慢性病评估范文

慢性病评估范文第1篇

关键词：督导评估 慢性病 档案 真实性 作用

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。

社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受损”。

1 慢性病档案的不真实表现

在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作，但由于社区卫生服务机构政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题。比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位，规范化管理率低，随访质量不能保证，血压、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导、病人的自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距，健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题的出现在所难免。从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得结果，最为突出的表现就是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①记载患者联系电话号码有误或家庭住址不祥细，无法根据电话号码或家庭住址与患者随访沟通，患者不能接受治疗与指导。档案从建立之日起，就成为死档。②社区医生每月一次的随访记录，一气呵成，墨迹相同，显现是年终应付考核“一夜而成”。③从年初与年终随访记录的书写出自同一个人的笔迹，而签名医生乃为一名新到岗位的实习医生，档案造假迹象一目了然。④没有随访，但有详细的随访记录（血压或血糖正常；有完整的电话访问或面对面访问记录）。⑤电话访问患者血压或血糖仍然高且从未进行过有效治疗，而该患者的慢性病档案治疗记录上却清晰地写下血压或血糖都正常和详细的治疗方案且张冠李戴治疗医生。⑥接受电话访谈的患者，有一些并没有到过社区卫生服务机构接受服务，仅是在基线调查或下社区摆点时登记、建档后就失访。

2 造成慢性病档案不真实的原因

2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定：慢病防治工作需要社区医生脚踏实地的入户建档、定期随访。以一个常住人口20000人的社区卫生服务中的高血压病管理为例：每年要进行高血压病筛查4000人，按高血压病的建档率计应建档900人，按四川省慢病绩效考核指标每人每年随访12次计算，全年该社区对高血压病人应有10800次随访，并进行档案记录（其中含3600次面对面访问），按绩效考核指标，至少应该对630名慢病病人进规范管理。可想而知，按目前一个社区3-4名社区医生的配置远远不够，很多人身兼数职，慢病管理岗位待遇低，经常更换人员。社区医生的缺乏或新到岗位的社区医生不熟悉规范管理慢病的内容导致了为了完成随访而闭门造“访”，臆想造“档”。社区医务人员档案意识薄弱，认为有些档案可写可不写，人手不够、时间不够就瞎编乱造随访记录以应付领导或上级的督导考核。

2.2 组织管理问题：社区对全年的慢病防治工作没有一个完整的工作计划和详细的计划实施安排表。很多事都是处于应付，流于行式。

2.3 考核评估问题：慢病的考核评估工作没完全落到实处，使社区感觉慢病工作不重要，社区慢病建档工作、随访工作没真正意义的开展。

2.4 经费问题：社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不开就不开展。

为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病管理达到80%的目标，四川省启动了“慢性非传染性疾病社区综合防治督导评估。

表一 高血压和糖尿病控制目标

■表二 社区高血压糖尿病病例管理评估指标（档案方面）

■

2009-2011年，本人参与了自贡市高新区5个社区卫生服务机构对慢性病社区综合防治（慢性病档案部分）督导评估。

3 慢性病社区综合防治督导评估

3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构，在电脑慢性病专案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。

3.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回来判断慢病档案的真实可靠程度。

为了不让督导评估流于行式，把慢性病的考核评估工作落到实处，克服慢性病档案“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题，自贡市加大了督导评估力度。高新区率先根据督导评估所得分值进行政府财政经费投入，与社区的公共卫生服务的绩效考核挂钩，从而，促进了社区管理慢性病的积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强。为一味追求建档率而不能100%完成随访工作而闭门造“访”，臆想造“档”的现象得以遏制，提高了慢性病规范管理率。在社区公共卫生服务这一块中，权重最大的就是慢性病管理。表二中四个指标数据均源于慢性病档案。因此，对社区慢性病档案的督导，促进社区慢性病管理水平的提高，进一步规范化管理慢性病举足轻重的。

通过近几年的慢性病档案督导评估，从2009年电话随访询问病人回答“不知道我在哪个社区管我，从来没有人管我”，“不知道，我什么时候成了高血压病人了”，“没有医生来过我家，我也没去社区”。“没有人管我，不满意社区卫生服务中心（站）的服务”等调查结果与慢性病档案上如花一样烂漫的每月都进行了随访，而且治疗效果非常好的完美记录形成鲜明对比，到2011年“满意满意，他们经常给我打电话，每个月都到社区或到家里来测血压，关心我。”慢性病档案真实性得到了极大提高。慢性病规范管理率从08年按标准无法打分，仅仅只是一个基础，到2010年的20%-40%到2011年完全按社区基本公共卫生服务项目绩效考核指标达到了50%-60%，迈出了可喜的一步。同时，在组织管理问题方面，社区也加大了对人力物力的投入，社区医生由原来的1-2人增加到了3-4人，强化了档案管理意识。

实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后，要采取不定期对社区慢性病档案进行督导，特别是2011年启用的“四川省社区卫生管理信息系统”为上一级行政机关和业务指导部门利用“系统管理员身份”随时随时对自贡市辖区内的社区卫生服务机构的电子版慢性病档案进行随机抽查督导提供了便利，提高了工作效率。同时，社区内部也应建立内部考核机构。收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地的入户建档、定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。

参考文献：

[1]熊鸿.当前社区慢病现状分析及综合防治措施的探讨《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.论对社区慢病档案的管理.青海省疾病预防控制中心 医学动物防制，2005年9月第21卷第9期.

[3]刘向红.社区慢病管理初探.中国临床医生杂志，2008年第36卷第1期.

