慢病居家管理范文

慢病居家管理范文第1篇

中图分类号：R181

文献标识码：B 文章编号：1009-816X

（2013）06-0495-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27

近些年来，随着人们生活水平的不断提高，快节奏的生活方式和不良的饮食，高血压

[1]?糖尿病等慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势?在我国，糖尿病的高发病率?

高并发症率?高致残率和低知晓率?低治疗率?低达标率等情况比较严重[2]，社

区慢性病已经成为重大的公共社会问题[3]?为探索社区慢性病管理的有效模式，

我们街道所在的上城区自20

12年初开始全面实行居家医疗服务，我中心根据所在管辖地区的慢性病病人情况，实施了“

居家医疗131”模式?实行1年以来，取得了良好的效果?报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：

2012年4月前在本服务中心登记的健康档案中筛选出高血压患者551例，无合并症，无其他基

础性疾病，年龄45～85（69.06±11.65）岁，其中男236例，女15例；糖尿

病患者450例，无合并症，无其他基础性疾病，年龄34～85（69.09±12.57）岁

，其中男212例?女238例?患者的性别构成经χ2检验，年龄经独立样本t检验后

，差异均无统计学意义（P>0.05）?

1.2 方法：

1.2.1 居家医疗131模式：依托一个健康管理师团队，团队组成是由一个健康管理师+一

名中

医师+一名公卫医生+一名全科护师?每一位社区居民在签约一名健康管理师以后，事实上将

获得由这个团队提供的全方位的公共卫生服务产品?包括简?便?验?廉的中医适宜技术的

提供，计划?免疫相关的公卫服务，以及社区全科护理等?

1.2.2 建立完善慢性病健康档案：慢性病的健康档案包括以下几个方面：①基本情况：

年龄

?性别?身高?职业?联系方式?家庭住址等?②饮食习惯?运动频率?吸烟?饮酒等?③

首次血糖?血压值，糖尿病分类?高血压分级以及现在治疗情况等?④随访了解高血压相关

知识膳食结构?运动情况?服药依从性?烟酒嗜好并记录?⑤问卷调查?

1.2.3 居家医疗服务随访办法：于居家医疗服务开始前后，辅以自制量表调查填写健康

档案

中的相关内容?实施期间，以患者就诊?上门随访?电话随访等方式进行相关慢性病健康教

育，每隔3个月定期测量记录患者血压和血糖?

1.2.4 居家医疗服务效果评价方法：居家医疗服务实施时间1年，在干预前后对患者的疾

病知晓率及相关行为情况进行调查?将调查资料录入电脑数据库，经逻辑查错后保存?

1.3 统计学处理：采用SPSS 17.0版统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组均数比较采

用独立样本t检验，计数资料采用率或构成比表示，采用χ2检验?P

异有统计学意义?

2 结果

通过实施居家医疗，社区慢性病患者的血压?血糖控制率较前有显著改善（P

）；不良生活方式?饮食及运动较居家医疗前有显著变化（P

晓率?依从性与之前比较，均有统计学意义（P

3 讨论

开展居家医疗，是社区卫生服务的又一个尝试?中心实行的“131”居家医疗服务模式，由

于对社区居民提供全方位的社区卫生服务，将有助于加强慢性病管理[4]?

探讨居家医疗的服务内涵，从以下三个方面着手：（1）完整的健康档案?健康管理师将为

签约的居民及家庭建立完整的个人和家庭健康档案，完整的健康档案强调信息的详实以及能

涵盖居民生老病故的整个周期，具有连贯性，并强调动态跟踪?完整的健康档案可给慢性病

患?残疾人?精神病患者以及90岁以上的老年人及时随访的服务?随着工作的开展，电子健

康档案还将以信息平台开放的形式让居民在家中就能通过互联网查看自己的健康信息，形成

服务-反馈-再服务的循环?（2）丰富的中医内涵?我们中心前身为中医医院，有扎实的中

医基础和实力，有较多的优秀中医师?在健康管理师团队中，我们增设了一名中医师?将全

科医学中的预防和中医“治未病”的理论紧密联系，在社区居民中开展中医辨识体质和推广

中医适宜技术?每个团队都能开展中草药煎配，开展针灸?推拿等中医理疗项目?同时对中

医人才的培养，鼓励深造?跟师?参加中医骨干班学习?增加中医内容的院内培训等，努力

打造中医氛围浓厚的社区卫生服务模式?（3）优质的全科服务?“以病人为中心”的服务

理念，其核心是一切围绕老百姓的健康需求?健康管理师团队以提供优质的全科服务为目标

，全力做好健康咨询?健康促进等基础服务?另外根据社区人群的需求，积极探索延伸服务

项目?中心从2006年开始，便与省中医院合作探索符合社区卫生服务功能的体检中心；中心

自2009年开始，下属的各团队都能开展常规检验项目；从2011年开始，由卫生局出面，在原

来双向转诊的基础上，开通了浙二医院的专家预约?中心精心打造的托老病房，也可为签约

居民提供必要的服务?

通过一年的观察，我们认为居家医疗服务是一项切实有效的社区服务模式，对慢性病管

理以及社区卫生服务水平的提高有良好的效果，值得推广?

参考文献

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慢病居家管理范文第2篇

[关键词]慢性病管理；老年人；社区居家养老模式

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（b）-0128-04

The status of community home care model，and its role and impact on management of chronic diseases in the elderly

ZHU Fei-ying PAN Gui-xing MIN Ya-ting WANG Xiao GONG Zhi-wu ZHONG Qing-ling

Medical College of Nanchang University in Jiangxi Province，Nanchang 330031，China

[Abstract]Objective To study the status of community home care model，and its role and impact on management of chronic diseases in the elderly.Methods From July 2016 to December 2016，some of the communities were selected from party of Jiangxi，Ningxia，Shanghai，Guizhou，Xinjiang and other cities.The questionnaire was used to investigate the health status of the elderly，current situation of community home care model and management of chronic diseases.Results The prevalence rate of chronic diseases was high in elderly patients，cardiovascular and cerebrovascular diseases （68.1%），diabetes mellitus （40.3%），and osteoporosis （28.7%） were the highest incidence of the three major diseases in the elderly munity home care model was common in China，which provides physical examination，health counseling，intravenous fluids，medical treatment and other services for the elderly.There are still some problems such as single service mode，insufficient health resources.However，this service could enhance the elderly′s awareness of chronic diseases，delayed the development of the disease and reduced the cost of medical treatment.Conclusion The health status of the elderly is not satisfactory，and the prevalence of chronic diseases is high.Although there are some deficiencies in the model of community home care，it provides a number of services for the management，prevention and treatment of chronic diseases in the elderly has a positive significance，which can reduce the cost of care，improve the quality of life of the elderly.

[Key words]Management of chronic diseases；The elderly；Community home care model

目前，中老龄人口总量已居世界第一，老龄化进程不断加剧[1]。人口老龄化的种种问题也接踵而来。老年人常见的慢性病主要有高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病具有病程长，控制率低，需要长期照料等特点[2]。对慢性病患者进行系统管理是社区慢性非传染性疾病防治方案的一项主要任务，开展社区卫生服务是最为理想的方法[3]。但是我国老年人“养儿防老”的思想深根蒂固，他们更倾向于家庭养老这一传统方式，更渴望得到子女的关怀和照顾。而社区居家养老模式“以家庭养老为主，社区机构养老为辅”这一模式的出现，既满足了我国的国情需要，又能开展老年人慢性病管理工作。

3.3社区居家养老模式对老年慢性病管理的作用

3.3.1 家庭养老模式中老年慢性病管理存在不足 接受本次调查的老年人都已>60岁，对于身边事物的更新换代接受能力相对较差，近半数的老年人从不主动获取一些保健知识。因为对慢性病的不重视，很多老年人患病后仍抱有无所谓的态度，这是慢性病管理的一大漏洞。调查显示，养老模式的选择很大程度上决定了慢性病预防的效果。很多居家老人患病后自理能力下降，大多数都是自己照顾自己或者由老伴照顾，而子女又因为经济、工作、距离等因素没有更多的能力照顾父母，老人的慢性病因而得不到较好的保健和治疗，导致病死率居高不下[13]。而社区居家养老模式以社区为平台，整合社区内各种服务资源，为老人提供更全面、有效、专业的护理服务[14]，在这种养老模式中，老人自身健康管理得到了促进，也减少了子女的生活负担。

