慢病的健康管理范文

慢病的健康管理篇1

【关键词】运动；慢性病；健康管理

1　引言

慢性非传染性疾病(NCD)是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)、慢性牙病(龋齿、牙周病)、骨质疏松症等疾病的总称。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万。美国从1972年以后的20年间，通过健康管理，生活方式疾病已大幅度下降，心血管病发生率下降了55％，脑卒中下降了75％。由此可见，使用科学的管理方法对慢性疾病进行健康管理、干预和指导人们的生活方式，可以使心脑血管等慢性疾病的发病率明显下降。运动是心脑血管病等慢性病的重要影响因素，国外研究表明，人群中不同强度体力活动与心脑血管病的发生率及病死率有关，中等强度的体力活动最有益于健康，而静坐生活方式则是心脑血管病等慢性病的重要危险因素。因此，运动在慢性病的健康管理中有重要作用。

2　慢性病健康管理的概念及流程

2.1慢性病健康管理的概念健康管理(health manage-ment)是对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估以及预测和预防的全过程。慢性病健康管理(health management for the chronic disease)是指组织慢性病专业医生及护理人员，为慢性病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。

2.2慢性病健康管理的流程慢性病健康管理的流程如下。第一步：收集健康信息(发现健康危险因素)，患者体检后填写健康信息调查表。第二步：评估健康状况(认识健康危险因素)，用评价系统分析患者存在的危险因素。第三步：改善健康状况(通过行为干预解决健康问题)，根据评估结果，制定个性化的健康计划，并督促实施，这是整个健康管理过程的核心。上述3个步骤周而复始，循环往复，每一个周期都有针对性地解决患者的某些生活方式问题，从而达到逐步改善患者健康状况的目的。

2.3慢性病健康管理的方法措施主要分为四步：一是建立健康档案，收集信息，早发现，早控制。二是改变慢性病患者已经存在的不良生活方式。目前主要采取以下措施控制病因：①加强环境保护。②加强健康教育。③控制高血压。④降低吸烟率。⑤改变不良的饮食习惯。合理营养。⑥控制体重。⑦加强体育锻炼。⑧加强监测。三是加强慢性病患者的自我管理。四是对慢性病患者进行健康教育。慢性病是终身疾病，治疗需要持之以恒。对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还包含了对所患慢性病的解释教育。

3　运动与慢性病

3.1运动与肥胖、能量平衡运动不足与过食，可引起超重或肥胖，肥胖与遗传易感性或代谢效率变有关，很多慢性病均以腹部肥胖介导而发病。肥胖可引起血脂水平增高、糖耐量下降、对胰岛素的反应能力降低从而产生胰岛素抵抗，结果5种以代谢紊乱为特征的疾病(肥胖、冠心病、高血压与高血脂、2型糖尿病、脑卒中等)接踵而来。成人体重超重者与体重正常者比较有较高的心血管病、2型糖尿病、高血压、子宫内膜癌等的发病率。运动产生效益的关键在于维持合理体重和体脂的作用。研究提出运动与体重指数(BMI)存在负相关，采用稳定同位素研究证实：能量消耗与肥胖负相关。

3.2运动与心脑血管病缺乏运动是心血管疾病发生的重要危险因素。多数研究表明，中等强度的体力活动与冠心病呈负相关。目前公认运动可使对人体有利的各种功能(心肌功率、循环功能等)得到强化，增加有利物质的含量，减少不利于机体健康的多种因素。体力活动可减少发生冠心病(CHD)的危险。研究显示，少量的每日中等强度的体力活动可减少处于HD高危险中的老年人CHD死亡率。对于CHD患者，适当的体力活动是重要的干预措施，因为它不仅能降低CHD的死亡率，而且能减少心肌梗死的发生。

3.3运动和2型糖尿病2型糖尿病的诱发因素是体力活动不足、能量摄入过多、肥胖或应激、自身免疫因素、胰岛素抵抗等所致的高血糖、糖耐量受损和胰岛素敏感度降低有关。运动对2型糖尿病有一定的治疗作用，有规律的运动会对糖尿病人产生有益的代谢影响，总体包括：减轻胰岛素抵抗，降低血糖减轻体重，增加肌肉组织对葡萄糖的吸收和利用，改善机体的脂代谢状态，减少治疗糖尿病的药物用量，提高免疫力，改善心肺与神经内分泌功能，肥胖者体重降低(尤其是与饮食结合)、肝葡萄糖合成减少、血压降低等。现代医学更是将适当运动与饮食控制，药物治疗列为糖尿病防治的三大法宝。

3.4运动与骨质疏松缺少体力活动和钙以及维生素D使骨质丢失。骨的破损率高于成骨率，会导致骨质疏松症和骨折的发生。增加体力活动使骨形成增加，运动训练有助于提高骨密度。运动员尤其是进行力量训练者的骨密度比非训练者高；肌肉力量、肌组织量和最大吸氧量与骨密度相关，力量和耐力运动训练均可增加骨密度。缺少体力活动和钙以及维生素D营养不良会使骨质丢失，如骨的吸收率大于成骨率，会导致骨质疏松症和骨折的发生。