慢性病评估范文第2篇

关键词：督导评估 慢性病 档案 规范化 作用

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0424-01

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等），糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等），精神异常和精神病等为代表的一组疾病，因具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急，社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。

社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受损”。

1 慢性病档案的不规范表现

在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作。但由于社区卫生服务相关政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题，比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位、规范管理率低、随访质量不能保证；血压、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导，病人的管理依从性及自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距。健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的问题出现在所难免，从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得的结果，最为突出的表现是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①患者联系电话有误码或家庭住址不祥无法根据号码和地址联系随访沟通，患者不能接受治疗与指导，档案从建立起即为死档。②社区医生每三个月一次的随访记录数据大同小异，显现为“闭门造车”“一挥而就”假随访假管理一目了然。③通过电话访问核查，发现没有随访病人，但有详细随访记录（血糖、血压、电话访问、面访）。④通过电话访问核查血糖、血压异常，但记录正常。⑤接受电话访问的患者，并没有接受服务或者患者并不清楚该对其进行什么样的服务，仅在基线调查时登记，此类建档就失访。反应出医患关系不良或随访时对病患的健康教育力度不够。

2 造成原因

2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定，慢性病防治工作需要社区医生脚踏实地入户建档，定期随访，以鱼岳社区卫生服务中心为例：目前建档管理高血压患者3128人，全年要进行12512人次随访管理和随访记录。按目前该社区4-5名医生的配备远远不够，很多人身兼数职，加上慢性病管理岗位待遇低，造成队伍不稳定，经常更换人员。

2.2 组织管理。社区对全年慢性病防治没有完整的工作方案、工作计划和详细安排。很多工作处于应付，流于形式。没有建立良好的质量控制体系。

2.3 考核评估问题。慢性病的考核评估工作没有完全落到实处，使社区医护人员感觉不到慢性病防治工作的重要性，社区慢病建档工作、随访工作没有真正意义的开展。

2.4 经费问题。社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被动。能不开展就不开展。

为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病的规范化管理，我中心启动了慢性病综合防治每月督导评估工作。

3 慢性病社区综合防治督导评估

3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构在管理列表中随机抽取高血压、糖尿病患者的档案各20份，从纸质档案中随机抽取高血压、糖尿病患者档案各20份，检查档案管理质量，包括生活方式指导栏的核实，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。

3.2 随机抽取档案记录中有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压、糖尿病患者各20名，电话询问病人是否接受了社区医生的一年四次随访、现身体状况、生活方式改进情况、用药情况、高血压、糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等，通过患者的回答来判断慢性病档案的真实可靠程度。

为了不让督导评估工作流于形式，把慢性病考核工作落到实处，我中心加大了督导评估力度。通过督导评估所得分值与社区公共卫生服务绩效挂钩，与财政经费收入挂钩，从而促进社区慢性病管理积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强，提高慢性病患者规范管理率。

实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后要不定期对社区慢性病档案进行督导，同时社区内部也应建立内部考核机构，收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地入户建档，定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。

参考文献

[1] 熊鸿.当前社区慢病现状分析及综合防治措施的探讨[J]，中外健康文摘，2011年第21期

慢性病评估范文第3篇

[关键词] 健康管理；高危人群；体质指数；风险评估

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）08（b）-0162-03

近年来，随着生活行为方式改变和人口老龄化的加速，高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、口腔疾病等各种慢性非传染性疾病（简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势。中国现有确诊慢性病患者2.6亿人，慢性病导致的死亡占中国总死亡的85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%[1-2]。健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务性管理服务，主要根据个人的健康状况，进行健康与疾病的风险评估，提供有针对性的健康咨询和指导，促使管理对象减少危险因素，改善健康。本研究于2010年11月开始采用北京中新惠尔公司的管理软件对研究对象开展膳食与运动量化管理，为期1年，根据研究组量化管理前后体检指标、膳食及运动习惯评估分数的变化情况和研究组与对照组体检指标的比较结果，评估这种膳食及运动量化管理模式的效果，进一步探索促进居民建立健康生活方式的适宜技术。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2011年6月～2012年6月南油社区健康服务中心管辖内常住居民中年龄在45～69岁，且未进行药物治疗的400例慢性病高危人群为干预调查研究对象。

高危人群为满足下列条件之一者：①收缩压为130～139 mm Hg和（或）舒张压介于85～89 mm Hg；②体质指数（BMI）≥24 kg/m2；③吸烟；④男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm；⑤空腹血糖为6.1～7.0 mmol/L；⑥总胆固醇为5.2～6.2 mmol/L和（或）三酰甘油升高（≥250 mg/dl，即2.75 mmol/L）。

1.2 方法

1.2.1 分组

将研究对象随机分成研究组和对照组，每组200例，且组间对象的年龄、性别、BMI、腰围、血压、血糖、血脂及饮食结构、运动情况、吸烟情况差异无统计学意义（P>0.05）。研究组对象接受膳食与运动量化管理；对照组对象继续接受社区健康服务中心慢性病高危人群管理。

1.2.2 研究组管理方法

1.2.2.1 膳食量化管理方法 研究对象通过管理软件平台填写膳食日记，管理软件即可将每次膳食日记记录的食物量转换成能量摄入量；每周填写2次（周三、周日各一次），连续4周后，管理软件即可出具一份膳食营养分析报告，包括详细的膳食营养分析（膳食总能量、膳食能量来源、餐次结构、膳食结构等）和膳食指导。

1.2.2.2 运动量化管理方法 研究对象通过管理软件平台填写运动日记，并佩戴康动运动能耗监测仪（简称：康动仪），监测每天运动消耗的能量，每周上传一次运动监测数据到互联网。

1.2.3 对照组管理方法

通过社区宣传咨询义诊活动、发放健康教育宣传资料、门诊就诊和家庭访视等途径，普及健康知识，每年随访一次，监测血压、血糖、体重及高危行为改变情况。

1.2.4 资料收集

1.2.4.1 膳食、运动资料 研究组：研究对象通过管理软件平台填写膳食和运动日记，每周上传运动监测数据。管理员通过互联网后台，每周查看膳食和运动日记、运动监测数据，每月查看并导出膳食及运动分析报告（包括平均每日能耗、达标天数、累计活动时间、累计能耗、脂肪消耗最佳步频）。对照组：分别于研究起点及1年后在社区健康服务中心通过问卷评估形式收集膳食及运动资料。