3.3.2 社区居家养老模式对老年慢性病管理的积极意义 随着人口老龄化的加重，社区居家养老模式的需求也越来越高，在社区卫生服务的地位也会更加突出，因此大规模推广居家养老模式将会很有效地管理慢性病，使老年人慢性病管理工作再上一个台阶。调查中，超过半数的社区为老年人提供了体检、健康咨询、健康教育宣传等服务，也有少数社区提供了更加细致化的慢性病管理服务，如日常配药、看病治疗、静脉补液和康复辅导治疗等。社区应该针对不同类型的老年人，尤其是针对存在康复可能的老年人以及有锻炼需求的老年人提供福利性的设施和器材，帮助他们恢复和增进体能，为老年人的健康提供必要的保障和支持[15]。接受调查的大多数老年人表示，社区提供的慢性病管理服务能够增强个人对慢性病的认识，起到延缓病情发展、提高生活质量、降低医疗费用的作用。此外，通过现代化、多样化的设施或者通过社区活动室等公共服务场所还可以促进社区文化的发展，为实现公民“老有所养、老有所为”的目标提供必要的保障，这也符合“以人为本”的发展理念。

致谢：梁奕、潘昌慧。

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慢病居家管理范文第3篇

［关键词］慢性病；老年人；养老方式；社区居家养老服务

慢性病健康管理为健康人、高危人群、患者提供综合、主动、系统的健康管理措施，是我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构的重要职能之一［1］。实践表明，社区综合干预的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我国，以社区为基础，开展慢病综合防治已大范围实行［1－3］。社区卫生服务中心与社区居家养老服务中心均为慢病患者进行有关防治慢性病知识的健康教育，发放健康教育相关资料，为居民提供健康教育讲座、社区义诊等；专业人员定期为居民进行体检、建立健康档案，并定期对患者进行电话随访。相对于社区卫生服务中心，社区居家养老服务中心为慢病患者提供个性化专业人员上门服务及社区日托服务，引入老年慢病患者专业化服务［2－4］。因此，为探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都区社区居家养老服务的实践中，利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。通过对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况，及其与社区卫生服务中心在服务上的差异，以更完善的模式及规范的流程推进社区居家养老服务慢病管理工作，提高管理质量。

1对象与方法

1．1研究设计干预性调查

2014－06与2016－06社区居家养老服务中心在慢性病健康管理内容上的实施情况。采用分层随机抽样的方法，抽取成都市郫都区10个社区的常住老年人，选择具有代表性的公园、老年活动室等场所实施调查。横断面调查研究调查2016－06社区居家养老服务中心与社区卫生服务中心不同服务主体在慢性病健康管理服务内容上实施情况。抽样方法同前。

1．2对象

干预性调查研究对象：在成都市接受社区居家养老模式服务的老年人。横断面调查研究对象：慢性病管理服务区域的老年人与同时段接受社区居家养老模式服务的老年人。纳入标准：①年龄≥65周岁，有一定的读写能力，意识清醒；②同意参加本调查研究，签署知情同意书，配合度较高；③经三级医疗单位确诊的慢性病患者；④接受社区居家养老服务时间≥6个月（前瞻性随访调查）。

1．3方法

1．3．1慢病管理内容

以多种卫生服务主体为核心、利用多种卫生服务资源，在特定的管理协调体系中，对正常人群、高危人群、慢病人群实施卫生服务，并且适时调整服务策略，针对性开展慢病健康管理：健康咨询、健康教育与促进、健康档案动态管理、年检与监测。

1．3．2干预性调查

本研究采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法，分别于2014－06和2016－06采用面对面问卷调查的方法对成都市某社区居家养老服务中心的500位老年人进行数据收集，主要包括基线调查与干预结果评价两个部分。调查内容包括基本信息（姓名、年龄、性别、联系方式等）、健康教育与促进、健康咨询、年检与监测、健康教育、高危因素干预、健康档案动态管理、满意度等相关信息。

1．3．3横断面调查

采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法进行数据收集。于2016－06／2016－09对社区卫生服务中心慢性病管理服务区域的500位老年人进问卷调查。调查内容同前。

1．3．4指标定义

1．3．4．1管理人数

最近1次随访所有慢性病患者进行建档管理的人数。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人数／辖区内估算的慢病患病总人数×100％。

1．3．4．3控制人数

最近1次随访慢病指标达标的人数。

1．3．4．4控制率

最近1次随访慢病指标达标的人数／已管理的慢病人数×100％

1．3．4．5满意人数

问卷调查中对所有慢性病管理满意的人数。

1．4质量控制

调查前，根据调查内容对调查员进行统一培训，使其理解各项调查内容以及注意事项；调查期间，调查员相互核查问卷填写内容，检查是否有逻辑错误或者遗漏，及时改正错误；数据录入阶段，用Epidata3．1软件进行数据的录入，数据录入的时候设置自动跳格、错误报值等功能，减少录入过程时的错误。在数据录入前，对数据录入人员进行统一的培训，强调数据录入时注意事项。数据录入过程中执行双输入录入法，并进行双录入实时校验，及时发现错误并更改。在数据录入完成之后要进一步进行逻辑查错和抽查，以保证数据质量；数据分析阶段，运用SPSS21软件对数据进行逻辑查错和清理，保证数据质量。

1．5统计分析

采用SPSS21．0进行数据整理及统计描述分析；采用χ2检验比较计数资料的差异性，检验水准为P＜0．05。

2结果

2．1基本情况

干预性调查500人，回收问卷495份，有效率为99％；对基线495人进行干预，回收问卷482份，回收率为97．4％；平均年龄为72±3．2岁。横断面研究调查500人，回收问卷492份，有效率为98．4％；平均年龄为69．6±4．3岁。在不同服务主体中，慢病患者基本情况（年龄、性别、文化水平、经济状况）和患病情况等因素上均衡，差异无统计学差异。

2．2社区居家养老服务中心的慢病管理情况

针对性开展慢病健康管理服务后老年人的满意度明显增高。其中健康咨询提高31．7％，健康教育与促进提高31．2％，年检与监测提高32．3％，健康档案动态管理提高28．7％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。2．3不同服务主体之间慢病管理情况对比在慢病管理中，相比社区卫生服务中心、相对于社区居家养老服务中心，居家养老服务中心健康咨询高出11．7％，健康教育与促进高出16．2％，年检与监测提高21．2％，健康档案动态管理提高29．7％，满意度提高28．1％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。

3讨论

社区居家养老服务中心慢性病管理是一种综合社会、社区和家庭各方资源的新型养老模式［5］。以家庭为基础、对老年人进行健康评估干预，并提供健康管理服务，不仅带动影响家属对老年人的照顾能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。

3．1社区居家养老服务中心在慢性病健康管理中效果显著

3．1．1实施慢性病管理后，社区居家养老中心的慢病管理内容实施效果显著

成都市郫县社区几家养老中心在开展慢性病健康管理服务后，慢性病健康管理服务在5个维度上水平（健康知识咨询、年检与监测、健康教育与促进、高危因素干预、健康档案动态管理）均显著的提高（P＜0．05）；且慢性患者对社区居家养老中心的满意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人数、管理率及控制率也明显上升（P＜0．05），差异均有统计学意义。对某些行动不便的老年人提供上门服务，并对其进行个性化管理。因此与管理前比较，加强了对老年人进行健康检查、健康教育、家庭访视等，故社区老年人对慢性病健康管理服务的满意度提高14．1％。慢性病健康管理的实施加强了社区居家养老服务中心与医疗机构合作，促进了养老和医疗康复的更好融合［7］。因此，必须大力推广以慢病管理服务为核心的社区居家养老理念，并不断的规范服务流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。

