医保基金监管制度体系范文

医保基金监管制度体系篇1

【关键词】 医疗保险基金 保值增值 监管力度 预算管理 基础管理

一、引言

随着我国医疗保险参加人数的增加，我国医疗保险基金的规模也逐渐扩大。医疗保险基金的管理作为我国基本医疗保障体系正常运转的核心内容，对于完善我国公民基本医疗、促进社会稳定发展有着相当重要的作用。2015年3月10日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义表示：我国全民医保体系基本建成。虽然我国医疗保障体系改革在不断深化的过程中取得了骄人的成绩，但是我国医疗保险基金的管理在保值增值、监管力度、预算管理以及一些基础管理工作上还存在着一些问题亟待我们思考和解决。

二、医疗保险基金管理面临的困境

1、医疗保险基金保值增值措施有待多元化

负债经营一直都是基本医疗保险基金经营的特点之一。随着我国经济的迅速发展，医疗保险基金面临着巨大的经济压力。目前，我国一些医疗保险基金管理单位的保值增值意识不强，在执行相关法律法规政策时积极性不高。根据社保基金管理的相关规定：社保基金实行收支两条线管理，其每天收纳的保险基金必须全部上缴财政专户储存账户。然而，在目前的医疗保险基金管理中，专户储存账户活期资金较多，定期资金较少。我国社保基金财务制度还规定：存储在财政专户的社保基金除了预留相当于两个月的周转金外，应全部购买国家债券和存入定期。在实际执行中，医疗保险基金购买国债的较少，多数转存为定期，这种单一化的保值增值方式严重影响了医疗保险基金的使用效率。此外，政府给与医疗保险基金许多优惠的利率政策，但是这些优惠政策的具体落实情况并不乐观。

2、医疗保险基金的监管力度有待提高

2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。

3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施

至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。

4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善

医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。

三、加强医疗保险基金管理的思考

1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策

医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。

2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管

首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。

3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作

健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。

4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障

医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。

四、结论

医疗保险基金的管理不仅关系着我国医疗保障体系改革的进程，更关系着国民的基本医疗水平以及基本生活质量。医疗保险基金管理单位应当重视管理过程中的问题，在做好基础性管理工作的基础上，通过合理组合投资渠道、加强基金监管以及完善预算管理等各种措施来不断提高管理水平，助推医疗保障体系建设。

【参考文献】

[1] 刘红红：新时期医疗保险基金管理探讨[J].行政事业资产与财务，2014（15）.

医保基金监管制度体系篇2

（一）医疗保险内部会计控制多样化

医疗保险的基金筹集是多方面的，因此财务会计控制管理也会面临多样化的问题，对管理带来一定的难度。内部会计控制体系建设过程中需要从基金多样化出发，优化内部控制管理体系，才能从根本上提升医疗保险内部财务管理水平。医疗保险基金内部会计控制管理需要从基金征缴、管理、发放等角度出发，具体实施过程中涉及到多个部门，比如涉及财政、金融、劳动保障、医疗机构等部门，各个环节都需要进行会计管理和控制，因此内部会计控制管理体系需要不断优化，从多方面出发，提升财务控制管理水平。各个部门之间财务信息和工作流程如果不顺畅，对内部会计管理会产生重要的影响，因此在实施过程中存在财务管理难度大的客观问题。

（二）医疗保险内部会计电算化管理方式不足，监督效率低下

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要形成一套通用性强、适应性好的社会保障信息化系统，从而能够保证财务会计控制能够实现信息化管理，提升会计控制的整体效率，同时对信息监督也会产生重要的影响。当前财务会计监督效率低下，对医疗保险管理也产生了一定的影响。会计控制采取信息化方式，可以促使财政、劳动保障、医疗卫生、金融等部门之间信息沟通更加顺畅。通过信息库管理，可以保证医疗保障体系更好的覆盖老百姓，不断调整会计处理方式，让调整和监管更加科学合理，保证医疗基金能够有效使用和安全运行。

（三）医保基金增值效益低，收支无法保持平衡状态

医疗保险需要实施全面内部会计控制，从而能够促使基金能够保值、增值，让医保基金能够更好的发挥作用。从当前情况看，医保基金的增值能力有限，基本只是购买国债和存款，对其增值效应影响不大③。基金管理可以更好的促使个人账户和统筹基金结合，保证医疗机构的基金收支部门能够独立运行，确保基金能够实现收支平衡。这些工作的具体实现都需要完善的内部会计控制体系，提升会计管理水平。从当前的情况看，很多参保单位的经济效益意识差，很难保证医保基金的增值和保值，当前要采取积极有效的工作确保基金收支保持平衡。

（四）医保基金筹资成本高，违规行为严重

医保基金筹资过程中存在成本高的现象，因此需要采取完善的内部会计控制体系，降低医保基金的筹资成本。具体实施过程中还需要各级人员进行组织培训，积极宣传指导。内部会计控制过程中需要提供重要的人力、物力、财力支持，从多方面角度降低医保基金筹资成本。个别地区存在挪用医保违规行为，对此行为需要严惩，确保医保基金能够得到合理的利用，这些工作都需要采取有效的会计控制策略。

二、加强医保内部会计控制的对策

（一）加强基金筹集和监管力度，确保基金能够安全有效运行

医疗保险在内部会计控制中，主要是对基金进行运行管理，从会计角度出发加强基金的监管，确保基金能够得到安全合理的运行。医疗保险内部会计体系需要形成全方位、立体式监督模式，保证医疗保险基金的健康高效运行。医疗保险内部会计控制过程中需要借助网络平台，通过网络手段对会计活动进行动态检测。还能对病人的权利进行保护，对病人的用药、就医、收费等情况进行全面评估。通过医疗保险会计网络平台，对发现基金进行截留，对挪用行为进行责任追究，确保医保内部会计控制管理更加科学。

（二）规范医疗保险内部基金分配和使用，实现基金的全面收支平衡

医疗保险内部会计控制体系实施过程中需要根据相关政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社会保险基金运行效率。规范医疗保险制定科学合理的政策，防止各种违规现象产生。会计控制需要发挥监督和管理的作用，推动基金管理收支平衡工作顺利开展。医保基金通过合理的会计手段，可以实现价值投资，保证其增值。医疗保险需要通过会计手段，保证基金的分配、预算、使用更加科学，提升会计控制水平。

