医保管理建议范文

医保管理建议篇1

一、我国医保基金运营管理现状

我国医疗保险制度已走过了十多年的历程，目前已经建立起以当前我国经济发展阶段相适应的基本医疗保险体系，这一体系囊括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇低保居民医疗保险和新型农村合作医疗等方面，涉及面广，覆盖范围大，成为关系国计民生的一项重要工程。各级医疗保险管理部门不断探索，建立健全机制，完善政策法规，强化服务管理，使我国医疗保险制度逐步显现成效。一是基本医疗保险设施足够满足广大人民的医疗需求。截至2010年底，全国医疗全国卫生服务机构已达到94.5万个，其中：医院2.1万个，基层医疗卫生机构91.0万个，其他机构1.4万个。乡镇卫生院、村卫生室、诊所数量也有较大的增长。医疗基础设施的完善为保障医疗保险的充分使用打下了坚实的基础。二是参保人数逐年增加，我国基本医疗保险覆盖率已经超过95%，广大参保人员的基本医疗需求得到了保障，特别是新型农村合作医疗制度的实施，一定程度上缓解了农村人民群众看病难、看病贵的问题。三是医疗保险机构代表参保人员对定点服务机构的医疗行为进行监管，初步建立起了医疗保险的第三方监管机制从而促进了医疗机构合理诊疗，保障了参保人员的医疗权益。

二、我国医保基金运营管理存在的问题

可以看到，我国医疗保险取得的成绩是巨大的，成效是显著的，但是在我国医保基金管理的过程中，也暴露出很多问题，影响了医保基金预期效益的充分发挥，对实现社会公平、促进社会稳定产生了消极的影响。

(一)医保基金分配结构存在不均衡

设立医保基金是为了集众人之力使更多的人得到应该享受的医疗保健权利，资金集中以后，如何分配与利用是实现初衷的重要影响因素。从我国医保基金运营的情况来看，大体而言，参保者的医疗需求基本能得到满足，医疗费用压力有所减轻，但是某些方面分配的不均衡也很明显。从大的方面说，地区分配上，农村与城市医保基金的分配比例仍然是有差异的，农村资金缺乏，但却是重要的医保需求者，没钱治病的现象仍然很普遍。从小的方面来说，就群体而言，也很难实现公平。有的群体享受的包销费用大，比如离退休干部、公职人员，他们占有着稀缺的医疗资源，但并不一定用，造成资源的浪费，或者产生不用白不用的思想，过度的利用医疗包销资源，这些普遍的现象都成为影响社会稳定的因素，需要加以重视。

(二)医保基金收支平衡难以把握

从医保基金收入方面看，参保人还未实现全面的覆盖，一是偏远地区、不发达的地区医疗保险还没有贯彻实施，一些医疗保险还处于试点阶段，这些地区的医疗服务得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流动性人群，由于他们经常流动，在某地居住的时间都不长，很难将他们简单的划归为某地的医疗保险范围，因此他们参与医疗保险存在不稳定性。从医保基金支出方面来看，当前我国大部分地方采取的是按服务项目付费的医保结算方式，即根据医疗机构提供给就医者的服务类型和数量，给予医疗机构一定的补偿。这种支付方式对医疗机构和医护人员来说，是一种激励机制，促进他们接受更多的患者，增加服务的数量。而同时这种方式也存在很大的弊端，即促使医疗机构提供过度服务，为就医者增加不必要的医疗消费，近几年来我国医保基金的不断攀升就是这种方式产生的结果，从而使医保基金支出严重失控。也有部分地区开始实施总额预付的方式，即由当地医保机构根据本年本地医保筹集状况，及定点医院上年或上几年发生的医保费用，为各定点医院设定今年的医保费用控制总额，同时要求其必须完成一定的总工作量，如达到了预定的目标，医院就能得到全额的医保基金补偿。在这种方式下，大多数地方设定的医保费用控制总额会留有余地，发生结余是必然的。因此，如何把握基金结余度成为一大难题。

(三)医保基金的流失现象

依然严重按服务项目付费的方式浪费了医保基金资源，促进了医保基金的显性流失，而总额预付方式则造成了医保基金的隐性流失，这在理论上似乎是行不通的。但事实是，为达到工作量目标，医疗机构造假骗保，虚构就医事实，以便获得医保基金补偿。这是对医保基金的践踏，是对广大参保者的不负责任，同时把医疗机构引入歧途，阻碍了我国医疗卫生事业的健康有序发展。另一方面，我国医保基金监管力度不够强大，监督法规不健全，监管政策滞后，对医疗服务的监管缺乏有效的技术标准。医保基金监管力量薄弱，主导地位的政府监管不全面，以保险机构为辅的第三方监管不到位，社会监督环节更加薄弱。，缺乏对医保基金全方位、全过程的监管，挤占、挪用社保基金的情况时有发生。

(四)医保基金保值增值困难

当前经济环境多变，通货膨胀、人口老龄化等问题的不断出现，医保基金面临着更多的风险，保值越来越困难，实现增值更加也不易。首先，医保基金的投资工具有限，收益率比较低。由于医保基金的特殊性，必须首先强调基金的安全，因而国家规定医保基金优先选择国库券、银行存款、国债等风险小的方式，然后将小部分投资于股票、债券市场，风险小的同时收益也很小，从而无法弥补通货膨胀的影响。其次，医保基金管理缺乏健全的风险预测与预警机制，不能提前感知风险的发生，常常是事后弥补，从而无法阻止损失的产生，造成医保基金流失。

三、加强医保基金运营管理的建议

医保基金是医疗保障系统健康运行的经济基础，保障医保基金收入与安全，合理运用医保基金，充分发挥其互济作用，关系着人民群众的切身利益，需要加以重视。

(一)强化医保基金的统筹分配，促进公平效率的提高

实现完全的公平是不现实的，但我们要尽量接近公平，广大参保人员都应该享有同等的待遇。对于地区差别来说，政府要加大对贫困地区、落后农村的支持力度，增加资金投入和补贴，来弥补这些地区与城市的差距，使这些地方的人们也能享受到医保的甜头，促进积极性。对于医保基金内部的分配，可以尝试实行医保实名制，以便将不需要医保基金的参保者的部分转移给需要医保基金的参保者，减少过度的医疗消费，将医保基金真正的用在刀刃上，充分发挥互济互助作用。

(二)完善医保基金的收支管理，促进收支平衡

首先，继续扩大医保基金的覆盖范围，特别是流动人群，寻求适合他们的医保方式，解决他们就医难的问题。其次，确保医保基金的应收尽收，加强对参保单位的检查，防止参保者漏缴医保基金，弄虚作假。第三，强化控制医保基金支出管理。当前医保基金支付方式正由传统的按服务付费向总额预付转变，后者虽也有不足，但相对更加合理，可以对不断膨胀的医保基金支出起到冷却的作用，关键是政府要做好总额及总工作量的指标设定工作，要因地制宜的考虑当地各医疗机构的实际，把握好度的界限，以便引导医疗机构合理服务。

(三)实施对医保基金全方位的监管，减少基金流失

对于医保基金的监管要加强内外双层防范措施，坚持政府主导地位。一方面，政府要敦促医疗机构设立严格的医保基金运用制度，设置专门的内部审计部门定期审查医保基金包销情况，规范业务办理程序，及时发现和阻塞医疗机构违规使用医保基金的事项的发生。另一方面，政府要有专职部门负责监控医保基金的运营，记录好每一笔医保基金的去向，严格执行审批制度，并做好复查工作。第三，调动社会监督的力量，通过报纸、网络等方式设立群众互动平台，借助社会力量监督医疗机构活动和医保基金流动，防止基金流失。

