精神医学现状范文
时间：2023-12-06 17:55:23
精神医学现状篇1
【关键词】 综合医院；会诊；精神科
随着医学模式的转变，综合医院对会诊联络精神病学的需要日益迫切。精神科的工作重点是在综合医院开展临床、教学和科研工作，为院内各临床科室所遇到的精神医学问题提供会诊、咨询和协助处理，开展会诊—联络精神病学工作。为总结这方面的工作经验，现就我院2006年9月—2009年4月临床各科邀请精神科会诊220 例患者的临床资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年9月—2009年4月，我院临床各科邀请精神科会诊的患者220 例，其中2006年9月—2007年9月71 例，2007年9月—2008年9月88 例，2008年10月—2009年4月61 例；男94 例(42.7％)，女126 例(57.3％)；年龄分布：＜20 岁10 例(4.54％)，20～29 岁24 例(10.91％)，30～39 岁17 例(7.73％)，40～49 岁36 例(16.36％)，50～59 岁58 例(26.36％)，≥60 岁75 例(34.09％)。
1.2 方法
会诊后患者的诊断采用(CCMD3)诊断标准。用SPSS软件对会诊患者的来源科室、要求会诊的原因、年会诊率比较、原发病构成比、会诊后诊断及治疗情况等进行分析。
2 结 果
2.1 申请科别分布情况
(见表1)表1 申请科别分布（略）
2.2 原发疾病构成(见表2)表2 220 例精神科会诊原发疾病构成（略）
2.3 申请理由
申请会诊的科室邀请会诊的理由见表3。表3 会诊理由（略）
2.4 精神障碍构成
邀请副主任医师以上职称的精神科医生会诊，采用CCMD3诊断标准，会诊后精神障碍的诊断结果见表4。表4 经会诊确诊的精神障碍（略）
表4所示，综合医院邀请精神科会诊中最常见的精神科诊断为脑器质性精神障碍、躯体疾病伴发焦虑抑郁及精神障碍、神经症(焦虑障碍、躯体形式障碍)、失眠症，其次为原有精神分裂症伴发躯体疾病、创伤后应激障碍、癔症、抑郁障碍、药物中毒等，也有暂无精神症状无需处理者及一些非精神科疾病和需要观察、暂无法明确诊断者。内科心血管疾病多见的有焦虑障碍、抑郁障碍，这些患者往往以心慌、胸闷、胸痛、气紧、心烦等心血管系统症状住院，经各种相应的检查未发现器质性证据，才考虑有精神方面的问题而要求会诊。这些患者绝大多数可追溯到一定的心理因素与症状明显有关，或可以查到焦虑、抑郁的心境，只不过是躯体症状掩盖了动机的冲突而已。临床各科疾病引起心理反应者当然不止会诊例数，只是因为情绪障碍的严重程度较轻，未影响患者的社会功能，或因主管他们的医生未引起足够的重视而已。神经内科以脑器质性精神障碍为多，急诊科被诊断为惊恐发作、急性应激障碍及药物中毒较多。请2次以上会诊的17 例，最多的1 例共请会诊5次。
2.5 会诊处理
220 例住院会诊患者，通过精神检查发现，多数患者需精神科医生进行药物治疗和心理治疗干预，常用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药物等治疗。对器质性疾病伴发精神障碍者，其症状轻微，又不影响诊断，一般建议对症处理，适当辅以小剂量抗精神药物、抗抑郁药治疗及抗焦虑药物治疗。反之，则转精神科治疗。对非器质性精神障碍均建议转精神科治疗。对焦虑障碍和抑郁障碍患者，均给予简短的心理治疗，包括解释、支持、安慰和必要保证。对躯体疾病所致精神障碍者，根据患者情况，给予精神药物治疗，其中66 例使用了小剂量的抗精神病药物，主要为舒必利、奋乃静、喹硫平、利培酮、奥氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪等；80 例使用抗抑郁药物，主要为帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀等；84 例使用催眠镇静药，如阿普唑仑、氯硝西泮等。
在综合医院会诊中，多数患者不愿接受转精神科治疗。我院2006年9月—2007年9月会诊71 例，转精神科4 例(占5.63％)，2007年10月—2008年9月会诊88 例，转精神科6 例(占6.82％)，2008年10月—2009年4月会诊61 例，转精神科10 例(占16.39％)，但真正需要转精神科的人数要远高于实际转科的患者数。
3 讨论
本文结果显示，请求精神科会诊患者的躯体疾病的覆盖面很广，各系统疾病的患者均可能出现精神障碍。而发生的精神障碍也是多种多样，但以器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、焦虑障碍及抑郁障碍最常见，这同近些年来国内外的研究报道一致［1～3］。同时也表明综合性医院精神病学的临床工作与专科精神病院的临床侧重点不完全一样。器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍是内外科医师请求精神科会诊的最主要原因，表明器质性精神障碍是临床医师处理较困难的环节。心血管疾病的患者经会诊诊断焦虑障碍的比例很高，说明焦虑障碍的一些躯体化症状，如心慌、心悸、胸闷等，很容易与循环系统疾病混淆，经药物治疗和心理治疗后取得满意的疗效，因此正确认识精神障碍的躯体化表现，对通科医师非常必要［4］。本文结果还显示除躯体疾病和脑器质性疾病的患者易伴发精神障碍外，各种精神障碍如精神分裂症、心境障碍、神经症等患者也可患有躯体疾病和器质性疾病。患者是身心统一体，为提高部分疾病临床诊治水平，改善患者的生活质量，会诊联络精神医学的介入是很有必要的。国内相关文献［5，6］显示，综合性医院请求精神科会诊的比例在上升。本研究结果与此一致，会诊比例逐年上升，反映综合医院对会诊联络精神病学的需要日益迫切。21世纪是行为医学时代，精神疾病将成为危害人类健康的主要疾病。通科医生掌握精神卫生知识，改善知识结构，提高综合素质是适应疾病谱变化、全面满足患者需求的重要保障。
本研究发现，转科的常见原因为精神症状(幻觉、妄想)加重而出现的冲动伤人、毁物或自伤自杀行为，通常内外科医生无法处理。原因是这类患者起初多羞于去精神病专科医院或我院精神科就诊，而在其他医院或我院临床各科以各种躯体症状就诊或住院。同时也发现，多数患者不接受转科治疗，真正需要转科的人数要远高于实际转科的患者数，本研究显示实际转科人数占会诊人数的5％～16％，他们不愿承认自己患有精神疾病，与袁有才报道一致［7］。对于不接受转科的患者仍需要以会诊的方式给予药物治疗和心理治疗，使其慢慢转变观念，最终接受治疗。在会诊过程中，精神科医生特别要注意与其他科医务人员良好协作，要适应该科特点，帮助该科医生认识躯体疾病与精神症状的关系，协助解决患者的心理问题，精神科医生应自觉地居于辅助地位，主要任务限于精神卫生问题的诊断和处理。
为此，提出以下几点看法：第一，在综合医院内开设精神医学科或心身医学科或临床心理科，并为精神卫生工作的可持续发展提供政策上的保障；第二，在综合性医院建立精神科的基础上，结合会诊－联络深入临床各科，并建立定点联系方式，结合应用生物学、心理学、社会学等方式和手段，共同处理临床问题。积极开展会诊－联络精神病学的教学与科研工作，以提高综合性医院医务人员对精神障碍的识别能力；第三，通过精神科医师不断与临床各科的医务人员进行交流或培训，使综合性医院临床各科的医务人员真正树立现代医学模式观念，在医疗工作中运用适当的心理咨询、行为治疗技巧和整体医疗护理方法，提高医疗服务水平；第四，加大精神医学教育力度，如肖世富等［8］发现，在同一所综合性医院中，经过精神科指导和培训的内科医生对神经症的识别率大大高于未经培训的内科医生。因此，有必要将综合性医院医生精神病学知识的培训纳入临床继续医学教育的范畴，这将有助于对常见精神疾病的早期识别、有效处理和及时转诊。
参考文献
［1］许行健.综合性医院精神科会诊210 例分析［J］.临床精神医学杂志，1995，5：131133.