4　运动与慢性病的健康管理

研究已证明合理的运动可对多数慢性病有良好的影响。因此在慢性病的健康管理中，运动是极其重要的一环。缺乏运动是不良生活方式中影响最大的一部分，积极从事体育活动是人类健康的根本保障。运动不仅仅是从身体角度、机能角度促进健康，参加体育活动还可促进人与人之间互相交流、沟通，释放心理压力，调节心理情绪。

对于慢性病患者，开始一些较剧烈的运动前应有医生指导，包括定期开发新的活动，树立坚持一生运动的计划。健身活动的主要原则是：有氧运动，包括大肌肉群、规则、重复的方式，3～5次／周，最好1次／d，持续30～60min／次，强度达到50％V02max左右(40％～85％VO2max)，根据年龄和身体情况安排，循序渐进，然后保持一定的活动量和强度。但在实际操作过程中要注意安全，考虑慢性病的适应证与禁忌证，避免适得其反。尽管运动防治慢性病的机制目前还不是十分清楚，但随着科学的不断发展和有关这方面研究的不断深入，合理的运动将对促进人类的健康起着更重要的作用。

5　讨论

综上所述，虽然慢性病发病率逐年上升，且伤残率、病死率居高不下，但是通过对其进行系统的健康管理，可以有效改善慢性病病人的身心状况，提高生活质量。我国慢性病管理尚存在许多的问题，特别是在生活方式指导方面还有许多不足。

慢病的健康管理篇2

杭州市下沙医院门诊 浙江省杭州市 310018

【摘　要】目的：回顾性分析门诊健康教育对慢性病患者自身管理中的作用。方法：选取我院收治的慢性病患者176例，作为研究对象，随机分两组，各88 例。常规健康教育组的患者的进行常规健康教育；个性化健康教育组的患者予以常规健康教育内容，并设立慢性病病人健康档案，提供个性化的生活方式指导意见，出院后定时监督检查患者自我管理情况。统计两组患者治疗前及治疗后1 月、1 年年的自我管理改善情况并比较分析。结果：两组患者来门诊时，疾病自我管理情况无差异；门诊后，健康教育对疾病的控制有效，其中个性化健康教育小组在自我管理有效方面有明显具有优势，P均<0.05，均具有统计学意义。结论：门诊健康教育对患者自我管理有积极的作用，个性化的健康生活方式指导和监督有利于自我管理态度形成，可以改善慢性病患者生活质量。

关键词 慢性病；健康教育；自我管理

慢性病即慢性非传染性疾病的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。世界卫生组织和中国卫生部有关的调查显示，慢性病的发病率和病死率都在同步上升，且有发病年轻化的趋势，脑血管病、恶性肿瘤以及心脏病已成为我国城乡居民最主要的死亡原因[1]，而有效自我管理是治疗过程中最关键的方法。为了促进门诊慢性病患者的自我管理，本文回顾性分析我院178 例采取药物治疗的慢性病患者进行的健康教育，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012 年3 月至2014 年3 月我院收治的慢性病患者176 例，作为研究对象，所有患者入院后均通过询问病史、临床症状检查、实验室检查及特殊检查等确诊为慢性病的其中一种或几种。所有患者随机分为个性化健康教育小组（实验组）和常规健康教育小组（对照组），每组88 例。两组患者的性别、年龄、体重、既往病史、受教育程度、病程等方面均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者经门诊确诊后，根据患者身体实际情况及病情，及时予以药物治疗。常规健康教育组的患者的健康教育包括就诊前、候诊时、离诊时的教育，赠阅资料。个性化健康教育组的患者予以常规健康教育内容，并设立慢性病病人健康档案。根据每位患者自身病情和生活方式调查，提供个性化的生活方式指导意见；在出院后与患者所属社区护理人员达成一致的疾病管理模式，定时监督检查患者自我管理情况。统计两组患者治疗前及治疗后1 月、1 年的是否合理控制饮食、运动、戒烟、限制饮酒的情况。统计疗效情况并比较。

1.3 疗效评定标准

统计患者是否合理控制饮食、是否坚持运动、是否限制吸烟、是否限制饮酒，每一项分从不（0.25）、偶尔（0.5）、一般（0.75）、经常（1.00）四个等级，四项总分≥ 3.5 分为自我管理有效。

1.4 统计学处理

对文中所得数据进行统计学处理，采用spss15.0 软件进行分析，采用t 检验，P<0.05 为有统计学意义。

2 结果

两组患者门诊时、门诊后1 月、6 月、1 年、2 年疾病自我管理情况：两组患者来门诊时，疾病自我管理情况无差异；门诊后，健康教育对疾病的控制有效，其中个性化健康教育小组（实验组）在自我管理有效方面有明显具有优势，P 均<0.05，均具有统计学意义。见表1。