(四)堵塞风险漏洞，确保医保基金安全增值

医保管理建议篇2

一、现有医保支付方式及其发展趋势

现有的世界各国比较常用的医保支付方式主要分为预付制和后付制。预付制是根据预先核定每个人、每项业务的按病种及疾病诊断所需的医疗费用，预付医疗服务费用总额支付给医院，其改革支付方式能够有效控制医疗费用，但是在过程控制方面缺乏必要的措施，容易导致服务质量低下以及较高比例的就诊率和住院率。后付制主要是按照服务项目付费或服务单元实际发生的费用进行支付，其优点在于测算直观、容易操作。并且管理成本比较低，在医学科技成果以及服务项目的更新发展方面更有帮助。但是该项支付方式与医疗收入直接相关，容易增大需求，例如重复检查，大处方，检查次数过多等，这样对于一些高精尖仪器的使用，会增加其使用频率造成过度使用，难以控制费用。

随着近年来国家对医疗支付等方面的改革，以及《?P于进一步推进医疗付费方式改革的意见》的颁布，将我国医院容易出现的“大处方、滥检查”等现象进行了医疗服务规划与管理。将我过目前采用的按服务项目付费方式，即人们通常所说的根据医生所提供的医疗服务项目进行付费的方式进行了完善与改进。避免出现一些医院和医生向患者进行多检查、多开药等方式获得更多成本偿付。

二、医保支付方式改革对医院财务管理的影响

根据对我国医疗保险制度的调查，我国的医保覆盖面积与第三方支付费用所占医院收入比重成正比例关系，即医保覆盖面积越大，所占医院收入中的比重也越大，并且保险机构对医院的控制力度也越强，除此之外，在资源配置方面能够起到引导和制约的作用，并且能够控制费用以及医疗服务的质量和效率。医保支付方式的改革会在一定程度上促进医疗制度的公平，对医院收支产生直接的影响。此外，医保结算中心代表医患付费，作为第三方支付平台，通过与定点医院进行协商，在一定程度上可以对医院的收入进行规范。所以，在一定程度上能够改变医院的经营管理模式，对“大处方，滥检查”等现象进行改善，也可以对多开药、不合理用药等现象进行控制。总之，医保支付方式的改革对医院财务方面的管理能够产生更多有益的影响：

（1）医保支付方式的改革在一定程度上对医院的收入以及成本的内部控制方面产生一定的压力。通过利用支付方式的改革，充分发挥经济杠杆的作用，能够在一定程度上调动医院工作人员的工作积极性，也能够减少医院的一些高精尖器械的使用次数，减少不必要的浪费，从内部进行成本控制减少不必要的成本浪费。其次，总额支付能够促使医院控制医保费用，使医院能够自动降低成本。

（2）在一定程度上会对医院产生一定的压力，使医院在一定程度上进行预算约束，使医院的收入能够在一定程度上增加。此外，与医院主动建立联系，能够提高加强对医院费用水平的控制。避免不必要的资金以及物质的浪费，达到收支平衡。

三、加强成本核算以及控制的相关对策

患者的自付费用负担与医院的纯收入一个不能增加，一个不能减少是医保改革方式的主要原则。在一定程度上，既要做到能够对医药费用进行有效控制，又能够保障医疗的服务质量。随着医保支付方式的不断改革，只有采取单病种费由管理制度以及改革临床路径等方式才能有效的保障医疗的质量，对医疗费用进行合理控制，使其透明度不断提高。只有这样才能真正的实现医疗价格与实际价值的统一。因此，需要做到以下几个方面：

（1）对医疗收入进行明确的收入核算，确保收入与支出的账目的准确性，减少坏账和拒付帐，防范财务风险的发生。

（2）根据成本核算体系以及对相关数据的分析，对医院的医保病种的支付方式进行改革，使其价格和价值做到统一，积极对成本的核算进行管理，积极参与医疗保险制度相关的定价和谈判。

（3）与临床的实际数据相结合，对其成本核算进行数据修正。

四、结束语

医保管理建议篇3

商业保险医管会是加强自身管理、加强与医院合作的自发性行业组织。医管会不代表某一家公司,代表的是整个保险行业,是联系患者、医院和保险公司的重要桥梁与纽带,也是保险行业内部加强风险管控的必要手段[1]。

一、医管会成立的背景和职能

(一)背景

1.商业保险公司方面(1)商业保险公司健康险业务赔付率高,亏损严重,多家寿险公司对这块业务采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理赔时保险公司一般都会到医院调查住院的原始记录,有的还要到多个科室调记录。医院为此耗费人力接待,加上各家保险公司采取的标准不一,导致医院在实际操作中缺乏统一的准则,往往感觉千头万绪,在合作中产生抵触情绪。(3)医管会可以为商业保险行业建立医务管理数据库,包括客户信息库、疾病信息库、医疗机构信息库甚至是医疗专家信息库等,这些数据库对各家公司经营健康险、交强险、商业车险都有好处。

2.医院方面“看病难、看病贵”使医院形象受损,面临很大的竞争压力和服务压力,希望能够实现社会效益和经济效益的最大化。同时,红包、回扣、商业贿赂使医院被广泛指责,出现社会对医院的信任危机。这些因素可能会导致医院盈利水平的下降。医管会的宗旨是营造公平、公正、公开的发展环境,将自发的、分散的联系整合为系统的合作,实现医、保、患三赢。短期目的是减少成本支出,扭转保险公司经营亏损,提高理赔质量,提升行业形象;中期目标是给医院提供更多病源,给客户提供质优价廉的医疗服务,监督保险主体诚实守信地理赔,协助医院及医院管理部门加强对医疗质量和医疗服务的管理;从长远看,顺应了构建和谐社会的发展需要,是实现保险社会管理职能的重要途径。

(二)职能

1.为有效化解投保患者、医院、保险公司三方的矛盾,医管会从各级医院中评定出商业保险定点医院,由成员公司根据自身业务发展需要从中选择签约。同时,医管会对医保双方合作情况定期进行评估,每年调整商业保险定点医院名单。

2.制定和维护商业医疗保险合作医院考评标准,公布合作医院考核情况,指导会员单位选择合作医疗机构;研究和协调会员单位与医疗合作机构协作事宜;交流和传递保险业医务管理信息。

3.建立商业保险医疗数据库模型,为会员单位提供相关数据,提供医务管理咨询和相关知识培训;研究和探索商业保险公司与医疗卫生部门的合作模式,促进健康险业务健康发展。医管会的成立,搭建了保险行业与医院沟通平台,定期与定点医院针对医保合作当中取得的成绩和问题进行交流,避免因缺乏沟通而对工作造成不良影响。各家保险公司虽是竞争对手,在专业上却是共同成长的伙伴,利用定期沟通的契机,不但提高了专业技能,而且最大限度地保证了被保险人的应得利益,提升了服务水平,提高了保险公司信誉。另外,医管会统一了与医院的合作协议,经过与医院大量的接触、沟通和谈判,采取请进来、走出去的方式,让医院认可这些标准,并按这些要求申请加入医管会,共同促进商业保险事业的发展。

二、医管会组织架构及模式

(一)组织架构

医管会由行业协会牵头,各家保险公司各派一名代表组成,设主任委员一名,常务委员五名,委员若干名。常务委员及委员由各家公司核保核赔部门经理担任,主任委员由民主选举产生。委员会下设秘书处,负责处理医管会日常事务。医管会制作专员工作证,在协调医务工作时出示。各家保险公司医务专员协调解决不了的,由医管会出面解决。