（三）提高会计职业素养，强化内部会计监督管理，完善医疗保险财务管理制度

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要强化监督作用，积极实现会计制度创新，实现会计内部控制科学化合理化，逐步消除财务控制管理风险，提升内部会计管理水平。医疗保险建立完善的内部会计管理制度，可以保证基金能够真实、全面、准确的运行。会计内部控制过程中需要加强会计人员培训，努力提高会计素质，实现业务技能和职业道德的双重考核，全面提升内部会计控制水平，为实现基金的有效管理营造良好的氛围。医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要健全预警机制，对医保基金运行过程中产生的问题进行及时发现，采取有效的手段进行控制，建立完善的风险控制制度，全面提升会计人员的职业素养和管理水平，从制度上保证医疗保险内部控制体系更加完善。

（四）加大医保财政投入，形成安全的内部会计控制基金运行机制

医保基金在运行过程中需要通过会计手段进行各类风险防控，确保基金能够在安全的环境下合理运行。从基金来源角度看，需要建立完善的财政补贴机制，确保基金能够得到科学合理的补充，不断加大对医保的财政投入，逐步提高财政支出比重，提升医保运行效率。通过内部会计控制，可以保证基金的安全运行。医保内部会计控制体系需要从多个指标出发进行优化，保证内部控制模式更加科学合理，实现基金的有效运行。医疗保险内部会计控制体系与完善的财务管理是分不开的，因此需要从会计、管理、网络平台等方面建立一体化管理模式，推动会计内部控制工作水平不断提升，保证医保基金能够实现真正的保值、增值，确保收支平衡，基金能够安全平稳运行。

三、总结

我国医疗保险内部会计控制体系实施过程中需要建立完善的架构，从基金来源、基金用途、基金增值等方面进行结构优化，全面提升基金的运行效率，让医疗保险能够更好的服务广大人民。建立完善的医疗保险补助体系，通过会计手段进行监督。

医保基金监管制度体系篇3

一、总体目标

以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，认真贯彻落实中共中央国务院、省委省政府决策部署，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，深化医保、医疗、医药联动改革，推进公平医保、法治医保、智慧医保、清廉医保建设，助力健康、幸福建设，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，为全面建设社会主义现代化提供有力支撑。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、支付方式、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加完善。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标。

二、主要任务

（一）完善公平适度的待遇保障机制

1.完善基本医疗保险制度。健全基本医疗保险制度和政策体系，健全风险分担机制。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，进一步完善居民医保门诊统筹制度。

牵头单位：市医保局

责任单位：市财政局、市税务局，区（市、县）政府

2.落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，认真落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。严格执行基金支付范围和标准，同国家、省和成德眉资医保同城化政策衔接，实施公平适度保障。按照国家、省上规定，积极推动建立长期照护保险制度，应对人口老龄化医疗保障问题。

牵头单位：市医保局

责任单位：市财政局，区（市、县）政府

3.健全重特大疾病医疗保险和救助制度。加强医保部门与民政等部门和残联、红十字会、慈善总会等单位的信息共享，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，做好重点救助对象标识工作。认真贯彻落实重特大疾病医疗保险和救助制度的指导性意见，制定全市统一的医疗救助政策，按规定标准分类资助，合理确定年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例，规范医疗救助经办服务规程。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好因病致贫返贫风险监测，建立依申请救助机制。进一步加强疾病应急救助工作管理，规范救助资金使用，完善资金支付流程，明确救助申报、身份认定、资金核报、资金拨付、费用追偿主体责任及程序。

牵头单位：市医保局、市民政局

责任单位：市公安局、市财政局、市卫健委、市退役军人局、市扶贫局、市总工会、市残联、市红十字会，区（市、县）政府

4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。落实国家、省关于疫情等特殊情况下的免费救治制度和特殊群体特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，把救治急需必需的药品和诊疗项目临时纳入医保支付范围。

牵头单位：市医保局、市财政局

责任单位：市卫健委，区（市、县）政府

5.促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范补充医疗保险制度，指导规范普惠性商业健康保险。促进商业健康保险发展，用足用好商业健康保险个人所得税政策。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。建立健全罕见病用药保障机制。

牵头单位：市医保局

责任单位：市财政局、市民政局、市卫健委、市税务局、市总工会、市红十字会、银保监分局，区（市、县）政府

6.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴。落实医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略部署，系统梳理医保扶贫政策，全面落实分类资助参保政策，确保将符合条件的困难群众全部纳入三重制度保障范围，实现应保尽保。坚守“保基本”底线，合理确定保障标准，将工作重心转入常态化帮扶，确保贫困人口医疗保障待遇平稳过渡，积极助力乡村振兴战略实施，做好农村地区灵活就业人员参加职工医保等工作。

牵头单位：市医保局

责任单位：市财政局、市扶贫局，区（市、县）政府

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

7.完善筹资分担和调整机制。健全医保基金多渠道筹资机制，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳，城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府按规定补助相结合，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率，合理规范、动态调整缴费基数和费率。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

牵头单位：市医保局、市财政局、市税务局

责任单位：市人社局、市统计局，区（市、县）政府

8.巩固提高统筹层次。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。推进成都平原经济区基本医疗保障协同发展，逐步构建制度统一、政策趋同、机制健全、服务均等的区域医疗保障体系。加快成德眉资同城化发展，研究制定四市职工医保关系转移接续办法。探索建立统一的市级医疗保障部门，医疗保障经办机构实行垂直管理。牵头单位：市医保局、市财政局

责任单位：市委组织部、市委编办、市民政局、市协同发展局，区（市、县）政府

9.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要。实施基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警和执行监督机制。

牵头单位：市医保局、市财政局

责任单位：区（市、县）政府

（三）建立管用高效的医保支付机制

10.认真落实医保目录管理规定。全面执行国家医保药品目录。全面落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》和民族药、医疗机构制剂和中药饮片支付管理办法和相关药品目录。落实医保药品分类管理和单行支付政策、基本医疗保险诊疗项目管理办法。根据临床需要和基金支付能力，完善医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，强化支付目录管理，动态调整医用材料限价支付标准，健全退出机制。