1.2.4.2 体格检查 收集所有研究对象在研究起点和1年后的2次体检资料，包括身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂。每次体检指标测定方法相同。体检数据由管理者统一录入管理软件。

1.2.5 效果评价

①饮食结构改善：管理前饮食结构不合理者管理后趋于合理。饮食结构改善率=管理后饮食结构改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。②运动改善：管理前不运动或运动强度不够，管理后运动加强。运动改善率=管理后运动加强的人数/研究组或对照组总人数×100%。③BMI改善：管理前BMI≥24 kg/m2者在管理后BMI值下降。BMI改善率=管理后体重改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。④腰围改善：管理前男性腰围≥90 cm，女性≥85 cm者管理后有所下降。腰围改善率=管理后腰围改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。⑤血压改善：管理前血压为130～139/85～89 mm Hg者管理后有所下降。血压改善率=管理后血压改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。⑥血糖改善：管理前空腹血糖在6.1～7.0 mmol/L者管理后有所下降。血糖改善率=管理后血糖改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。⑦血脂改善：管理前总胆固醇水平或三酰甘油水平管理后有所下降。血脂改善率=管理后血脂改善的人数/研究组或对照组总人数×100%。

1.3 统计分析

慢性病评估范文第4篇

【关键词】健康管理；风险评估；慢病干预；自助式

近年高血压等慢性病患病率上升迅速，给家庭社会造成了沉重的经济负担。本文以中医未病学与现代健康管理理论为指导，充分运用计算机技术，提出自助式健康管理新思路。自助式即主动参与、自我管理。设计构建针对慢性病的健康管理计算机网络支持系统（以下简称慢病自助系统），为个人提供自助式慢性病风险监测、评估、干预、跟踪等服务。

1技术基础与可行性分析

1.1健康管理健康管理指对健康进行全面监测、分析、评估，提供咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。健康管理信息化对医疗行业的支撑作用十分明显。如吴海云等人开展的“基于网络的行为和生活方式干预的效果及可行性初步研究”表明经互联网提供健康管理服务的可行性。设计健康管理网络自助系统可为控制慢性病风险提供一条新的途径。

1.2电子健康档案健康档案（Health Records，HR）是居民健康管理过程的规范、科学记录。美国卫生和公众服务部等健康组织机构认为构建由个人管理的个人健康档案（Personal Health Records，PHR）是最有必要的。PHR包括疾病史等基本信息，体重血压等居家检测信息，以及情绪压力等心理状况，吸烟饮酒等生活状况。这些数据可通过自备仪器（如血压仪）和自身健康状况在家中自行获得。这为慢性病管理的自助式理念奠定了基础。

1.3健康风险评估健康风险评估指根据收集的健康信息对健康状况用各种评估工具进行定性和定量评估、分析。国内外已有诸多评估模型研究成果，既包括冠心病等特定疾病风险评估，也涵盖36 项健康调查表(SF-36)等健康功能评价。这些评估模型根据生物因素（如年龄性别体重等）、行为方式（如吸烟饮酒睡眠等）、心理因素（如压力、紧张度等）等健康相关因素评价健康状况和患病风险。在慢病自助系统中实现各类评估模型，便于评估健康状况和发现潜在患病风险。

2慢病自助系统的原型设计

慢病自助系统体系结构，由数据层、基础层、业务层和服务层等构成。基于自主和主动管理理念，为健康、亚健康和慢病患者等目标人群提供慢病评估、预警、干预和跟踪等服务。

2.1数据层提供各类数据的存储与访问支持。由健康风险因素集、风险评估模型集、个人健康档案库和健康保健知识库等组成。风险因素集囊括了一系列适合居家检测的生物医学指标、心理状况指标和社会生活指标。从卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》中抽取并分类重组而来。抽取原则是保留涉及个人基本信息和健康记录的项目，去除反映卫生服务活动等无关项目。个人健康档案涵盖每个用户的日常健康状况、每次评估自测结果和患病情况。日常健康状况通过三元组描述，便于临床医生依据健康指标走势诊治。健康保健知识库相对独立，是服务层的数据来源。

2.2基础层提供日常定期或不定期的自助式采集存储健康状况与危险因素的支持。

2.3业务层提供各健康阶段自我管理支持，包括健康状况评估、健康风险预警、慢病风险干预、健康状况跟踪等。健康人群通过健康风险评估了解自己的健康状况；根据评估提示纠正不健康行为，从而改善和提高生活质量；通过健康风险预警机制及时掌握某些疾病的患病风险，根据评估结果及时就医。慢病风险干预功能针对需要在服药、饮食和运动等多方面开展长期干预治疗的慢病患者设计，包含4个步骤。（1）确定阶段目标，在系统中设定某疾病对应风险因素干预预期值；（2）制定行动计划，选择一套针对病情的综合干预方案，涵盖药物、膳食、运动、行为、心理等项目；（3）执行行动计划，系统每日提示任务清单，并以问答形式收集执行情况；（4）检验执行结果，统计报告计划执行情况，借助模型重新评估以检验阶段目标执行效果，比对状况改善程度，跟踪健康状况。

2.4服务层提供健康教育促进支持。涵盖2类知识。保健知识涉及常见慢病预防、营养、运动、护理等诸多方面；就诊知识则涵盖知名医院知名专科的专家信息，包括简介、门诊时间和预约方式等。

3结论

将健康管理理念融入自助式健康管理计算机支持系统中，提供了自我健康风险评估和自助式健康管理支持服务。当然，原型系统有待改进完善。（1）集成常见家用健康仪器，实现数据自动采集；（2）改善人机接口，简化老年用户的使用。