(二)运作方式

1.以定期会议和重大事项专题会议制度运作日常事务。定期召开的内部会议有年初的全年工作计划会、年中工作小结、年底工作总结及每季度一次的联席会议;外部会议有年初的医保合作情况评估、表彰会,年中的工作交流会。

2.协调各家保险公司共同签署《保险行业关于处理与定点医院关系的自律公约》,编写《商业保险与商保合作》的培训辅导教材,便于医院了解商保医务工作[2]。

3.与社保部门、伤残鉴定中心等机构进行初步的联系接触,争取与之联网,分享其信息资源。

4.设立“医保医疗费用评议小组”,检查保险住院患者有无违规行为,如伪造病历、虚开证明、挂床治疗、小病大养、搭车开药、不合理用药、违规收费、超标准收费等。

5.利用司法鉴定帮助解决保险业无法解决的专业技术问题,为理赔提供科学依据。

三、医管会工作成效

医管会最早在湖北省实行,现已向地市延伸,解决了省医管会远程管理的困难。湖北省医管会对各家定点医院实行“医疗市场寿险部主任”驻院检查医方的治疗及开具处方行为是否合理;组建了“医疗医保费用评议小组”对合作医院费用进行评估,同时建立了“医务管理数据库”,为各家保险公司的健康险管理提供数据支撑。随后,福建、江西、河北、郑州、西安等地的保险行业协会也逐渐开始组建医管会;天津、山东等地的医管会已初具规模;青岛的医管会选出了合作定点医院,各个寿险公司同合作医院之间签署了《定点医院合作合同》及《医保合作自律公约》。医管会的有效运作,促进了医疗观念和医疗行为的转变,改善了投保人员的就医环境,缩短了平均住院时间,提高了理赔客户服务满意度,同时降低了成员单位的经营成本,在与医疗机构的交流与合作中闯出了一条新路子。

1.医管会的建立提升了当地保险行业的形象,为保险业的发展创造了良好的经营环境。

2.成员单位的健康险经营风险得到控制,参保客户得到了更好的医疗服务。

3.通过对定点医院实行百分制考核,要求定点医院从各个方面规范医疗行为,医护人员的不合理用药情况有所减少。

4.吸引了一批产险公司加入医管会,业务范围几乎涵盖产险、寿险的所有医务工作。

5.提高了保险公司对医院的管控能力,病人一入院就介入专线管理,医疗过程得到全程监控,由此解决了健康险风险难控的问题,探索出一套控制医疗服务供方风险的管理模式。

四、存在问题和发展建议

1.由于产险与寿险经营特点不同,随着产险公司逐步加入,如何更好地为产险公司服务,是医管会面临的重要课题。对此,可以成立各家保险公司班子成员组成的领导小组,加大对医管会的投入,加强各项工作的执行力度;建立随访客户名单库,实现行业资源共享,预防核保核赔风险;研究产险工作的特点,为产险公司提供更好的服务。#p#分页标题#e#

2.在组织工作方面,保险公司与医院还未完全适应医管会工作方式。为做好组织工作,保险行业协会可以牵头成立定点医院管理委员会,负责确定和考核定点医院工作,管委会成员由各家保险公司选派代表组成。

医保管理建议篇4

医保定点机构的管理是完善我国医疗保险制度的重要措施，加强对于医保定点医疗机构的管理，通过对医保定点医疗机构管理的内容、方式和难点的分析，结合我国各地对医保定点医疗机构的管理的方式和探索实践，文章将提出几点对于建立科学评价体系、完善医保定点医疗机构的管理制度等问题的建议。

【关键词】

医保定点机构；管理；制度

0 引言

作为医疗保险政策执行和费用控制的中心，通过加强对医保定点机构的管理，使医生能够切实地做到因病而治、合理用药、合理检查。我国当前对于医保定点机构的管理依旧存在着一些值得重视和解决的问题，而对于医保定点机构的管理水平将直接影响到医疗保险基金能否等到合理的使用，以及参保人的切身利益等。文章将就对加强医保定点医疗机构管理作出阐述并提出几点建议。

1 医保定点机构管理的内容

医保定点机构管理的目的，就是为了能让参保人员能享受价格低廉、质量优秀的基本医疗服务。医保工作者在对医保定点机构进行管理的时候，就应当了解医保定点机构的管理内容：第一，负责审批和确定定点医疗机构的资格，从而进行合理的确定、并引进适当的竞争机制到医疗服务市场之中。第二，按照医疗保险所规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及费用结算办法等，监督检查定点医疗机构在医疗行为中，特别是在医疗费用中，是否严格地执行了医保的政策规定[1]。

加强对医保定点机构的管理，其根本内容就是对医疗定点机构是否按照与医保经办机构签订的协议中的内容和事项开展了相关服务。在本质上，虽然医保经办机构是事业单位，并没有任何的行政执法权力，但是其却可以根据协议中所规定的权利与义务对医保定点机构的行为进行管理和规范。

2 对医保定点机构管理的方式

医保经办机构对医保定点机构进行管理的方式主要有以下几种。

（1）依据医保定点机构和诊疗项目的服务资格，对医保定点机构进行资格上的审批和确定

（2）依据与医保定点机构所签订的协议中规定的权利与义务，以行政契约话的手段对医保定点机构进行管理。

（3）定时定期地对定点医疗机构进行监督和检查。

（4）从费用支付的结算审核、总额预算管理等方面，对医保定点机构实行费用管理。

（5）通过参保人员的协同管理，实现对医保定点机构的管理。

（6）通过对结算管理信息的完善和细化等措施，从而为医保定点机构的管理提供相关的技术支持。

3 我国医保定点机构管理中所存在的问题

3.1 对医保定点机构的审批和准入的问题

在对医保定点机构的审批和准入的管理中，存在着一个非常关键的问题，那就是如何科学地设置准入条件。尽管我国各地的医保经办机构已经根据国家的相关规定和医保定点机构的诊疗项目，已经制定好了一套相对标准和规范的准入条件和评审程序。但是在实施的过程之中，由于对医保定点机构及其服务管理之中存在着一定的复杂性，着其中包括了卫生资源配置、社会因素等，从而导致审批和准入的标准难以科学细化和落实。

3.2 对医保定点机构的科学管理难以落实

在对医保定点机构进行管理的过程中，依据与医保定点机构所签订的合同协议对医保定点机构进行管理，是医保定点机构管理的主要手段。但是由于对医保定点机构的评价，牵涉面广、影响因素错综复杂，设计业务指标、服务管理指标、费用控制指标、社会评价指标等因素，建立一套完整的评价指标系统难度较大，从而导致在对医保定点机构进行管理的过程中缺乏良好的落脚点[2]。

同时，在实行管理的过程中，尽管双方的权利以及义务已在合同协议中得到了明确，对于不按照规范要求来提供医疗服务的医保定点机构，也有相应的惩罚措施来保障医保定点机构之间公平合理的竞争。但是在实际的操作过程之中，却往往会因为参保人员的利益问题和社会影响等问题，面临两难的处境。

3.3 对医保定点机构的违规行为的处罚标准的问题

在实施对医保定点机构的监督管理的过程中，通常会采用以下几种措施：以日常检查、专项检查以及常规检查的方式，以达到监督管理全面化以及制度化的目的；通过群众的举报以及相应的奖励制度，从而使监督管理变得更为广泛；对医保信息资源进行有效的利用，使科学化的管理观念能够渗入到监督管理之中。