牵头单位：市医保局

责任单位：市人社局、市财政局、市卫健委，区（市、县）政府

11.创新医保协议管理。完善定点医药机构服务协议，实现对医药机构的协议管理重点向费用控制和服务质量并重转变。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立医药机构行为规范、服务质量和费用控制考核评价体系，完善考核管理办法，强化考核结果应用；创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与检查稽核、医疗费用结算等相关联，提升医药机构加强内部管理的内生动力。

牵头单位：市医保局

责任单位：市卫健委，区（市、县）政府

12.持续深化医保支付方式改革。强化医保基金预算管理，实行全市区域性总额控制，积极推进开展按病种分值付费（DIP）试点，建立完善安宁疗护、康复理疗、慢性精神疾病实行床日付费，门诊特殊疾病按人头付费和按病种付费，规范完善日间手术付费，逐步建立适合不同医疗服务供给方式的多元复合式医保支付方式。加大支付方式改革对中医药、儿科和基层医疗机构的支持力度。探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端。研究制定医养结合医疗机构的支付政策，完善落实家庭医生医保签约服务包制度。对批准建立实现“五统一”的紧密型县域医共体，实施医保“一个总额、结余归己、超支不补”的医保管理政策。

牵头单位：市医保局

责任单位：市财政局、市人社局、市卫健委，区（市、县）政府

（四）健全严密有力的基金监管机制

13.改革完善基金监管制度体系。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，明确医保基金监管机构，组建基金监管队伍，多部门联合监管，加强人员力量和技术运用。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，建立健全经办机构内部控制制度，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。建立健全部门间协同监管、协调执法的联合监管工作制度、案件移送（移交）制度、联合惩戒制度等综合监管工作机制。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务积极引入第三方力量强化基金监管。

牵头单位：市医保局

责任单位：市纪委机关、市中级法院、市检察院、市委编办、市发改委、市公安局、市司法局、市财政局、市人社局、市卫健委、市审计局、市税务局、市市场监管局、银保监分局，区（市、县）政府

14.完善创新基金监管方式。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的监督检查制度。总结提升医保智能监控示范点成果运用成效，全面建立智能监控制度。建立信息披露制度，推动医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况和定点医药机构依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。建立健全医保基金社会监督员制度。完善落实医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，促进群众和社会各方积极参与监督。建立定点医药机构信息报告制度，实行医药机构及其相关工作人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将医保领域失信被执行人的失信情况纳入全国信用信息共享平台()管理系统，进行公示公开。

牵头单位：市医保局、市卫健委

责任单位：市发改委、市财政局、市市场监管局，区（市、县）政府

15.加大欺诈骗保行为惩处力度。严格执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法和国家、省医保基金监管相关规定。加强部门联合执法，综合运用司法、行政、协议等手段，对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限进行处理，对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

牵头单位：市医保局

责任单位：市纪委机关、市中级法院、市检察院、市发改委、市公安局、市司法局、市财政局、市人社局、市卫健委、市审计局、市税务局、市市场监管局、银保监分局，区（市、县）政府

（五）协同推进医药服务供给侧改革

16.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家和省级组织药品和医用耗材集中带量采购，坚持招采合一、量价挂钩、医保基金预付。推动医疗机构在省药械集中采购及医药价格监管平台开展网上采购和结算，做好药品和医用耗材集中采购监督管理。鼓励定点医疗机构在省级药械采购平台上，就非带量采购药械与医药企业自行议价，对低于医保支付标准采购药械节约医保基金的，落实相应激励办法。推进医保基金与医药企业直接结算，落实医保支付标准与集中采购价格协同机制、医保支付标准动态调整机制。落实考核激励政策，引导医疗机构采购和使用质优价廉的药品和医用耗材。

牵头单位：市医保局、市卫健委

责任单位：市财政局、市市场监管局、市经信局，区（市、县）政府

17.完善医药服务价格形成机制。依托省药械集中采购及医药价格监管平台，建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。落实《市治理高值医用耗材改革实施方案》，推动完善高值医用耗材质量可控、流通便捷、价格合理、使用规范的治理格局。落实医疗服务项目准入制度，积极申报新增医疗服务价格项目，将“互联网+”医疗服务项目纳入现行医疗服务价格政策体系统一管理。全面清理医疗服务价格政策，动态调整医疗服务项目价格，不断推动医疗服务项目比价的合理化，医疗机构收入结构的合理化。

牵头单位：市医保局

责任单位：市卫健委，区（市、县）政府

18.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。健全短缺药品监测预警和应对体系。加强药品质量监管，强化国家集中采购中选品种、通过仿制药质量和疗效一致性评价品种、国家基本药物等药品的监督检查和抽查检验。

牵头单位：市卫健委

责任单位：市医保局、市发改委、市经信局、市市场监管局，区（市、县）政府

19.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化、信息化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，强化成本核算与控制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

牵头单位：市卫健委

责任单位：市财政局、市人社局、市医保局，区（市、县）政府

（六）优化提升医保精细化管理服务

20.优化医疗保障公共服务。加强医疗保障公共服务标准化规范化建设，推行综合柜员制，实现市内医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。优化医疗保障关系转移接续流程，实现成德眉资四市通办。加快推动部分医保公共服务事项“省内通办”“川渝通办”“跨省通办”。巩固跨省异地就医定点医疗机构覆盖范围，持续扩大结算类别，实现门诊特殊疾病跨省异地就医直接结算。持续深化医疗保障系统行风建设，全面实行“好差评”制度。加快推进高频服务事项“网上办”“就近办”“一次办”。

