慢病居家管理范文

慢病居家管理范文第1篇

中图分类号：R181

文献标识码：B 文章编号：1009-816X

（2013）06-0495-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27

近些年来，随着人们生活水平的不断提高，快节奏的生活方式和不良的饮食，高血压

[1]?糖尿病等慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势?在我国，糖尿病的高发病率?

高并发症率?高致残率和低知晓率?低治疗率?低达标率等情况比较严重[2]，社

区慢性病已经成为重大的公共社会问题[3]?为探索社区慢性病管理的有效模式，

我们街道所在的上城区自20

12年初开始全面实行居家医疗服务，我中心根据所在管辖地区的慢性病病人情况，实施了“

居家医疗131”模式?实行1年以来，取得了良好的效果?报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：

2012年4月前在本服务中心登记的健康档案中筛选出高血压患者551例，无合并症，无其他基

础性疾病，年龄45～85（69.06±11.65）岁，其中男236例，女15例；糖尿

病患者450例，无合并症，无其他基础性疾病，年龄34～85（69.09±12.57）岁

，其中男212例?女238例?患者的性别构成经χ2检验，年龄经独立样本t检验后

，差异均无统计学意义（P>0.05）?

1.2 方法：

1.2.1 居家医疗131模式：依托一个健康管理师团队，团队组成是由一个健康管理师+一

名中

医师+一名公卫医生+一名全科护师?每一位社区居民在签约一名健康管理师以后，事实上将

获得由这个团队提供的全方位的公共卫生服务产品?包括简?便?验?廉的中医适宜技术的

提供，计划?免疫相关的公卫服务，以及社区全科护理等?

1.2.2 建立完善慢性病健康档案：慢性病的健康档案包括以下几个方面：①基本情况：

年龄

?性别?身高?职业?联系方式?家庭住址等?②饮食习惯?运动频率?吸烟?饮酒等?③

首次血糖?血压值，糖尿病分类?高血压分级以及现在治疗情况等?④随访了解高血压相关

知识膳食结构?运动情况?服药依从性?烟酒嗜好并记录?⑤问卷调查?

1.2.3 居家医疗服务随访办法：于居家医疗服务开始前后，辅以自制量表调查填写健康

档案

中的相关内容?实施期间，以患者就诊?上门随访?电话随访等方式进行相关慢性病健康教

育，每隔3个月定期测量记录患者血压和血糖?

1.2.4 居家医疗服务效果评价方法：居家医疗服务实施时间1年，在干预前后对患者的疾

病知晓率及相关行为情况进行调查?将调查资料录入电脑数据库，经逻辑查错后保存?

1.3 统计学处理：采用SPSS 17.0版统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组均数比较采

用独立样本t检验，计数资料采用率或构成比表示，采用χ2检验?P

异有统计学意义?

2 结果

通过实施居家医疗，社区慢性病患者的血压?血糖控制率较前有显著改善（P

）；不良生活方式?饮食及运动较居家医疗前有显著变化（P

晓率?依从性与之前比较，均有统计学意义（P

3 讨论

开展居家医疗，是社区卫生服务的又一个尝试?中心实行的“131”居家医疗服务模式，由

于对社区居民提供全方位的社区卫生服务，将有助于加强慢性病管理[4]?

