PBL教学法在《推拿学》中的应用

pbl教学法又称为案例教学法，是将典型的案例提前交给学生，让学生先预习案例，查找有关参考书籍，提出自己的观点和看法。案例教学法应用到医学的教学实践中，则是典型病例教学法。典型病例的内容包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、现病史及相关的检验与检查等。提前一周交给学生，让学生结合所学的知识，提出诊断和治疗方法。1周后，老师再组织学生进行讨论，鼓励学生提出自己的看法和治疗方法，并在此基础上得出结论。这种教学方法是以学生主动学习为主，老师引导和辅导为主，让学生利用已经学过的知识来分析问题和解决问题，它不强调知识的系统性，而是突出重点，重视发现问题、解决问题的能力和思维方法。

《推拿学》是一门临床课程，学生已经有了“中医基础理论”、“中医诊断学”、“经络腧穴学”、“解剖学”、“生理学”等中西医基本知识。同学们都有良好的推拿功法和手法的基础，所以，我们在《推拿学》的治疗学部分的教学中，通过典型的病例，让学生一边温习上述内容，一边查找相关的书籍，形成自己的观点，包括疾病的西医诊断，疾病的中医诊断及辨证分型，治疗原则和具体的推拿治疗方法等。在上述的内容中，我们认为主要抓住两点，第一，中医辨证与西医辨病相结合；第二，论治，针对病因提出治疗原则，再提出具体的治疗方法，以推拿治疗为主，提倡针灸、中药(外敷内服)、理疗等相结合。

案例

刘某某，女，160岁，某学校退休教师。2009年1月15日因“腰痛一天，腰部活动困难”来门诊治疗。患者诉昨日沐浴，右手擦洗左膝关节时，突然觉腰部掣痛，左臀部放射，腰部无力，自觉腰部有一股气提不上来。直腰困难，咳嗽时腰痛加重。近一周来，心烦失眠，急躁易怒，舌尖红，苔薄白，水滑苔，脉弦细数，尺部沉取无力。既往有腰痛病史30余年，CT示腰4～腰5椎阀盘突出(中央型)。有失眠病史10余年。附CT片及其他化验单。

我们提出的问题是：

问题1：为了明确诊断，该病人还应做哪些体格检查?(这个问题的目的是：引导学生首先是应用触诊和临床特殊检查方法，再根据临床症状与体征决定是否做x光检查及CT、MRI等检查。避免单靠医疗设备的检查而忽视临床基本技能，因为“重设备，轻技能”是目前各级医院普遍存在的问题。)

问题2：中医诊断，辨证分型是什么?(“善诊者，先别阴阳”，学习中医，难在辨证分型，因为在临床工作中，病人的陈述的症状很多，察舌切脉有难度；所以得先问病因，病人有慢性腰痛史，这次发病是弯腰擦洗所致，所以多有淤血阻滞经络，心烦易怒，舌红脉细数则是阴虚有热，所以，本病的证型是肝肾阴虚夹瘀。)

问题3：西医诊断及其依据是什么?(西医诊断包括临床症状与体征，试验检查。本病人的腰部CT提示：L4/L5椎间盘突出(中央型)，虽然说老年人的椎间盘或逐渐萎缩，但对已经突出的椎间盘来说，大多是有钙化的表现，很少能还纳或萎缩的。CT对于本病是一个重要的辅助诊断。但在临床上要注意腰椎间盘突出症与腰椎间盘突出的区别，前者有腰腿疼痛，后者没有症状，关键在于突出的椎间盘有没有刺激和激惹神经根，在局部产生无菌性炎症。推拿治疗此病就在于行气活血，消炎止痛。学生能明白这一点，对推拿治病就很有信心。)

对刘某某进一步问诊，患者述1个月前有左大腿外侧疼痛病史，经激光和按摩治疗疼痛有缓解，但始终感觉左大腿外侧拘紧不适；对她进行进一步的体格检查发现：患者身体偏胖，无歪臀跛行，腰部平坦，双侧髂后上棘等高，骶髂关节无叩击痛，双侧秩边穴压痛明显，以左侧为甚。腰部肌肉紧张，L4，L5棘突旁有轻度深压痛，双侧跟臀试验(一)，直腿抬高试验左侧60°(+)，加强试验(+)，右侧80°(一)，加强试验(一)，“4”字试验双侧(一)。

问题4：该患者是否是梨状肌综合征?(因为腰椎间盘突出症的患者都有腰腿痛的症状，尤其是腰骶部和臀部疼痛不适。只要加做“梨状肌紧张试验”。“抗阻力外展外旋髋关节试验”就可得出结论。同时在这里还提示学生要对“根性坐骨神经痛”与“干性坐骨神经痛”进行鉴别。)

问题5：该患者是否是骶髂关节错位?(骶髂关节是微动关节，是否存在错位或半脱位，在医学界一直有争议。但不少推拿专家治疗腰椎间突出症都要结合整复骶髂关节。骶髂关节向前错位者“屈膝屈髋试验”阳性，骶髂关节向后错位者“下肢后伸试验”阳性。)