3．2社区居家养老服务在慢性病健康管理中优于社区卫生服务中心

随着老年人慢性病患病率的不断增高，自我照顾能力下降［9］，社区居家养老服务中心打破传统的仅由老人自理或者子女、亲戚照顾的固有模式，建立以家庭为依托，以社区化服务为辅助的居家养老新模式。使得老年慢病患者在自家门口就能享受到舒适安全的社区居家养老服务。而社区卫生服务中心的慢性病管理对象年龄层次不等，依存性较差，难以全面考虑老年人的特殊化需求，优化性欠佳，老年人满意度较低。

本研究结果显示，相对于社区卫生服务中心，老年慢性病患者对社区居家养老服务满意度则更高，慢性病管理率、控制人数、控制率等都较高，可见老年人更希望能在自己熟悉的家庭环境或社区里获得定期、就近、方便、专业的健康护理照顾的服务，以减少其家庭依赖程度，减轻家庭负担，促进自身健康养老［10］。因此，社区居家养老护理服务在老年慢性病患者中开展具有着必然性［11］。

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慢病居家管理范文第4篇

【关键词】居家健康管理系统；老年；慢性病；物联网；远程医学

【中图分类号】R197 【文献标识码】A doi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.022

第六次全国人口普查显示，我国60岁及以上人口占全国总人口的13.26%，比2000年人口普查结果上升2.93个百分点，老龄化进程逐步加快。人口的持续老龄化使慢性病的发病率和患病率上升，社会和个人医疗成本增加，患者生活质量下降。针对老年慢性病的严峻现状，我国已将高血压、脑卒中、心脏病、糖尿病确定为慢性病控制重点，期望通过疾病管理和健康管理等干预措施遏制慢性病快速上升的趋势，从而达到减少慢性病死亡和伤残，并降低经济负担的目的。老年慢性病已成为困扰我国以及全球的主要公共卫生问题，其具有病程长、医疗费用高、老年人群行动不便及支付能力较弱等特点，需要长期照料关怀，决定了其防治模式应由以医院为中心向以社区及家庭为中心转变。因此，构建远程居家老年健康管理系统对我国应对老龄化和老年慢性病现状具有重要意义。本文对居家老年健康管理系统的构建进行可行性分析，以期为系统构建指明突破方向，促进养老模式和健康管理理念的变革。

1 居家老年健康管理系统的内涵

Demiris等认为，远程健康管理是利用视频及远程通讯等技术，促进存在地理距离的患者和健康服务提供机构之间的沟通，使即便处于偏远地区或医疗资源未广泛覆盖地区的老年人也能获得健康服务。目前，美、英、日、法等国及我国台湾地区都在积极探索远程健康服务模式，希望能以先进的通讯技术实现远程健康管理，延缓老年人的老化进程，使其可以在家或在社区安享晚年。

笔者认为，完整的居家老年健康管理系统集健康数据采集终端、健康管理系统、医院信息系统和远程医学平台于一体，克服时间和空间的障碍，为患者提供双向、互动的居家健康监测、健康评估、健康干预和健康咨询服务。居家老年健康管理服务可包括以下内容：（1）健康信息采集：通过基于物联网技术的生理参数识别设备和无线射频识别装置，采集和监测生理数据，如血糖、血压、心电图等，并通过网络传输至健康服务提供端。（2）健康评估：健康服务提供端的健康管理师或医务人员对数据进行分析，对潜在的健康危险预先报警，并根据患者健康信息的变化对健康干预方案进行合理、科学的调整。同时，个人健康数据可传输到医院信息系统，实现动态积累和储存，有助于构建电子健康档案数据中心。（3）健康咨询：通过远程健康管理网站和视频、通讯设备，为患者及其家属提供在线咨询、健康教育等服务。（4）紧急医疗救助：对于老年人，紧急救助功能的嵌入也十分重要。发生意外时，患者通过启动求救器发出求助信号，健康服务提供端即可通过安全监控屏幕与其进行交谈，进一步了解求救者情况，从而有针对性地予以通知家属、提供接诊等医疗帮助。

2 构建居家老年健康管理系统的现实意义

2.1 患者层面 《我国城市居家养老服务研究》显示，85%以上的老年人有享受居家养老服务的意愿。现代健康管理模式通过网络、电话、短信、视频等现代化的计算机管理手段，引进客户关系管理模式和知己健康管理等新概念，构建知识管理信息平台和客户服务信息平台。其优点是不受时间和空间的限制，传播速度快，为客户提供个性化服务，满足多样化的人群需求。居家老年健康管理系统突破了单纯以健康体检为中心的传统健康管理模式，符合现代健康管理理念，以先进的通讯手段、物联网技术和健康管理方法为依托，具有实时监测、双向数据传输、在线沟通、便捷有效等优势，可帮助使用者掌握动态、实时的生理参数，更客观地了解自身的健康状况，减少就医成本和医疗资源的盲目占用。因此，对于老年慢性病患者来说，居家健康管理能够降低医疗保健成本，同时可以加深个体对自我健康状况的认识，促进其积极参与自我健康管理和自我照顾。

2.2 医院层面 一方面，居家老年健康管理系统的构建以远程医学平台为基础，可促进医院信息化建设的成果应用于健康管理。远程医学进入家庭是医学信息化的重要目标之一，通过信息高速公路进行家庭远程咨询和保健，将有效地预防疾病和提高医院的管理效率，降低医疗成本，使医疗费用的增长控制在合理的范围之内。另一方面，居家老年健康管理系统可为医护人员提供在线的健康服务平台，提高服务效率，使患者在家也能享受健康管理服务，提高患者忠诚度，有助于树立医院的品牌和形象，拓宽服务市场。

2.3 社会层面 家庭医疗模式的引入既延伸了传统医疗的覆盖能力，又节省了传统医疗方式的时间、空间成本及医疗费用，能够有效地缓解老龄化带给整个社会医疗系统的巨大负担。智能化的家庭健康服务能提高患者的自我健康管理意识，实现医疗卫生服务重心前移和全民健康管理。此外，居家健康管理系统能为卫生管理者提供健康数据，有助于建立完备、标准化的居民电子健康档案和区域卫生信息共享平台，使政府突发公共卫生事件监测和应急体系的运转更为高效、准确。

3 构建居家老年健康管理系统的可行性分析

3.1 技术支持 构建居家健康管理系统的基础在于发展一系列微型化、低成本、便携的医疗检测、监护及治疗设备，当前生物医学、无线通讯、网络技术的进展及这些技术之间的集成使其成为可能。目前市场上出现了许多便携式的心电监测仪、脂肪测量仪、电子血压计等生理数据检测产品。尤其值得一提的是，以物联网技术为基础的无线传感器网络在检测人体生理数据、老年人健康状况以及远程医疗等方面可以发挥出色的作用。通过在患者身上安置体温、血压等测量传感器或可穿戴式远程健康监测传感器，医生可以远程了解患者的实时情况。在物联网技术的推动下，以远程医学平台为基础，健康管理模块得以更好地嵌入远程医学和医院信息管理系统，从而促使远程医学走向家庭，实现居家健康管理。

3.2 市场需求 据《我国城市居家养老服务研究》预测，中国城市居家养老、护理服务的潜在市场规模约1300亿，如果其中10%的市场使用物联网进行监测，市场规模约为130亿元，老年健康产业具有极大的发展潜力。目前，虽然已有很多健康网站可提供健康咨询服务，但由于网站内容繁杂，不便于老年人进行操作；同时，由于其缺乏与正规医院的有效联系和丰富医疗资源的支撑，无法为老年患者提供及时有效的健康服务。凭借物联网健康监测设备和健康管理系统，医疗机构经验丰富的专家可获得患者实时的生理参数，为老年人提出相关疾病的健康保健措施和疾病诊治方案，这极大地满足了老年人积极治已病与治未病的需求。从未来发展趋势上看，老年居家健康管理系统是经济效益和社会效益有机统一的产物。