3 讨论

慢性病自我管理是一种卫生专业人员与患者合作，通过患者教育，使其掌握基本的知识和保健技能，自我监测、控制疾病的新型慢性病管理模式[2]。门诊人流量大，健康教育工作至关重要，门诊的健康教育是从患者进入医院的第一时间开始，包括有入诊前的心理辅导、疾病知识宣教，就诊后的个性化健康教育辅导，以及门诊之后的随访。门诊护士作为门诊医疗服务人员的主要组成部分，承担着健康教育的责任，医院应重视门诊护理人员专业知识的培训，沟通技巧的锻炼，以及如何选择多种合适的健康教育方式进行健康教育[3]。

门诊患者病种复杂，病情多样，人流量大且需求各异，在有效的时间里如何将健康教育的内容尽可能多的传达到病人及家属心中，让他们心悦诚服的接受并且实施，需要健康教育的护理人员在健康教育的选择方式上应该尽可能多样化，个性化，全面化，全程化，采取书面方式和口头方式结合，理论与实践结合，个体和群体结合，重点内容与全面内容结合，特殊病人与一般疾病结合的方式，达到慢性病自我管理的目标。

参考文献

[1] 王雅芹. 社区门诊健康教育在糖尿病自我管理中的作用[J]. 卫生论坛,2010,23(7): 320-320.

[2] 张丽丽, 董建群. 慢性病患者自我管理研究进展[J]. 中国慢性病预防与控制,2010,18(2):207-211.

慢病的健康管理篇3

方法：选择社区确诊为高血压患者120例，将以上人员随机分为实验组和对照组各60例。两组除接受单纯健康教育外，实验组在此基础上，接受高血压慢病管理。

结果：实验组的收缩压与舒张压分别与对照组对比，差异有统计学意义（P

结论：高血压患者单纯依靠健康教育无法达到降压效果，需要结合各种慢病管理手段，如：膳食、运动、服药及自我血压监测的综合指导来提高患者对高血压的认知程度，使血压得到有效的控制。这大大的降低高血压所引发的并发症，提高生活质量，减少残障，干预效果明显。

关键词：高血压 慢病管理 健康教育 效果分析

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.305

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0271-02

高血压是最常见的社区慢性病，是危害人类健康的主要疾病之一，也是引起心血管疾病的元凶。大量的研究表明，高血压是多基因、多环境影响的疾病，与不健康的生活方式或不良的物理因素以及社会环境有关[1]。随着人口的老龄化及危险因素水平的上升，高血压等慢性疾病防治的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平，其正在吞噬越来越多的人的健康和生命[2]。控制高血压主要不是针对高血压病本身，而是影响高血压的危险因素[3]。本研究对确诊为高血压的患者分别进行慢病管理和健康教育，前者更能有效地提高患者对疾病的认知度，对药物治疗的效果有促进作用，血压得到有效地控制。

1 对象与方法

1.1 研究对象。选择2010年在社区确诊为高血压的患者，诊断标准为2009基层版《中国高血压防治指南》，并符合以下条件：①具有沟通交流能力；②年龄在54±5.6周岁；③患者或家属能理解并配合；④有联系电话及社区管辖，将符合条件的120例高血压患者随机分成两组，其中实验组60例，对照组60例。

1.2 方法。两组患者均接受常规的健康教育，对实验组进行为期12个月的慢病管理。

1.2.1 护理评估阶段。根据社区提供的部分信息及电话随访的方法，了解、掌握患者的基本情况，对生活习惯、饮食习惯、有无吸烟饮酒史及并发症等进行评估。

1.2.2 健康管理阶段。对实验组患者采取知识宣教、用药指导、心理调节、行为管理、血压监测等健康管理。

1.2.2.1 知识宣教。对患者及家属进行高血压的发病原因、诊断治疗、慢病管理等知识的讲解，使其对高血压病有初步的认知。

1.2.2.2 用药指导。帮助高血压患者在专科医生的指导下终身持续用药，不可随意间断。药物剂量一般从小剂量开始，服药期间定期测量血压，并根据实际情况在医生指导下调整用药，不能自行加减药物剂量，达到降压效果后改用维持药量，将患者血压控制在130/80mmHg左右。

1.2.2.3 心理调节。帮助高血压患者保持情绪稳定，学会自我心理调整及自我控制活动。多参加社会活动，多与人沟通，保持良好的心态及心理平衡，减轻精神压力，避免情绪激动、紧张等不良刺激。

1.2.2.4 行为管理。帮助患者建立科学合理的生活方式、饮食结构，合理运动，戒烟控酒，帮助患者制订个性化的运动方案，以有氧运动为主，每周3～5次，每次40分钟左右，在饮食上限盐限糖，控制脂肪、动物内脏的摄入，多摄入富含维生素C的食物，适当补充钾、钙含量丰富的食物。

1.2.2.5 血压监测。帮助患者掌握正确的血压测量方法，使其每天在情绪平稳的状态下，定时、定部位、定血压计地监测血压，并做好记录。如血压波动较大，及时电话咨询。

1.3 评价指标。观察两组患者干预前后的血压情况，12个月后，患者回到社区医院由同一人使用同一血压计，在同一部位（左臂肱动脉处），测量三次，取平均值并记录。

1.4 统计学处理。数据采用SPSS17.0软件进行分析处理，计量资料以X±S的形式表示，采用Z检验，以P

2 结果

2.1 实验组与对照组基本情况。实验组60例，男25例，女35例，平均年龄在56.2±4.9岁；对照组60例，男19例，女41例，平均年龄为54.9±5.1岁.两组患者的年龄、性别、血压值比较见表1。