探讨居家医疗的服务内涵，从以下三个方面着手：（1）完整的健康档案?健康管理师将为

签约的居民及家庭建立完整的个人和家庭健康档案，完整的健康档案强调信息的详实以及能

涵盖居民生老病故的整个周期，具有连贯性，并强调动态跟踪?完整的健康档案可给慢性病

患?残疾人?精神病患者以及90岁以上的老年人及时随访的服务?随着工作的开展，电子健

康档案还将以信息平台开放的形式让居民在家中就能通过互联网查看自己的健康信息，形成

服务-反馈-再服务的循环?（2）丰富的中医内涵?我们中心前身为中医医院，有扎实的中

医基础和实力，有较多的优秀中医师?在健康管理师团队中，我们增设了一名中医师?将全

科医学中的预防和中医“治未病”的理论紧密联系，在社区居民中开展中医辨识体质和推广

中医适宜技术?每个团队都能开展中草药煎配，开展针灸?推拿等中医理疗项目?同时对中

医人才的培养，鼓励深造?跟师?参加中医骨干班学习?增加中医内容的院内培训等，努力

打造中医氛围浓厚的社区卫生服务模式?（3）优质的全科服务?“以病人为中心”的服务

理念，其核心是一切围绕老百姓的健康需求?健康管理师团队以提供优质的全科服务为目标

，全力做好健康咨询?健康促进等基础服务?另外根据社区人群的需求，积极探索延伸服务

项目?中心从2006年开始，便与省中医院合作探索符合社区卫生服务功能的体检中心；中心

自2009年开始，下属的各团队都能开展常规检验项目；从2011年开始，由卫生局出面，在原

来双向转诊的基础上，开通了浙二医院的专家预约?中心精心打造的托老病房，也可为签约

居民提供必要的服务?

通过一年的观察，我们认为居家医疗服务是一项切实有效的社区服务模式，对慢性病管

理以及社区卫生服务水平的提高有良好的效果，值得推广?

参考文献

[1]张玉卿.社区综合干预对原发性高血压患者不良情绪及遵医行为的影响[J].

实用心肺脑血管病杂志，2013，21（7）：37-38.

[2]王会奇，何松明，李东升，等.社区糖尿病综合干预效果评价[J].安徽医学，2013，

34（4）：119-122.

[3]胡芳英.个体化护理干预对老年干部高血压患者生活质量的影响[J].心脑血管病防治

，2013，13（3）：252-253.

[4]万霞，黄煊，赵晶晶，等.我国老年居家康复护理现状与研究进展[J].上海护理，20

慢病居家管理范文第2篇

［关键词］慢性病；老年人；养老方式；社区居家养老服务

慢性病健康管理为健康人、高危人群、患者提供综合、主动、系统的健康管理措施，是我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构的重要职能之一［1］。实践表明，社区综合干预的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我国，以社区为基础，开展慢病综合防治已大范围实行［1－3］。社区卫生服务中心与社区居家养老服务中心均为慢病患者进行有关防治慢性病知识的健康教育，发放健康教育相关资料，为居民提供健康教育讲座、社区义诊等；专业人员定期为居民进行体检、建立健康档案，并定期对患者进行电话随访。相对于社区卫生服务中心，社区居家养老服务中心为慢病患者提供个性化专业人员上门服务及社区日托服务，引入老年慢病患者专业化服务［2－4］。因此，为探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都区社区居家养老服务的实践中，利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。通过对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况，及其与社区卫生服务中心在服务上的差异，以更完善的模式及规范的流程推进社区居家养老服务慢病管理工作，提高管理质量。

1对象与方法

1．1研究设计干预性调查

2014－06与2016－06社区居家养老服务中心在慢性病健康管理内容上的实施情况。采用分层随机抽样的方法，抽取成都市郫都区10个社区的常住老年人，选择具有代表性的公园、老年活动室等场所实施调查。横断面调查研究调查2016－06社区居家养老服务中心与社区卫生服务中心不同服务主体在慢性病健康管理服务内容上实施情况。抽样方法同前。

1．2对象

干预性调查研究对象：在成都市接受社区居家养老模式服务的老年人。横断面调查研究对象：慢性病管理服务区域的老年人与同时段接受社区居家养老模式服务的老年人。纳入标准：①年龄≥65周岁，有一定的读写能力，意识清醒；②同意参加本调查研究，签署知情同意书，配合度较高；③经三级医疗单位确诊的慢性病患者；④接受社区居家养老服务时间≥6个月（前瞻性随访调查）。

1．3方法

1．3．1慢病管理内容

以多种卫生服务主体为核心、利用多种卫生服务资源，在特定的管理协调体系中，对正常人群、高危人群、慢病人群实施卫生服务，并且适时调整服务策略，针对性开展慢病健康管理：健康咨询、健康教育与促进、健康档案动态管理、年检与监测。