3.3 政策导向 中国人口与卫生科技发展战略确定了“战略前移”和“重心下移”的方针战略，前者指的是对疾病发生的危险因素实行有效的控制与管理，从以治疗为中心转向以预防为中心；后者则是指将卫生防病工作的重点放在社区和家庭，这为开展居家健康管理服务指明了政策方向。我国政府十分关注物联网技术在医疗领域的应用，国家物联网“十二五”规划提出“智能医疗”的概念，指出要“以人体生理和医学参数采集及分析为切入点面向家庭开展远程医疗服务”，推动了物联网技术与远程居家健康管理的跨行业结合；“十一五”国家科技支撑计划重点项目“中国人个人健康管理信息系统的构建与应用”则是以学科建设的形式支持健康管理信息系统的研究，旨在围绕健康信息管理、健康状态评估、健康促进等健康管理环节，实现采集、储存、管理、查询、使用个人健康信息，构建居民电子健康档案。

4 小结

我国的居家老年健康管理服务产业面临巨大的市场需求和广阔的发展前景，但与此形成鲜明对比的是，相关的行业体系和学科建设明显滞后，影响了居家健康产业的有序发展。要保证居家老年健康管理系统的建设和推广成效，必须研究老年患者的生活习惯、可负担成本、系统整合和安全问题以及配套的政策措施，为老年人尤其是老年慢性病患者提供舒适、便利的健康服务。随着老龄化进程的加快，整合先进通讯技术和健康管理服务的居家老年健康管理服务将是健康管理发展的必然方向，也必将引发健康行业的革命。

参考文献

1 饶克勤，钱军程，陈红敬，等.我国人口老龄化对卫生系统的挑战及其应对策略[J].中华健康管理学杂志，2012，6（1）：6-R

2 贾丽娜，袁平，庄海林，等.社区老年人慢性病患病现状及与生命质量关系[J].中国公共卫生，2011，27（11）：1361―1364.

慢病居家管理范文第5篇

关键词 居家养老 冠心病 健康管理 德尔菲法 社区护理

中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）08-0014-05

冠心病是世界人口死因构成比最大的疾病，被称为“第一杀手”[1]。近年来，我国冠心病患者的发病率及病死率呈迅速上升趋势[2]。预计到2020年，冠心病将成为全世界最首要的死亡原因和最大的疾病负担[3]。源于第3次国家卫生服务调查，2003年中国35～74岁人群冠心病直接经济负担为157.1亿元。因冠心病防治知识普及不够，冠心病存在三高一多现象：即发病率、死亡率和致残复发率高，并发症多；居家养老造成的疾病治疗管理不利，导致有效生命年的减少，疾病负担沉重，因此冠心病防控工作已经迫在眉睫。本研究旨在通过德尔菲法进行专家咨询，构建居家养老冠心病患者的健康管理模式，整合卫生资源，减轻患者负担，达到优化居家养老冠心病患者健康管理的目的。

1 对象与方法

1.1 对象

根据专家咨询法的特点与研究目的，确定专家入选条件及专业特长。纳入标准为：①冠心病专科医生、冠心病专病护理专家、社区护理专家或二/三级护理管理专家；②具有10年以上工作经验、副主任护师、副主任医师以上职称；③愿意参与本研究两轮专家咨询。上海市范围内15名函询对象最终入选，其中女13位，男2位；年龄（38.8±6.3）岁；工作年限（19.3±5.4）年，从事管理工作年限（8.3±5.5）年；职称为正高7人，副高8人；博士2人，硕士3人，本科8人，大专2人。所有专家均认为构建居家养老冠心病患者的健康管理模式非常有必要。

1.2 方法

1.2.1 第1轮函询

通过查阅国内外文献和质性访谈结果，由研究组成员初步拟定居家养老冠心病患者的健康管理模式第1轮函询信。问卷内容包括：①问卷填写说明及要求。②构建居家养老冠心病患者健康管理模式的问卷。居家养老冠心病患者的健康管理模式中一级管理指标3个、二级管理指标6个，专家对每个条目的赞同程度分为“完全同意”、“修改后同意”、“不同意建议删除”三个等级，并设有修改意见栏，专家可对条目进行修改、补充、删减。③专家一般情况调查表，包括专家的一般情况（性别、年龄、学历、职务、职称、从事管理工作年限、总体工作年限等）、对居家养老工作和冠心病的熟悉程度与对本研究的判断依据、对居家养老冠心病患者的健康管理必要性的认可度等。结合专家意见和统计学结果对第1轮问卷进行修改、删减与补充，形成第2轮函询信。

1.2.2 第2轮函询

第2轮函询内容包括：①对第1轮专家意见的反馈。②问卷填写说明及要求。③构建居家养老冠心病患者的健康管理模式问卷。每个条目的重要性评价标准同第一轮，并附上第1轮的统计结果。让各位专家参考第1轮的结果反馈再次进行判断，并进一步提出修改意见。

1.2.3 函询信发放

采用电子邮件和纸质函询信相结合的方式发放和回收函询信，专人进行电话或邮件填写指导，确保函询信的有效率。

1.2.4 筛选标准

参考相关文献[4-5]，以重要性赋值均数>3.5，满分比>20%和变异系数>20%为筛选标准，结合专家意见和统计结果进行条目筛选。

1.3 统计学方法

利用Excel 2010和SPSS 14.0软件进行统计分析。计算各条目的算术平均数、满分、变异系数，各级指标的肯德尔（Kendall）协调系数（W）并对其显著性进行检验，运用专家排序法原理计算各指标的权重。

2 结果

2.1 专家的积极系数

用函询信的有效回收率表示。本研究第1轮发放问卷15份，回收有效函询信15份，有效回收率为100%；第2轮发放函询信15份，回收有效问卷15份，有效回收率依然为100%。

2.2 专家的权威程度（ Cr ）

由专家对问题进行判断的依据（用判断系数Ca表示）和专家对问题的熟悉程度（用熟悉程度系数Cs表示）两个因素决定[6-7]。这两项指标值的获得以专家自我评价为主。计算公式为Cr=（Ca+ Cs）/2。本研究Cr=0.86，一般Cr>0.70为可接受，由此可见专家对本研究具有较好的权威性，函询结果可信。

2.3 专家意见协调系数及显著性检验[8]

第2轮专家咨询后，计算专家意见的肯德尔（Kendall）协调系数（W）并对其显著性进行检验，检查专家对各级指标评价结果的一致性程度（表1）。

2.4 两轮专家函询指标修改情况

在第1轮专家函询中，共修改居家养老冠心病患者的健康管理模式一级管理指标0项，二级管理指标6项。通过第1轮函询之后的修改和反馈，已经对于一些统计结果不符合筛选标准的指标给予删除。因此在第2轮函询后，结合统计结果、筛选标准和专家意见，未进行指标修改。

2.5 居家养老冠心病患者的健康管理模式构成

函询最终形成构建居家养老冠心病患者的健康管理模式包括冠心病居家养老健康管理小组（包括全科医师、家庭护士和健康管理师）、社区卫生服务中心、二/三级综合性医院3个一级管理指标；上门服务，直接实施治疗和护理工作、随访管理，建立居民健康档案、心血管疾病病例进行登记和报告、落实健康咨询和健康教育以及健康促进工作、对社区卫生服务中心和冠心病居家养老健康管理小组的技术指导和培训，以及落实远程医疗、远程咨询等指导工作6个二级管理指标（表2）。

3讨论

3.1 研究结果的可靠性

德尔菲法又称为专家函询调查法，是通过采取匿名的方式广泛征求专家意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，从而对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。本研究两轮调查问卷的回收率均在100%，不仅满足统计学的要求，同时也反映了专家对此项研究的关心和支持。在调查中，专家均提出了多项富有建设性的意见，反映了专家对此次调查的参与程度。选择专家是利用德尔菲法进行研究的成败关键，专家应具有较好的学科代表性和地区代表性。选取15名上海市行政区域范围内的冠心病专科医生、冠心病专病护理专家、社区护理专家和二/三级护理管理专家，同时要求具有10年以上工作经验、副主任护师、副主任医师以上职称的优秀护理和心内科专家作为函询对象。经统计，专家的权威系数为0.86，证明专家的权威程度较高。从表1中不难看出，居家养老冠心病患者的健康管理模式各级评价指标的专家协调系数显著性检验均P