但是在现实之中，在对医保定点机构实施检查以及处罚等行政监督管理的过程中，经常存在着处罚手段单一、力度不够等问题。尤其是在进行监督检查时，常常会因为医疗行为本身所具有的复杂性和特殊性，从而导致检查的方式和内容不够细化，因此很难做到事先防治。

4 进行医保定点机构管理的有效措施

由于医保定点机构在医疗保障中的地位非常重要，因此可以通过以下几种方法来实现对其的监督管理。

（1）在对医保定点机构进行审批准入的过程中，要针对该医保定点机构的备药率、服务能力、设备条件以及规模等问题，严格按照相关规定进行审查，并将符合规范条件的医疗机构纳入医保定点机构的范围之内。同时，还应当与医保定点机构签订相关的协议，从而对服务的内容、质量以及要求进行细化和规范，对双方的义务以及权力进行明确，对不按照合同协议进行医疗服务的医疗机构，要采取相应的处罚措施，甚至取消其定点医保机构的资格[3]。

（2）通过引入适当的竞争机制，达到构建新医疗服务体系的目标。将定点医疗机构每年都要进行一次调整，采用优胜劣汰的方法，从而建立起具有强大竞争力的准入机制和退出机制，同时还应当对竞争的公平性和合理性进行管理。

（3）医保经办机构可以通过与医保定点机构进行良好的合作沟通，从而建立互信互助的关系。在进行沟通的时候，应当注意双方在工作上都应当尽力地配合，例如，在发现倾向性的问题时，应当及时通报给医保定点机构，从而进行妥善的解决。同时，对于工作上的难题，双方应当共同商量对策，通过开会的方法，以解决问题。

5 结语

文章通过对对医保定点机构的管理内容，管理方式、管理难点以及目前所面临的现状等进行了阐述和分析。作为我国医保建设中至关重要的一个环节，如何将强对于医保定点机构的管理，已经成为了一个关乎国计民生的重要问题，希望相关的管理者能积极地通过学习和实践，完善对于医保定点机构的管理。

【参考文献】

[1]韩风.城镇基本医疗保险运行体系评估标准及方法研究[J].中国医疗保险.2008（6）

[2]胡伟忠.医保经办能力建设探讨[J].中国社保.2009（6）

医保管理建议篇5

××市地处东南沿海，现辖5个城区、6个县、2个县级市和1个经济开发区，常住人口656万人。自2001年1月1日正式启动城镇职工基本医疗保险制度改革以来，全市以强化基础管理和稳步扩面为重点，医保改革各项工作顺利推进。截至目前，全市参保人数达42．02万人（其中：机关事业单位参保职工16．93万人；各类企业参保职工18．46万人；关闭、破产企事业参保退休人员2．41万人；与企事业解除劳动关系自谋职业人员4．22万人），覆盖率84．6％，医疗保险费收缴率保持在95％以上，医保基金保持了“收支平衡、略有结余”的良好运行态势。在医保运行中，医疗管理的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益，也是医保管理的难中之难。针对工作中的难点，我们采取了积极对策，强化、细化对医疗服务的管理。2003年，我市参保人员医疗费用个人负担比例为22．2％，控制在国家要求的25％以下，对定点医疗服务满意率达84．58％。我们的主要经验和做法是：

一、细化医保协议，健全医疗管理

协议管理既是对医保政策、医保法规尚未完善的补充，也是将医保改革的普遍原理与不同地区、不同医疗机构的具体实践相结合的有效实现形式。医改实施三年来，我们将签订医疗服务协议作为医保定点的“准入”条件，每年与所有定点医疗机构签订医疗服务协议。2003年劳动保障部《关于进一步完善定点医疗机构服务协议的通知》印发后，我们组织定点医院分管院长和医保机构负责人认真学习，将部里要求与原协议逐一对照，查找不足之处，使干部职工充分认识到服务协议是规范医保经办机构和定点医疗机构双方责任与义务的法律文书，是处理好双方关系，尤其是进行医保服务质量考核和费用结算的重要依据。我们坚持把规范目录管理纳入定点医疗机构目标管理责任制，严格执行国家和省制定的医保“三目录”，要求各定点医院要认真抓住诊疗和用药环节，细化管理措施，严禁擅自将非医保目录范围项目对应成医保范围项目。2001年，省里增补了乙类药品目录，调整了部分药品和治疗项目的自付比例，市医保中心积极配合并督促定点医院认真做好医保药品目录的对应工作，提高定点医院医保药品备药率，严格控制医院向参保人员提供非医保项目服务。通过协议中明确要求定点医院《医保目录》内的西药备药率应达到本院西药总量85％以上，中成药达50％以上，专科医院备药率应达到本院药品总量90％以上；定点药店目录内非处方西药供应率应达到85％以上，中成药达75％以上，基本满足了参保人员的需求。目前，我市基本医疗保险药品目录已达1300多个品种、剂型达1800多种，比原公费二版目录分别多出40个品种和171个剂型。基本医疗保险诊疗项目已达2280项。医保非处方药315种、489个剂型（可直接在定点药店购买）。

二、优化结算办法，遏制医疗费用不合理增长

医保费用结算是医改的重要环节，也是医疗管理的关键措施。××市从实际出发，认真分析定额结算存在的不足和问题，适时采取完善定额结算和改进结算办法的措施。医保实施第二年起，我们即对定点医疗机构住院医疗费结算实行定额管理，2003年对全部门诊费用也实行定额管理。我们邀请定点医院共同测算费用定额，根据各定点医院上年门诊和住院医疗费用情况测算其费用标准，将同类医院医疗费用标准加权平均计算费用定额，对超定额部分按比例支付，医院自负30％。节约的费用由医保中心专户管理，用于分类弥补定点医疗机构超支的费用，定点医疗机构节约的费用可跨年度结转使用。我们将定点医院费用情况定期（每季度）在报刊公布，为了防止定点医院分解收费，还对定点医院人均医疗费用情况进行分析通报。2004年l一6月，××市本级门诊（含特殊病种）次均费用130．87元，住院次均费用9072．81元，分别比上年同期增长2．14％和4．31％，有效控制了不合理费用的流失，较好地解决了医患保三方矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，收到了良好的社会效应。

三、强化稽核手段，实行动态管理

建立和完善医疗费用稽核监控制度，是促进医疗服务管理的重要手段。为确保服务协议落到实处，我们制订了《基本医疗服务协议落实情况考核办法》，通过问卷调查、抽查病案、抽查药品库存品种等多种方式对定点医院协议落实情况进行检查，对定点药店的服务态度、质量以及备药率等进行考核，并定期通报、交流；借助计算机信息系统，对就医购药实行多侧面、全方位实时跟踪监控，重点对到定点零售药店购药、普通门诊、门诊特殊病种就医实施费用和次数进行监控；定期对定点医院部分用药进行归类分析比较，通报乱开大处方情况。发现违规后，立即发出稽核通知书，对违反管理规定的定点单位和参保人员视不同程度采取重点监控、提示教育直至取消定点资格、追究法律责任等处理手段。2003年以来，市医保中心共向医疗定点机构和定点药店发出违规整改通知288份，金额达58．52万元。我们还坚持探望制度，定期探望住院医保病人、拨打“问候电话”，重点核查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价是否相符，并为患者宣传有关政策，提供咨询，听取病人意见，协调医患分歧。同时，我们还定期召开定点医疗机构、药店工作会议，邀请市纠风办、市卫生、药监、财政等部门参加，力争通过医疗卫生、药品流通领域的交流与协调促进医疗保险服务不断进步完善，努力营造医保定点医疗机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保管理新局面。