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［5］于德华，吴文源.我国会诊－联络精神病学现状与对策［J］.临床精神医学杂志，2003，13(1)：522531.
［6］原天岗，肖传实，赵永忠.我国综合性医院精神卫生服务模式初探［J］.中华医院管理，2002，22(12)：2324.
［7］袁有才.综合性医院住院患者精神科会诊378 例临床研究［J］.泸州医学院学报，2007，30(1)：6062.
精神医学现状篇2
关键词精神分裂症抑郁症误诊
精神分裂症（schizophrenia）是以基本个性改变，思维、情感、行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类最常见的精神病，多青壮年发病[1]。精神分裂症患者往往首诊于综合性医院[2]，由于种种因素的影响，导致精神分裂症误诊率较高。2011年12月～2012年5月收治精神分裂症患者108例，其中21例在综合性医院被误诊为抑郁症，对这108例精神分裂症患者的临床情况进行调查，并分析其中被误诊为抑郁症的原因，以探讨误诊抑郁症的原因及相应的对策。
资料与方法
2011年12月～2012年5月收治精神分裂症患者108例，所有病例均符合下列标准：①《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版的精神分裂症诊断标准[3]；②阳性症状与阴性症状量表（PANSS）总分≥60分，其中21例在综合性医院被误诊为抑郁症，男9例，女12例，年龄22～52岁，平均338±110岁；6例门诊治疗，15例住院治疗，平均住院40±90天，出院后门诊随访。
治疗方法：患者均应用利培酮4～6mg/日进行治疗。疗程均8周，不合并使其他抗精神病药。
疗效评定：于治疗前、治疗后采用PANSS进行疗效评定。PANSS总分减分率≥50%为显著进步，25%～50%为进步，
统计学处理：采用SPSS140进行统计分析，P
结果
21例患者均完成8周的疗程，无1例脱落。治疗前PANSS评分75±50分，治疗后PANSS评分41±6分，与治疗前相比差异有统计学意义（P
讨论
误诊分析：108例患者中未被误诊的87例均表现为较典型的精神分裂症阳性症状：评论性幻听，思维被洞悉感，内容泛化的妄想，明显的思维松弛，自语自笑等异常行为。而被误诊的21例患者共同特点是以精神分裂症的阴性症状为主要表现：情感淡漠，意志减退，思维贫乏等。误诊原因在于：①临床表现不典型，患者起病往往有一定诱因，后出现话少，多待于室内，不与人来往，一副闷闷不乐的样子，必须仔细加以询问，患者才谈出这段时间总感觉邻居笑话自己，所以不高兴不想出门等。这时即使是专科医师，如不认真加以辨别也可能误诊为情绪低落、兴趣减退，从而容易造成有抑郁症的印象，其中5例患者有自杀观念或行为，容易给非专科医师作出抑郁症的判断。②综合性医院的某些医生对精神科知识掌握不全面，对临床表现典型的病例可以直接依照理论生搬硬套，一旦遇到不典型的病例就难以作出准确诊断。有的虽然熟悉精神科症状表现，但不熟悉精神科特殊的检查和诊断方法，在接诊患者时没有全面收集病史，相关资料不健全，未系统检查，精神活动检查不深入、不详细，受先决论影响，先入为主，一发现疑似抑郁症状，如话少，心情不好，被动，压力大，自杀观念等就急于作出抑郁症的诊断。③患者及其家属对精神疾病缺乏正确的认识也是造成误诊的原因之一，此外部分患者及其家属存在病耻感，对精神疾病治疗不了解甚至误解，往往能接受抑郁症而不能接受精神分裂症，使患者患精神疾病时不到精神科医疗机构就诊，而就诊于综合性医院抑郁症门诊。④家属讲述病史时会着重介绍一些自己一知半解的抑郁症状，往往忽视了患者的基本表现也是造成误诊的原因之一。
应对措施：可以从以下三个方面改变这种局面：①对患者及其家属展开宣传，普及精神卫生知识，根据每个医院的经验和当地特点，制订具体的宣教策略，改变社会对精神疾病和卫生工作的不足印象，强调精神疾病是脑部的疾病，患者及其家属对疾病的发生不负有责任，患者应该得到同情和关爱，有精神疾病即求诊于精神科医疗机构。②加强综合医院与精神科医疗机构之间的沟通，促进联络会诊，综合性医院医师应加强对精神科知识的了解，提高对精神疾病的识别率，在接诊精神疾病患者时就强调精神科的专业特点和专业属性，应请专科医师会诊或建议患者及其家属及时转诊精神科医疗机构，尽早让患者接受合理的治疗[4]。③精神病学涉及到非常复杂的精神功能，目前的理化检查方法还不能满足精神疾病诊断的需求，临床主要是凭借症状、病史、病程等特征作出诊断，医生的提问、患者的回答、对患者的观察等都很难完全避免主观因素的影响。因此，在接诊精神疾病患者时，临床医生除了具备专业知识、临床经验和临床实践工作能力，还必须明确思维方法在精神科诊断上的重大意义，出现误诊时除了在专业知识和临床经验上找原因，还务必在思想方法上总结教训，要考虑自己作出诊断的判断推理过程是否正确，自觉避免思维方法漏洞，从而降低临床误诊率。
参考文献
1郝伟.精神病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：103-113.
2李其国.神经内科门诊抑郁症患病情况分析[J].中外医疗，2010，29（31）：1.
3中华医学会精神分会编.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[M].济南：山东科学技术出版社，2001：53-60.