参考文献

[1]吴兆苏. 我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J]. 中华流行病学杂志, 2003.3, 24(3): 236-239

[2]刘忠仁. 近十年我国高血压患病率概况[J]. 心脑血管病防治, 2003.12, 3(6): 52-59

[3]陈君石, 黄建始. 健康管理师[M]. 中国协和医科大学出版社. 2006.12

[4]吴海云, 何耀, 潘平, 乐国强. 基于网络的行为和生活方式干预的效果及可行性初步研究. 中华健康管理学杂志. 2008.l2, 2(6): 333-337

[5]卫生部. 卫生部印发健康档案架构与数据标准(试行)的通知[OL]. www.省略/gzdt/2009-05 /19/content_1319085.htm, 2009-5-19

/2009-11-12

[6]Tang PC, Ash JS, Bates DW, Overhage JM, Sands DZ. Personal health records: definitions, benefits, and strategies for overcoming barriers to adoption[J]. J Am Med Inform Assoc. 2006 MarApr; 13(2):1216. Epub 2005 Dec 15.

[7]Lorig K,Stewart A ,Ritter P , et al. Outcome measures for health education and other health care interventions(M). Thousand Oaks(CA) : S age Publications, 1996 ,36

慢性病评估范文第5篇

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。

二、工作目标

按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。

（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%、30%。

（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于30%、25%。

三、工作内容

(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立健全覆盖全区各人群的慢性病监测系统，包括慢性病发病监测、死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。

(三)广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1．将慢性病防治知识宣传纳入全区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2．区疾控中心每年为基层社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3．各社区居委会面向居民组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4．学校为学生开设防治慢性病健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5．积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传日活动。

(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。

1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织开展群体性健身活动，每人每天不少于20分钟。街道、社区要完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。

2．全面开展食品膳食知识宣传。各级各部门通过合理的健康宣教手段向居民宣传食品营养标签的作用，合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。

3．烟草控制。区政府各部门、各级学校、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

4．示范创建。组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作。

(五)重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施。

1．高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每两年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

2．高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。

3．口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。以小学为单位的儿童龋齿填充率在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。

(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立以“健康监护益体机”为手段的慢性病管理服务模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、部门职责

(一)区政府办：建立健全慢性病防治工作领导组织和工作机构，制定《区慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调区各镇、开发区、街道，各部门、各单位开展慢性病防治工作。

(二)区卫生局：负责制订慢性病防治方案，建立慢性病综合防控项目，做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。负责慢性病防治效果评估，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

(三)区发改局：将慢性病预防控制工作列入区域内社会事业重点工作中，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。

(四)区教育局：负责制订学生慢性病防治教学计划，制定学校控烟制度。开设健康教育课，开展学校、幼儿园口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。

(五)区民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供经济救助，并协助做好居民慢性病登记报告工作。

(六)区财政局：根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变，切实加强慢性病防治经费保障，及时足额拨付慢性病防控经费。

(七)区文体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身实施计划（2011-2015年）》，指导建立和完善社区、机关、企事业单位的健身场所，协调落实辖区机关及企事业单位建立工间操制度，组织开展集体性群众健身活动。指导开展“健康步道”和“绿道”建设工作，开展居民国民体质测试工作和运动状况调查。

(八)区委宣传部（文明办）：建立慢性病综合防控媒体宣传计划，协调设立宣传专栏和户外广告牌，组织开展慢性病防治主题宣传，普及慢性病防治知识。

(九)区总工会、团委、妇联、残联：组织群团开展慢性病防控主题宣传教育活动，在相关场所、人群中开展慢性病专业防治及保健工作，组织全区企事业单位开展工间健身活动，保障机关、企事业单位关于健身活动的支持性环境，督促开展职工健康体检，提高人群健康保健意识和素质。

(十)各镇、开发区、街道：健全慢性病防治工作领导组织，负责辖区宣传专栏、健身场所设置，组织开展全民健康生活方式行动“示范社区”、“健康步道”、“主题公园”等创建工作，组织实施慢性病的基线调查、评估干预、健康教育、外来人员管理等工作。

五、实施步骤

(一)准备阶段(2013年1月)。成立创建工作领导组织和工作机构，制定实施方案，分解目标任务。各级各部门按照创建实施方案和目标任务要求，制定本单位工作方案，明确人员职责，落实工作措施。

(二)实施阶段(2013年2月～5月)。按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》组织实施，开展基线调查及社区诊断，对高血压、糖尿病患者实施健康干预，各成员单位按照各自职责，建立工作制度，落实工作措施，完善各类工作台帐并汇编成册。

(三)省级评估阶段（2013年5月～6月）。区卫生局对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》开展自评工作，根据自评结果向市卫生局、省卫生厅申报，接受市、省专家组的评估，创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。

(四)巩固提高阶段（2013年7月～2014年6月）。在创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区的基础上，针对专家组提出的建议，探索符合实际的慢性病管理适宜技术，建立完善全区慢性病综合防控长效管理机制，迎接国家卫生部专家组的现场复核评估。

(五)国家复核评估阶段（2014年7月～9月）。接受国家卫生部专家组的现场复核评估。

六、保障措施

(一)加强组织领导。切实加强慢性病综合防控工作的领导，成立由政府主要领导任组长的慢性病综合防控工作领导小组（见附件），建立发改、教育、文体、民政、财政、卫生等部门联络员例会制度，明确职责，各司其职，密切配合。

(二)完善保障机制。慢病防控示范区创建工作纳入政府的议事日程，列入区、镇（街道）政府工作的目标。区财政要加大投入，保证慢性病综合防控工作有序开展。各有关部门要及时出台相关政策，推动合理膳食、低盐饮食、烟草控制等行动，促进全民健康生活方式转变。