牵头单位：市医保局

责任单位：市发改委、市财政局、市政务和大数据局、市协同发展局，区（市、县）政府

21.推进医保信息化标准化建设。推广应用国家医疗保障业务标准、编码标准和技术标准，完成本地医院接口改造和对码、转码工作。积极配合全省统一的医疗保障信息系统建设，建立自上而下的统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享，为调整政策提供数据支撑，服务于智能监控和审核系统，显著提升医保信息化管理能力。用好电子政务外网医保骨干网络，建好全省医保备用链路，规划建设本地医保专网横向聚集区。拓展“医保电子凭证”应用场景，扩宽应用范围。拓展医保公共服务范围和服务渠道，让参保人少跑路或不跑路，强化服务支撑功能，提升医保公共服务的公平性、便捷性，进一步适应流动人口的医保服务需求。

牵头单位：市医保局、市卫健委、市政务和大数据局

责任单位：市市场监管局，区（市、县）政府

22.加强经办能力建设。推进全市医疗保障经办管理体系建设，落实乡村医保经办场所和人员，加快推进经办服务下沉，探索推行基层医保网格化服务管理。推动医保公共服务下沉至乡镇（街道）、村（社区），按照乡镇（街道）2-3人、村（社区）1-2人标准，配备专兼职人员和工作设施设备，将所需经费纳入财政预算，建立健全市、区（市、县）、乡镇（街道）、村（社区）四级经办服务体系。完善经办培训机制，分级分类加强人员教育管理，打造一支业务熟能力强素质高的专业化经办服务队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。加强医保经办基础设施建设，为医疗保障公共服务机构正常运行提供必要保障。

牵头单位：市医保局

责任单位：市委政法委、市委编办、市财政局、市人社局，区（市、县）政府

23.加快推进医保治理创新。创新服务提供方式，推进探索医疗保障经办机构法人治理，探索引入社会力量参与医保经办服务，推动形成共建共享共治的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。加强成都平原经济区、成德眉资区域医保管理合作，推进建立协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和医保监管。充分利用医疗保障咨询服务专家库专家和医院优势资源，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

牵头单位：市医保局

责任单位：市卫健委、市协同发展局、银保监分局，区（市、县）政府

三、组织保障

24.加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照统一部署，健全工作机制，研究解决医疗保障改革重大问题，结合实际制定切实可行的政策措施。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务。

牵头单位：市委组织部

责任单位：市医保局，区（市、县）党委、政府

25.加强协同配合。加强医疗保障领域制度建设，建立医保部门牵头，民政、司法、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、市场监管、税务、银保监等部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。

牵头单位：市医保局

责任单位：市级有关部门，区（市、县）政府

26.加强责任落实。建立健全推进医疗保障制度改革的工作协调机制，对照职责分工建立工作台账，明确工作重点，细化工作措施，定期进行工作调度和会同有关部门研究解决改革工作推进过程中的困难和问题，确保重点改革举措及时落地见效。将深化医疗保障制度改革纳入对区（市、县）政府和市级相关部门目标考核，加强考核督办，确保改革目标如期实现。

牵头单位：市医保局、市委目标办

责任单位：相关牵头、责任单位，区（市、县）政府

27.加强宣传引导。要大力宣传医疗保障政策，及时做好政策解读，开展“12393”医保服务热线建设，与“12345”政务服务热线有序衔接，主动回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估，调动各方积极性，凝聚社会共识。

牵头单位：市医保局、市委宣传部

医保基金监管制度体系篇4

关键词：医疗保险；筹资；政府责任

一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任

我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。

二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。

5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。

三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

3．加强费用控制，引入医保一体化改革。为减少对社会医疗保险资金的浪费，实现以收定支的财务稳定性，还应对医疗保险的费用支付进行控制。对于需方，可采用传统的起付线与费用共付的方法，但由于存在供方主导需求的问题，单方面的需方控制显然不能抑制医疗费用的上涨，还应对供方进行控制。供方控制的策略包括控制医用材料与供应品价格、总量控制或总额预算、促进医疗技术合理利用及引入更有效的医疗模式，如门诊服务和初级保健替代昂贵的住院服务等。为有效遏制医疗费用的不合理支出，可试行医保一体化的改革。一是通过市场竞争来改善医疗服务机构的行为，建立一种鼓励医生在保证医疗服务质量的前提下积极控制医疗费用的机制。二是借鉴商业保险公司的做法，对住院病人建立医疗费用偿付标准体系。

医保基金监管制度体系篇5

一、烟台市医疗保险基金运行基本情况

1.医疗保险覆盖面不断扩大。目前，烟台市已构建起以城镇职工基本医保为主导，全面履盖城镇居民、个体户及灵活就业人员、离休人员的医疗保险体系。全市城镇职工医保2013年参保人数达198.7万人，城镇居民2013年参保人数为82.4万人，参保率达96.12%。

2.医保基金高效运行，保障水平不断提高。2013年我市职工医保住院242463人次，住院医疗大病救助16745人次，住院率为13.24%，人均次住院费用9624.62元，自付比例27%。城镇居民医保住院、特殊病门诊10.23万人次。

二、医疗保险基金财务管理存在问题

当前我市医保基金高效运行的同时，基金财务管理还存在一些问题需要不断改进：

1.财务核算基础工作不完善。从财务核算工作来看，当前应用的基金财务核算软件是在独立运行的环境中进行操作的，并未实现与医保业务系统前台数据的连接。大部分财务数据处理还是依靠手工录入，再应用财务核算系统进行汇总与记帐。这种工作方式强度大，准确率低，容易导致财务数据与业务数据不一致等错误。

2.财务监督职能不健全。根据《会计法》的规定，会计机构和从业人员的工作职责是核算和监督，但是在当前医保基金财务管理工作中，财务科只负责核算，仅限于完成记帐、制作报表、付款等基础工作，很大程度相当于出纳的工作内容，而没有真正发挥严格审核与监督的职能，或仅仅是进行事后审核，造成财务监督乏力，审核漏洞较多的局面。

3.未发挥财务分析职能的应有作用。由于我国人口基数大，医保基金财务工作人员相对缺乏。目前县区一般由两名财务人员同时管理医疗、生育工伤、居民和未成年居民多项保险的财务。随着参保人数越来越多，基金征缴和结算的工作量也日益加大。在这种情况下，财务人员的大部分时间必须用于处理记账、算账、报表等基础工作，而没有精力对基金运行情况进行系统地监测与分析、管理和控制，做好风险规避研究工作。因此，当前医保基金财务管理工作并未发挥出财务分析与管理职能的应有作用。