精神医学现状篇3
关键词：中医四诊信息；形神学说；形神统一
中图分类号：R241.2
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)12-2514-03
中医四诊，是中医诊察疾病的基本方法。形神学说与天人学说、阴阳五行学说、脏象学说、经络学说并称中医五大核心理论。中医“四诊”和“形神学说”皆为中医学的重要组成部分。形神一体观是形神学说的核心，是中医的健康观；中医四诊信息反映形神一体观。
1.中医“四诊”信息是人体生命活动的客观体现
中医“四诊”是望、闻、问、切四种诊察疾病方法的概括，体现了医者的主观思维过程，是主观思维对人体状态变化的综合识别。中医四诊的基本内容：望诊是对患者的神色、形态、五官、舌象以及排出物等进行有目的地观察，以了解病情，测知脏腑病变；闻诊是通过闻患者语言、呼吸等能声息以及嗅患者体内排出物的气味以辨别内在的病情；问诊是通过对患者及知情者的询问，以了解患者平时的健康状态、发病原因、病情经过和患者的自觉症状等；切诊是诊察病人的脉象和身体其他部位，以测知体内变化。在四诊之中，以望神、望面色、望舌、问诊、切脉为要，望、闻、切三诊收集的资料是疾病的直接征象表现；问诊则是获取患者对自觉症状的主观描述。四诊各有其特定的诊察内容，不能互相取代，四诊必须合参，只有这样，才能全面系统地获得临床生物信息，为辨证论治提供可靠依据。中医四诊信息反映人体的形、神内容，反映人体状态的基本变化；传统的中医四诊信息，由于形成的历史久远，自然存在着视野和认识的局限性，很难全面客观地反映形神内容、真实表达人体的状态变化。
因此，全面认识、理解中医的四诊信息内容，已经成为现代临床实践必须解决的关键科学问题。 过去有一个错误的提法，叫做“四诊客观化研究”，这是一个原则错误。四诊收集到的都是客观的“实在”，而不是医生主观臆造的。只不过有可能在精确度上，人的感官与机器有所差别，但绝对不是主观与客观的差别。病人的主观感觉，就是医生的客观依据。中医从病人感觉出发，就是从客观出发，因此，中医四诊方法是科学可行的，结论也是依据客观事物做出来的，是可靠的。只不过中医的表述，在概念上达到的是寒热虚实的清晰，而不是物理化学的清晰。
中医四诊信息的内容，经历了长期继承与发展、全面理解与完善的过程，现代科学技术的发展开阔了中医四诊所能涉及的信息领域。中医四诊信息应该在继承传统认识的基础上，合理吸收患者进行的相关实验室及物理器械等诊察内容，如：x光片、CT、超声波、脉象仪等；吸纳“血糖”、“血压”等现代医学的定量生物信息指标，丰富和完善问诊的内容构成。
随着对中医辨证论治认识的不断深化，要求中医四诊信息的内容，必须反映人体的状态变化，真实体现形神一体观的客观表征。形神一体涵盖了人体生物属性与精神意识属性的和谐，其内容需要有相应的客观指标来体现，中医“四诊”信息即是这些指标的具体化。因此，全面客观的中医四诊信息构成了形神一体观的指标体系。
1.“形神学说”是中医对生命的认识其核心是“形神一体观”
中医认为，形即形体；“神”是机体生命活动的体现，健康的标准是“形神合一”；强调对“神”的深刻理解和关注，辨证论治是调神守形的过程；重视经过辨证论治后“神”的变化，形成了中医特有的思维模式，体现了中医的特色和优势。
中医强调“形神合一”，《内经》认为人的精神活动与人的形体密不可分，互相依存，如《灵枢・天年》记有“血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”说明人是肉体和精神的合一体，精神和肉体相合生命体才能得以存在。形是神的载体，神为形的主宰，二者相互依存，不可分割。明代着名医家张景岳在《类经・针刺类》中明确地指出：“形者神之体，神者形之用：无神则形不可活，无形则神无以生。”深刻阐明形神互相依存的辩证关系，集中体现了“形神合一”的中医形神观。《景岳全书・传忠录・神气存亡论》说“善乎神之为义，比死生之本，不可不察也。……以形证言之，则目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，若此者，虽其脉有可疑，尚无足虑，以其形之神在也。若目暗睛迷，形赢色败，喘急异常，泄泻不止，或通身大肉已脱，或两手寻衣摸床，或元邪而言语失伦，……或忽然暴病，即沉迷烦躁，昏不知人，或一时卒倒，即眼闭口开，手撒遗尿，若此者，虽其脉无凶候，必死无疑，以其形之神去也。”也是概括地体现了形神之间的辩证关系与形神一体观。
中医理论以生命活动的整体观为指导思想，认为人体的生理、心理活动及与外界环境之间动态系列的平衡遭到破坏，就会产生疾病。在对疾病的认识方面，形神学说清楚地认识到形与神在疾病的发生过程中互为因果的关系。在此认识基础上，张景岳进一步论述了神的变化动对形体及其生理活动的作用，曰：“虽神由精气所生，然所以统摄精气而为运之主者，则又在吾人心之神”，突出了神对形及其生理机能产生的重要作用，即神的活动以形的生理机能为基础，又高于生理过程。说明“神本于形”，而“神又为形之主”，强调“形神统一”这一概念。
在对疾病的治疗和预防方面，在“形神合一”的理论基础上，中医主张“治神”与“治形”并用的“心身并治”。《素问宝命全角论》就曾指出：“一日治神，二日知养身，三日知毒药为真，四日制砭石大小，五日知脏腑血气之诊。五法俱立，各有所先。”强调了形神并治，方可祛病的重要思想，使中医的诊疗手段形神兼顾，体现了形神统一。
2.中医四诊信息全面反映了人体形与神在本质上的辨证统一
形神一体观，体现了结构与功能的统一。形神一体观的指标体系由反映“形”、“神”本质的中医四诊信息构成，集中概括为结构与功能两大类。结构指标体系主要反映生物学属性；功能指标体系既反映生物学属性又反映精神意识属性，同时反映二者之间的辨证关系。任何对疾病的干预措施，不仅表现为结构指标的改善，更表现为功能指标的改善；临床疗效评价，既强调关注结构指标的变化，也关注功能指标的改善。但临床实践中尚需加强对功能指标改善的重视，同时重视结构指标与功能指标的辨证关系。如：精神意识状态以及能反映整体结构功能状态的气色、神态等
指标，在大多数临床干预效果评价体系中未涉及或涉及较少。再如：患者经治疗，各种理化检测指标正常，西医认为属临床痊愈状态；然以中医“四诊”信息概括、归纳认识，或有脾胃不和、纳运不佳，或有气血未复、神疲乏力，或有元气亏损、虚弱消瘦等，就人体的整体功能状态而言，没有达到结构与功能的真正和谐统一，即形神统一。相反，患者经治疗后，反映结构完整的理化检查指标并未恢复正常或不能恢复，但概括、归纳中医的“四诊”信息，却发现五脏和调，气血充沛，舌正脉平，形神俱健。
中医的望闻问切第一次将视之不见，听之不闻，搏之不得的神与人的感官相沟通。《易经》认为：“书不尽言，言不尽意”，《老子》曰：“视之不见名曰夷，听之不闻名日希，搏之不得名日微，此三者不以致诘”，就是说，世界的本质既不能用感官感知，又不能语言表述。但中医是一门实践性的应用科学，若不能用感官感知，用语言表述生命的本质，则无法进行临床实践，所以中医就创立了用感官沟通形神的方法――“四诊”。