四、坚持以人为本，加强医疗保险管理基础建设

新形势下，要坚持以人为本，就要与时俱进，开拓创新，不断提高医疗保障能力和管理服务水平。一是树立良好的行业服务规范和形象。市医保中心在工作中提出了“一流的设备，一流的人才，一流的管理，一流的业绩”的口号，制定了《效能建设制度》，实行佩戴胸卡上岗、“首问负责制”，推行“政务公开”，公布“服务承诺”、投诉电话、咨询电话，公开办事规则，设置工作牌、职责牌、去向牌、监督台；在各定点医疗机构增设触摸屏，试开通了“医保网站”，为参保人员提供各年度个人帐户查询、政策问答、定点单位名录、药品目录、欠费查询等服务，营造了协调和谐的医保运行环境。二是延伸和加强医疗保险管理服务网络。根据医保扩面后就医购药需求，相应增加定点医疗机构和定点零售药店。目前全市共有定点医疗机构145家、定点零售药店69家，其中市本级定点医疗机构达59家（省属医院13家，部队医院3家，市区属医院22家，民营医院2家，厂校医院3家，社区和乡镇医疗服务中心（站）16家），定点零售药店2l家。近日，市本级又有一大批民营和社区医疗机构与药店参加定点考核，即将纳入医保定点，定点医疗机构和药店分布层次更加合理，参保人员选择就医和购药将更加便利。三是加强队伍专业化管理，强化专业培训。定期对医保经办机构工作人员进行业务培训，强化业务学习。聘请行政效能监督员，定期召开监督员座谈会，了解社会各届的意见与建议，加强党风廉政和效能建设。

医保管理建议篇6

一、提高认识，增强做好民主评议医院行风工作的自觉性

总书记指出：医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。医院是精神文明的窗口，也是社会文明进步的标志。民主评议医院行风，是规范医院管理、改进医院行业作风、坚持为人民服务宗旨的重要举措。

第一，民主评议医院行风、是社会主义民主制度的要求。我国宪法赐予了广大人民群众“在党的领导下，依照宪法和法律规定，通过各种途径和形式管理国家事务，管理经济文化事业，管理社会事务”的权力。通过民主评议行风，促使医院通过院务公开制度，将社会和群众关心、关注的医疗服务质量、费用信息、医德医风满意率和对违规违纪人员的处理情况等向社会进行公示，提高医院工作透明度，把监督权交给广大群众，依靠群众监督，促使医疗机构之间公平、有序地竞争，为患者提供文明优质的医疗服务，是人民群众行使管理社会事务权利的过程，是民主管理作用的体现。

第二，民主评议医院行风，是促进医院科学发展的需要。科学发展观的本质是以人为本，坚持以人为本是实现科学发展的前提。结合评议重点和群众反映出来的问题，加大规范化管理力度，认真抓好医疗行为、临床用药、医学检查、执业、医疗责任、收费等方面规范化管理，落实单病种限价管理、济困医疗服务等惠民措施，维护人民群众的健康权益，有效减轻群众就医负担，缓解群众看病难、看病贵等问题，是党和政府赐予医院的责任，是人民群众的迫切愿望，也是医疗卫生工作坚持以人为本科学发展观的体现。开展民主评议医院行风工作目的就是以评议工作促进作风建设，以良好的作风促进医院各项工作，最终达到维护群众利益的目的。

第三，民主评议医院行风，是改善医患关系的有效措施。构建和谐的医患关系是建设社会主义和谐社会的重要内容。当前，我国的医患关系不容乐观，医患对立形势严峻，医患冲突时有发生，改善医患关系刻不容缓。通过民主评议医院行风，可以促使医院进一步增加与群众的联系与沟通，充分听取群众意见，及时受理和有效处理患者投诉，不断改进自身工作，加强医德医风教育，强化医疗机构和广大医务人员“以病人为中心”的服务理念，建立医患之间良好的诚实互信关系，提高医疗服务质量和服务水平，消除不顾群众利益而盲目追求单位和个人利益的倾向，推动卫生系统行业风气持续好转，引导广大医务人员做到文明服务、热情服务、主动服务、优质服务，切实维护人民群众健康权益，赢得群众的理解和支持，从而构建和谐医患关系。

第四，民主评议医院行风，是提升行业形象的重要手段。形象至关重要，荣誉重于生命。医疗质量、医德医风、服务水平是医院形象的综合反映，是医院生存、发展的重要基础和条件。各级医院要通过民主评议行风，听取群众意见，倾听群众呼声，维护群众权益，取得群众理解，并切实从教育入手，从塑造形象出发，教育和引导广大医务工作者把全心全意为人民服务的宗旨时刻记在心上，落实在行动中，努力在诚信服务上下功夫，把医疗服务落实到体贴患者、关怀服务的每个细节之处，落实到优化服务流程、简化服务环节的效果上，形成人人参与管理、人人重视质量、人人注重服务的良好氛围，切实减少医疗纠纷，促进和谐发展，提升医院形象。

近年来，在市委、市政府领导下，全市各级卫生部门和医疗机构把加强医院行风建设作为落实科学发展观、促进卫生事业健康发展的重要任务来抓，采取了系列综合治理措施，开展了行之有效的活动，有力推进了卫生系统行风建设，卫生行业的形象明显提升。同时，我们也清醒地认识到，卫生行业作风建设与党和政府的要求相比，与人民群众的期望相比，还有不小的差距，必须采取有效措施切实加以解决。

二、强化措施，切实做好全市民主评议医院行风工作

开展民主评议医院工作，要坚持“标本兼治、综合治理”的原则，以社会各界广泛参与为基础，紧紧围绕人民群众普遍关心的热点、难点问题，以公正评议促进有效整改为手段，认真接受社会各界的公开评议，切实加强政风行风建设，切实维护人民群众的根本利益。根据这一指导思想，我们制定了《**市200**年民主评议医院行风工作实施方案》，各县(市)区卫生局、各医疗单位要认真贯彻落实，并重点做好以下几个方面的工作，确保评议工作顺利有效开展。

(一)要大力宣传，正确引导。按照评议工作《实施方案》要求，各县(市)区卫生局、各医疗单位要切实加强舆论引导，运用报刊、广播、电视等媒体，宣传先进典型、宣传医德医风和行业作风建设中好的做法、经验和成效，营造良好的舆论氛围。要特别注意正确对待社会舆论监督，做到积极支持、主动引导、快速反应。对媒体提供和报道的一些典型事件，要及时表明态度，积极配合调查，澄清是非，及时处理。各参评医院要通过“行风热线”、新闻媒体、征求意见书、组织专题活动，以及设立评议意见箱、值班电话、电子信箱等多种形式，向社会各行各业群众广泛征求意见建议，宣传健康知识、便民措施等，展示近年来医疗卫生系统行业作风建设成就，公布服务承诺及各项惠民、便民的政策措施，增进社会各界对卫生工作的了解和支持，用正确的舆论引导群众参与评议卫生行风。