三、改进医保基金财务管理的对策

1.提高会计核算系统的自动化水平。独立运行的财务核算系统无法减轻财务人员数据录入等烦琐工作，为提高工作效率，应尽快进行财务软件与前台业务数据连接的技术改造，实现财务数据与业务数据的共享，保证入口端与出口端的数据，均可利用计算机系统进行转换并自动反馈在适当的记帐凭证上，再汇总生成各项收入与支出帐目。通过应用计算机系统的自动数据传输取代手工数据录入，提高了财务数据的准确性与及时性，为业务部门提供数据支持。

2.完善财务管理制度。根据《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》等有关文件的规定，结合医保基金财务管理的具体工作需要，制订和完善各项财务管理制度，严格规定财务人员岗位职责，建立内部控制制度，执行责任分离、授权审批制度、重点岗位定期轮换制度，形成一切按制度办事的良好工作风气，提升财务人员廉洁自律的意识，保证各种违规现象得到有效遏制。

3.充分发挥内部审计职能。建立健全内部审计制度，按照审计制度要求，定期对基金账目处理、会计凭证、银行账户实行必要的核查，保证账账相符、账实一致。另外，还要监督基金支付业务数据情况，不定期对医疗结算、报销支付进行核实。对于医保经办工作的薄弱环节，要重点设立控制点，拟订审计计划，监督检查单位各职能科室经办业务的合法性与合理性。特别是要重点稽查参保单位的缴费基数，以及定点医院的相关数据。通过落实内部审计工作与规范业务流程，形成相互制约、相互监督的工作机制，确保财务支付的正确性和合理性。

4.切实履行分析、预警、监测基金的职能。医保基金运行管理的主要工作环节包括预算、筹集、结算、支付、决算、报表等。在基金财务管理工作中，不仅要准确、及时、完整地跟踪基金运行情况，还要积极利用各种财务资料，通过各项指标体系，分析监测基金运行状态、走势，对基金运行过程中出现的异常情况及时进行预警。例如，针对基金支出指标中的医疗门诊慢性病、门诊严重疾病、住院特殊病种专项支出、医疗卫生材料与药物支出等相关项目进行重点监测；针对基金运行指标中统筹基金本期结余率、累计结余率、统筹基金结余的变化趋势进行科学、系统的分析。

通过上述各项分析与监测工作，及时发现基金运行中隐藏的各种问题与纰漏，明确需要完善的工作环节与相应的措施，提出具有倾向性与可行性的建议和意见，规避和分散基金风险，从而保证医疗保险基金安全有效地运行。

四、结语

医保基金是政府立法强制征收的专项基金，是医保制度运作的物质基础。对于广大参保群众而言，医保基金是治病救命的“保命钱”。通过完善工作机制，强化监督管理，建立一个科学、规范、高效的财务管理系统，是保证医保基金良好运行、提高医保基金的风险防范水平的必要手段，也是执行和完善医疗保险制度的有力保证，对于保障广大参保群众的基本医疗权益，维护改革、稳定和发展的大局具有极其重要的意义。因此，我们在日常医保基金的财务管理工作中，要通过提高会计核算系统的自动化水平、完善财务管理制度、健全内部审计制度、发挥分析、预警、监测职能等多项措施，逐步完善和加强医保基金财务管理的内部控制，提高医保基金管理职能，保证医保基金的健康、平稳运行。

医保基金监管制度体系篇6

关键词：医疗保险基金；风险预警机制；探讨；措施

目前，基本医疗保险基金风险预警机制的建立是医疗行业管理工作的重中之重，占据着极其重要的行业地位，已经得到了医保行业内部普遍的重视和关注。建立健全县市级医疗保险基金风险预警机制，对于医疗保险基金来说具有深远的影响，可以及时化解医疗保险基金中存在的风险性因素，从而推动医疗保险基金的安全稳健运行，实现基本医疗保险可持续保障的目标。

一、影响县市级医疗保险基金风险的成因分析

1.分级管理的运行体制风险因素医疗保险县市级规划是基于以往县级和市级分别统筹而出现的，此种规划模式的重在解决制度层面上的统筹，基金的财务管理依旧实施市级和县级的分级运作相关的经办财务部门对属地内的基金收支进行了统一化的核算。县市级财政专户管理模式中基金的引入，一定程度上会加大市级直接管理的基金量，基金风险管理也会随之增加；同时，可能使赤字运行的区县过于依赖市级，会严重影响到基金结余的区县工作的热情。区域之间的不平衡、不协调，势必会降低县市级医疗风险的自控意识，从而出现基金收不抵支的基金风险。2.财务管理能力的欠缺引发的基金风险因素在县市级规划之后，使医疗保险基金的财务人员普遍的锐减，人员的专业水平和技能素养普遍较低，并不符合医疗保险基金的财务管理需求，进而使财务信息出现了严重的不准确性，很难为基金风险管理提供必要的参考和依据，造成严重的基金风险管理漏洞。3.政策制度的不合理造成的基金风险因素在医疗保险管理工作中，《社会保险法》是重要的参照内容，对医疗保险基金的征缴和监督经办工作给予一定的制定性保障。但是，医疗保险覆盖面比较广泛，参保人数也比较多，进而使医疗保险政策体系过于繁琐复杂。比如在医保征缴政策中，对于部分困难企业和破产企业等都制定出不同的参保政策。医疗保险的保障范围和医疗行业的发展特点大大决定了医疗保险政策标准的多样性和繁琐性，进而造成了严重的医疗保险基金风险。