1．3．2干预性调查

本研究采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法，分别于2014－06和2016－06采用面对面问卷调查的方法对成都市某社区居家养老服务中心的500位老年人进行数据收集，主要包括基线调查与干预结果评价两个部分。调查内容包括基本信息（姓名、年龄、性别、联系方式等）、健康教育与促进、健康咨询、年检与监测、健康教育、高危因素干预、健康档案动态管理、满意度等相关信息。

1．3．3横断面调查

采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法进行数据收集。于2016－06／2016－09对社区卫生服务中心慢性病管理服务区域的500位老年人进问卷调查。调查内容同前。

1．3．4指标定义

1．3．4．1管理人数

最近1次随访所有慢性病患者进行建档管理的人数。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人数／辖区内估算的慢病患病总人数×100％。

1．3．4．3控制人数

最近1次随访慢病指标达标的人数。

1．3．4．4控制率

最近1次随访慢病指标达标的人数／已管理的慢病人数×100％

1．3．4．5满意人数

问卷调查中对所有慢性病管理满意的人数。

1．4质量控制

调查前，根据调查内容对调查员进行统一培训，使其理解各项调查内容以及注意事项；调查期间，调查员相互核查问卷填写内容，检查是否有逻辑错误或者遗漏，及时改正错误；数据录入阶段，用Epidata3．1软件进行数据的录入，数据录入的时候设置自动跳格、错误报值等功能，减少录入过程时的错误。在数据录入前，对数据录入人员进行统一的培训，强调数据录入时注意事项。数据录入过程中执行双输入录入法，并进行双录入实时校验，及时发现错误并更改。在数据录入完成之后要进一步进行逻辑查错和抽查，以保证数据质量；数据分析阶段，运用SPSS21软件对数据进行逻辑查错和清理，保证数据质量。

1．5统计分析

采用SPSS21．0进行数据整理及统计描述分析；采用χ2检验比较计数资料的差异性，检验水准为P＜0．05。

2结果

2．1基本情况

干预性调查500人，回收问卷495份，有效率为99％；对基线495人进行干预，回收问卷482份，回收率为97．4％；平均年龄为72±3．2岁。横断面研究调查500人，回收问卷492份，有效率为98．4％；平均年龄为69．6±4．3岁。在不同服务主体中，慢病患者基本情况（年龄、性别、文化水平、经济状况）和患病情况等因素上均衡，差异无统计学差异。

2．2社区居家养老服务中心的慢病管理情况

针对性开展慢病健康管理服务后老年人的满意度明显增高。其中健康咨询提高31．7％，健康教育与促进提高31．2％，年检与监测提高32．3％，健康档案动态管理提高28．7％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。2．3不同服务主体之间慢病管理情况对比在慢病管理中，相比社区卫生服务中心、相对于社区居家养老服务中心，居家养老服务中心健康咨询高出11．7％，健康教育与促进高出16．2％，年检与监测提高21．2％，健康档案动态管理提高29．7％，满意度提高28．1％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。

3讨论

社区居家养老服务中心慢性病管理是一种综合社会、社区和家庭各方资源的新型养老模式［5］。以家庭为基础、对老年人进行健康评估干预，并提供健康管理服务，不仅带动影响家属对老年人的照顾能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。

3．1社区居家养老服务中心在慢性病健康管理中效果显著

3．1．1实施慢性病管理后，社区居家养老中心的慢病管理内容实施效果显著

成都市郫县社区几家养老中心在开展慢性病健康管理服务后，慢性病健康管理服务在5个维度上水平（健康知识咨询、年检与监测、健康教育与促进、高危因素干预、健康档案动态管理）均显著的提高（P＜0．05）；且慢性患者对社区居家养老中心的满意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人数、管理率及控制率也明显上升（P＜0．05），差异均有统计学意义。对某些行动不便的老年人提供上门服务，并对其进行个性化管理。因此与管理前比较，加强了对老年人进行健康检查、健康教育、家庭访视等，故社区老年人对慢性病健康管理服务的满意度提高14．1％。慢性病健康管理的实施加强了社区居家养老服务中心与医疗机构合作，促进了养老和医疗康复的更好融合［7］。因此，必须大力推广以慢病管理服务为核心的社区居家养老理念，并不断的规范服务流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。