慢性病评估范文第6篇

【关键词】护理服务；基层；慢性病；管理

【中图分类号】R195.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

随着我国人口老龄化进行的加快，我国的基层慢性病管理的问题逐渐受到人们的关注[1]。护理服务对基层的慢性病管理具有重要的意义。本文中选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。对护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估进行比较，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。病例均选自2015年6月到2016年6月期间。其中，女性患者37人，男性患者43人，年龄在61岁到85岁之间，平均年龄在（69.2±2.9）。排除标准：（1）患者有其他重大疾病，如严重肾衰竭等。（2）患者患有严重的肿瘤的情况。（3）患者具有急性心肌梗死。（4）患者具有不稳定性的心绞痛。（5）患者不同意进行实验。

1.2 方法 对于选取的患者进行一般情况，康复需求，慢性病的诊断，随访资料等的录入，为选取的患者建立数据库。慢性病一般为在二，三级医院中确诊的病情为准，一般为高血压，2型糖尿病，冠心病。患者参与实验进行护理完全为自愿行为。对患者的护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）的方式表示，两组间的比较采用t检验，治疗前后数据的比较采用配对t检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间差异采用检验，设P

2.结果

2.1 健康指导服务的情况 护理后的患者的健康指导服务的评分优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.2 健康监测评估的情况 护理后的患者的健康监测评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.3 基层护理服务质量的评估 护理后的患者的基层护理服务质量的评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.4 基层护理整体意义评估 护理后的患者的基层护理整体意义评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

3.讨论

护理服务对基层慢性病具有重要的意义。随着护理服务的逐渐开展，逐渐得到了慢性病患者的认可，并且从医院护理为中心转化为以基层，家庭护理为中心[2]。基层的护理的质量逐渐得到人们的认可和满意。可以通过基层护理的质量评估以及基层整体意义评估等方式进行检测护理服务的质量[3]。在检测中临终关怀服务较差，可能由于护理人员的技能以及沟通技术较差，导致临终关怀的服务不能得到人们的认可[4]。护理服务的实行可以有效的提高基层的慢性病的管理率，从而提高慢性病的治疗的质量，还可以增加患者治疗的依从性，从而减少患者慢性病的住院率以及复发率。在基层慢性病管理中使用护理服务，具有重要的作用。杨春梅等[5]研究的社区老年人慢性病患病现状及其对家庭护理服务需求分析的研究结果与本文结果具有一致性，说明本文研究结果具有一定的可信性。

本文中选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。对护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估进行比较。结果，护理后的患者的健康指导服务的评分优于护理前，差别具有统计学意义（P

参考文献

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[3]林函，米雪盈，万群群等.在校大学生对社区老年人慢性病的现状调查和对策研究[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（8）：149-150.

[3]肖曼丽，王望红.舒适护理在对慢性病急性发作期患者进行静脉输液中的应用效果探讨[J].当代医药论丛，2017，15（5）：158-159.

[4]刘云娥，叶文琴，吕伟波等.上海230名18～60岁社区慢性病患者家庭护理等级及影响因素分析[J].护理学报，2012，19（9）：61-63.

慢性病评估范文第7篇

【摘要】慢性病是当前人类的重大公共卫生问题。以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢性病已经成为我国居民的主要死因，占总体死亡的80%以上。因此提高慢病防控能力，有利于家庭、社会和谐发展。自2009年我县健康教育与健康促进工作启动后，经过各级专家的反复跟进培训，我县医生的慢病管理水平有了明显的提高，基层医疗单位的就医环境和综合服务也逐步得到了居民的认可，慢病防控能力进一步提升。

【关键词】慢性病；预防与控制；能力

【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控现状

基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。慢性病危险因素的监测我县还未开展。就慢性病防控评估能力看，我县整体评估能力薄弱，截至调查之日，我县尚未开展过慢性病防控评估，慢性病工作开展的局限性和短期性，限制了慢性病评估的有效实施。

从基线调查、建立居民电子健康档案入手，通过开展“家庭主妇培训班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和发放限盐勺、控油壶等活动对辖区居民进行健康教育和健康干预，达到预防与控制各种慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群众认识和接受。2.慢性病干预

慢性病干预是有效控制慢性病的手段。慢性病干预的覆盖面越广，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的发现管理工作开展的远远不够。需要加大慢性病干预工作点，扩大干预范围，创新干预方式，加强干预力度。我县慢病工作的开展主要是以国家经费补助项目或自治区科研项目的支持为依托开展。基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。

2.1高血压、糖尿病的干预。各单位对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表等。

2.2精神卫生工作的干预。精神卫生工作作为慢性非传染性疾病，其造成的个人、家庭、社会危害是有目共睹的。今年来，针对精神疾病的卫生关注度和防治管理逐渐被纳入到慢性病的重要工作范畴。2009年，国家医改工作基本公共卫生服务将重性精神疾病管理纳入9类3项基本公共卫生服务当中。宁夏地区为推进基本公共卫生服务的实施，自2010年起，将重性精神疾病管理治疗工作全面纳入到疾控工作的常规性工作任务当中。2010年我县开展实施重性精神疾病管理工作的辖区覆盖率基本为100%，然而因地区在精神卫生专科的发展上缺少配置，我县普遍存在专业精神专科医师和精神疾病防治工作人员短缺问题，重性精神疾病管理率未得到有效提高。开展精神卫生工作的专业人员队伍并未得到壮大，疾控机构中开展精神卫生工作的人员普遍缺少专业的精神疾病专业知识，加之诸多的疾病控制工作内容的统揽一身，难以保证精神卫生专业防控和管理水平的提升。

总之，慢性病的管理缺少长期的、规范的、具有顺畅工作流程的管理模式。因此，要实现慢性病长远的预防控制管理水平，则需要制定相关的技术规范和指南，在如何有效发挥疾控机构工作人员能力和基层百姓的参与性上进行深入思考。