“四诊”不仅是中医的诊断方法，也是中医的研究方法，就是用感官和语言沟通形神的方法。在对人体和疾病的认识研究上，中医用望闻问切的方法建立了独特的“四诊学说”。《丹溪心法》说：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者必形诸外”。就是说疾病的本质藏于体内，不能被感官所感知，但却必然会有主观和客观的现象表现于体外，为语言所能表达，感官所能感知，所以要知道内在的疾病本质，就要从体表来观察，诊察病人的外部表现，就能知道内在的疾病本质，因为只要内部的脏腑组织发生了病变，就必然会表现于体外。这就是中医以神通形的诊断原理。
中国古代关于形神关系的理论，虽然是一个哲学问题，但却包含着深刻的生命观的思想。“形神合一”和“形身合一”的生命观，就是现代心身医学的“心身合一”观。这种“形神一体观”影响着中医基本理论的形成，不仅是中医理论的指导思想之一，而且比西方医学心身概念的提出早了近2000年。现代医学模式正由生物医学模式转变为自然-社会-心理-生物医学模式。人们对医学的需求从单纯的治病需求转向了预防保健、康复、治病合一的需求，而且对预防保健、康复、改善生命质量的期望值更高，希望从有严重副作用的化学药物治疗和损形的手术治疗转向自然疗法、天然药物治疗、无害化治疗。中医药将发挥有机统一的“形神合一”的整体观优势。
综上，中医四诊信息全面反映了人体的整体功能状态，体现了中医全面关注生命状态的优势与特色；反映了结构与功能、形与神在本质上的辨证统一。
精神医学现状篇4
【关键词】精神障碍；医院获得性肺炎；危险因素
X线摄片院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)又称为医院内肺炎(nosocomicalpneumonia，NP)，是指入院时患者不处于感染潜伏期，而是指入院48h后患者在医院内新发生的肺炎［1］。院内肺炎的发生率一直是医院感染中患病率较高的，精神障碍患者发生肺炎的风险更高，严重影响患者的生存质量，严重者可出现急性呼吸衰竭，进而危及生命［2－3］。目前研究集中于慢性精神障碍患者的院内肺炎情况以及应用抗精神病药物导致的院内肺炎，目前国内外尚无新入院精神障碍患者院内获得性肺炎的临床特征的相关研究。本文收集了近1年临床新入院发生院内肺炎的64例精神障碍病例，对其临床特征与X线表现进行分析，旨在了解新入院精神障碍患者的院内肺炎的发生率及相关因素，为临床早期识别、预防及处理提供意见。
1对象与方法
1．1研究对象
此研究对象为2014年1月至2015年1月期间首都医科大学附属北京安定医院住院的5461例精神障碍患者，筛查资料完整、入院30天以内、X线胸部摄片明确诊断为实质性肺炎的患者64例。其临床表现不甚典型，有的患者表现以呼吸道症状为主如咳嗽、咳痰等;有的患者表现以全身症状为主如活动减少等;有的患者则表现以胃肠道症状为主如食欲下降，腹胀等表现。
1．2方法
1．2．1影像学检查方法GEDefinium6000型DR机为胸部摄片设备。摄片条件为120kV;323mA;1．46mAs。摄片:胸部后前位，被检者背向X线球管，前胸紧贴站立在数字平板探测器前，中心线为水平方向，对准第5、6胸椎间隙射入。图像显示:胸部正位影像，肺尖及两肋膈角均显示清晰，胸锁关节对称，肩胛骨投射于肺野外方。采用深吸气后屏气曝光技术［4］。1．2．2实质(肺泡)性肺炎胸部X线摄片诊断依据1．2．2．1大叶性肺炎表现肺实变可累及整个肺叶(大片状)或占据肺段(片状)分布的密度增高均匀一致阴影，边缘可清楚锐利或模糊不清;有时在病变阴影内可见含气支气管影像［5］。1．2．2．2小叶性肺炎表现双肺或一侧肺纹理增多、模糊，渗出肺实变呈小叶性(斑片状)沿肺纹理分布的密度增高阴影，边缘模糊，大小1～2cm;可融合成较大片状，可伴局限性肺过度充气［5］。
1．3评判方法
观察肺部实变阴影发生的部位、形态、密度、边缘、大小、邻近肺组织情况等影像征象以及治疗后复查肺部实变阴影的动态变化，并结合临床特征进行综合判断，确诊为实质性肺炎(我院疑似肺炎患者均请院外呼吸科会诊)。1．4统计学分析SPSS17．0统计软件进行数据分析、处理，对患者的性别、年龄、精神障碍诊断、院内获得性肺炎发生时间、躯体疾病情况、抽烟情况、服用抗精神病药情况、是否无抽搐电痉挛治疗应用描述性统计分析，对肺炎患者临床特征应用χ2检验进行分析，对院内获得性肺炎的发生情况与临床特征之间的关系应用Spearman相关分析处理。
2结果
2．1院内肺炎患者临床特点分析
64例院内肺炎患者中，女性略少于男性;60岁以下及未抽烟患者占大多数;入院7天内肺炎发生率最高;肺炎患者中以双相情感障碍占比最高。疾病类型中其他精神障碍为3例由于使用酒精所致精神和行为障碍患者，1例强迫症患者，1例躯体形式障碍患者。躯体疾病仅包括呼吸系统、循环系统及内分泌系统疾病如糖尿病、高血压、冠心病等疾病，不包括如胃炎、头痛等其他系统疾病。见表1。
2．2院内肺炎患者用药情况分析
64例精神障碍患者中除外1例躯体形式障碍患者、1例强迫症患者及3例抑郁症患者，其余精神障碍患者均应用抗精神病药物，抗精神病药物中应用率较高为喹硫平、氟哌啶醇。26例双相情感障碍患者均存在合并应用两种及两种以上精神科药物，无单一用药者。无单一应用镇静睡眠药物者，其中应用最多者为劳拉西泮。见表2。
2．3院内肺炎患者临床表现分析
64例院内肺炎患者中，大部分患者为小叶性肺炎、白细胞升高、体温正常、临床症状不典型。其临床症状体征中1例患者三组症状均存在，17例患者存在两组症状:其中13例患者表现咳嗽、咳痰+活动减少，3例患者表现为咳嗽、咳痰+食欲下降，1例患者表现为食欲下降+活动减少。见表3。
2．4院内肺炎发生的相关临床特征分析
住院患者中，院内肺炎总的发病率为11．7‰。其中，年龄≥60岁、有躯体疾病、器质性精神障碍的新入院患者的肺炎发生率显著升高(P＜0．01)。应用Spearman相关分析，院内获得性肺炎的发生与年龄正相关(r=0．08，P＜0．01)，与躯体疾病正相关(r=0．09，P＜0．01)。院内获得性肺炎与性别、吸烟、住院时间等无相关性。见表4。
2．5X线摄片分析
24例符合大叶性肺炎诊断依据，其中右肺肺炎20例(83%)，左肺肺炎4例(17%)，大叶性肺实变呈片状，以肺叶、肺段分布。40例符合小叶性肺炎诊断依据，其中右肺肺炎24例(60%)，左肺肺炎14例(35%)，双肺肺炎2例(5%)，小叶性肺实变呈斑片状，沿肺纹理走行分布。
2．6转归
64例院内肺炎患者中，6例患者因症状加重，转诊呼吸科治疗(其中5例为60岁以上患者)，余58例患者均应用抗生素治疗，10天左右复查胸部X线片肺部实变阴影完全吸收，临床症状消失，无死亡病例。