3．2社区居家养老服务在慢性病健康管理中优于社区卫生服务中心

随着老年人慢性病患病率的不断增高，自我照顾能力下降［9］，社区居家养老服务中心打破传统的仅由老人自理或者子女、亲戚照顾的固有模式，建立以家庭为依托，以社区化服务为辅助的居家养老新模式。使得老年慢病患者在自家门口就能享受到舒适安全的社区居家养老服务。而社区卫生服务中心的慢性病管理对象年龄层次不等，依存性较差，难以全面考虑老年人的特殊化需求，优化性欠佳，老年人满意度较低。

本研究结果显示，相对于社区卫生服务中心，老年慢性病患者对社区居家养老服务满意度则更高，慢性病管理率、控制人数、控制率等都较高，可见老年人更希望能在自己熟悉的家庭环境或社区里获得定期、就近、方便、专业的健康护理照顾的服务，以减少其家庭依赖程度，减轻家庭负担，促进自身健康养老［10］。因此，社区居家养老护理服务在老年慢性病患者中开展具有着必然性［11］。

4参考文献

［1］杨敏，钱英．基于老年慢性病患者养老服务需求的调查研究［J］．健康研究，2012，32（2）：139－142．

［2］孙海燕，王峰，杜冰，等．盐城市社区居家养老护理服务项目实施现状调查分析［J］．中国实用护理杂志，2014，30（8）：4－7．

［3］张波．我国居家养老模式研究综述与展望［J］．四川理工学院学报．社会科学版，2013，28（4）：10－14．

［4］路颜羽，路雪芹，白琴，等．城市社区老年人护理意愿及临终关怀需求调查分析［J］．社区护理，2009，24（20）：82－84．

［5］林军，赵加奎，等．城市居民慢性病预防素养及影响因素分析［J］．健康教育和健康促进，2013，8（3）：177－179．

［6］纪珊珊．金华市社区居家养老服务现状调查报告［J］．改革与开放，2010，5（10）：75－76．

［7］周育瑾，吴江，张升超，等．深圳市桃源社区居家养老服务模式探讨［J］．中国全科医学，2011，14（15）：1738．

［8］孙海燕，孙国珍，周滋霞．盐城市不同养老模式下高龄老人生活质量的研究［J］．中国实用护理杂志，2013，29（2）：61－63．

［9］何婷婷，洪倩．合肥市社区卫生服务机构慢病防治能力建设的现况研究［J］．蚌埠医学院学报，2013，38（3）：311－316．

［10］黄方超，王玉环，张宏英．社区一居家式老年人长期护理的服务内容［J］．中国老年学杂志，2011，31（11）：2056－2057．

［11］庞静，魏南方，杜维婧，等．2008年中国居民慢性病预防知识和行为抽样调查结果［J］．卫生研究，2012，41（2）：228－231.

慢病居家管理范文第3篇

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.045 文章编号：1004-7484（2013）-09-4826-02

慢性非传染性疾病（简称慢性病）的患病率和死亡率明显呈现不断上升的趋势，慢性病的防治和管理工作已经成为全社会的一项紧迫的公共卫生责任[1]。慢性病患者家人承受了极大的压力，临床护理服务无法满足人们的需求，长期的社区慢性病护理服务已成为医疗服务的关注课题。鉴于现今社区卫生服务机构人力、物力资源有限的现状，以及社区卫生服务机构护理人员缺乏专业护理经验，医院提出社区居家慢性病护理服务方案，组建社区健康服务部，与街道和社区取得合作关系，聘用七名主管护师专职进驻医院周边九个社区与社区干部合作，主动深入居民点，对居家慢性病人进行护理，让居民享有家门前的保健护理服务指导，并建立社区保健护理服务责任制，与医院专科护理结合，承担健康教育，健康促进，用药指导，饮食指导，精神支撑，康复指导，临终关怀，提供科学、全面、方便的医疗护理服务。