二、建立县市级医疗保险基金风险预警机制的具体措施

1.制定基金风险管理的责任分级体系县市级医疗在规划之前，各级经办机构是医疗保险基金风险管理的主要负责人，都能恪尽职守管辖好自身的职能。医保县市级在进行规划基金管理权限之后，使基金管理出现了极大地缺陷和问题。建立县市级医疗保险基金风险预警机制，可以大大提升基金的使用效率。县市级财务可以利用内部往来科目核算区县经办机构征缴和支付的医保基金量，针对基金结余情况进行深入的分析；如果区县没有完成资金的额，征缴任务，可以实施延续基金的拨付时间。由此可见，建立健全基金风险管理与经办机构的体系，可以有效提高医疗保险基金县市级规划的风险管理能力。2.加强医保财务分析与预警指标体系建设建立健全医疗保险基金运行分析制度，重点集中在全面分析预测基金运行现状和预警运行风险等方面。通过以往工作中的相关指标和基金运行状态的关联性来看指标体系的建设要包含以人均结余率、住院报销比例以及住院人均费用等方面的内容，并且利用曲线图和表格等形式展现出来，进行必要的对比和分析，以便于充分表现出基金实际的运行状况.与此同时，要不断加强征缴和稽查工作的开展，制定系统完善的医疗保险基金征缴机制，确保基金良好的支付能力。通过对基金收支结余的整体情况和预警指标来分析，要及时发现基金运行中可能存在的安全风险，并且采取切实可行的应对措施和解决方法，从而为县市级医保基金管理决策提供真实有效地依据。3.加强监督和宣传，规范医疗费用的监管行为第一，要加强医疗保险的宣传工作，提高社会大众对医疗保险制度的重视程度与认知程度，使参保人树立正确的医疗消费观念，并且根据自身的病情正确选择就诊机构，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用医疗卫生资源满足于基层医疗机构的消费需求，也可以将医疗费用控制在最合理的范围之中。制定社会监督激励机制，大力严惩医保违规行为；邀请社会监督人员，将网上监控与实地巡查有机地结合在一起，促进医疗保险服务行为的监督检查与考核工作目标的实现。此外，对于违规次数较多且情况严重者的定点机构来说，要实施一定的退出机制，对违规行为的举报者要给予相应的奖励，以促进社会各界人士都能积极参与到县市级医疗保险的监督工作上来，打造健康良好的医疗保险社会监督环境。第二，对医保基金的支出过程要实行全方位、多角度领域地监控，特别对于慢性病种费用、大病住院费用以及大型检查费用等。实行医疗保险费用专家会审机制，还要不断完善网络信息化的监管行为，县市级要充分借助于基本医疗信息的网络化传输系统，要对参保人在就医取药的过程中进行实时监控，实现事先预防、事中控制以及事后审核的目标。综上所述，建立县市级医疗保险基金风险预警机制势在必行，可以促进县市级医保基金的合理运作，增强医疗行业的经济效益和社会效益，注入崭新的生命力。因此，要深入分析县市级医疗保险基金的风险性因素，结合其实际情况，采取行之有效的治理措施，不断完善风险预警机制，提升防范医保基金的风险的能力，为医保行业提供更为广阔的发展空间。

参考文献

[1]马伟玲,孙婷,王俊华.我国大病医疗保险制度公私合作路径研究[J].苏州大学学报(哲学社会科学版),2016(4):34-40

[2]罗健,方亦兵,刘翔宇.全民健康教育对医疗保险基金抗风险能力影响的机制及对策分析[J].经营管理者,2015(31):361-362

医保基金监管制度体系篇7

关键词：新型农村合作医疗基金制度；邓小平理论；科学发展观；可持续发展路线

新型农村合作医疗基金制度作为农村医疗制度的重要组成部分，为农村居民提供人身安全利益保障方面发挥了极大作用。新型农村合作医疗基金制度在我国部分地区实行相关政策时，令当地农民医疗受益，医疗卫生服务系统也发挥了巨大的作用。

如果新型农村合作医疗基金制度发展趋势良好，就可以很大程度上增加农民的医疗受益条件。但是，现实的个案和反馈的数据显示与我们所期待的结果还有相当大的距离。在实施政策过程中虽然出现不少的问题和困难，在社会舆论、政府指挥、资源配备、个人组织方面暴露了太多的弊端和矛盾。针对这些现状，笔者对新型农村合作医疗基金制度进行细致分析，提出解决问题和完善矛盾的对策和建议。

一、建立新型农村合作医疗基金制度的必要性和可行性

在“国家提倡、政府引导、自愿有偿、服务优先、因地制宜、保障健康”的原则指导下，新型农村合作医疗基金制度是一种符合我国人民群众基本生存生活需要、政府负责牵头号召参与、群众个人自愿主动参加、服务设施优先供应、根据每个地方不同特点进行不同安排的一种人性化保障制度，是一项经过深谋远虑，联系实际辅助卫生组织系统延伸出来的民生工程。

新型农村合作医疗基金制度是在顾全大局、高瞻远瞩、实事求是，符合一定的客观发展规律下产生的以大病统筹为主，符合多数农民的利益和需求，保障广大人民群众切身利益的农村卫生医疗保障制度的有机组成部分，是在总结我国农村传统合作医疗经验的基础上，根据各种案例分析和数据收集，并通过反复实践验证后确认是适合我国当前农村经济发展水平的一项基本医疗保障制度。它在一定程度上缓解了城乡医疗卫生资源分配不合理的紧张情况，减轻了医疗卫生系统的各个关节的压力和威胁，这对于促进可持续发展和全面推进小康社会的实现有着举足轻重的作用。

新型农村合作医疗基金制度的必要性和可行性显而易见，由于每个区域的需求和供应不一样，导致片面强调新型农村合作医疗基金覆盖率超过了实际数据，出现了对上“弄虚作假”和对下“强制缴费”的不良情况，为新型农村合作医疗基金制度的管理和执行留下了极大的隐患。

面对暂时的困难和实施不到位，我们必须坚持走实事求是的路线，坚持邓小平理论和科学发展观，坚持将新型农村合作医疗基金制度彻底落实到农村民生工作当中，坚持为城乡居民争取落实切身的个人健康安全保护。因为它与农民自身的利益息息相关，它在实行的过程中以最少的社会资金和最大的医疗卫生条件保障了广大农民群众自身生命财产安全。