3.2 居家养老冠心病患者的健康管理模式基本特征

3.2.1 既满足居家愿望，又弥补家庭养老的不足

进入21世纪以后，我国人口老龄化水平逐渐升高，冠心病患者数量日益增加，而老人子女却逐渐减少，因此人口老龄化面临着双重挑战，居家养老冠心病患者的健康管理模式正是为适应这种需要而提出的。它将家庭养老与社会养老进行有机结合，顺应了人口老龄化的客观要求，满足老人居家的愿望，通过社区服务来弥补家庭养老的不足，同时也利用二、三级医院的专业诊疗资源实施远程咨询和管理，是解决城市老年人养老的经济适宜方式。同时，通过有效的健康管理，运用现代的健康风险评估技术，及时发现居家养老冠心病患者的健康危险因素，并采取有针对性的干预措施，协调整合不同级别、不同类型、不同任务的医疗机构资源，从而实现“人人享有基本医疗”的目的。

3.2.2 三级联动，实现续、动态、全程的健康管理

通过冠心病居家养老健康管理小组、社区卫生服务中心和二、三级综合性医院三个层面的分工协作，共同努力，对为居家养老冠心病患者提供高效、安全、优质、无缝隙的一体化健康和疾病相关服务，从而促进患者的健康，充分利用有限的资源；对冠心病高危人群开展定期检查和危险因素监测，争取早发现、早治疗；对现有的冠心病患者开展个性化治疗、健康教育和定期随访，控制慢性病并发症，提高患者的生活质量，实现对社区居民连续、动态、全程的健康管理。

3.3 居家养老冠心病患者的健康管理模式意义及优势

3.3.1 充分发挥社区卫生服务中心“六位一体”功能

即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务模式。运用居家养老冠心病患者的健康管理模式开展防治工作，集中于转诊、保健、康复、健康教育4个方面。不少社区卫生服务中心都针对社区人群开展了冠心病疾病知识的普及教育活动，部分社区卫生服务中心还针对性的对冠心病患者开展了监测和干预实验，这都充分发挥了社区卫生的六位一体功能，引导社区卫生服务工作模式和运行机制的积极转变。

3.3.2 提高居家养老冠心病患者的诊断率，减少慢性并发症

冠心病诊断水平治疗技术的提高依赖于高科技手段的运用，大量的资金和人力的投入使冠心病防治科研工作如虎添翼。各种科研突破、创造方法不断应用于临床，如放射技术、超声技术、冠状动脉造影技术明显提高了冠心病诊断的敏感性和准确性。运用居家养老冠心病患者的健康管理模式，可以充分利用二、三级医院的医疗资源，开展健康教育与健康促进工作。例如不少社区卫生服务中心以传递冠心病的疾病信息、预防方法、开展系列讲座或社区义诊咨询为健康教育健康促进的核心内容，促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式，不仅可以提高居家养老冠心病患者的诊断率，减少慢性并发症的发生，也将对慢性病的管理起到深远的影响。

4 总结

随着我国老龄化产生的不仅有“空巢老人”现象，还有“患病空巢老人”现象。这是现今社会医疗和养老模式面临的新挑战：养老和治疗双重问题都亟待解决。当然，社区养老和养老机构养老是目前可以解决问题的方式，但这并不能够解决我国现有的所有患病老人的治疗和养老问题。因此多元化的养老方式和合理有效的治疗途径会成为我国养老体制改革的必由之路。本研究单从冠心病居家养老患者的健康管理出发，初步建立了居家养老患者的健康管理模式。希望借此模式的开展，抛砖引玉，将慢性病居家养老患者的健康管理模式进一步进行发展，从而有效应对养老资源紧缺的现状，通过国家、社会和个人的共同努力把患病老人养老问题“转危为安”，在让老人安度晚年的同时，整合医疗资源，减轻家庭经济负担。

参考文献

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慢病居家管理范文第6篇

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.045 文章编号：1004-7484（2013）-09-4826-02

慢性非传染性疾病（简称慢性病）的患病率和死亡率明显呈现不断上升的趋势，慢性病的防治和管理工作已经成为全社会的一项紧迫的公共卫生责任[1]。慢性病患者家人承受了极大的压力，临床护理服务无法满足人们的需求，长期的社区慢性病护理服务已成为医疗服务的关注课题。鉴于现今社区卫生服务机构人力、物力资源有限的现状，以及社区卫生服务机构护理人员缺乏专业护理经验，医院提出社区居家慢性病护理服务方案，组建社区健康服务部，与街道和社区取得合作关系，聘用七名主管护师专职进驻医院周边九个社区与社区干部合作，主动深入居民点，对居家慢性病人进行护理，让居民享有家门前的保健护理服务指导，并建立社区保健护理服务责任制，与医院专科护理结合，承担健康教育，健康促进，用药指导，饮食指导，精神支撑，康复指导，临终关怀，提供科学、全面、方便的医疗护理服务。

1 服务对象与方法

1.1 医院在征得区街道主任及社区主任同意后，选择医院周边的九个社区作为社区居民健康干预及护理服务的介入点。九个社区的总户数13174户，常住人口45394人。护理的慢性病人有高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。

1.2 服务方法

1.2.1 居家护理用物 社区专业护士和社区干部一道在社区上班，社区准备有桌椅供社区护士使用。医院配置血压计，体温计，末梢血糖仪，各种文件夹及办公资料，消毒剂，止血包扎物品，体重计，照相机，胸牌，一次性鞋套等，护士将以上物品装入拖包里下社区进行家庭访视及护理。

1.2.2 居家护理流程 社区健康服务部是医院的一个部门，工作场所是社区服务站，工作任务是免费为社区病人提供全面及持续的家居护理服务。社区干部带社区护士认识每个楼道的楼栋长，每天社区护士都会进到楼道与楼栋长联系，了解及走访每一个楼道里存在健康问题居民，在家庭访视期间简单为居民进行健康检查，如测量体温、脉搏、血压、体重，必要时测末梢血糖。建立居民健康档案，根据病情为病人作全面的护理评估，慢性病患者填写居家慢性病跟踪随访单，应用护理程序进行健康评估，找出护理问题，制定康复计划，讲解疾病的康复知识，进行康复指导及康复锻炼，指导正确的生活方式，运动方式及合理膳食。了解用药效果，嘱其规律用药及定时复诊，针对病人存在的心理问题进行心理疏导。跟踪随访检查护理效果，帮助病人提高自我照顾能力及其家庭照顾者的照顾技巧，积极为病人解决健康问题，促进健康。病情较复杂的邀请临床专科护士现场指导制定合适的个案护理方案。负责社区慢性病人双向转诊，轻病人送社区卫生服务站，重病人转送到医院。通过居家慢性病人的护理，使病人能在居家环境下接受到安全和高水平的专科护理。

1.2.3 居家护理技巧 护士在家庭访视过程中，根据不同情况采取不同的谈话方式，对一些慢性病不配合治疗不重视病情的病人，应告之患者各种慢性病的并发症，以及不配合治疗而产生的不可逆的后果。而对一些慢性病对治疗失去信心的病人，则应告之患者不要灰心，一些慢性病虽然不能根治，但如配合治疗可阻击疾病向前发展，提高生活质量，对一些因家庭经济困难得不到很好治疗的病人，我们则向他介绍医院对弱势群体实行的优惠政策，告之他如一些慢性疾病在初期阶段治疗时费用可能比较低，如果引起较严重的并发症花费的费用会更多。社区护士对社区慢性病人要投入感情，许多慢性病病人由于久病缠身，心情烦躁，我们社区护士要关心他、爱护他，对已经熟悉的女性病人可采用牵手，拥抱的方式来加深护患关系，对男性病人则应提高他的身份地位，鼓励他是一家之主要尽快的康复。很多病人对我们的谈话表示接受，倍感亲切，家属非常配合我们的工作，并能认真的学习康复知识，协同护理病人。社区护士要做好社区慢性病的护理，必须要有丰富的临床知识，因为你面对的是各科疾病，正解的康复指导能使社区慢性病人对你有充分的信任，但当病人提出的问题你无法回答时，不能不懂装懂，更不能胡乱回答，而应告之病人，你问的问题比较专业，我回去询问专家后再上门告之你，坦诚对待病人会增加他对你的信任，为以后工作的顺利开展打下基础。