1 服务对象与方法

1.1 医院在征得区街道主任及社区主任同意后，选择医院周边的九个社区作为社区居民健康干预及护理服务的介入点。九个社区的总户数13174户，常住人口45394人。护理的慢性病人有高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。

1.2 服务方法

1.2.1 居家护理用物 社区专业护士和社区干部一道在社区上班，社区准备有桌椅供社区护士使用。医院配置血压计，体温计，末梢血糖仪，各种文件夹及办公资料，消毒剂，止血包扎物品，体重计，照相机，胸牌，一次性鞋套等，护士将以上物品装入拖包里下社区进行家庭访视及护理。

1.2.2 居家护理流程 社区健康服务部是医院的一个部门，工作场所是社区服务站，工作任务是免费为社区病人提供全面及持续的家居护理服务。社区干部带社区护士认识每个楼道的楼栋长，每天社区护士都会进到楼道与楼栋长联系，了解及走访每一个楼道里存在健康问题居民，在家庭访视期间简单为居民进行健康检查，如测量体温、脉搏、血压、体重，必要时测末梢血糖。建立居民健康档案，根据病情为病人作全面的护理评估，慢性病患者填写居家慢性病跟踪随访单，应用护理程序进行健康评估，找出护理问题，制定康复计划，讲解疾病的康复知识，进行康复指导及康复锻炼，指导正确的生活方式，运动方式及合理膳食。了解用药效果，嘱其规律用药及定时复诊，针对病人存在的心理问题进行心理疏导。跟踪随访检查护理效果，帮助病人提高自我照顾能力及其家庭照顾者的照顾技巧，积极为病人解决健康问题，促进健康。病情较复杂的邀请临床专科护士现场指导制定合适的个案护理方案。负责社区慢性病人双向转诊，轻病人送社区卫生服务站，重病人转送到医院。通过居家慢性病人的护理，使病人能在居家环境下接受到安全和高水平的专科护理。

1.2.3 居家护理技巧 护士在家庭访视过程中，根据不同情况采取不同的谈话方式，对一些慢性病不配合治疗不重视病情的病人，应告之患者各种慢性病的并发症，以及不配合治疗而产生的不可逆的后果。而对一些慢性病对治疗失去信心的病人，则应告之患者不要灰心，一些慢性病虽然不能根治，但如配合治疗可阻击疾病向前发展，提高生活质量，对一些因家庭经济困难得不到很好治疗的病人，我们则向他介绍医院对弱势群体实行的优惠政策，告之他如一些慢性疾病在初期阶段治疗时费用可能比较低，如果引起较严重的并发症花费的费用会更多。社区护士对社区慢性病人要投入感情，许多慢性病病人由于久病缠身，心情烦躁，我们社区护士要关心他、爱护他，对已经熟悉的女性病人可采用牵手，拥抱的方式来加深护患关系，对男性病人则应提高他的身份地位，鼓励他是一家之主要尽快的康复。很多病人对我们的谈话表示接受，倍感亲切，家属非常配合我们的工作，并能认真的学习康复知识，协同护理病人。社区护士要做好社区慢性病的护理，必须要有丰富的临床知识，因为你面对的是各科疾病，正解的康复指导能使社区慢性病人对你有充分的信任，但当病人提出的问题你无法回答时，不能不懂装懂，更不能胡乱回答，而应告之病人，你问的问题比较专业，我回去询问专家后再上门告之你，坦诚对待病人会增加他对你的信任，为以后工作的顺利开展打下基础。