2.2 实验组与对照组干预前后血压值比较。对两组进行慢病管理和健康教育后，其收缩压和舒张压分别与对照组比较，差异有统计学意义（见表2）。

3 讨论

高血压患者大多数起病缓慢，早期多无明显症状，很多人到最后发病才被发现的。在本研究中对确诊高血压人群，在进行单纯健康教育基础上实施慢病管理干预12个月后，其血压控制情况优于仅接受健康教育治疗的对照组（P

参考文献

[1] 李小珍.高血压的社区护理干预效果分析[J].中国现代医师，2009，47（2）：108-109

[2] 姚崇华主编.常见慢性病社区综合防治管理分册.高血压分册.人民卫生出版社.2007.3

[3] 赵雪艳，凌淑慧.社区健康教育对高血压患者知识和行为的影响[J].当代护士，2007（11）：41-42

慢病的健康管理篇4

1 基层医疗机构慢性病健康管理现状

1.1 健康管理制度与人员配备

慢性病的健康管理需要组建一支专业性较强、技术过关的队伍完成管理制度的制定和完善。在此过程中需要严格遵守《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》。制定的健康管理工作流程在笔者所在城市所有基层医疗单位全部实施，但是由于各单位专业人员配备上存在一些差异，大多是无法满足工作需求，导致执行力度上存在一些偏差。笔者所在城市针对慢性病的健康管理主要有三种模式：（1）乡镇卫生场所由村医执行工作，一名村医主管1～2个村庄。（2）社区由1～2名医师随访，配备多名护士进行检查。（3）有专业的医师团队带领，各个社区配有1～2名医师和多名护士开展管理工作。从上述几种管理模式可以看出，多数机构缺少全科医师，心理咨询师、营养师几乎没有，科室以护士为主，就会出现专业知识不足的情况，难以保证对病患和居民指导的正确性。

1.2 慢性病患的发现和登记

健康管理有效实施的开端就是及时发现慢性病病患，笔者所在城市大多数是由医师、护士以及村医调查发现登记慢性病病患，在就诊时发现的较少。在建档过程中存在质量问题，病患测定血压、血糖的次数不能保障，仅测过一次就建档的不在少数，不能满足诊断要求。笔者所在城市大多数可以开展诊疗项目的单位制定了35岁以上病患首诊测血压规定，乡镇卫生中心仅有几家能够开展无偿血糖监测项目，监测覆盖率不能达到100%[4]。

1.3 慢性病健康宣教

健康宣教的目的在于向病患和居民发放慢性病防治手册、开展健康教育知识讲座等。在特殊节日如糖尿病日、无烟日等举办宣传教育活动[5]。基层医疗机构非常重视慢性病的宣教活动，健康知识手册的种类、内容丰富多样，不定时进行更新，有些单位甚至在就诊等待时就可随意免费获得。但是，健康知识讲座形式单一、内容比较枯燥，居民接受度比较低。

1.4 慢性病高危人群干预

慢性病中过度肥胖、嗜酒、血压和血糖较高者属于高危人群，及时发现居民中的高危群体是非常重要的。目前，基层机构就此方面工作还未开展，只能在慢性病病患中筛选出具有危险因素的病患进行登记备注，仍没有实施此方面的干预措施。

1.5 慢性病服务规范化管理

慢性病服务规范化管理要为病患提供一年至少4次的当面随访、健康评估及用药指导等。根据景玉芝等[1]的研究结果表明，乡镇由村医随访调查，但由于部分外出工作的人仅能通过电话询问，覆盖率为82%左右，体检率为78%左右。高血压和糖尿病的社区建档病患分别为61%和70%。

2 基层医疗机构慢性病健康管理对策探讨中的分类干预

2.1 干预对象

主要有一般居民、慢性病病患及慢性病高危群体。

2.2 分类干预现状分析

慢性病健康管理的社会调研资料不足，主要管理群体主要是门诊的就诊病患。目前，基层医疗机构比较关注对慢性病病患的健康管理，往往忽略对居民、高危群体的健康宣教和干预，这是慢性病不能得到有效控制的一个重要原因。笔者所在城市大多数医疗机构不能对居民进行持续、有效的随访健康管理，缺乏专业的健康管理人员，全科医师人数较少，宣教活动单一，居民健康意识得不到提高，普遍文化素质偏低，对疾病的认识不足。

2.3 分类干预目标

在居民中宣传防治慢性病的方法，做好体检工作，降低慢性病的发生率。高危人群中主要以降低血压/血糖水平为目的。针对慢性病病患，以提升管理水平、疾病的控制率以及降低并发症的发生为目的。

2.4 分类干预手段

针对一般居民，主要以宣传健康方式、进行健康教育等为主，提高居民对此类疾病的认知能力，提高身体素质。针对高危群体，给予饮食和运动等具有针对性的行为指导。针对以确诊的慢性病病患，主要由医生根据诊疗规范，参考病患的具体病情进行随访干预[6]。