(二)要加强领导，精心组织。民主评议医院行风，是卫生系统政风行风评议的重要组成部分，医院的行风如何，直接关系到卫生行业的整体形象。各县(市)区卫生局要切实组织好、实施好，各参评医院要把民主评议医院行风，作为促进医院形象树立的契机，结合卫生系统正在开展的争创“廉医、诚信、为民”和谐医院和“爱岗位、献爱心，争做人民健康好卫士”活动，制定切实可行的实施方案。主要领导要切实负起责任，精心组织，周密安排，抓出成效。各县(市)区卫生局要加强组织协调和巡视督导，抓住关键环节，强化医院科学发展观的树立，使卫生系统救死扶伤、无私奉献的优良传统进一步弘扬光大。

(三)要突出重点，务求实效。民主评议医院行风工作的根本目的在于促进工作，维护群众利益。各参评医院要按照《方案》确定的五项评议内容，认真查找医院管理中存在的问题，找准症结根源，制定切实可行的整改措施，把主要精力放在解决评议中群众提出的意见上，明确专人负责，一项一项抓好整改，切实做到措施细、力度大、效果好。

(四)要积极探索、创新方法。要积极研究探索民主评议医院行风工作规律，创新评议体制和机制，把评议工作纳入经常性工作当中。要建立健全内部约束和外部监督机制，充分发挥新闻媒体的监督作用，通过新闻媒体这个平台加强与社会各界的沟通，消除误会，增进了解。要营造良好的评议氛围，支持上级有关部门开展评议工作，主动邀请社会各界为医院建设提建议、出点子，推动行风评议工作的深入开展。

(五)要加强管理，优化服务。医疗卫生行业承担着救死扶伤、促进人类健康的使命，与每个人的生活密切相关。群众与医疗机构所保持的关系是长期的，这就要求医疗机构要将以人为本的服务理念体现在工作中的每一个环节中，把优质服务体现在每一个细节中。各级医院要把行风建设与医院管理年活动和治理医药购销领域商业贿赂专项工作紧密结合起来，把评议工作的要求和行风建设贯穿于整个医院工作始终，建立健全相应的机制，完善相应的制度，做到业务工作和评议工作同时安排，同步推进。要以规范诊疗、用药、检查为重点，进一步规范执业行为，加强监管，优化医疗环境，避免过度服务。要严格执行《处方管理办法》，对医生不当处方在院内进行公示和点评，控制“大处方”、滥用行为。继续推行服务承诺和二级以上医院门诊辅助检查“一单通”制度。坚决查处科室承包、出租、开单提成等违规行为，维护群众健康权益。

三、完善制度，确保民主评议医院行风工作取得实效

（一）立足建立长效机制。改进行业作风，敞开行风评议渠道，可以增强行业自身的素质，有助于和谐医患关系。各级县(市)区卫生局、各医疗单位要在深刻认识行风建设的重要性，巩固评议成果，认真总结去年成功做法，并坚持下去，固定下来，形成长效机制。特别要在宣传、沟通、整改、评议等各个环节上切实下真功夫、苦功夫，营造良好的评议氛围，赢得群众的支持和拥护，促进医院管理水平和行业作风建设的整体提高。

（二）确保评议结果客观公正。要认真落实《实施方案》的具体要求，确定评议范围和重点，选好评议代表并加强沟通，充分听取他们的意见和建议，认真组织好评议、整改，积极配合问卷测评的各项要求，确保征求意见建议、整改、督导、测评和考核的实际效果，真正做到社会各界认可、广大群众满意。

（三）以评促建，推进政风行风持续好转。本年度的评议结果将作为医院、医务人员个人年度各种评选的重要依据，与“双争”活动的评比直接挂钩，同时作为考核医院及其主要领导工作绩效的重要指标。市政府纠风办要对本次评议出的群众满意率高的医院进行表彰；对于群众满意率低的给予通报，并对领导班子诫勉谈话。连续两年排序末位的医院，要按照干部管理权限，建议有关部门免去主要领导的职务。

医保管理建议篇7

1 我国医保合作的几种模式

我国医保合作的模式主要有4种：第1种模式是保险公司独立建立定点医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务提供机构，即“独立模式”。第2种模式是保险公司联合建立定点医院网络，由一个地区保险行业组织或多家保险公司联合形成“管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点，“管理联盟”负责保险公司与医疗机构的协作与管理。第3种模式是远离于保险行业的健康管理组织。第4种模式是介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织，通过“学会”、“协会”等形式主动探讨和接触保险业，力图在未来的中国保险健康管理市场方面走出一条新路。

在上述医保合作的几种模式中，第1种模式和第2种模式实际上是商业健康保险公司与医疗机构采用协议合作的形式介入到医疗服务环节，通过影响病人对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险业务的良性循环和增长，这是一种协议型医保合作。

第3种模式中商业健康保险机构介入的程度较低，一般不会成为我国商业健康保险发展的主流，故在本文中不作重点讨论；第4种模式中所谓的“第三方健康管理机构”已经不是一个纯粹的商业健康保险机构，而是一个医疗服务提供者和健康保险提供者的一个结合体，对医疗服务资源有一定程度的控制力，实际上与国外由大型医疗服务供给机构直接提供健康保险服务很接近，也是一种管理式医疗组织。

这种类型的组织要么借助外部医疗体系的资源来提供一定的医疗服务，如此则与协议型医保合作接近；要么拥有自己的医疗服务资源，可以直接提供一定的医疗服务；或者两种情形兼而有之。在后一种情况下，从某个层面上来讲，这种医保合作模式与由保险公司采用收购或股权形式介入医院管理，或者与由保险公司直接投资建立医疗保险服务机构，形成对医疗服务管理的强力控制，可以将这一类型称为股权型医保合作。医保一体化(医保合作)可以有以下3种形式：①是协议合作，②是以收购或参与股权形式介入医院管理，③是筹建保健诊所。在本文随后的讨论中，将第②种和第③种形式归于股权型合作模式，从而将整个医保合作分为两种模式：协议型模式和股权型模式。

2 协议型模式与股权型模式在我国的可行性

2.1协议型医保合作模式

医保合作的实质，就是将医疗保险产业链的价值与风险在医疗服务提供者与商业健康保险提供者之间进行配置(见图1)。在医疗保险产业价值链中，医疗机构与保险机构能根据各自的专业优势和议价能力进行分享。当然，收益与风险是成正比的，分享的潜在价值越大，承担的潜在风险越大。

在传统的医保关系中，保险公司的健康保险供给与医疗机构的医疗服务供给是彼此独立的，医疗机构采用的是按服务收费制(fee for senice)。在协议型医保合作模式中，保险公司通过与医疗机构签订协议，加强了与医疗机构的合作，其行为从“保险功能”介入到“管理功能”，甚至“病人治疗”。

但是这种情况在我国现有的医疗卫生体制下，很难达到较好的效果。因为保险公司与医疗机构签订协议后，或多或少都会对医疗服务的提供进行一定程度的考核，从而对医疗服务提供者的行为形成一定的制约。这种制约会不可避免地触及到医疗服务提供者的利益。问题的关键就在于，在签订协议之后，医疗服务提供者的综合利益有没有增加的可能。如果没有这种可能，就很难达成长期有效的合作。

2.1.1 保险公司不是强力购买者

在城市，政府积极推进社会医疗保险；在农村，大力推进新型农村合作医疗保险。加上原有的公费医疗和劳保等医疗保障，以及城乡居民的保险意识较低所引致的商业健康保险的较低购买率，导致我国商业健康保险的覆盖率非常低(见图2)。保险公司所掌握的重要资源——投保人作为潜在“病人”，其数量十分有限，对医疗服务机构的吸引力较弱。保险公司不是强力购买者，其议价能力较低。