3讨论
新入院精神障碍患者因精神病性症状及精神科药物的影响，其肺炎临床表现不典型，自诉能力差，就诊不主动，临床主要依靠影像学检查确诊。
3．1新入院精神障碍患者院内获得性肺炎的可能机制
精神障碍患者院内肺炎发生的原因，可能与以下因素有关:首先，急性期精神障碍患者受其精神病性症状如幻觉妄想、兴奋冲动、自责自罪的影响，自知力缺乏，昼夜颠倒，生活无规律，营养状况较差，易发生院内肺炎［6－9］。其次，急性期精神障碍患者受到精神病性症状的影响，其认知功能下降，不能积极的寻求帮助，不能有效地与医护人员沟通其躯体不适，导致其躯体症状不能及时治疗，最终导致肺炎的发生［2，7］。再次，急性期精神障碍患者的疼痛阈值的升高，患者本人无法发现其早期表现如头痛、胸痛等症状，导致症状的不典型，使感染进一步加重，最终导致院内肺炎的发生［7，10］。3．2院内获得性肺炎与抗精神病药物的关系急性期精神障碍患者常应用大剂量抗精神病药物，甚至多种药物联合使用，故院内获得性肺炎的发生与抗精神病药物的使用有一定关系。目前研究发现主要与以下原因有关:抗精神病药在不同程度上对白细胞有抑制作用，少数会导致粒细胞减少，甚至粒细胞缺乏，增加了感染风险［11］。抗精神病药不同程度作用于胆碱能受体，如M1受体，会增加唾液分泌，当急性期抗精神病药剂量增加过快时，易导致唾液增多，咳嗽吞咽反射减弱，增加院内肺炎的风险［12－13］。抗精神病药物对组胺受体及苯二氮艹卓类受体的作用，引起镇静效应，易使患者过度镇静，此外苯二氮艹卓类药物对呼吸的抑制作用，均易增加肺炎的风险［14］。
3．3新入院精神障碍患者的院内获得性肺炎的相关临床特征分析
本研究首次发现新入院年龄≥60岁、有躯体疾病、器质性精神障碍的患者发生院内肺炎的风险更高，并且院内获得性肺炎的发生与年龄、躯体疾病呈正相关。老年患者的咳嗽反射功能下降，肺部弹以及呼吸道黏膜的纤毛功能减退，并且其肺活量随年龄增长而减少，氧利用系数下降，进而增加院内肺炎的风险［15］。国外研究同样发现伴有躯体疾病的精神障碍的患者肺炎的风险升高，甚至会增加精神障碍患者短期死亡风险［16］。目前国内外尚无关于器质性精神障碍患者肺炎风险升高的研究。结合本研究发现器质性精神障碍患者主要为老年患者及伴有躯体疾病的患者，故其肺炎发生的风险增加。国外研究发现吸烟与肺炎正相关，但是本项研究未发现其相关性，并且非吸烟肺炎患者所占比率更高，考虑与选取的急性期障碍患者有关，其精神病性症状更重，其严重程度超过了吸烟对肺炎的影响［17－18］。
3．4精神障碍患者院内获得性肺炎的诊断分析
临床医师进行体格检查时精神障碍患者很难配合，病史信息采集时准确度不高。肺炎的主要诊断依据为X线胸部摄片检查，胸部摄片为有效、传统的检查项目，对于发现病变、病情评估、指导治疗等的价值几十年来早已得到临床认证，并具有便捷、经济、辐射剂量小等优点，能够较早明确肺炎的存在［19］。临床症状与体征出现突然高热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛、白细胞总数及中性粒细胞升高等，观察胸片发现局限性肺纹理增多，肺野出现边缘模糊浅淡小斑片状或片状密度增高阴影，可以诊断为肺炎［5］。据本次统计分析，实质性肺炎以小叶性肺炎多见，大叶性肺炎临床表现更严重，治疗病程更长。本研究发现，由于精神障碍患者的精神病性症状及精神科药物的影响，导致患者早期肺炎症状不典型，临床医生常会忽视，导致肺炎症状进一步加重。肺炎早期影像学改变常早于临床表现，如患者表现体温升高，不伴有呼吸道炎症表现时，胸片检查能较早发现肺部炎症性影像学改变，做到及时诊断、及时治疗，减轻患者痛苦，从而降低死亡的风险，对患者的临床治疗及预后恢复极为重要。
4结论
综上所述，本研究结果显示新入院精神障碍患者院内肺炎多发生于急性期(入院7天左右)，与老龄、躯体疾病、器质性精神障碍相关，并且其肺炎症状不典型，影像学检查可早期明确肺炎诊断。故了解新入院精神障碍患者院内肺炎的临床特征及影像学特点，才能做到针对特定患者、高危因素，制定有效的防治措施，减少医院内获得性肺炎的发生。
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精神医学现状篇5
【关键词】 脑象图； 精神医疗； 客观诊断； 大脑高级功能； 心理测量
世界卫生组织的“2011心理卫生地图”调查了184国，结果显示，当前世界各地的精神卫生状况已经不容乐观，精神疾病约占全球疾病负担的13%[1]。调查表明，目前我国居民中心理疾病患者约占20.8%，人数已超过心血管病，跃居我国疾病患者首位。其中主要疾病为抑郁、焦虑障碍、人格障碍等。据WHO统计，全球完全没有心理疾病的人口比率只有9.5%[2]。心理疾病已经成为一个全球性问题。
长期以来，人们比较注重生理健康而忽视心理健康问题。造成这一现象的一个主要原因是人们对这一问题过于乐观，认识不足，甚至讳疾忌医。世界卫生组织2001年一份题为《精神卫生：新观念，新希望》的报告指出，精神障碍问题往往被低估，2/3的精神障碍患者从不进行治疗[3]，而社会污名[4]、社会歧视[1—3]和病耻感[5]成为患者拒绝治疗和康复的最大障碍。全世界范围内，每人每年的精神卫生费用不足2美元，在有些低收入国家，每人每年精神卫生费用不足0.25美元[1]。世界卫生组织调查显示，就全球而言，每年每人平均只花3美元在心理卫生。在贫穷国家甚至只有25美分，呼吁各国政府高度重视心理健康问题，加大对心理疾病治疗方面的人力和财力投入[1]。
以心理疾病中最突出和常见的抑郁症为例。抑郁症已成为世界第4大疾患，预计到2020年，可能成为仅次于冠心病的第2大疾病。抑郁症是一种慢性的反复发作的脑疾病，影响到全球20%的人群[6]。据预测从2010—2020年以致残水平和社会花费计算，抑郁症将仅次于缺血性心脏病，成为第2位疾病[7]。有超过1/10的人不知道抑郁症属于精神障碍[5]。由于抑郁症的病症常常被躯体的病痛所掩盖，90%左右的抑郁症患者没有意识到自己可能患有抑郁症并及时就医。全国地市级以上综合医院对抑郁症的识别率不足20%。在现有的抑郁症患者中，只有不到10%的人接受了恰当的药物治疗[8]。
人们对精神疾病的认识似乎存在一定的误解。非洲的一项公众调查显示，大多数人并不认为精神疾病是医学问题，而认为精神疾病或与压力有关，或与意志力缺乏有关[1]。另一方面，患者尤其是重症精神病患者常否认自己有病，拒绝交谈、隐瞒病情，收集资料不易正确、全面等客观原因，以及有的心理治疗者只看症状（尤其是只重视精神症状）就下诊断，不顾及其他等主观原因，导致精神疾病的错误诊断[9]。很多精神疾病无确切实验室生物指标可寻[9]，这种医学诊断上的漏缺导致精神疾病的诊断曾被人认为是单纯的伦理价值判断[9]和“被精神病现象”[11]。可见，对精神疾病的诊断和治疗已迫在眉睫。