1.2.4 居家护理特色 医院制作了大量的健康知识小册子，院里健康报，健康教育处方，大量宣传健康图片等，社区护士将健康资料免费发放给社区居民，使社区居民对各种疾病的发生治疗及护理有深入的认识，增加自我保护意识，减少使用医院的有限医疗资源。社区护士联系各临床科室在社区里开展慢性病防病治病知识讲座，义诊咨询。医院还建立了患者之家，糖尿病之家，心悦俱乐部，社区护士动员管辖的社区慢性病人参与。每个社区护士负责本社区出院病人的家庭访视，解决慢性病人出院后存在的健康问题。每个社区护士都在自己管辖的社区里建立一至二家和谐健康楼院，对楼院慢性病病人实行一对一的个案管理。在社区里建立的健康档案全部录入了医院社区电子健康档案里，实行信息化动态管理。

2 结果

我院对社区居家慢性病进行护理已有七年了。社区护士已建立家庭健康档案5877份，个人健康档案12849份，家庭访视居家护理服务49756人次，社区点上来访病人51909人次，服务过的慢性病人：高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。举办大小健康讲座867场，大型义诊82场，双向转诊4577人次，社区出院慢性病人家庭访视3550人次。通过七年的社区居家慢性病护理，社区护士帮助慢性病人建立有利于自身健康的良好生活方式，实现控制疾病及其并发症的发生和发展，改善健康效果，减少医疗费用，提高生活质量的目标，同时也实现了医患互动的目的，真正把健康指导变成了健康行动行为。

3 讨论

3.1 我国心脑血管病、肿瘤、糖尿病较多，并不是物质文明提高造成的，而是因为精神文明不足健康知识欠缺而产生的，许多人不是死于疾病，而是死于无知。全球发达国家如美国、日本、加拿大、冠心病、脑卒中死亡率年年下降而我国却在年年上升，说明预防护理工作十分重要，如社区一例58岁男性糖尿病病人，由于不良的饮食习惯引起肥胖，加上不良的生活方式吸烟、喝酒致糖尿病，空腹血糖9.8mmol/L，血压160/100mmhg，通过社区护士的健康教育及护理，病人改变了不良的生活方式，戒烟限酒，严格执行社区护士制定的饮食运动计划，三个月后体重由原来的85kg降至65kg，血糖恢复正常，血压维持在正常范围，并且能定期复查血糖，单纯饮食控制加锻炼就能使病人血糖控制在正常范围。

3.2 目前多数慢性病发病后难以痊愈，病程长，短期医学治疗难以达到理想效果，可能会终身带病，甚至致残。国内外开展慢性病防治工作的实践证明，重视提高慢性病项目规划工作人员的专业水平知识和管理实践水平是提高慢性病管理的关键因素[2]。我院指派一支有丰富临床经验的护理团队担任此项任务。通过七年的工作努力现已取得不错的成效。居民享有门前的保健护理服务指南。出院病人享受到出院后的延伸护理服务。慢性病人得到了规范化治疗，高危人群通过改变生活方式减少了慢性病的发生。

参考文献

[1] 王军莉.社区慢性病管理工作体系探讨[J].江苏卫生保健，2009，3（11）2：25.

慢病居家管理范文第4篇

【关键词】颈椎病；居家治疗；社区干预

【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3501-01

颈椎病是颈部椎体及其周围的软组织如椎间盘、后纵韧带、黄韧带等发生病理性改变，致颈神经根、颈动脉及交感神经系统受到压迫，而引起的相应的症状和体征，好发于中老年人群【1】。但随着人们生活节奏的加快和信息化的不断发展，青年人群的发病率也在逐年上升。因此，在基层医院的门诊工作中亦是常见病和多发病。由于其具有发病率高、疗程长、康复慢、易复发等特点，对于农村颈椎病患者，居家康复治疗是一个有效而又可行的治疗方法之一。如何提高其疗效和降低复发率，是农村社区对慢性病康复研究的课题。我院于2012年1月-2013年1月采用社区干预的模式，对居家康复治疗的36例颈椎病患者进行的有益尝试，并取得满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法：