2.3其他。2009年9月，隆德作为宁夏的试点县，首次开展实施中央补助地方妇女子宫颈癌早诊早治项目工作，随后在2010、2011年增加肿瘤随访登记、食管癌/贲门癌早诊早治项目工作，2012年又启动了妇女乳腺癌早诊早治项目工作，在项目支持下，推动了一部分的慢性病防控工作内容的开展，惠及广大群众。

较之结核病、艾滋病等重点传染病和免疫规划工作，隆德县慢性病防控工作缺乏丰富的经验、规范化的流程和科学指导的工作规范。慢性病工作涉及内容多，随着人们生活水平的提升和对健康需求的增多，除常见的高血压、糖尿病等主要慢性病防治外，对于肿瘤防治、营养保健、口腔卫生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任务越来越重。以隆德县现有的疾控队伍力量和慢性病防控机构、人员建设现状来看，满足人群诸多的慢性病防控需求存在着很大的差距。3.建议

3.1政府制定政策，落实防治经费，形成以卫生部门为主，协调各部门共同努力的“大卫生”新格局是关键。

3.2发展一支战斗力强的慢病防治工作队伍是保障；主动协调好涉及乡镇村领导和部门关系外，参与工作的乡村医生建立和管理居民电子健康档案给予一定的补助，形成“大卫生”的局面。

3.3通过建立全民电子健康档案，进行全民健康教育和健康干预，加大防病知识的宣传力度，提高群众自我保健意识，降低危险因素的暴露水平是手段。这样，才能最终达到预防与控制慢性病的目标。

慢性病评估范文第8篇

梁晓峰表示，我国的监测与评估工作还存在以下问题：部分指标信息没有全国的数据，如脑卒中、急性心梗的新发和现患病例人数，高血压和糖尿病等病例的管理人数等；绝大多数指标缺乏省级代表性的数据；慢性病监测信息化程度低，与传染病领域有巨大差距；队列研究少，与其他社会决定因素数据交流少等。

卫生部痰病预防控制部门的数据显示，我国目前确诊的慢性病患者已经超过2.6亿人，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已经上升至85%，未来10年将消耗财富5580亿美元。

慢性病在我国如此高发，慢病的监测工作是怎么开展的呢？梁晓峰表示，在去年的纽约会议之后，中国反应非常迅速，已经陆续开展了慢性病防控和监测的措施。他介绍，有三个指标和慢病监测非常密切：全人群死因监测、慢病及危险因素监测、全国营养与健康状况监测。

监测应覆盖病因链的每个环节

粱晓峰表示，慢性病监测应覆盖病因链的每个环节，比如辖区内有多少因慢性病死亡病例？死亡原因是什么？辖区内有多少恶性肿瘤、脑卒中病例、急性心梗事件？辖区内有多少高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常患者？发现了多少？有多少得到控制？慢性病行为危险因素的流行情况等等。

WHO全球慢性病监测框架指标有，水果摄入量、超重和肥胖、血糖升高、血压升高、总胆固醇升高等等。梁晓峰表示，这些都是慢性病监测的危险因素。我国开展的并不晚，但苦于经费、资源有限，做的还不是太多。

据了解，十五部委的《中国慢性病防治工作规划（2012-2015）》提出了监测工作的三个指标：一是全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区）；二是慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区）；三是营养状况监测覆盖全国i5%的县（市、区）。

梁晓峰介绍，目前我们有161个死因监测点，这些点承担了很多监测工作。中国预防医学院1990年运行了全国疾病监测系统，有145个疾病监测点，监测人群覆盖3～10万人，总覆盖人口约1000万，但只占全国总人口的不到1%。2003年，全国疾病监测点已经增加到目前的161个，总覆盖人口约730077，占总人口的6%。2008年，我国死因监测采用了死因登记报告系统进行网络直报。

在慢性病危险因素监测方面，2010年纳入了中央财政转移支付7000万元。监测范围，从2004年的79个监测点，覆盖3万余人，到2010年的162个监测点，覆盖近10万人口。梁晓峰表示，通过对死因及危险因素的监测，相关部门了《死因监测数据收集》和《慢病家危险因素监测分析报告》，为国家的决策提供了保障。

对于营养与健康综合性监测，梁晓峰介绍，2010年-2012年，已经启动了第五次调查。2010年，完成了34个大城市和16个中小城市共50个点的工作；2011年完成了26个中小城市和29个贫困农村共55个点的工作。2012年，将开展45个农村点的工作。

他认为，监测只要长期地观察下来。就能发现存在的问题。比如食盐摄入量监测，我国食盐摄入量虽然没有芬兰下降的那么多，但也在下降。

监测在慢病防控工作中

起到指挥棒的作用

我国目前开展慢病评估主要包括什么呢？粱晓峰介绍，主要是定期《中国慢性病报告》，全面描述不同时期我国慢性病的流行现状及其变化趋势、应对策略及措施，防控经验和效果；还通过两会特刊形式宣传慢性病防治工作，近期还开展了“全民健康生活方式行动5周年活动”。

慢性病评估范文第9篇

【关键词】社区；慢性病；健康管理；双向转诊

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

慢性病具有发病率、致残率、死亡率和费用“四高”及知晓率、就诊率、控制率“三低”的特点，不仅严重影响我国人民健康水平和生活质量，而且对有限、可利用的卫生资源造戚了持久的消耗。大量研究表明，控制慢性病的最有救方法是开展社区防治。因此，迫切需要运用疾病管理策略，探索城市社区慢性病综合防治模式，建立科学、规范、高质量的慢性病管理指导网络：强化社区医院和区域性诊疗中心（如三甲医院慢性病专科）相互曲作，提高慢性病管理教育水平，最终达到提高生活质量和生存率以及优化利用有限医疗资源的目的。