1.2.4 居家护理特色 医院制作了大量的健康知识小册子，院里健康报，健康教育处方，大量宣传健康图片等，社区护士将健康资料免费发放给社区居民，使社区居民对各种疾病的发生治疗及护理有深入的认识，增加自我保护意识，减少使用医院的有限医疗资源。社区护士联系各临床科室在社区里开展慢性病防病治病知识讲座，义诊咨询。医院还建立了患者之家，糖尿病之家，心悦俱乐部，社区护士动员管辖的社区慢性病人参与。每个社区护士负责本社区出院病人的家庭访视，解决慢性病人出院后存在的健康问题。每个社区护士都在自己管辖的社区里建立一至二家和谐健康楼院，对楼院慢性病病人实行一对一的个案管理。在社区里建立的健康档案全部录入了医院社区电子健康档案里，实行信息化动态管理。

2 结果

我院对社区居家慢性病进行护理已有七年了。社区护士已建立家庭健康档案5877份，个人健康档案12849份，家庭访视居家护理服务49756人次，社区点上来访病人51909人次，服务过的慢性病人：高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。举办大小健康讲座867场，大型义诊82场，双向转诊4577人次，社区出院慢性病人家庭访视3550人次。通过七年的社区居家慢性病护理，社区护士帮助慢性病人建立有利于自身健康的良好生活方式，实现控制疾病及其并发症的发生和发展，改善健康效果，减少医疗费用，提高生活质量的目标，同时也实现了医患互动的目的，真正把健康指导变成了健康行动行为。

3 讨论

3.1 我国心脑血管病、肿瘤、糖尿病较多，并不是物质文明提高造成的，而是因为精神文明不足健康知识欠缺而产生的，许多人不是死于疾病，而是死于无知。全球发达国家如美国、日本、加拿大、冠心病、脑卒中死亡率年年下降而我国却在年年上升，说明预防护理工作十分重要，如社区一例58岁男性糖尿病病人，由于不良的饮食习惯引起肥胖，加上不良的生活方式吸烟、喝酒致糖尿病，空腹血糖9.8mmol/L，血压160/100mmhg，通过社区护士的健康教育及护理，病人改变了不良的生活方式，戒烟限酒，严格执行社区护士制定的饮食运动计划，三个月后体重由原来的85kg降至65kg，血糖恢复正常，血压维持在正常范围，并且能定期复查血糖，单纯饮食控制加锻炼就能使病人血糖控制在正常范围。

3.2 目前多数慢性病发病后难以痊愈，病程长，短期医学治疗难以达到理想效果，可能会终身带病，甚至致残。国内外开展慢性病防治工作的实践证明，重视提高慢性病项目规划工作人员的专业水平知识和管理实践水平是提高慢性病管理的关键因素[2]。我院指派一支有丰富临床经验的护理团队担任此项任务。通过七年的工作努力现已取得不错的成效。居民享有门前的保健护理服务指南。出院病人享受到出院后的延伸护理服务。慢性病人得到了规范化治疗，高危人群通过改变生活方式减少了慢性病的发生。

参考文献

[1] 王军莉.社区慢性病管理工作体系探讨[J].江苏卫生保健，2009，3（11）2：25.

慢病居家管理范文第7篇

【关键词】颈椎病；居家治疗；社区干预

【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3501-01

颈椎病是颈部椎体及其周围的软组织如椎间盘、后纵韧带、黄韧带等发生病理性改变，致颈神经根、颈动脉及交感神经系统受到压迫，而引起的相应的症状和体征，好发于中老年人群【1】。但随着人们生活节奏的加快和信息化的不断发展，青年人群的发病率也在逐年上升。因此，在基层医院的门诊工作中亦是常见病和多发病。由于其具有发病率高、疗程长、康复慢、易复发等特点，对于农村颈椎病患者，居家康复治疗是一个有效而又可行的治疗方法之一。如何提高其疗效和降低复发率，是农村社区对慢性病康复研究的课题。我院于2012年1月-2013年1月采用社区干预的模式，对居家康复治疗的36例颈椎病患者进行的有益尝试，并取得满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法：

1.1 一般资料：选择2012年1月-2013年1月间在我院门诊治疗的颈椎病患者72例，所选病例均作X摄片或CT检查，符合《实用中西医结合骨伤科手册》的诊断分型标准。随机平均分成两组。干预组中，男性：25例，女性：11例；年龄：21-73岁；病程：3天-15年；疾病分类：神经根型7例，椎动脉型15例，交感神经型14例。对照组中，男性：26例，女性：10例；年龄：22-72岁；病程：3天-14年；疾病分类：神经根型7例，椎动脉型15例，交感神经型14例。两组在性别、年龄、病程及分类上，经统计学比较（P>O.05），具有可比性。

1.2 方法：对照组采用门诊随诊的方法，干预组采用居家按摩、颈椎牵引指导、日常习性指导、功能锻炼指导及定期家庭随访等措施。通过6个月随访，观察两组患者复发率和治疗效果。

1.3 疗效评定标准：①临床痊愈：症状及阳性体征消失，能参加正常的工作和劳动；②好转：症状好转或稳定，能参加一般的工作和劳动；③无效：症状无明显改善【2】。①+②/总例数为总有效率。

2 结果：两组患者康复效果及复发率统计结果（见表一）：干预组总有效率和复发率分别为91.67%和13.88%，对照组分别为80.56%和30.56%，干预组明显优于对照组。

3 讨论：

随着医疗体制改革的不断深化和发展，基层医院功能在不断的改变，并伴随全科医生、护士的培训不断普及，目前以“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的模式在社区卫生院普遍开展，其中慢性病的康复更是工作的重点。医护人员需要走出医院、走进社区、进入患者的家庭，将社区干预工作贯穿于慢性病康复工作整个过程之中。对于颈椎病管理的模式，国内外学者将研究的目标趋向于传统医学与全科医学相结合，探索建立更为持久、更为全面的管理模式。社区干预以社区卫生服务团队定期下村服务的形式，持续的对患者进行康复指导、科学的管理和建立家庭成员积极参与合作互动的新型的社区卫生管理模式，能够克服以往发病-治疗-再发病-再治疗的传统门诊随诊的缺点，将预防和治疗【3】。我们通过对36例颈椎病患者的社区干预认为：①居家按摩、颈椎牵引指导，能够将中医适宜技术延伸到社区，提高患者的治疗效果。我们指导患者及其家属简单的颈、肩部的按摩方法和正确的颌枕带牵引技术，缓解颈椎周围软组织的紧张度，解除对其血管、神经的压迫症状，以提高疗效。②日常习性和功能锻炼指导，能够巩固患者的治疗效果，降低复发率。我们指导患者在日常生活中注意颈部的姿势，不能长时间的处于坐位状态下，对于年轻人在玩手机或在电脑前不能手机过长；对于老年人玩牌或打麻将的手机也不能过长等生活中的不良习惯；同时指导患者要注意颈部的保暖，因祖国医学认为颈椎病属于“痹症”，风寒邪湿入侵，痹阻关节筋脉而发病【4】。在功能锻炼方面，我们指导患者持之以恒的做颈椎操，加强抗病能力，以降低颈椎病的复发率。④定期家庭随访，能够及时调整康复方案和动态的掌握康复效果，提高社区慢病的管理水平。我们利用卫生服务团队每月下村二次的机会，到患者的家中或将患者集中到村卫生室，了解患者康复的状态，对效果不良的患者，及时调整康复方案，以提高治疗效果。同时对患者建立的慢病电子档案进行实时的更新，使得管理更具有持续性、全面性和科学性。干预组的干预组总有效率、复发率分别为91.67%和13.88%，明显优于对照组。