2.4.1 一般居民 （1）健康宣教：在小区专栏区办置健康板报，设置醒目的宣传标语。定期开展有关慢性病知识、防治方法等的专题讲座，举办慢性病宣教活动，开设公众健康咨询平台，解决居民的问题。不定期发放与慢性病防治有关的宣传资料等。（2）不良习性和环境的改变：改变不良生活方式对慢性病的预防和治疗非常重要，居民长期吸烟、嗜酒、暴饮暴食、不爱运动或者长期处理压力过大的环境中均会增加慢性病的患病概率。（3）专业人员培训：对专业人员进行与慢性病防治相关的培训，掌握基础知识的同时掌握防治技能，并不断更新。定期进行考核，检查对知识和技能的掌握情况。针对非专业人员，主要了解对慢性病防治的意义和目的，掌握血压、血糖的基本测量方法。

2.4.2 慢性病高危人群 参照《中国高血压防治指南》与《糖尿病防治指南》等资料，界定慢性病高危人群标准。对居民健康信息档案进行详细的评估，在此基础上，筛选高血压、糖尿病类的高危群体。告知此类病患每半年需要至少测量一次血压或者血糖，一次判断病情变化程度[7-9]。针对病患的健康危险因素，医生给予健康生活方式指导，改变不良生活方式和环境。

慢病的健康管理篇5

[关键词] 全科医护团队；中医健康管理；老年；慢性疾病；满意度

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-245-03

Evaluation of application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases

JIANG Ming1 SHEN Manxuan2

1. Community Health Service Centers， Dongshan Street， Yuexiu District， Guangdong， Guangzhou 510600， China； 2. Department of Geriatrics， First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong， Guangzhou 510080， China

[Abstract] Objective To explore application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases. Methods 200 elderly patients with chronic diseases who were registered in outpatient service from June 2016 to December 2016 were selected and they were randomly divided into the management group and the reference group. The management group was given TCM health management model based on general medicine health care team while the reference group was given routine follow-up. Quality of life and satisfaction after intervention were compared. Results Scores of health， emotion， cognition， life， work and physiology of the management group were all higher than those of the reference group （P

[Key words] General medicine health care team； TCM health management； Elderly； Chronic diseases； Satisfaction

随着我国人口老年化，老年慢性疾病在临床中占有比例显著升高，为影响老年患者健康和生活质量主要影响因素[1-2]。临床调查显示，高血压、糖尿病、代谢综合征及心、肺等慢性疾病均好发于老年患者，且在老年人群中具有较高发病率[3-5]。健康管理为延缓慢性疾病发生、发展，降低相关并发症发生关键[6]。为探究基于全科医护团队的中医健康管理模式在老年慢性疾病患者中实施对患者生活质量及满意度影响效果，笔者研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6～12月本中心慢病门诊就诊

的200例老年慢病患者进行研究，将信息录入计算机中随机分为管理组和参照组，每组100例。管理组中男56例，女44例；年龄65～88岁，平均（73.8±5.3）岁；合并症：高血压病44例，糖尿病43例，高脂血症46例，冠心病39例；病程6月～22年，平均（7.3±2.1）年。⒄兆橹心54例，女46例；年龄65～89岁，平均（73.5±5.9）岁；合并症：高血压病48例，糖尿病42例，高脂血症45例，冠心病36例；病程6个月～23年，平均（7.4±2.2）年。两组患者基础资料无明显差异，分组有可比性。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：入组患者诊断均符合相关诊断标准；患者均在知情同意下自愿配合完成本次干预

和研究，年龄发65～89岁。（2）排除标准：合并残疾、精神疾病、痴呆等不能配合完成本次干预和研究；干预途中退出患者；不能按时进行治疗、复诊，依从性差患者。

1.3 方法

参照组给予常规随访，向患者讲解疾病相关知识，告知患者治疗、干预、预防措施，指导患者正确用药、饮食、运动，制定健康管理计划，患者定期进行随访，根据随访结果实施针对性健康教育和管理。管理组患者基于全科医护团队为基础，对患者进行中医健康管理：（1）全科医师统筹整体工作，公卫医师、康复医师和全科护士配合共同参与管理，将入组患者一般健康资料录入健康档案管理系统，根据患者不同疾病类型、文化程度、兴趣酆玫仁凳攵孕越】倒芾怼＃2）对患者进行亚健康及中医体质评估，对患者心理、饮食、起居、病症、运动、中医治疗及目前保健方法等情况进行了解，观察患者神色、形体、步态、语气、舌象、脉象、气息，确定患者中医体质，告知患者中医体质辨析结果并进行相应干预。（3）对已确诊为高血压、糖尿病患者分别纳入社区相应病种中医健康管理范畴内，对中医偏颇体质患者进行针对性养生保健指导。（4）对正常病症患者进行体穴、耳穴、饮食及推拿等养生保健指导，并对所有患者进行饮食调养、心理干预、运动保健、起居调摄等养生保健知识宣讲。患者每半月进行一次中医健康指导，两组连续干预3个月。