二、建立新型农村合作医疗基金制度的公信性和重要性

新型农村合作医疗基金制度是一项利国利民的保障制度，为了让城乡居民能够更彻底放心地享受相关的权利与义务，这就需要法律的强制性来约束利益授权人和保护利益被授权人。只有健全的基金监管法律体系才是保障新型农村合作医疗基金制度安全的根本。面对存在的一些漏洞和不足，我们必须善用法律的武器去弥补和修正，在公众面前树立新型农村合作医疗基金制度的公信性和号召性。

三、建立新型农村合作医疗基金制度的投入性和控制性

新型农村合作医疗基金制度是以合理保险、规避风险为主要内容，实行“只保大病，不保小病”的保障原则，使绝大多数农民在交付参保费用后，生了小病就得不到实惠，只有在大病出现时才能帮助支付一定数额的费用。而在人力物力投入过程中，医疗卫生保障机构无法及时得到组织大量的支持和帮助，由于基金筹资总数低，起付线高和结报比例低，使农民在急需病资时无法得到合理赔偿，无法真正解决农民因病致贫的根本性问题。

针对这一现状，我们应该加大新型农村合作医疗基金制度的投入性和重要性，提升新型农村合作医疗基金制度的综合功能和影响力，构建以新型农村合作医疗基金制度为主导，其他医疗救助、卫生保健为辅导的新型运行机制，制造和谐交流、平等对话的平台，进一步明确新型农村合作医疗基金制度在政府、集体、个人身上应承担的责任和意识，强化合理分配公共资源，搞好农村基础医疗设施建设。

四、建立新型农村合作医疗基金制度的责任性和影响性

在执行新型农村合作医疗基金制度下，我们必须充分认识到建立新型农村合作医疗基金制度的责任性和影响性。强调医疗卫生系统的责任心和使命感；对医疗机构和医务人员，要强化服务意识和道德意识，以身作则，严于律己，建立医德考核与评价制，建立健全激励奖惩机制，既要承担起救死扶伤的社会责任，又要保障新型农村合作医疗基金的合理利用，树立其重要的影响地位。

新型农村合作医疗基金制度作为社会保障制度的下属分支，不但要扮演好社会公众角色，还要引导农民群体端正参与心态和矫正错误的认知思想，不将自我的情绪和偏见带到日常生活工作中去，有难点和疑点应当面对面提出和解决，不倡议以个人武力和纠集公众群体进行挑衅和开战。在科学发展观里，相关管理部门必须以身作则，一视同仁，不偏袒不走关系，不因个人小利而置国家集体利益不顾，不因手段不同而置农民群体的利益于脑后。

五、建立新型农村合作医疗基金制度的管理性和监督性

按照国家合作医疗管理办法规定，为了更好地监管和服务新型农村合作医疗基金制度实施，将相关的管理部门做出合理的调整和分配。另外，由于合作医疗基金只设一个账户，基金收支都由卫生部门经办。参与的部门和人员过于单一和笼统，为了加强新型农村合作医疗基金制度的管理性和监督性，在医疗基金管理方面成立了新型农村合作医疗监督委员会，时刻针对敏感地带进行监控和检测，建立了物资监督、人员监督、服务监督、社会监督及人民监督等多项辅助措施，实行管办分离操作，同时加大监督医疗基金管理力度，不分区域大小不论数目多少，科学性、预测性与规避风险性地制定相关的管理制度，强化和重视监督手段和检测结果，保证新型农村合作医疗基金制度安全可行地执行到底。

六、建立新型农村合作医疗基金制度的积极性和主动性

建立新型农村合作医疗基金制度鼓励合理筹集与科学管理医疗资金，积极确立科学筹资与补偿标准，绝对防止资金透支，鼓励合理增加合作医疗受益面，制定适宜的补偿比例，面对群众发问和时，要照顾到农民的基本考虑和觉悟水平，配合相关管理部门，加强筹资与补偿比例的科学测算，做好实施方案；加强政府和相关部门的支持和重视；提升农民对建立新型农村合作医疗基金制度的兴趣度与感知度，分清其中的利弊关系，明确自己是直接的利益受益者，有责任有义务履行缴费权利。

同时，组织管理部门还要尊重农民的参合意愿，提高参合预期回报，积极制定科学的农村医疗服务方案，合理规划资源，使其发挥最大作用；配合医疗卫生系统主动鼓励发展医疗技术，添置适合发展的医疗设备，改善医疗卫生条件；响应国家“以人为本，重视人才”政策，不断壮大医疗人才管理队伍，提升相关医务人员的思想文化素质，增强医疗服务团队的战斗力与凝聚力，创造良好的医疗环境服务大众。

七、建立新型农村合作医疗基金制度的信息性和服务性

目前，由于我国某些地区还没有普及新型农村合作医疗基金制度，造成资讯落后和信息堵塞的怪像。原因是因为我国相关合作部门还没有形成一套操作便捷的、规划完整的、往来性强的社会保障信息化操作系统，导致社会各界的有效信息无法在第一时间准时到达获取人手上，更难以落实新型农村合作医疗基金制度。

很多地区由于没有普及互联网办公网络，甚至还在沿袭过去手抄或复印的方式进行重要信息的传递，这是非常不符合社会主义国情发展需要的，因为你会发现很多重要资讯因为年代久远而遗失和删改，资金数字方面也会因为时间过长而模糊失色，非常难于长时间的保存和安置，不利于新型农村合作医疗基金制度的有效管理及实时监督。如果不从根本上解决难题，不及时做出部署上的调整，就会影响医疗保险基金制度改革的顺利进行。

为了加强新型农村合作医疗的基金制度监管，不断提高科学管理水平，我们应该积极沿用信息化管理系统，完善配套的服务功能综合系统，通过开发新型农村合作医疗操作系统软件，将信息化技术应用于新型农村合作医疗的筹集资金、审核手续、反馈结果、核算资产、分析事件、筹备对策和监督医风等等。

另外，可以确定专业人员检查相关大型医疗机构计算机信息化服务客户端，统一收集数据和网点，在最短时间段内将大众需要的资料以短信、信息或微信报告等形式实现网上数据传输和实时网上审核报账，对大至每一个省份、每一个城市、每一个县镇、每一个乡村，小至每一位领导和市民，都可以得到及时反馈的建议和投诉。在国家宏观统筹和全局指挥的前提下，通过这种科学有效的方式确保了广大农民群众的切身利益，减少了基金风险的产生，有效地规范了医疗服务机构。