1.1 一般资料：选择2012年1月-2013年1月间在我院门诊治疗的颈椎病患者72例，所选病例均作X摄片或CT检查，符合《实用中西医结合骨伤科手册》的诊断分型标准。随机平均分成两组。干预组中，男性：25例，女性：11例；年龄：21-73岁；病程：3天-15年；疾病分类：神经根型7例，椎动脉型15例，交感神经型14例。对照组中，男性：26例，女性：10例；年龄：22-72岁；病程：3天-14年；疾病分类：神经根型7例，椎动脉型15例，交感神经型14例。两组在性别、年龄、病程及分类上，经统计学比较（P>O.05），具有可比性。

1.2 方法：对照组采用门诊随诊的方法，干预组采用居家按摩、颈椎牵引指导、日常习性指导、功能锻炼指导及定期家庭随访等措施。通过6个月随访，观察两组患者复发率和治疗效果。

1.3 疗效评定标准：①临床痊愈：症状及阳性体征消失，能参加正常的工作和劳动；②好转：症状好转或稳定，能参加一般的工作和劳动；③无效：症状无明显改善【2】。①+②/总例数为总有效率。

2 结果：两组患者康复效果及复发率统计结果（见表一）：干预组总有效率和复发率分别为91.67%和13.88%，对照组分别为80.56%和30.56%，干预组明显优于对照组。

3 讨论：

随着医疗体制改革的不断深化和发展，基层医院功能在不断的改变，并伴随全科医生、护士的培训不断普及，目前以“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的模式在社区卫生院普遍开展，其中慢性病的康复更是工作的重点。医护人员需要走出医院、走进社区、进入患者的家庭，将社区干预工作贯穿于慢性病康复工作整个过程之中。对于颈椎病管理的模式，国内外学者将研究的目标趋向于传统医学与全科医学相结合，探索建立更为持久、更为全面的管理模式。社区干预以社区卫生服务团队定期下村服务的形式，持续的对患者进行康复指导、科学的管理和建立家庭成员积极参与合作互动的新型的社区卫生管理模式，能够克服以往发病-治疗-再发病-再治疗的传统门诊随诊的缺点，将预防和治疗【3】。我们通过对36例颈椎病患者的社区干预认为：①居家按摩、颈椎牵引指导，能够将中医适宜技术延伸到社区，提高患者的治疗效果。我们指导患者及其家属简单的颈、肩部的按摩方法和正确的颌枕带牵引技术，缓解颈椎周围软组织的紧张度，解除对其血管、神经的压迫症状，以提高疗效。②日常习性和功能锻炼指导，能够巩固患者的治疗效果，降低复发率。我们指导患者在日常生活中注意颈部的姿势，不能长时间的处于坐位状态下，对于年轻人在玩手机或在电脑前不能手机过长；对于老年人玩牌或打麻将的手机也不能过长等生活中的不良习惯；同时指导患者要注意颈部的保暖，因祖国医学认为颈椎病属于“痹症”，风寒邪湿入侵，痹阻关节筋脉而发病【4】。在功能锻炼方面，我们指导患者持之以恒的做颈椎操，加强抗病能力，以降低颈椎病的复发率。④定期家庭随访，能够及时调整康复方案和动态的掌握康复效果，提高社区慢病的管理水平。我们利用卫生服务团队每月下村二次的机会，到患者的家中或将患者集中到村卫生室，了解患者康复的状态，对效果不良的患者，及时调整康复方案，以提高治疗效果。同时对患者建立的慢病电子档案进行实时的更新，使得管理更具有持续性、全面性和科学性。干预组的干预组总有效率、复发率分别为91.67%和13.88%，明显优于对照组。