问题6：是否是腰椎间盘突出症复发?(腰椎间盘突出症复发时，神经根的炎症较重，做“屈颈试验”，“挺腹试验”均应该是阳性。而且病人的腰痛症状亦较重，有时是剧烈腰痛。)

问题7：该病的治疗原则及方法是什么?(治疗原则：活血化瘀、舒筋通络、理筋整复、补益肝肾；治疗方法：以推拿为主，结合针灸、中药内服外敷、理疗等；具体方法如下：

一、腰部理筋(10分钟)：

1、按揉腰骶部。2、分推腰骶部。3、肘压肾俞、大肠俞、腰眼、秩边、阿是穴、委中、承山，均为双侧。4、腰部斜扳法(患侧)。

二、电针结合周林频谱仪照射局部：针灸取穴同上，电针用疏密波，时问为20分钟。

三、在腰眼及阿是穴处用针罐法，时间为5分钟。

四、中药：党参30g，生地黄20g，熟地黄30g，淮山20g，山萸肉20g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮15g，牛膝30g，地鳖虫10g。加水3碗，煮为1碗，饭后服，1日2次。注意事项：卧硬板床休息，保暖。

2009年1月16日。患者诉经过昨天的治疗后，腰部比较有力，疼痛明显缓解，夜间睡眠有改善，但腰部转动时仍感不适，且不灵活，不能久坐久站久行走。

问题8：针、推、药相结合治疗疾病的优缺点是什么?(针灸长于通络止痛，推拿善于理筋整复，中药长于祛邪扶正，善用之，则见效快；不善用之，则相互掣肘。)

问题9，六味地黄丸加党参，是我校邓老邓铁涛教授治疗腰痛的常用方，其特点是什么?(六味地黄丸是滋阴的代表方剂，加知母、黄柏治疗湿热腰痛；加熟附子，肉桂治疗阳虚腰痛或寒湿腰痛；加党参则气阴双补，可补肝肾之阴，“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”。)

10、电针的几种波形的频率各是多少?临床如何应用?(疏波一般2～5次／秒；密波一般50～100次／秒。疏密波是疏波，密波交替持续的时间各约1.5秒，能增加代谢，促进气血循环，改善组织营养，消除炎性水肿，常用于扭错伤，关节炎，坐骨神经痛，面瘫，肌肉无力等；断续波是指：断时，在1.5秒内无脉冲输出，续时，是密波连续工作1.5秒。能提高肌肉组织的兴奋性，常用于治疗萎证，瘫痪等。高频连续波抑制感觉和运动神经，常用于止痛、镇静。低频连续波，短时兴奋肌肉，长时间抑制感觉和运动神经，常用于萎证和痛证。)

11、针罐法的特点是什么?(穴位古称为“节”，是“神气游行出入之所”，也是邪气入侵人体之所在。针罐配合，主要用于实证，旨在引邪外出，祛邪止痛。)

孙氏风湿骨病专科招生孙氏特色疗法首次公诸于世

孙氏风湿骨病传入孙庆辉医师在祖传医术的基础上。结合现代医_学，全息理论，将孙氏风湿骨病特色疗法进一步完善。此理论认为“颈为百病之根，百病皆从颈生，治病从颈的理论”。这套理论对风湿骨病来说无须辨清疾病，只要是腰腿痛。就取几个特定的穴位进行治疗，安全、无副作用，疗效立竿见影。为使这技术共享。特面向全国招生。

风湿骨病班：主讲为什么说颈为“百病”之根；如何运用孙氏特色疗法快速恢复腰曲，迅速治愈腰间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎骨质增生、骶髂关节错位、小关节紊乱自动复位、膝骨性关节炎伴畸形性膝骨性关节炎恢复正常功能、以及使股骨头坏死、强直性脊柱炎的治疗达到预期效果的新理论、新方法。

疼痛特色治疗斑：主讲如何运用体液平衡原理。肌肉易损伤原理、针灸平衡原理快速治愈；各种急慢性腰痛、肩周炎、肱骨内外上髁炎、各种腱鞘炎、足跟痛、落枕、急慢性膝内外侧副韧带损伤、腕、踝关节急慢性疼痛，臀上皮神经卡压综合征、等各种急慢性软组织疼痛疾病。

如将上述两班原理结合在一起对于急慢性软组织损伤和由内脏病变牵涉而引起的疼痛都能迎刃而解，上述每个班。治疗均不用激素、镇痛药，不用口服药物，不在病变部位治疗，近远期疗效确切，从根源治愈疼痛疾病。(中、西医学员都能学会，西医学员更占优势)

推拿按摩班：传授孙氏医疗技术。快速治疗颈、肩、腰、腿痛的特效手法，此法省时、省力。5―10分钟即达治疗目的。

我校以门诊教学为主，为保证每个学员都能学会、学好，故随到随学，来人请电话预约，同一时期学员不超过10名，请自带白大衣。上述两个班面授费各2380元。吃住在医院，食宿费用自理。同时转让一些古代医书和祖传秘方。