1 精神疾病的诊断手段
1.1 常用诊断手段
1.1.1 通过咨询师对来访者及相关人员的观察、交流与了解 从诊断依据上看，目前大多数临床心理诊断所采用的工具为工作用诊断标准，又名操作性诊断标准。其实是一套汇集国内外精神科专家诊断经验的总结。从症状学、病程、严重程度，鉴别诊断4个维度拟定特定精神疾病的不同标准。
1.1.2 标准化心理量表测验 主要包括精神疾病的症状量表和一般的心理测验。比如用以评定抑郁症状的Hamilton抑郁量表（HAMD）[12]、抑郁自评量表（SDS）[12]、Zung抑郁量表[14]，评定焦虑症状的Hamilton焦虑量表（HAMA），评定精神病性症状的简明精神病量表（BPRS）[15]、精神疾病预测量表（MDPS）[16]等都是症状量表。评分越高，症状越重，有某种疾病的可能性，但并不能诊断就是这种疾病[15]。症状量表并非用于诊断疾病，而是用在确定疾病诊断后进一步评估疾病及症状群的严重程度[17]。
同样心理测验也是作为精神障碍诊断的辅助工具，如明尼苏达多相个性测验（MMPl）在鉴别常见精神疾病中可为临床医生提供一定的参考[18]，韦氏智力测验如智商小于70为诊断精神发育迟滞的重要依据[15]；简易精神状态量表（MMSE）评分过低常有老年痴呆症的诊断价值[18]。但大多数心理评估只是对被评估者心理状态的测定，有的可作为评定有无精神疾病的参考而并非疾病的诊断依据[15]。
以上两种常用手段主要是专家依据经验进行的主观诊断手段。在标准制定的过程中十分严谨，但在具体的操作与判断过程中存在很大的主观性。
1.1.3 多轴诊断系统 多轴诊断系统，即通过综合临床障碍诊断、人格障碍与精神发育迟滞诊断、躯体疾病诊断、心理社会和环境问题诊断、整体功能诊断等各轴的综合评定做出诊断。更确切地说，多轴诊断系统是一种诊断理念[17]。
1.2 客观诊断手段 精神疾病的发病与大脑的功能有关，而复杂的心理活动也都与大脑密切相关[19]。随着分子遗传学、神经生物学和神经精神药理学等学科对于精神疾病研究的深入，对如何确定精神疾病的核心成分成为最为关键的环节。迄今为止，对于多数精神疾病的诊断尚未提供十分肯定的有参考意义的生物学指标，传统的量表评定仍然是诊断的重要参考依据[16]。客观诊断手段的匮乏使得医生无法对某些精神疾病做出确切诊断。
随着科学技术的迅猛发展，一些高科技手段正逐步在精神医疗领域得到应用和推广。以下对目前主要的客观诊断工具作比较。
1.2.1 基因检测 以遗传学和神经科学为研究背景。从人类基因组中寻找与脑部失常的指标。如果双胞胎中有一人患自闭症，那么另一人患病的概率是60%。这些数字远远高于一般人患这2种病的风险（普通人精神分裂症患病概率为1%，自闭症为0.2%）。许多精神疾病是多个基因所致。需要指出的是，尽管基因完全相同，但有些双胞胎并没有患相同的病。对于所有精神疾病，基因是重要的因子，但基因不等于命运[20]。
1.2.2 脑部成像技术 主要属于神经科学研究范畴。具体的技术包括：（1） 核磁共振成像技术（MRI）[17—21]。通过脑部结构的形态测量以及大脑活动情况来分析诊断。（2） 正电子断层扫描（PET）[20]。利用放射性示踪剂来确定大脑定分子的位置并进行定量分析，探测脑部活动图像。（3）电子计算机X射线断层扫描技术（CT）[17—21]。根据人体不同组织对X线的吸收与透过率的不同，摄下人体被检查部位的断面或立体的图像，发现体内任何部位的细小病变。（4） 脑电图（EEG）[22]。通过脑电图描记仪将脑自身微弱的生物电放大记录成为一种曲线图，以帮助诊断疾病的一种现代辅助检查方法。（5） 脑电地形图（BEAM）是通过电子计算机FFT转换技术，将脑部各频段按解剖部位用脑地形图的形式直观显示不同频谱的分布及功率高低，以此来判断器质性或机能性变化及变化范围和程度[23] 。（6）脑干听觉诱发电位（BAEP）。由声刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动，能客观敏感地反映中枢神经系统的功能[19]。（7）经颅多普勒（TCD），用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及血流生理参数，根据脑血流速度的降低或增高就可以推测局部脑血流量的相应改变[19]。（8）脑象图技术（EEQG）通过一组数学算法，把脑电转化为具有演化特征的动态的大脑图像，通过对图像不同指标的判识来诊断精神疾病。脑影像学检查技术用于临床后， 对疾病的定位、病因诊断常有关键作用[21]。
1.2.3 其他方法 量子共振检测是通过检测人体微弱磁场的电磁波的异常情况来鉴别精神疾病的种类[24]，平稳眼球追踪测验（SPEM）用于精神分裂症辅助诊断，麻醉分析用于癔症的鉴别诊断等[17]。目前客观诊断尚未作为临床诊断的常规，只有遇到意识模糊或者原因不明等特殊情形下才考虑使用这种客观测量。在具体的操作实施方面，涉及费用合理性和灵敏度的问题。
2 脑象图技术主要特点
脑象图技术（EEQG）是在脑电图的基础上，依据混沌动力学原理和脑电图学临床判读规则，通过数据编码分析，将脑电波转化为具有物理性质和示意功能的流体几何图像[25]。脑象图具有整体性、运动性、相关性、演化性以及对初始动因的敏感性。通过对图形特征和图形指标的分类判识，不仅可以用于对抑郁症、焦虑症等心理疾病的诊断，而且可以了解个体的大脑高级认知功能，包括个体的性格和能力特征[26]。这项技术融合了物理学、数学、医学、生理学、哲学、教育学等诸多学科，是精神医疗诊断手段的创新。
与其他客观诊断手段相比，脑象图技术作为精神医疗诊断具有以下明显优势。
2.1 脑象图技术测试精神疾病灵敏度较高 脑象图帮助人们读懂人类个体的精神世界。它的振荡飘摆、反复迭代、镶嵌套叠、扭结折曲蕴含着个体独特的精神状态信息。通过图形的和谐程度、节奏感、图形的疏密程度、图形的面积等若干个指标可以了解个体的精神势态[27]。通过将特殊类型精神疾病患者的脑象图与正常人的脑象图相比较，找到该类患者的共性图形，为精神疾病患者的删选以及诊断提供客观依据。
2.2 脑象图是测试大脑高级功能状态的工具 不唯独用于病理诊断，脑象图还是一种测试个性和能力等大脑高级认知功能的重要工具。一方面为对精神疾病患者的多轴诊断提供生物学依据。美国DSM —Ⅲ推出精神障碍的多轴诊断系统以五轴对每一病例进行评估，其中轴Ⅱ是人格障碍的诊断，但是如何识别与诊断人格障碍以及使用怎样的测验工具是每个医师能否掌握和推行第二轴诊断的前提[27]。另一方面有助于发现治疗精神疾患的有效切入点。从而使测试结果能够服务于诊断和治疗的整个过程，充分体现其应用价值。这一点是其他客观测量工具所望尘莫及的[26]。