新型农村合作医疗基金制度的信息化建设是合作医疗基金制度管理信息性的普及度和服务性的细致度得到完美体现的综合体，有利于进行细节化工作、精简和提高工作效率，可避免人工操作易出现舞弊现象，在一定程度上扩大了医疗卫生机构发展的规模，加快了新型农村合作医疗基金制度的发展，合理规避了基金风险，降低了农民对制度的错误理解和过激抵触，保障了工作的正常开展及制度的完善细化。

新型农村合作医疗基金制度的信息化建设是一个不断发现问题矛盾、不断突破挑战关卡、不断解决麻烦棘手的研究与探索的过程，要在统领全局，高瞻远瞩，未雨绸缪的同时，不断推陈出新，精益求精，不怕苦不怕累，不断尝试新举措去弥补之前还存在不足的地方，促进农村往更新更好更优的方向发展。我们要按照广大人民群众路线出发，一切制度为人民服务至上为最高准则，以百倍的热情投入工作，以坚定的意志和认真的态度继续推进新型农村合作医疗基金制度，不断加强参与者的责任意识和服务意识，不断进行创新改革和沟通交流，扩大监督和考察渠道，必须保证为相关管理部门和农民个人提供办理相关流程方便，新型农村合作医疗基金制度才能保持长期性、稳定性发展。

参考文献：

[1]谯鸿斌.宜汉县新型农村合作医疗基金制度存在的问题及对策研究[D].西南大学，2009.

[2]李加明.安微省新型农村合作医疗基金制度运行状况可持续性研究[D].安微财经大学，2011.

医保基金监管制度体系篇8

关键词:城镇居民;医疗保障;构建;路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难,看病贵”是当今最受关注,也是最棘手、最难以解决的社会问题之一,牵涉多个领域,构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭,但一致的观点认为,医疗保障体系是解决此问题的关键所在,形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索,我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底,全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人,其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立,在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进,新型农村合作医疗也取得了显着的成绩,制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底,全国开展新农合的县(市、区)达到2448个,占全国总县(市、区)的85.53%,参加合作医疗人口7.3亿,占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元,累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题,避免了“小病扛,大病拖”现象的发生,对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲,随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高,城镇职工医疗保险制度已经日臻完善,新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到,包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下,2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底,我国共有城镇人口5.94亿,占全国总人口的44.9%,其中就业人口2.94亿,非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人(其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人),占全体城镇人口的37%,比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步,但我们也清楚地看到,许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此,构建健全完善的城镇居民医疗保障体系,在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展,就成了当前的应势之需,也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题,在实现全民医保方面迈出了坚实的一步,受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到,城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期,难免会存在一些问题,需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程,许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度,但由于宣传力度不够,许多试点地区并没有实现全覆盖,一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看,许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高,对设立的起付线不了解,对医疗费分段计算补助也不熟悉,尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度,把工作做实、做细,使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上,积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低,保障水平有待进一步提高

在局部试点地区,城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低,不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主,最高报销上限也有待进一步提高。今后,各试点地区应随着经济的发展,加大政府对城镇居民医保的财政投入力度,在化解住院和门诊大病风险的同时,要逐步试行门诊医疗费用统筹,探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看,城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面,个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况,导致部分群众获得的补偿金额降低,也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人,诱导病人过度消费医疗资源,造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严,个别患者冒名顶替套取资金,严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面,也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统,还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制[1]。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来,各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步,但也应该看到,这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词;就医环境需要改善,尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱,亟待加强。

当然,这些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一个循序渐进的过程。今后,要加进一步努力打造健全的服务体系,为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过:病人因没钱而拒绝医疗,这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医,享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任,也是社会和谐的必然要求。总体来看,我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩,但也应该认识到,这是一项任重而道远的工作,是一项复杂系统的工程,需要我们以民为本,因地制宜,多方努力,在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作,为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来,尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视,但毕竟还处于试点阶段,许多措施和制度还不够健全和完善,城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度,没有健全的社会保障法律体系,就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为,我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》,并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法,规定城镇居民医疗保障制度的法定地位,并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中,明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分,城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力,做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

(1)形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则,在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中,一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度,提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性;另一方面,要建立健全稳定的配套资金保障体制,将各级配套补助资金固定下来,为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时,中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度,以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时,应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道,积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助,不断充实城镇居民医疗保障基金。

(2)健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络,构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系,以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面,受经济条件限制,我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式,整合基本医疗保障管理资源,借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区,应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构,同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面,要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全[2]。

(3)规范运行机制

首先要合理确定参保范围,明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以应因地制宜,确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确定科学合理的医疗费用支付方式,以确保支付待遇与缴费水平相适应,做到合理控制医疗费用,提高资金使用效率,保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次,要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价,以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则,建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络[3]。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用,依托社区平台,建立医保机构同用人单位和个人的联系制度,为广大居民提供快速便捷的服务;要加快社区医疗体制的创新,形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络[4]。通过发展社区卫生服务体系,进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局,提高效率,降低成本,以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求,提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理,加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展,在进一步完善医疗保险政策的同时,还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益,更关系到今后我国卫生事业的长远发展,它们相辅相成,互相促进,缺一不可。在医疗服务市场上,要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”,增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力,提高其选择的主动性;通过建立医药专营制度,逐步实行医、药经营分离,减少药品流通环节;实行医药分开核算、分别管理的制度,打破医药不分的垄断体制,合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度,加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中,要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一,把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上,要建立专项城镇居民医疗救助基金,交由当地民政部门统一管理和使用,也可以通过成立基金会,由专门机构负责进行运营。通过此项基金,对符合医疗救助的对象进行适当救助,以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上,可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时,要根据医疗救助对象的不同,采取不同的救助管理办法[5]。总之,要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来,防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷,避免引发社会不稳定的因素,促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理,2007(10):p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报,2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社,2005.p79.

[4]张琪.中国医疗卫生体制改革的几个问题探讨[J].人口与经济,2007(2):p77~80.