1、城市社区慢性痛管理指导网络的建立

城市社区慢性病管理指导网络包括三个部分。即健康教育系列活动，行为方式干预和慢性病的监测、治疗和随访（见图1）。

1.1 健康教育系列活动 通过调查发现，社区慢性病老年人中希望获得有关慢性病防治知识的占大多数。研究显示，慢性病老年人能够从社区卫生服务中心（站）获得的慢性病防治知识的比例高于市、区医疗机构以及中医医院，但是此比例仍比较低。为此，社区卫生服务中心可以在原来基础上开展以下活动，加大对慢性病等常见疾病防治的宣传力度，提高人群中慢性病防治信息的知晓率。（1）社区健康教育培训班。培训班建立在社区卫生服务中心，师资依托区域性诊疗中心的医疗、护理、营养、运动、健康管理等专家团队和社区卫生服务中心相关人员等。（2）社区健康教育宣传活动。通过编制宣传手册、墙报、宣传栏等形式运用通俗易懂的语言，让居民在休闲的同时也了解到了众多健康知识，提升了社区人群的健康知识水平与卫生意识；通过医护人员进社区等面对面交流对社区人群进行健康知识的讲解、咨询及基本医疗照护技能的培训，提高社区人群的自我保健与群体保健能力。（3）利用互联网和短信平台社区健康教育相关信息。社区人群可以自由地访问社区健康教育网站获得健康教育相关知识，并可以在线向专家和专业人员进行咨询。短信平台可以定期向社区人群有关义诊、健康教育活动及健康资讯；同时社区人群也可以通过手机短信平台咨询健康相关问题以及反馈疾病指标、心理状况等。

1.2 行为方式干预 按照疾病管理的理念，针对疾病的危险因素开展饮食、运动、营养、心理、控烟等行为干预。通过健康危险因素评估技术、生活质量评估技术、心理评估技术、动机培训技术、运动评估技术等，开展多阶段、多环节和多层面的服务和干预，保证患者得到系统的、连续的、个体化的服务。

1.3 慢性病的监测、治疗和随访 （1）监测和评估。完善社区人群的健康档案，开展疾病危险因素的监测、临床和实验室检查指标的监测和评估等。（2）患者的诊疗管理。包括制定各种慢性病的社区诊疗流程和防治技术指南，按照规范进行慢性患者的诊疗管理，指导慢性病患者合理应用药物，提高患者的依从性等。（3）患者的自我管理。指导社区慢性病患者和高危人群建立健康生活方式，提高患者自我管理的知识和技能，着重提高患者管理疾病的自信心，即自我效能；通过行为改善和情绪控制，最终改善患者的健康状况，减少或延缓并发症的发生提高其生活质量。例如采用中国高血压联盟推荐的计算机管理个体化小剂量规范化治疗方案，同时，辅以低脂、低钠、戒烟、限酒、适当运动、控制情绪、健康教育等干预措施，预防因高血压所致的心脑血管及肾脏损害。（4）患者的随访管理。根据患者情况制定个体随访计划，采用方便快捷的随访方式，了解患者的病情、饮食、运动及药物治疗情况，进行体质指数、血压、血糖、血脂、尿常规和心电图等检查，跟踪了解患者的健康和治疗情况。

2、城市社区慢性病管理队伍的建立

2.1 城市社区慢性病健康管理队伍的组成 建立一支可持续发展的城市社区慢性病健康队伍是实行社区慢性病管理的关键。这支队伍主要由三部分构成：社区卫生服务中心的医疗、护理专业队伍；三级医院或附属医院等区域性诊疗中心的医疗、护理、营养、运动、健康管理等专家团队；和经过培训、掌握一定自我管理技能、愿意参与社区慢性病管理的志愿者。前者是主体，专家团队是依托，志愿者为补充。

2.2 城市社区慢性病管理队伍的培训 针对目前群众对社区卫生服务的认知度和利用率不高的现状，依托三级医院区域性诊疗中心，通过以下几种方式开展对社区卫生服务中心专业技术人员的培训。（1）定期组织社区医护人员到三级医院进行进修，参与三级医疗和教学查房、跟随专家出诊、参与科室病例讨论等形式提高社区医护人员的医疗服务和技术。（2）遴选相关学科专家、教授定期向社区医生传授专业技术知识，同时评选出优秀师资，逐步建立一支社区卫生服务培训师资队伍，促进社区卫生人员不断提高业务素质和职业技能。（3）通过建立医院、社区通畅的卫生信息服务网络，开发以医生工作站为主体、具有社区慢性病服务管理系统，并通过与三级医院、附属医院等区域性诊疗中心的信息系统对接，实现信息共享和对社区卫生服务人员的培训、教育、考核等功能。

对于社区慢性病管理志愿者和社区人群，由社区卫生服务中心人员承担主要培训职能，通过对社区居民、慢性病患者和高危人群等开展健康教育和培训，既有助于加强医患的交流和沟通，提高患者的依从性；也有利于社区专业卫生服务人员将理论转化为实践，在实践中进一步提高专业素质和技能。

3、社区慢性病防治支持性环境及可持续发展

3.1 城市社区慢性病管理信息支持环境的建立 信息化建设和数字化应用使得社区慢性病管理更加便捷、灵活、互动与高效。从而提升了社区慢性病管理水平。开发医院、社区融合在一起的慢性病信息管理平台，有利于实现慢性病管理工作的系统化、精细化和连续性。社区慢性病管理信息平台的建设应重点从以下几方面着手。（1）以社区医疗服务中心为基本单位、以社区医生工作站的实际操作应用为需求的医疗应用软件开发；（2）能够记录社区常规医疗工作同时带动健康档案的建立和完善、慢性病管理等工作的社区医生工作站；（3）当病情需要向上级医院转诊时，能使首诊社区医生实施双向转诊、远程预约的网络；（4）能保证大型医院与社区医疗信息数据共享的数字医疗网络；（5）以信息化建设带动社区医疗服务中心医生的培训和教育。