总之，在基层医院对颈椎病患者，采取社区干预的模式进行居家康复治疗，能降低其复发率和提高治疗效果，值得推广使用。

参考文献：

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慢病居家管理范文第8篇

关键词家庭医生签约服务；老年人；2型糖尿病；居家护理方案；专家会议法

2型糖尿病现已成为威胁人类生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程长、恢复慢、并发症多、致残率高等特点，因而患者的护理服务需求也随之增加。国家“十二五”规划纲要提出“以居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的9073养老方案中，居家养老占90%，因而居家护理是实现居家养老的重要手段。多项研究证明[1-4]，对于老年糖尿病患者来说，居家护理可以缩短住院时间，降低患者再入院率，在提高患者生活质量的同时，还可降低医疗费用。但目前我国居家护理的内容缺乏针对性，多数停留于家政服务层面上，难以满足社区老年糖尿病患者居家护理需求。2011年发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出推行家庭医生签约服务制度。随后，家庭医生签约服务在我国各地区逐步展开，其对医疗资源的合理分配、医疗服务质量等方面的提高具有积极作用[5]。在新医改的背景下，将家庭医生签约服务与居家护理相融合，形成具有特色化、针对性的护理方案值得探索。因此，本研究通过专家会议法构建基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案，为社区开展糖尿病护理服务和为促进家庭医生签约服务进一步发展提供参考依据。

1资料与方法

1.1成立科研小组：科研小组由8名成员组成，包括1名硕士生导师，5名硕士研究生，2名社区卫生服务机构管理者。科研小组成员主要任务为确定研究主题、查阅及分析相关文献、设计访谈提纲、确定访谈对象及与会专家，准备专家会议的资料，对专家会议结果进行整理、分析。1.2初步拟定居家护理方案：本研究基于前期基线调查，了解社区老年2型糖尿病患者的主要居家护理需求及影响因素；采用文献分析法，检索国内外著名数据库（中国知网、万方、Pub-Med等）相关文献，并参考相关书籍和政策文件，整理出关于居家护理方案的框架及重要内容；采用目的抽样法，对7名社区医务人员和8名社区老年2型糖尿病患者进行半结构式访谈，访谈内容围绕家庭医生签约服务及社区老年2型糖尿病患者居家护理的内容展开，进而补充方案的相关内容。最后经过科研小组反复讨论，初步拟定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案初稿，包括居家护理方案构建目的、原则、居家护理服务团队、居家护理服务流程、居家护理服务内容以及居家护理服务效果评价指标6个部分。1.3专家会议法：专家会议法是指在规定的原则下遴选一定数量相关领域的权威专家，组织专家会议，发挥专家集体的智能结构效应，对预测对象未来的发展趋势及状况做出判断的方法[6]。

2结果

2.1专家基本情况：10名专家中男3名，女7名；年龄37~59岁，平均（45±6.8）岁；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，硕士1名，本科8名；高级职称3名，副高级职称5名，中级职称2名；从事护理教育2名，糖尿病专科护理2名，糖尿诊疗1名，全科医疗/慢病管理3名，社区护理与管理2名。2.2专家权威程度：专家权威程度用权威系数表示（Cr），由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，公式为Cr=（Ca+Cs）/2[10]，经计算，本研究专家会议的判断依据系数为0.910，熟悉程度系数为0.820，权威系数为0.865，说明与会专家权威程度较高。2.3专家会议结果：会议历时60min，经专家反复讨论，居家护理服务方案的结构由居家护理服务目标和宗旨、居家护理服务团队及居家护理服务流程及内容组成。专家认为方案中构建目的和原则过于宽泛，无法体现服务方案目的，建议删除，同时增加“居家护理服务宗旨和目标”的内容；经专家建议，居家护理服务团队成员中增加“糖尿病专科医生和专科护士”，删除“营养师及其他成员”的相关内容，最终居家护理团队由家庭医生、糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、社区护士、公共卫生医师组成；在居家护理服务流程及内容中，针对服务流程，专家建议以护理程序为理论指导，简化“居家护理服务流程”（详见图1），保证服务实施的简便性及可操作性。对于服务内容，专家建议将居家护理评估表的内容进行精简和归类，分为基本资料评估、基础护理评估和专科护理评估3部分内容。经修改后的居家护理服务包由基于家庭医生签约服务的公共卫生服务包和居家护理个性化服务包组成，个性化服务包仅由基础护理服务包和专科护理服务包组成，且个性化服务包的内容与护理评估的内容相对应，基础护理服务包的项目包括压疮、皮肤、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力训练、安全预防9项护理服务，个性化服务包项目包括糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血糖管理及低血糖5项糖尿病专科护理服务。专家认为居家护理服务评价指标中应删除“生存质量、糖尿病相关知识评价等指标”，以“痊愈/显效/有效/无效”为指标针对性地评价每项护理措施即可，最终形成的居家护理方案包括居家护理方案的目标和宗旨、居家护理服务团队、居家护理服务流程及内容三部分。

3讨论

本研究基于前期社区老年2型糖尿病患者居家护理需求的调查结果，全面检索国内外与本研究相关的文献及国家卫生健康委会的相关政策文件，并结合半结构式访谈结果，初步确定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案（草案）。为了增加方案的适用性和可行性，通过专家会议法对初步拟定的居家护理方案进行修订。参与本次会议的专家包括护理教育、糖尿病诊疗、糖尿病专科护理等，专家的专业领域较为多样性且具有针对性。此外，全部专家均具有10年以上工作经验，熟悉家庭医生签约服务、2型糖尿病患者的治疗与护理以及居家护理相关内容，专家权威系数为0.865，表明与会专家在糖尿病领域具有丰富的理论知识和实践经验，专家论证结果可靠。在居家护理方案实施流程方面，本研究以护理程序为理论指导，家庭医生签约服务为实践基础，实施者采用详细的居家护理评估表、居家护理计划表为糖尿病患者实施有计划、连续、专业、系统的居家护理服务，整个实施方案简便易于操作，可进一步提高社区医护人员的工作效率。在实施内容方面，本研究以前期基线调查结果为依据并结合专家意见，形成的居家护理服务包的内容有9项包括压疮护理、安全防护与护理等基础护理服务项目，5项包括糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血糖管理及低血糖糖尿病专科护理服务项目，充分考虑了糖尿病患者基础护理和专科护理的居家服务需求。在实施团队方面，本研究纳入的糖尿病专科医生和护士、家庭医生等均具备丰富的2型糖尿病专科知识和实践经验，可完成这一系列的专科诊疗与护理操作。因此，本研究设计的居家护理服务方案具备一定的实用性。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见，2016》中明确提出，要积极推进家庭医生签约服务，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目的。本研究在新医改的背景下，将家庭医生签约制度与居家护理相结合，制定的基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案，在组建居家护理服务团队方面，本方案在“千名医师下基层”的政策基础上，纳入了到社区卫生服务机构进修的糖尿病专科医生和护士，不仅合理利用医疗资源，还为居家患者解决糖尿病专科问题奠定了基础，进而提高居家护理服务质量。在居家护理方案的服务内容方面，本研究制定的基于家庭医生签约服务的“基础护理服务包”和“糖尿病专科护理服务包”，该服务包不仅融合了原有的家庭医生签约服务内容，还体现了糖尿病专科护理特色，丰富了家庭医生签约服务包内容，对促进家庭医生签约服务进一步发展具有重要意义。本研究构建的基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案可为社区糖尿病管理工作者进行较为全面、系统、高效的居家护理提供一定参考依据。在未来的研究中，可开展基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案的实证研究，验证该方案的实施效果，并结合社区糖尿病管理的具体情况对方案的内容进行调整，以使方案的实施更具有可操作性和实用性。