1.4 观察指标

（1）生活质量：简明健康调查问卷（SF-36），包括健康、情感、认知、生活、工作、生理6条，总计36问，由调查者问，被调查者选答方式完成 [7]。（2）满意度：干预结束后用自制问卷对患者进行调查，0～80分，0～47分为不满意，48～63分为满意，64～80分为非常满意。

1.5 统计学方法

本次研究用SPSS22.0软件包对所得数据进行分析，（）的形式表示生活质量评分，t检验，率表示干预满意度，χ2检验，如P

2 结果

2.1 两组患者生活质量评分

管理组患者健康、情感、认知、生活、工作、生理各项生活质量评分均高于参照组（P

2.2 两组患者满意度

管理组患者满意度高于参照组（P

3 讨论

慢性疾病为老年患者主要疾病特征，以高血压、糖尿病、高脂血症为最常见，在老年患者中发病率呈逐年上升趋势，对患者健康及生活质量造成严重影响。慢性疾病具有病史长、并发症多、不能治愈等特点，患者需终身治疗和干预[8-10]。研究指出，慢病管理为长期治疗和防控关键，管理目的在于提高患者保护因素，降低危险因素，降低慢病引起相关并发症发生率，延缓疾病发展，保障患者健康[11-13]。社区为老年慢性疾病管理主要场所，社区全科医护团队承担基础疾病诊治、慢性病管理、疾病预防及保健等重要工作，在慢性疾病管理中采取综合管理模式，不仅对疾病进行诊治，还重视疾病预防和保健。

中医辨证在慢性疾病中管理具有完整理论体系，认为基本能够发生、发展与机体不同体质特征有相关性，针对每一种偏颇体质，中医均有建立一套中医理论和临床经验对策[14]。本次研究将全科医护团队和中医体质辨证思想相结合对社区老年慢性疾病患者进行健康管理，相对常规随访患者显著提高患者生活质量。近年来，临床中多有报道中医体质辨证方法在慢性疾病患者中管理效果良好案例，许在安等对社区高血压患者实施中医体质辨证健康管理，提高患者治疗有效率高达82.56%[15]。王玉霞等在社区代谢综合征患者中采用中医体质辨证健康管理模式，显著降低患者高血压、糖尿病发生危险因素[16]。基于全科医护团队的中医健康管理模式，将全科医护团队运营模式和中医体质辨证思想结合，将疾病管理思想、管理行动完整相结合，通过中医体质测评对患者疾病和体制进行分类，针对不同疾病和体质类型实施管理方法和措施，提高对慢病患者管理效果。本次研究同样得出，管理组患者满意度显著高于参照组（P

综上所述，基于全科医护团队的中医健康管理模式在老年慢病患者中应用，能提高患者疾病管理质量和效果，改善患者生活质量。

[参考文献]

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慢病的健康管理篇6

关键词：慢性病；预防；治理；管理

【中图分类号】R493【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0081-02

在当代社会，慢性病由于患病时间较长，又容易引起其他并发症，成为困扰人们健康的主要病症之一。随着人们健康意识的增强，健康管理理念被提出，并受到人们的普遍认可和使用。在信息技术高速发展的现代社会，传统的健康理念应以计算机信息技术为系统依托，构建现代的健康管理模式。达到更好地预防和管理慢性病的效果，减少慢性病对患者生理上损害和心理上的残毒，真正地帮助人类建立一个健康而又和谐的社会环境。

1 我国现代健康模式的改变

健康管理，即对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估以及预测和预防的全过程。我国的现代健康模式主要包括健康信息管理、健康与慢性病危险性评价和健康计划三部分组成。具体就是它以个人或人群为服务对象，通过收集一些与健康相关的信息（年龄、体重、生活方式等），对慢性病进行危险性评价，提出以控制危险因素为目标的措施，最终达到减少慢性疾病发生及控制疾病进展的目的。

在我国，健康管理的兴起相对于美国等国家而言起步较晚。其概念与内涵在国内外并没有达到一致。尽管如此，并没有影响人们对健康管理实践的追求和探索。由于学术理论研究和实践还没有达到一定的深度，使得相关产业和行业运行多停留在健康体检和健康中介服务层面。诸多情况下，体检中心只是截取了体检中的某几个环节，以致于很难体现健康管理的真正价值。更多的人将健康管理与体检看做是一样的，甚至有的人没有形成定期体检的健康意识，以致于形成“生病就医”的健康模式。在尚无明显症状的情况下，对自己的健康状况不重视或不了解，这是导致很多慢性疾病逐渐严重的主要原因之一。随着人们健康意识的不断增强，科学技术手段的增强，我国健康模式逐渐走进丰富与完善阶段。

目前，我国在相关健康政策的指导下，正在积极构建以信息技术为依托的区域卫生信息平台系统。区域卫生信息平台的建立，有利于建立健康信息档案和多功能电子健康信息库。健康档案，能够全面地记录每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等内容。多功能电子健康信息库的建立，能够将居民每一次体检、门诊或住院信息输入到信息库中，形成动态的健康信息。

