕包裹；（3）钢板被周围骨痂包裹。在取钢板前应认真清理钢板周围的骨痂，并核对螺丝钉的数目，必须全部取出。在钢板没有被明显骨痂包裹，且螺丝钉全部取完后钢板还是难以取出时要注意钢板那些原来没有上螺丝钉的钉孔处是否被瘢痕缠绕包裹，如是这种情况只需切断缠绕钢板的斑痕组织，就可取下钢板。螺丝钉折断最为常见的断裂部位是螺钉的颈部，如果残钉露出到骨外，可采用老虎钳或咬骨钳取钉；若没有露出骨面或露出部分太短，可采用电钻或用空心钻在螺钉四周紧贴螺钉钻几个小孔，然后再用小圆凿去除螺钉四周骨质，断钉在活动后便可轻松取出。

钢丝取出困难的主要原因是骨痂将钢丝包裹，导致钢丝抽出困难，尤其是骨痂较厚而钢丝又较细时，钢丝就容易断裂在骨痂中难以取出。这时可沿着钢丝走行并用小骨刀去除表面的骨痂，在取出内固定钢丝时，应先解开钢丝结，再用钢丝钳的两头牵拉着钢丝，待有松动感后剪去一头扭曲的钢丝，最后钢丝钳从另一头拔出钢丝。切忌不能使用暴力，以免导致钢丝断裂。

髓内钉拔出困难常见的原因有［4］：（1）髓内钉尾端与打拔器连接不牢或不能连接；（2）锁钉未取完；（3）骨对髓内钉卡压过紧。术前应了解所使用髓内钉的厂家和类型，确保髓内钉尾端与打拔器配套。术中若出现髓内钉卡压过紧的情况，在确保髓内钉与打拔器良好连接的前提下可先用适中力量将髓内钉往里进行敲打，然后再往外拔，重复几次后便可拔出。如髓内钉拔出非常困难，这时应注意检查锁钉是否已全部取出。

终上所述，在作好充分的术前准备工作的前提下，分析可能导致出现取出苦难的原因，采取相应的对策，真正做好简便、安全、有效，帮助患者早日康复。

参考文献

［1］ 赵迎，王玉欣，骨科内固定物取出困难原因分析及对策，中国中医药现代远程教育，2010年第09期；

［2］ 张兵，20例骨科内固定物取出难症状分析，中外医疗，2011年33期；

［3］ 赵迎风，王玉欣，骨科内固定物取出困难原因分析及对策，现代医药卫生，2011年第27卷第13期；

［4］ 邹敏.钢板螺钉内固定术后取出困难的处理［J］.湖北民族学院学报（医学版），2008，25（2）：80；

作者单位：410205 湖南航天医院骨科