慢病居家管理范文第9篇

第二届中国国际养老服务业博览会于5月1日-3日在北京国家会议中心展馆举办，来自11个国家和20个省份的350家专业参展商参展。展会期间中国社会福利协会与北京慈爱嘉养老服务有限公司共同主持的“社区居家养老服务主题论坛”很受各界的欢迎，美国居家养老护理品牌仁爱华的负责人表示：养老不离家，是中国传统的养老优势，生活在熟悉的环境里，不但有利于老人的身心健康，能够增强老人的安全感，而且还可以节约大量的社会资源。因此需要为他们提供专业化的居家服务，使他们能够安享晚年。

在此期间，北京慈爱嘉养老服务公司正式启动了北京市海淀区“社区养老服务体制创新试点”合作项目，通过在社区建设养老服务平台-更好地为社区老人提供爱老、敬老、助老的居家养老服务。同时，北京金轩投资有限公司宣布再次捐款30万元，为更多老人免费提供居家照护服务，为中国养老服务企业的发展伸出帮扶之手。

为了推进海淀区居家养老服务社会化进程，根据“全面关怀、重点照顾”的工作理念，结合自理老人、半自理老人、失能老人的不同需求，海淀区民政局充分利用政府的现有资源，同时引进服务机构，依托社区养老管理服务中心和助老服务站，积极开展居家养老服务的建设。通过慢性病管理、“30分钟养老护理计划”及建立家庭病床等措施，为老年人提供全方面的养老服务。

“养老助残管理服务中心”具备老年餐桌、康复护理、日间照料护理、慢病管理、老年人洗浴助浴、理发、助行、陪伴、精神抚慰、文体娱乐等功能。该服务中心将实施对社区内老人的慢性病管理和健康维护，建立失能老人的家庭病床服务模式，让老人在家中，在社区内即可享受专业的居家养老服务。

为积极应对海淀区人口老龄化，建立与经济社会发展水平相协调的社会化养老服务体系，探索社区居家养老服务体制的创新模式，发挥社会养老专业服务机构在养老服务中的主力军作用，海淀区民政局、卫生局、区残联、北下关街道办、双榆树社区医院、南里二区居委会、北京慈爱嘉养老服务公司正式启动了“社区养老助残服务体制创新试点”合作项目，在双榆树南里二区建立“养老助残管理服务中心”，对满足老年人居家养老的需求，切实提高老人的生活质量，发挥着重要作用。

慢病居家管理范文第10篇

1、应用的可行性

首先,社区护理是社区卫生服务的重要组成部分,医。学教育网搜集整理社区护理的健康观是以人的健康为中心,把人看作是一个具有生物、心理、社会等多方面需要的整体,强调家庭、社会以及心理对人的健康的影响,这与中医护理的“天人合一”和“形神合一”的生命整体观一脉相承。中医护理历来重视人与自然、社会的协调,将人与生存环境的和谐、人体心身的和谐视为健康的基本标准,并贯穿于疾病防治和抗衰老理论与实践之中。社区护理的主要内涵是向个人、家庭、社区人群提供以健康促进为目标的护理服务,以增进健康和预防疾病为要务,这与中医护理的“治未病”的预防观不谋而合,中医护理的预防观印刻着中国传统文化的烙印,强调以增强体质为核心的健身防病思想,制定了外以适应自然变化、内以促进机体抗病能力、机体协调能力的养生原则。可见,中医护理的整体观与预防观在社区现代护理观中得到了充分体现,这为建立具有中国特色的社区护理体系奠定了理论基础。其次,中医护理来源于民间,其特有的饮食文化、养生保健及简、便、易、廉的护理技术更容易为广大社区居民所接受。社区人群对中医护理有着深厚的感情,这为构建符合我国国情的社区中医护理模式奠定了坚实的群众基础。最后,国际社区护理蓬勃发展的背景以及中医药社区卫生服务体系的不断发展与成熟,为中医护理快速进入社区护理提供了可能。

2、应用现状

1)中医护理在社区居家护理中的应用我国作为发展中国家,医疗资源的分配仍存在着不均衡性,经济发展实际和老龄化社会的逐步形成,居家护理将成为适应大众需求的一种主要的社区护理工作方法。居家护理是在有医嘱的前提下,社区护士直接到病人家中,应用护理程序向社区中有疾病的个人即出院后的病人或长期家庭疗养性的慢性病病人、残障人、精神障碍者,提供连续的、系统的基本医疗护理服务。社区护士将成为居家护理的主力军。中医护理以其优质、显效、简便的特点,不断丰富着居家护理的内涵。

①在居家护理评估中的应用中医护理评估与社区居家病人评估的主要内容相似,包括病史、临床表现、体检及治疗情况等。中医护理评估技术是在整体观和辨证观的指导下,在现病史、个人生活史、家庭环境评估、症状与体征评估等方面具有鲜明的特色。中医护理评估内容的引入加强了居家护理评估的深度与广度。目前,进行居家病人护理需要评价时,常用居家病人护理需要评估量表。为了充分利用中医护理的优势,可以对此量表进行修订,增加中医护理评估内容。

②在慢性病人居家护理中的应用社区的慢性病人包括冠心病、高血压病、肺心病、糖尿病、溃疡性结肠炎、先天性畸形、慢性肾功能衰竭、骨和关节病变需要牵引和卧床者等。中医护理以其优质、显效、简便的特点,在社区慢性病人居家护理中发挥着重要的作用。有研究表明,在社区护理工作中大部分护士能够使用中医养生相关知识对患者进行辨证下的中医护理干预。干预项目的应用率依次为:用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、康复指导,而用药指导、生活起居调养和情志调护的中医护理干预,在家庭病床列前三项。可见,中医养生保健方法,尤其是情志护理、药膳护理更贴近生活,因其护理方法简便易学、直观安全、效果显着,更适合在社区普及推广。中医护理技术如针灸、拔罐、按摩、刮痧、中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射、耳穴埋籽、脐疗、中药离子透入等在社区慢病居家护理中应用广泛,尤其是按摩法,因其简便易行,备受社区居民的喜爱。但在实际工作中,针灸、拔罐、按摩、刮痧等技术主要由中医医生操作,中医护士很少应用。中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射等由护士按照医嘱实施。中医养生方法及护理技术因其低廉性,对经济不发达的农村地区尤为重要,有助于提高社区卫生服务的覆盖率,有利于提高农村社区卫生服务的发展力度,尽快缩小城乡差距。

③在居家康复护理中的应用在社区,需要康复护理的病人包括出院后病情已稳定但需继续治疗或康复的病人、医学|教育网搜集残疾人等。常见的有术后病人、脑血管意外病人、高位截瘫病人、先天畸形或后天伤病造成的功能障碍、残疾者。中医药膳护理、情志护理以及针灸、按摩等护理技术在防止压疮、增进病人的心理健康、促进病人的营养、畸形和残障病人的康复护理、健康教育、家庭环境适应性改变的指导等方面应用广泛,使向病人提供优质的康复护理成为了可能。

④在老年人居家护理中的应用目前我国已步入老龄化社会,经济发展实际决定了居家养老成为我国养老服务的主体。同时,由于家庭结构的变化,分居养老将成为今后家庭养老的主要方式。虽然,在社区老年人居家护理中,为老年人,尤其是为分居养老的老年人提供饮食养生、起居养生、睡眠养生、运动养生、精神养生、药膳养生等方面的知识指导以及传授灸法、按摩、中药敷贴、中药熏洗等简便易行的中医护理技术对于提高老年人生命质量起着举足轻重的作用,但由于我国社区中医药卫生服务体系尚未完善,社区中医护理人力严重不足,中医护理在老年人居家护理中的应用较少。

2)中医护理在社区健康教育中的应用在社区健康教育实践中,中医护理与社区护理有机结合,在充分利用现代护理健康教育理论、模式、程序以及实施方法的基础上,在社区健康教育内容中渗透着中医护理知识与技术。中医环境养生、起居养生、膳食指导、心理调适、性养生保健、用药指导、运动养生等在社区妇女、儿童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康复护理等方面不断拓宽着社区护理健康教育的内涵。中医护理与社区健康教育内容正在逐渐完美融合。

3、小结