2.1.2 医疗服务提供者有很强的议价能力

我国的卫生医疗服务提供以政府所办的公立医疗服务机构(公立医院)占主导地位，民营医院只占很小的比重，公立医院占有绝大部分医疗资源，包括病床位数、医生数量、医疗设备、医疗技术、财政支持等(见表1)，公立医院对医疗资源的控制甚至涉及到药品供给。

此外，一般居民在患病尤其是在患重大疾病或者急诊的时候，往往对医疗服务的价格不敏感，由于信息的不对称，患者也很难对医疗服务的价格进行比较，或者已经有了各种医疗保障，即使不能证明民办医疗机构等其他医疗机构提供的医疗服务一定会比较差，但也很难证明公立医疗机构提供的医疗服务一定比较差，患者一般认为大型医院(主要是公立医院)提供的医疗服务水平会较高，由于普遍采用ffs制度，患者很少会因为价格而愿意降低接受医疗服务的水平(即使这只是一种主观错觉)。

以上种种原因，使得“病人”客户日益向这些机构集中(见图3)，保险公司由于掌握的“病人”客户比较少，对公立医疗机构的医疗行为很难形成有效的约束，公立医院在中国已经居主宰地位。因而，以公立医院为主的我国卫生医疗服务提供体系在医保合作中具有极强的议价能力。

2.1.3 在协议型医保合作模式中，医保合作协议实际上是对医疗保险产业价值链的分配，医保合作双方在获取各自收益的同时也各自承担一定的风险，并且收益与风险正相关(见图4)

虽然有些医疗机构在竞争压力下有向保险功能延伸的趋势，但是由于我国以公立医院为主的医疗服务提供体系过于强大的实力，医疗服务提供者(医院)可以依靠其强势地位获取无风险收益，从而有抵制合作的动力。协议型的医保合作极有可能会减少医疗服务系统的整体利益，使得理论上的医保合作“双赢”在现实中变为商业健康保险公司的“单羸”而无法实现。

2.2 股权型医保合作模式

不管是保险公司控制医疗机构来实现医保一体化，还是医疗机构控制保险机构来实现医保一体化，在两种可能中，有一个共同点，就是有股权的合作，即有医疗资本与保险资本的合并与重组。但是，这种合并与重组在我国也面临重重困难。

2.2.1 受保险法的规定限制

我国2003年颁布的新修订的《保险法》第一百零五条规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。正是这种类法律规定的限制，保险资本一般不能与医疗资本融合。对于医疗资本来讲，也面临这样一道障碍。从我国的保险实践来看，目前还没有保险资本与医疗资本融合的实例。现有的医保合作仅仅停留在协议合作层次。

2.2.2 受医疗机构本身特点的限制

我国的医疗机构相对分散，拥有完善的医疗网络的大型医疗机构几乎没有。由于各级医院管理体制不一样，医疗资源分散且不能共用，在造成医疗资源浪费的同时，导致单独的医疗机构与保险公司股权合作的竞争能力有限，不能为客户提供的医疗服务。如果没有便利的医疗服务，也就是在医疗可及性方面有缺陷，将极大地降低对投保人的吸引力。如果想扭转这样一种局面，就只能采取保险公司与医院逐一分别进行股权合作，这就会增大医保一体化的成本，同时也导致体系内部的竞争，从而可能衍生其他的一些问题。

或者先通过由大型医院牵头，组建大型医疗集团，然后与保险公司股权合作，但是这种做法短期内很难实现，另外还涉及到地区医疗资源的垄断问题，由于可能不利于医疗行业的良性竞争和发展，从而得不到大力地推动。例如广州市在越秀区卫生局地提议下，将中山一院作为龙头，整合区级医院及社区医院，在越秀区建立一个综合性的医疗网络，改变以前社区医疗低覆盖、低水平的现状。如果这种网络建立起来，就基本具备医保一体化的先决条件，但是对这种做法也有不同的看法，有人担心三甲医院通过扩张提升在地区医疗整体水平的同时也会加速医疗费用的上涨，有人担心过度的医疗资源集中可能导致不公平的竞争，甚至影响到政府的医疗卫生政策取向。这些不同的看法或多或少会阻滞大型医疗集团的组建和扩张。

2.2.3 独立有效的评估和监管缺失

即使满足第一和第二项条件，医保一体化得以实施，但是如果没有独立有效的评估和监管，医疗保险服务的买卖双方即投保人和医疗保险服务供给者就可能形成新的信息不对称，这种体制能否真正实现费用的有效控制，能否真正增进投保人福利，能否真正改进社会福利等，都将变得无法确定。

如果没有这种有效的评估和监管制度，由于具有专业技术力量的保险公司和有丰富医疗资源的医院具有某种稀缺性，市场进入门槛会不断抬高，从而可能产生新的垄断性利益集团。这与当前我国大力构建和谐社会的政策取向是不一致的。

3 推动医保合作的措施

从上述分析可得出这样一个简单结论，不论是协议型医保合作还是股权型医保合作，在现有的条件下都很难在我国得到发展，医保合作对商业健康保险发展的推动也就变得遥遥无期了，要充分发挥医保合作对商业健康保险的推动作用，就必须采取一些必要的措施来改善医保合作的环境条件。

3.1 尽快确定我国医改方向和政策

由于商业健康保险与社会基本医疗保险在某种程度上的竞争性，早日确定我国医改方向及政策，可以为商业健康保险的发展指明方向，增强对商业健康保险发展前景的预期，增强社会资本对商业健康保险产业的投资信心。

商业健康保险虽然是社会保障体系的重要组成部分，但其重要性究竟有多大，与各国社会医疗保障体制及水平密切相关，商业健康保险要有机地嵌入到整个社会保障体系当中，不可能独立于其他保障形式的发展而发展。国内关于商业健康保险发展前景的论述很多，但大都是基于静态分析，而事实上，我国的医改即使到今天也不是很明朗，这在某种程度上增加了未来商业健康保险发展的不确定性，影响到社会资源对商业健康保险的配置。

3.2 修改保险法规鼓励商业健康保险发展

例如在保险资金的运用方面，放宽保险资金对医疗服务的投资，在保险公司的组织形式上，允许医保一体化的“医保集团”参与市场竞争。此外，保险监管部门还要与相关部委加强沟通，对商业健康保险发展所涉及到的法律障碍，尤其是关系到医保合作领域的制约，要尽量消除。商业健康保险发展包括医保合作涉及许多产业部门和领域，涉及到不同的利益集团，正视不同的利益的存在，站在商业健康保险长远发展的角度，积极加强沟通，尽量达到合作的双赢甚至多赢，真正发挥保险对和谐社会构建的重要作用，发挥其社会管理功能。

3.3 增加商业健康保险的吸引力，增强保险公司的议价能力

要加大保险公司的议价能力，就必须增加保险公司的客户(投保人)数量——“病人”。具体措施包括：改进商业健康保险的税收优惠政策、采取措施提高居民保险意识等。在税收优惠方面，在税率、税基设计上将健康保险区别于其他险种；对小规模保险公司予以税收优惠；对健康保险购买者实行税收扣减政策；建立减免个人购买商业健康保险所得税的积极有效机制。

2005年我国商业健康保险覆盖率只有7.6%，大部分居民的医疗保障严重缺失不足，70.3%的居民没有任何医疗保障，居民的保险意识低是一个不争的事实。加强对居民保险知识的普及教育，利用税收优惠等调动居民对保险消费的热情都可以较好地提升居民的保险意识。