比如自闭症患者出现大脑功能障碍[29]，症状是沟通能力和社会互动能力受损，脑象图样本统计可以探索自闭症的特异图型，同时可以找到导致个体心理疾病的人格方面的原因，确认是由沟通能力弱、操作能力弱、认知能力弱、还是兴趣狭窄等因素引起的。
2.3 脑象图测试快速便捷 脑象图测试的整个过程只需要不到20 min。带上电极帽之后，测试不同状态下的自发电位，是非入侵式的测试，对人体无害。在经济上也不需要昂贵的费用。
3 脑象图技术在精神疾病领域的研发成果及未来的研究方向
脑象图研究中心采集了500例抑郁症患者，并发现从轻度到重度抑郁的脑象图指标，这一研发成果打破了传统的抑郁症临床诊断方法，将大大提高抑郁症的识别率。目前已成功研制抑郁症诊断的医疗器械设备，并已通过天津市食品药品监督局的检测，进入医院临床应用。
脑象图技术应用于亚健康人群的脑功能研究并取得初步成果[30]。还与多所幼儿园和某些专门的特殊教育机构合作研究自闭症患者的大脑功能特征及有针对性的训练方法，取得初步的成果，并且实践中得到家长和有关教育机构的广泛认可。
未来的研究将采集各类特殊需要人群的脑象图，通过与常人组的对照分析，获得各类特殊人群的大脑特异性指标，从而为各类精神疾患的诊断提供有力的客观依据。比如，近20多年来精神病学家们都在努力对广泛性发展障碍的亚类别进行区分[31]，脑象图技术通过测试与统计手段可以为此提供重要的参考依据。
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精神医学现状篇6
会诊-联络精神病学(CLP)又称联络精神病学或综合医院精神病学,是临床精神病学的一个重要分支。综合性医院对联络精神病学的需求日益迫切,近几年来越来越多的综合性医院开增设了精神科门诊。现将我院医学心理科的临床资料进行分析,报告如下。
1对象和方法
1.1对象
为2004年9月至2009年9月我院医学心理科会诊的住院患者共534例,均有详细的会诊记录,包括姓名、性别、年龄、申请科室、申请科室疾病的诊断情况、申请会诊理由、躯体与神经系统和精神检查的详细情况、心理科诊断以及处理等。其中男254例,女280例,年龄15~100岁,平均(55.6±18.3)岁。
1.2方法
采用回顾性研究,对会诊病例按中国精神障碍分类与诊断标准第3版进行再诊断。
1.3统计
采用SPSS13.0软件进行统计学分析,组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。
2结果
2.1会诊科室
各科室均有会诊病例。
2.2急会诊与普通会诊精神症状比较
534例会诊患者中,急会诊195例(占36.5%),其中以意识障碍、谵妄、幻觉、妄想、兴奋、冲动等精神症状而请会诊者为多。这些症状亦显著多于普通会诊患者;普通会诊339例(占63.5%),其中因躯体化症状、焦虑、失眠、抑郁、消极等症状而请会诊者较多,并显著多于急会诊者,言行怪异及原有精神疾病而请会诊者则两组相仿。
2.3精神科诊断
经会诊后,精神科诊断以脑器质性和躯体疾病所致精神障碍、神经症为多,其次为心境障碍、应激相关障碍和精神分裂症等。
2.4会诊后医学心理科的处理以及随访情况
534例住院会诊患者通过精神检查明确诊断后,对谵妄和意识障碍患者一般建议对症处理,保持安静的环境;对躯体疾病所致精神障碍,根据患者情况,给予精神药治疗;对焦虑和抑郁障碍患者,均给予简短的心理治疗,包括解释、支持性的治疗,部分患者辅以抗焦虑、抗抑郁药物治疗,并定期心理门诊随诊。会诊中使用药物主要包括抗焦虑药、抗抑郁药以及抗精神病药,常用药物主要包括苯二氮艹卓类药,5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂中的氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和舍曲林以及非典型抗精神病药中的奥氮平和奎硫平,其中氯硝安定、西酞普兰、奥氮平和奎硫平的使用频率最高。会诊后随访结果表明总体医嘱执行者520例执行率达97.4%,但接受会诊的患者出院后医学心理科门诊复诊仅40例,复诊率仅为7.5%。
3讨论
精神医学现状篇7
在综合医院和全科医疗中，患者存在精神症状的情况并不少见，有报道显示占综合医院就诊人群的30%[1]。本文以一个会诊病例为切入点，记录了综合医院医生和精神科协作开展工作的过程，以临床第一手资料展示如何识别精神症状患者，如何观察、分析和处理相应问题患者。而在医学教育中，这一直是临床工作的一块“短板”。
引述病例
2012年12月28日中医心内科医生请求会诊记录
患者，老年女性，71岁，自2012年3月支架术后，胸闷症状并未改善，反复出现尿路感染，经治疗后，仍尿频明显，与化验检查结果不符，而且患者高度紧张，夜间失眠明显。
现病史：2012年3月患者因为胸闷去医院检查，被诊断为冠心病，但术后仍然胸闷、憋气，与之前相比，症状不但没有减轻，反而出现了失眠。医生说心电图没有问题，便给予患者服用艾司唑仑（在心内科住院期间），每次两片，睡眠尚可，后出院。患者曾反复泌尿系感染，4年间每年发作2～3次，发作期间尿频、尿急、尿痛很明显，应用抗菌药物后，症状消失。但2012年应用抗菌药后效果不如以前，住院治疗后症状减轻，出院后复发，自2012年夏天以来小便时不舒服，自觉胸闷、憋气、心烦、乏力，对生活厌倦。症状严重时，整日卧床，心烦；症状轻时，能下地行走，聊天。夜间难以入睡，服用艾司唑仑后可入睡2～3个小时，之后难以入眠。偶尔晚上睡得好，第二天也有点精神，自觉身体也舒服一些。半年来多次住院，每次均是因出院后身体不适而再次入院。此次患者住院前（半个月前）因晚上身体难受而产生轻生的念头。
既往史：患者曾因冠心病行支架置入手术，高血压，肾结石，反复泌尿系感染。2012年发现肾结石，但因为刚安装了支架，联合应用两种抗血小板药物，泌尿外科医生认为碎石或取石手术都不能做，需要等1年以后停一种药才行。
个人史：现和老伴及儿子、儿媳、孙子住一起，相处和睦。
精神检查：意识清，能清楚叙述发病经过及半年来反复就医经历，叙述过程中表情严肃，皱眉，偶尔叹气。话题从失眠谈起，之后患者一直围绕着胸闷、憋气、尿频、尿痛、乏力等症状。自认为现在患病太多，治不好，每次住院后减轻一点，回家后反复，虽然自己很配合医生的治疗，尽量多喝水，多排尿，但未见效果。每天都处于痛苦之中，提及轻生的念头时，说“实在太难受了，胸闷，憋气，小便难受，急得想撞墙，觉得这么活着太难受了。”医生询问症状好些时的想法，患者笑着说：“不难受了谁还想死啊？我老伴说我，撞墙也解决不了问题，治不了病。”然后又问心理专家是不是要来给自己讲讲课。护工反应，为了多排尿冲刷尿道，每天晚上、夜里患者都要喝一暖瓶水（5磅），十点服用安眠药，结果两三点就醒了准备排尿，之后就睡不着了，还要上几次厕所。
初步诊断：焦虑、虑病、失眠