2 慢性病的流行情况与变化趋势

2002年，世界卫生组织在卫生报告中明确指出：慢性病无论在在发达国家或发展中国家都是疾病的主要负担。在我国，慢性病是导致城乡居民死亡的前四位死因。据资料显示：2001年城市地区恶性肿瘤135.59/10万，脑血管病111.01/10万，心脏病95.77/10万，呼吸系统疾病72.64/10万；城乡地区依次为105.36/10万、112。60/10万、77.72/10万、133.42/10万。按照上述的死亡率计算，估计我国每年因慢性病死亡的人数500万左右（只包括上述四种慢性病）。

近些年来，我国慢性病除了具有一般慢性病的高发病率、高致残率、高死亡率等流行特征以外，逐渐趋于年轻化。主要体现在糖尿病、心脑血管病和癌症等疾病上。首都医科大学宣武医院对1972-1996年间的资料分析后，得出最近5年小于40岁发生脑出血的人是前5年的6.3倍。这几年，年轻化趋势更加明显。

3 我国慢性病的防治策略

3.1 转变健康管理观念，重视健康管理：健康管理不是简单地使用保健品，更不是传统意义上的体检活动，而是一种了解个人或群体健康信息，分析病症特点和规律，减少慢性病发病率或控制疾病进展的一种管理模式。它的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，尽量利用有限的资源达到最大的健康效果。目的在于使病人以及健康人更好地拥有健康、促进健康，有效地降低医疗支出。

3.2 建立完善的区域卫生信息平台：当前，建立完善的区域信息平台已是我国重要的卫生安全政策。区域卫生信息平台以计算机信息技术为技术支持，建立居民健康档案和电子健康信息库，有效地将健康管理机构和医疗机构的信息平台衔接在一起，实现了健康信息资源的共享。同时，也建立了动态的居民健康信息库。它的建立，有利于将居民每一次体检情况或慢性病的治疗情况，实时地输入到个人的健康信息库中。以免形成“死”信息，有利于形成疾病预防系统。依据不断增加的健康信息内容，总结与分析居民个人在一定时期内的健康情况，有助于及时发现病症，及时治理。

3.3 控制相关影响因素：世界卫生组织曾明确指出环境污染、不合理的膳食行为和生活方式是引发慢性病的主要原因。例如，高能量与高脂肪的膳食与肥胖、糖尿病的发生密切相关；吸烟与呼吸系统疾病密切相关。这些不健康的行为和生活方式如若不能引起足够的重视，各种慢性病的发病率仍然会持续增高。因此，必须采取适当的健康教育手段逐渐改变人们不合理的膳食结构和生活方式。除此之外，慢性病的流行特点也决定了健康教育和健康促进是预防与控制慢性疾病的最佳手段。我国慢性疾病已经逐渐趋于年轻化，倘若能够通过合理的健康教育方式，使他们改变大吃大喝、吸烟等生活习惯，一定程度上可以逐渐控制年轻化趋势。

4 结束语

在各种因素的影响下，慢性病已经成为困扰各国人们的主要疾病之一。为了能够有效地降低慢性疾病的发病率和控制慢性疾病的进展，必须提出有效的防治措施。通过本文的论述，我们必须转变健康管理观念，以新的角度去了解健康管理，提高对它的重视程度；建立完善的区域卫生信息平台，构筑个人健康档案和电子健康信息库；严格控制致使慢性疾病引发的源头。

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慢病的健康管理篇7

关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

1.1.1 慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。

1.1.2 只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。

1.1.3 缺乏对慢性病患者的持续随访。

1.1.4 慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。

1.1.5 社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施

2.1.1 掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。

2.1.2 建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。

2.1.3 建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。

2.1.4 制定慢性病三级预防工作计划。

2.1.5 形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进 行评价。

2.1.6 社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

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慢病的健康管理篇8

关键词：社区； 慢性病管理；

前言

随着我国经济发展步伐的加快，人们物质生活水平不断提高，我国逐渐步入老龄化社会，使得我国患有慢性病的人群明显增多。慢性病对人们的危害巨大，如果防治不及时，将会对社会、经济、群众生命等各方面造成巨大的危害。开展社区卫生服务是防治慢性病的最有效途径。在社区及社区的家庭开展慢性疾病的预防具有明显优势，社区与社区内的家庭将成为慢性病防治工作的最好平台。社区开展慢性病防控工作，是一项长期且艰巨的任务。通过社区卫生服务，有效地对慢性疾病进行防控，为慢性病患者提供全程的、全面的、针对性的医疗服务。而目前我国社区慢性病管理仍然存在许多问题，这些问题导致社区慢性病防控工作开展受到阻碍，本文针对慢性病管理存在的问题进行探讨。