此外，保险公司也应该努力提升健康保险产品开发和营销的能力。保险公司对健康保险产品的开发和营销等工作都要在相关法律法规的指引下，结合医保合作的特点进行调整。同时，保险公司应该工作重心放到对投保人健康的全过程管理上来，通过降低索赔率等来降低费用支出；改变经营理念，组建专业的健康保险销售队伍，为客户提供优质的健康管理服务。

3.4 建立独立有效的健康保险评估机制

医保合作中医院处于强势地位，医疗信息严重不对称，而且医疗机构相互之间信息不共享，加大了保险公司收集基本数据的难度，影响到保险公司的产品开发的准确性，并且不利于保险公司对医疗服务环节的介入管理。

形成医保合作之后，投保人的信息不利地位并没有明显的改善。由于信息的缺失，投保人依然很难在众多的医疗保险供给商之间进行选择。引入独立的健康保险评估，定期进行监测，提供公共信息，对医疗保险服务提供的费用成本和质量进行比较，有利于投保人的购买选择，规避信息不对称；有利于保险公司客观评估不同医疗机构的服务差异，并进行选择。

3.5 改革现有的社会医疗支付方式

医保管理建议篇8

关键词：定点医院 医保管理 医保政策

中图分类号：F234.3 文献标识码：A

文章编号：1004—4914（2012）06—164—02

医疗保险管理涉及到医疗保险经办机构、定点医院及患者三方：医疗保险经办机构力图用最低廉的费用保障参保人员的基本医疗，并确保医保基金收支平衡：而定点医院则是要在不违反医保政策的前提下，为患者提供医疗服务，同时给医院带来双重效益；患者则是要通过在定点医院就医得到满意的医疗服务，同时充分享受到医疗保险服务。医保定点医院作为医疗行为的主体，其管理行为的偏差与调整直接关系到医疗保险的运转与发展。本文介绍了笔者所在的山西省儿童医院妇幼保健院作为医保定点医院在管理工作中的实践与体会，并针对目前存在的难点提出几点对策建议。

一、完善医院医保监督管理体制，强化医保管理组织机构

1.建立医保三级质控网络体系。三级质控网络由分管院长、各相关职能科室、临床科室主任与医保专管员组成。分管院长负责全院医保工作，各科室主任根据其科室职能协助医保科负责本科室医保工作，医保专管员具体负责本科室日常医保工作。医保科作为全院医保管理的主要力量，起着上传下达的作用。我院医保科人员配备充足，是一支集中管理、财务、医疗、护理、统计等各专业的队伍，为做好全面医保管理工作奠定了人才基础。

2.加强医保质控管理，加大医保病历考核力度。制定医保质控考核细则，每月通过抽查各科室病历来监督医保患者的用药、检查等情况，减少各种医保违规现象的发生，提高病历合格率。对发现的问题按考核细则扣分扣款，责任到人，并上交医院质控部，纳入全院质控，与科室年终绩效挂钩。次月质控时各科室要针对上月出现的问题进行反馈，提出整改措施。

3.建立医保专管员协管员制度。为确保医保政策及时落实、沟通工作顺畅以及医保管理工作到位，我院建立了医保专管员协管员制度。每个临床科室除了主任、护士长必须主管医保工作外，再各选出一名医师与护师担任本科医保专管员，同时对应于医保科的一名医保协管员，协助本科室的医保管理工作。医保科每一名工作人员协管三个临床科室，及时下科室宣传医保新政策，每周至少参加一次临床科室晨会，针对科室提出的问题及时给予帮助与解答，并监督其医保管理工作，保证用药与检查的合理与规范。

二、建立健全各项医保制度与措施。实现医保规范、科学化管理

为了使医院管理工作有章可循，有据可依，我院根据医保中心政策，建立健全各项制度与措施，如医疗保险管理规定、医保门诊患者就医管理办法、住院患者管理办法、医保患者转院管理办法、使用大型仪器设备检查管理规定、贵重药品使用管理规定、医保目录外诊疗项目告知制度、医疗保险工作考核奖惩办法等，理顺各项医保业务流程，如医保患者就医流程、转诊流程、报销流程等，明确医保管理各项职责，使医保政策落到实处，极大地方便了临床一线的操作，医保管理工作基本走上了科学化、规范化的道路。

三、多渠道宣传医保政策。加大医保政策培训力度

1.利用各种信息平台，加强医保政策宣传。医保管理工作是一项政策性非常强的工作，随着我国医疗保险制度的不断完善，参保患者的覆盖面也越来越广，新的医保政策又不断出台，而且医保工作在医院也涉及到医疗行为的各个环节。所以我院利用各种信息平台，加强医保政策宣传。利用医院OA办公网，开辟医保专栏，及时上传新的医保政策供各科室浏览学习，同时还可在线解答问题；医保协管员实时深入科室，面对面宣传新医保政策；定期组织全院新政策培训与学习；院内发行《医保信息》。刊登医保政策与知识。为了使患者更好地了解医保政策，在医院大厅及各科室护理站等醒目处开设医保宣传栏，在住院大厅设立医保窗口，在办理各种医保业务的同时，接受患者咨询，极大地方便了患者就医，节约了就医时间。

2.结合多种培训方式，把医保培训工作做实做细。为了使医保政策落到实处，我院非常重视医保培训工作，开展了多种培训方式，做到了真正的全员培训。医保科主任参加全院周一晨会与行政查房，定期邀请医保中心专家来我院进行医保知识讲座，针对新上岗员工进行入职培训；针对各类人员进行分类培训，如医保专管员、计费员等；针对各科室的开展专项培训，如妇产科的生育保险政策培训。每年开展两次针对全院的培训，医保科人员定期与不定期入科培训，实时解答问题。每次培训结束后，进行培训考核，从而保证了培训效果。

四、管理难点

我院的医保管理工作虽然取得了一定的成效，并得到了上级部门与患者的肯定，但同时发现了在管理过程中存在的难点问题，这也可能是医保定点医院共存的问题。

1.各类医疗保险的上级主管部门不统一。由于城镇职工、居民医保由人力与社会保部门经管，新农合由卫生行政部门经管，且各经办机构都有各自的医保政策标准，定点医院在日常工作中要面对各类医保中心、农合中心的监督检查，主要采用不定期抽查、定期督查、半年及年度监督检查，加大了处罚力度，且在制定签订各项医保协议时，医保定点机构明显占有主动权，给医院医保管理工作带来了很大困难，且加大了医院管理的成本。

2.患者对医保政策与知识理解偏差。大多医保患者对医保政策与知识知晓率低，理解有误，对各项就医、报销流程不熟悉，在就医服务不能达到他的期望值时就容易产生不满，而一旦发生纠纷，患者往往会把不满发泄到医院，这是导致医患关系不和谐的一个重要因素。

五、对策建议

针对以上发现的难点问题，笔者提出以下对策建议：

1.正确处理“医—保—患”三方关系，构建和谐医患关系。贯穿医改全过程的主要矛盾是医保基金筹集的有限性和患者对医疗需求的无限性以及医疗机构对经利益追求之间的冲突。作为三者之间的沟通桥梁，医保定点医院成为了这些矛盾的焦点，定点医院只有规范自己医疗服务行为，时刻从患者的利益出发，才能协调处理好三者之间的关系。做好患者的医保咨询工作，耐心解决医保患者的投诉。对于患者提出的问题，不推诿、不拒绝，做到耐心、责任心、细心“三统一”。

2.做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作，加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，尤其是类似于我院的专科医院，以及医院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质高效的服务。

（作者单位：山西省儿童医院妇幼保健院山西太原030013）