中医心内科医生的体会：（1）问诊慌乱，缺乏条理，有时思路跟着患者走。（2）问诊中缺乏鉴别诊断和精神科的思路，过多注意内科的就诊经过，对精神科的表现，记录局限于患者反映的一小部分。因此，病历写得很单薄，遗漏许多问诊要点。（3）没仔细询问个人史，对其成长经历、个性特点没了解。对目前的生活状况、家庭成员的关系、支持情况也没有问。
2012年12月31日精神科会诊记录
应邀会诊，见患者平卧于床，表情平静，无明显紧张表情。叙述过程言语清晰，语速正常，无明显言语急促。对泌尿系统症状，感到苦恼，患者直接采用了医学描述“尿急、尿频、尿痛”。经澄清，总有要小便的感觉，小便时有灼热感，无尿失禁。后背也觉得发热，“别人都说屋里不热，我觉得老像睡在火炕上。”另外，自述睡眠不好，在服用艾司唑仑2片的情况下仅睡2～3个小时，便无睡意。此外，总觉得憋气，持续胸闷，到人多的地方和封闭空间感觉明显，因担心胸闷而不敢坐电梯，近半年都未出家门（除住院期间外）。给医生“现身说法”，拉上病床间的帘子觉得更闷……“以前很爱看电视”，也是自己主要娱乐方式之一，但是现在对任何事情都没有兴趣，心烦。没有食欲，半年来消瘦10多斤。现在回忆只有从某医院出院后刚到家几天还想吃点。半年来，始终觉得乏力，因为泌尿感染的问题，对卫生特别注意，大便完了，干纸擦完湿纸巾擦，然后再洗……。
患者自认为整个病程是从支架术后开始明显的，以前也有胸闷，但较轻微。
临床印象：焦虑抑郁状态伴失眠，原有一定神经质基础，（支架手术后）适应障碍后加重。
临床处理：（1）药物控制症状，黛力新1片，伴早餐服用；（2）睡眠药物暂时不变，如果用黛力新1周后症状不改善，可增加曲唑酮50 mg起；（3）和心脏科医生一起复习胸闷与冠脉狭窄的关系；（4）健康教育（心理因素和支架术后的注意事项），在对症治疗有成效后，再进行其他治疗。
细微之处找线索
通过这个内科处理困难的病例我们不难发现，非精神科医生即使不经过培训对精神症状（也称心理症状）也能够有一定的识别力，特别是相对外显的焦虑症状，容易被识别（如过分紧张，反复询问医生……）。此外，医生发现心理问题的另外一个重要线索是患者的主诉与生物医学检查手段的发现明显不一致，如此例患者的胸闷症状在支架术后明显已经不能用心脏缺血来解释了，小便的症状与感染指标也脱节。
中医内科医生在这里提出的问题（1）和（2），反映了我们医疗工作中存在过于专科化的问题，即一旦想要描述患者的情绪、行为，就会感到有些费力。另一方面，跟着患者的感受走，恰恰是新世纪以来，描述医学，甚至专业化的叙事治疗[2]所崇尚的。头脑中结构化的东西少，反而更容易贴近患者本来的描述和感受。本文中医内科医生在精神检查部分的描述其实很生动，比模式化的精神科病历记录更能展示患者的心理状况。与精神科医生会诊记录不同的是，精神科医生更多地凸显了患者行为上的精神病理特点，如感到憋气，封闭空间明显，甚至同一个空间里拉上帘子就不同，显然这不符合生理规律，却明显与患者的心理期待有关。患者对泌尿系感染过于紧张，不仅表现在态度上，行为上也存在过分清洁的现象……
现在，我们在实际工作中可以运用一些心理症状评估量表，以帮助不熟悉相关内容的医生筛查出焦虑、抑郁情绪明显的患者。但这不足以帮助我们理解患者不良情绪的来源，如果使用不当，如将量表得分偏高直接等同于某种障碍，还会造成误用甚至误诊[3]，反而起到破坏医患关系的作用。
正如中医内科医生已经认识到的（体会3），对于不良情绪乃至不良心理状态的来源，需要放到患者的生活体验，患病经历的背景方面加以理解。
本文只是展示这种思路的一个开始，后续还将有文章，随访病例，逐步展开患者精神症状与相应患病行为的可理解性。
精神医学现状篇8
一天上午，一位20多岁的年轻小伙子再次来到医院看病。半年来，他找过各家医院的多位心内科专家看过，却不见好转。小伙子半年前患过一次重感冒，本以为感冒好了就没事了，哪知心脏却出了问题，总觉得胸闷、心慌。他很害怕，于是去医院就诊。为明确诊断，医生让他做了一系列检查，结果发现，他的各项指标均正常。于是，医生给他开了一些营养型用药，一段时间后，他的不适症状还是没有得到改善，心悸、胸闷、头晕等仍十分明显。原先经常爬山、打球，一口气跑上七楼都没问题的他，如今却变得动不动就胸闷、心慌，不能上班，也不敢再和朋友一起出去玩了。
经仔细查体，医生发现这个小伙子的病情虽然不算复杂，但症状却在不断变化，便怀疑他可能存在一些心理问题。医生给他做了一份心理量表，发现他的焦虑分值很高，便告诉他，他其实并没有心脏病，他的不适症状是焦虑引起的，建议他口服抗焦虑药物。为让他放心，医生又让他去做了一次运动试验，以证明他运动时心脏确实没有问题。果然，运动试验检查也是正常的。
两周以后，他来复诊。见他脸上挂着笑容，医生也放心了许多。小伙子高兴地说，他不再那么胸闷难受了，也没有再去看过急诊，打算过几天就去上班……
心理问题引发“心脏病症状”
2005年，一项针对3260名在北京10家医院心内科门诊反复就诊的患者的调查显示，焦虑的发生率为42.5%，抑郁的发生率为7.1%。
焦虑、抑郁常伴发躯体症状，比如胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、无力、出汗等。由于这些症状常与心脏病相关，故患者常首先且反复去心内科就诊。有调查显示，70%～80%的抑郁症患者因躯体症状到内科就诊；在因胸痛而行冠状动脉造影检查的患者中，冠状动脉正常或接近正常的患者占10%～40%，其中15%的患者最终诊断为惊恐障碍，27%的患者被诊断为重度抑郁。
心理问题增加“心脏病风险”
调查显示：在冠心病患者和普通人群中，依据抑郁程度的轻重不同，心血管事件增加49%～69%，死亡风险增加3～4倍。在相同人群中，焦虑使心血管事件和心源性死亡风险增加22%～81%。没有朋友、得不到社会认同、家庭关系不和睦或夫妻关系不和谐等情况，可使心血管死亡风险增加3～4倍。同时，焦虑和抑郁也会使患者的生活质量明显下降。
“双心医学”模式应运而生
传统的医学模式更多关注躯体症状和躯体疾病，不关注精神心理问题对躯体疾病的影响。许多有精神心理问题的患者常以“心脏病”症状或其他躯体症状，反复就诊于心内科或其他内科门诊。另一方面，即使医生发现患者存在心理问题，患者也不愿意接受自己有“心理障碍”的诊断，拒绝到精神科就诊，辗转在内科重复诊治，浪费了大量的时间、人力和财力。
要解决在心内科就诊患者中存在的精神心理问题，亟需一门由心血管医学与心理医学交叉形成的综合性学科，需要有一批掌握精神心理卫生知识的心内科医生。20世纪90年代，胡大一教授将之命名为“双心医学”。双心医学是研究心血管疾病和精神心理因素相互影响和如何干预的医学。“双心门诊”是双心医学中很重要的一部分。
“双心门诊”设在心内科，由有经验的心内科医生出诊。这些医生均接受过精神心理卫生知识的培训，掌握了常见精神心理问题的诊断和干预方法，有能力识别患者的精神心理问题，并给予相应的建议，以达到“双心兼治”的目的。
本刊提醒：