慢性病管理存在的问题

首先是社区内人员自我保健意识薄弱，对慢性病危害性认识不到位，特别是青年、中年人，对自我保健意识的缺乏，对慢性病认识不足，导致社区大部分人员对慢性病将会给人们未来健康带来的危害认识不足，使得日常自我保健意识薄弱，社区人员自我保健意识不高，对慢性病危害性认识不到位，使得社区慢性病防控工作开展难以实行。其次社区用于慢性病防治资金不足。目前社区慢性病防控工作所需经费完全靠国家、政府，等上级部门拨款维持，而每年国家对社区慢性病防控工作拨款不足，这部分资金被用于针对几种主要慢性病与导致慢性病危险因素的管理与干预，资金渠道的缺失，使得社区慢性病防控工作举步维艰。同时社区对慢性病管理的信息系统不完善，虽然部分地区已经开始使用了社区卫生服务中心网络直报信息系统，但对系统使用及利用率不高，这一问题也严重制约社区慢性病防控工作的顺利开展。

人员配置不足严重制约着慢性病管理工作的顺利开展。基层从事慢病管理的专业人员少，且兼职过多而承担的工作任务繁重。慢性病管理工作的现状多为，“一人多职，一人多能”，多数工作人员兼顾老年人管理、负责居民建档、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因监测工作等。人员严重不足，制约着慢性病管理工作的顺利开展，根据调查显示目前工作人员最低每人负责0.2万人口监测管理工作，而有些地区每名工作人员最高负责3.8万人口的监测管理工作。同时由于人员队伍不稳定，导致培训难度加到，经验丰富人员不足，总体专业技能素质不高，这些问题都制约着慢性病管理工作的顺利开展，而这一问题则严重影响着对患者指导工作的准确性及实际工作中的实效性。

各级医疗机构在慢性病人管理上的双向转诊制度不完善，未建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响者慢性病管理工作的顺利进行。

对策

社区慢性病防控管理工作应当防控结合，加强对慢性病患者治疗与管理，同时做好慢性病相关知识的宣传，做好慢性病的预防工作。对慢性病患者及慢性病高危人群实施积极有效的干预，可以使慢性病的患病几率降低35%以上，所以社区慢性病防控人群，应扩大到慢性病高危人群。

3.1 加强健康教育和健康促进活动

各社区卫生服务中心应当设置慢性病防治知识宣传栏，介绍慢性病的危害性，介绍慢性病的防治措施，定期进行信息更新。对社区内固定居住人员进行慢性病防治知识普及，发放关于慢性病防治知识健康教育手册，重点介绍慢性病的危害及防治措施，建立社区内居民的良好生活习惯，有效控制慢性病高危人群的发展。社区卫生服务中心、卫生服务站，开设咨询点，为患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期举行慢性病相关知识讲座，提倡社区居民养成良好的生活习惯，建立社区居民健康的生活方式。

3.2 建立完善的上下级医院转诊制度

建立健全完善的上下级定点医院转诊制度，建立专职机构，负责连接上级医疗机构与社区卫生服务中心的双向转诊。同时规范管理，加强社区卫生服务人员的专业素质，明确转诊条件，建立系统的转诊程序，根据社区实际情况，制定符合社区实际情况的操作办法，做到可操性强，双向转诊。形成良好的运行机制，小病社区防控，大病医院治疗，康复社区调养。

3.3做好技能培训

首先应当做好公卫人员慢病管理流程及工作思路建立的培训。加强公卫人员及临床人员慢性病诊断、治疗、随访等基础工作的技能培训，加强健康体检相关基础技能的培训。应有上级条件较好且经验丰富的医疗机构对下级医疗机构工作人员进行培训，加强基础技能与随访管理技能的培训。

3.4建立上下级医疗机构筛查机制，

对35岁以上初诊病人首诊测血压、测血糖的制定进行筛查，提高慢性病筛查的真实性。根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。

3.5细化分工

将公卫人员慢性病管理工作细化分级，根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。建立“医”“防”结合机制。

3.6 实现社区居民自我健康管理

开展社区慢性病控制工作一定要明确其主要目的是什么。在防控工作中做到目明确、全员参与、增强意识、积极提高。在开展社区慢性病防治工作中一定要明确开展工作的目的，制定完善的计划，通过不同形式的健康教育、知识讲座、危害宣传等多样式的活动，调动社区全员的积极性，做到全员参与，重点宣传高危人群及患者，培养社区群众自我健康管理意识，提高社区群众自我管理能力。指导患者掌握针对自身病症的监测、监控方法，如果发现异常及时就诊，在社区卫生服务中心人员的指导下制定合理的防控、防治方案。社区卫生服务中信服务人员要针对患者及高危人群制定合理的膳食计划，给予健康指导，培养患者及高危人群良好的生活习惯。在社区宣传栏相应的板块中添加关于健康生活习惯的相关知识，提倡健康生活，宣传合理饮食、合理搭配饮食结构，养成良好的运动习惯，有效的对慢性病进行自我健康管理。

4.结语

随着我国经济发展速度的加快，以及我国人口老龄化趋势日益明显，人们的生活方式也随之改变，慢性病的发病几率及高危人群不断增长，这一问题已经严重威胁我国群众健康，同时也是我国群众健康重要的公共卫生问题之一。慢性病管理在慢性病防控中起到至关重要的作用，有效的管理促进社区慢性病防控工作长期顺利的实施，进一步对慢性病的发展及高危人群进行防控。

参考文献

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