基于此，我们与软件公司合作，开发了集居民健康档案动态管理、病历书写、医院信息系统（hospital information sys-ten，HIS）、实验室信息管理系统（laboratory information man-agement system，LIS）、医学影像存档与通讯系统（picture ar-ehiving and communication systems，PACS）、远程心电图管理、用药指导及审核系统、电子病历浏览功能、双向转诊和远程预约功能于一体、相互兼容、紧密联系的社区慢性疾病管理软件，实现了信息互通、共享、实时和有效利用。

3.2 城市社区慢性病分级医疗和双向转诊机制的建立 做好城市社区慢性病管理，有效实现社区卫生资源和优质医疗资源功能效益的最大化是重点，建立区域性诊疗中心（三级医院和附属医院）与社区卫生服务中心的双向转诊和互动是重要途径。

（1）应明确区域性诊疗中心与社区卫生服务中心的职责分工和工作重点。大医院的主要职责和工作重点是：①明确社区转诊人群的诊断，制订治疗方案；②通过建立医院、社区之间互动的信息网络，共享社区管理的稳定期患者的随访信息；③承担重症（Ⅲ级）急性发作期患者的治疗；④负责社区全科医生的防治知识技能培训，提供社区慢性病防治的规范材；⑤协助社区全科医生对患者进行教育和培训，定期督导社区健康教育的过程。社区的主要职责是：①将疑诊患者转至大医院以明确诊断；②按照指南规范治疗，监测、管理、随访稳定期患者；③开展患者的教育管理；④通过网络或书面资料全面了解患者情况并督促治疗方案的连续有效执行。

（2）制定规范的各种慢性疾病的双向转诊指标和转诊流程，形成科学的双向转诊、互动。

（3）将医疗保险资源分配与双向转诊有机结合，建立点对点的双向转诊，保证病源的稳定，尽可能实现社会效益和经济效益的双赢。

双向转诊是社区卫生服务的重要任务之一，基层医院的疑难重症患者，由“龙头”医院负责会诊、协作治疗，必要时向上转诊；同时区域性诊疗中心的“龙头”医院，对下级转诊的慢性患者和治疗恢复期的患者，要及时转回下级医院进行接续治疗。区域性诊疗中心通过双向转诊这种“互动”方式，不但可以增加医院和科室病床周转率，而且能建立相对固定的病源网络，扩大医院的影响；社区卫生服务机构通过这种“互动”，能较好地保证服务质量和规避医疗风险。患者在这种“互动”中得到的是连续性的医疗服务和照顾，同时可减少医疗费用支出。

3.3 城市社区慢性病综合防治评价体系的建立 要实现城市社区慢性病综合防治的长效运行，建立有效的慢性病管理规划、评价机制是其重要保障。慢病管理的评价应能比较客观准确地反映慢病管理的特点、过程、效果等全貌。城市社区慢性病防治与管理是一项长期、系统的工程。要保证社区慢性病防治工作持续性发展，必须以居民健康需求和影响居民健康的主要因素为突破口，制定切实可行的发展规划和阶段指标，慢病综合防治效果评价实行短期指标和中长期指标相结合，可以观察慢病综合防治覆盖人群、群众参与社区慢病综合防治情况、人群基本健康知识水平、相关健康行为变化情况、社区人群健康相关行为及其影响因素的变化、慢病综合防治对社区人群健康状况乃至生活质量改变情况等。同时，应建立相应的社区慢病管理人员的评价和激励机制，做到分工明确、责任到人，实行经常性的监督、教育、评价和考核，提高社区卫生服务的效率和效果。

4、体会与建议

慢性病管理是社区卫生服务机构的重要职能之一，慢性病管理能否落实到位，取得较大成效，必须建立在以社区卫生服务为平台，以综合医院和专科医院为依托，公共卫生服务机构协作指导的服务模式。在制定我国慢性病特别是社区慢性疾病防治工作策略中，必须以“疾病管理”为指导，建立适应我国国情的慢性疾病管理模式，制订技术服务路径和方法，优化慢性疾病防治的资源配置和服务效益评价模式。

4.1 政府主导、政策支持及社会参与 城市社区慢性病综合防治是一项关系国际民生的重要工程，为此，其可持续发展需要政府主导、政策支持、全民动员。应实行政府调控和市场配置卫生资源相结合，在政策上给予倾斜与支持；加大宣传力度，倡导社会各界积极参与，借助社会力量发展社区慢性病综合防治，同时以发展社区卫生服务为先导，加速创建健康城市的步伐，实现卫生服务体系中居民、卫生服务机构、政府的三赢局面。最终建立以社区卫生服务为基础，综合医院协助确诊，疾病预防控制机构管理与评价，规范常见慢性病防治工作，建立社区常见慢性病防治体系。并将社区慢性病防治技术集成，应用于社区卫生服务实践，建立以社区卫生服务机构为基地，社区居民委员会为依托，街道办事处和卫生主管部门为支持后盾，专家组为指导的社区慢性病综合防治网络。

4.2 应建立有效的慢性病综合防治筹资机制

4.2.1 增加对社区卫生服务机构的投入 各级政府、财政部门调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，逐步加大对社区卫生服务机构所必要的经费投入。根据实际情况界定社区卫生服务经费的投入与社区卫生服务人员的比例关系，落实社区卫生服务专业人员的基本工资和业务经费。

4.2.2 加强医疗保险对社区慢性病防治的支持 争取城市职工医疗保险、居民基本医疗保险政策对开展社区常见慢性病防治的支持。同时积极推进商业保险的进程，以作为筹资的补充手段。吸引社会资金进入社区卫生服务领域，按照不同人群需求积极探索特需有偿服务的有效途径。

慢性病评估范文第10篇

【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。

1基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。

1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。

1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。

1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。

1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。

1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。

2慢性病社区管理模式

2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。

2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。

2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。

2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。

3结论

近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。

基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。

参考文献

[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.

[2]王军莉.社区慢性病管理工作体系探讨[J].《江苏卫生保健》，2009.