总之，在基层医院对颈椎病患者，采取社区干预的模式进行居家康复治疗，能降低其复发率和提高治疗效果，值得推广使用。

参考文献：

[1] 李晖、张惠琴等，家庭适宜技术指导对社区颈椎病患者的管理效果评价【J】.中国全科医学.2013.16（123）：4179-4180。

[2] 赵文瑾，康复训练对颈椎病治疗的影响【J】.中外医学研究.2012.10（9）：144。

[3] 蔡祖祥，马灿泽，等.适宜中医药技术在社区卫生服务中的应用[J].中华全科医学，2010，8（1）：80-81。

慢病居家管理范文第5篇

第二届中国国际养老服务业博览会于5月1日-3日在北京国家会议中心展馆举办，来自11个国家和20个省份的350家专业参展商参展。展会期间中国社会福利协会与北京慈爱嘉养老服务有限公司共同主持的“社区居家养老服务主题论坛”很受各界的欢迎，美国居家养老护理品牌仁爱华的负责人表示：养老不离家，是中国传统的养老优势，生活在熟悉的环境里，不但有利于老人的身心健康，能够增强老人的安全感，而且还可以节约大量的社会资源。因此需要为他们提供专业化的居家服务，使他们能够安享晚年。

在此期间，北京慈爱嘉养老服务公司正式启动了北京市海淀区“社区养老服务体制创新试点”合作项目，通过在社区建设养老服务平台-更好地为社区老人提供爱老、敬老、助老的居家养老服务。同时，北京金轩投资有限公司宣布再次捐款30万元，为更多老人免费提供居家照护服务，为中国养老服务企业的发展伸出帮扶之手。

为了推进海淀区居家养老服务社会化进程，根据“全面关怀、重点照顾”的工作理念，结合自理老人、半自理老人、失能老人的不同需求，海淀区民政局充分利用政府的现有资源，同时引进服务机构，依托社区养老管理服务中心和助老服务站，积极开展居家养老服务的建设。通过慢性病管理、“30分钟养老护理计划”及建立家庭病床等措施，为老年人提供全方面的养老服务。

“养老助残管理服务中心”具备老年餐桌、康复护理、日间照料护理、慢病管理、老年人洗浴助浴、理发、助行、陪伴、精神抚慰、文体娱乐等功能。该服务中心将实施对社区内老人的慢性病管理和健康维护，建立失能老人的家庭病床服务模式，让老人在家中，在社区内即可享受专业的居家养老服务。

为积极应对海淀区人口老龄化，建立与经济社会发展水平相协调的社会化养老服务体系，探索社区居家养老服务体制的创新模式，发挥社会养老专业服务机构在养老服务中的主力军作用，海淀区民政局、卫生局、区残联、北下关街道办、双榆树社区医院、南里二区居委会、北京慈爱嘉养老服务公司正式启动了“社区养老助残服务体制创新试点”合作项目，在双榆树南里二区建立“养老助残管理服务中心”，对满足老年人居家养老的需求，切实提高老人的生活质量，发挥着重要作用。

慢病居家管理范文第6篇

关键词：慢性病人群 居家护理 “医护养”

中图分类号：R 473.2 文献标识码：A

近十年来，慢性病的预防和管理已经成为影响人类健康和社会发展的一个亟待解决的问题。澳大利亚国家健康和医院改革委员会指出：“慢性疾病如同海啸一样向我们袭来，它给我们带来新的挑战，我们怎样组织和提供卫生服务，才能满足人民的需要……”慢性病人群的医疗保健护理显得尤为重要， 慢性病居家医护理这种新型的服务方式应运而生。本课题研究通过对浙江省绍兴市南部山区平水、王坛、稽东三个乡镇的慢性疾病人群的实证调研，了解老百姓的需求，提出一些切实可行的方案。

一、对象与方法

（一）调查对象

采用系统抽样法，从平水镇、王坛镇、稽东镇的13236名60岁以上完成健康档案建档的慢性病人群中选取。选取标准是：①自愿参与研究；②年龄大于60岁；③语言表达清楚，沟通无障碍；④知情同意参加本研究。

（二）调查工具

采用自行设计调查问卷，包括5部分内容：①一般情况；②生活习惯；③身体健康状况；④心理健康状况；⑤社区居家医护养需求等。由经统一培训的课题组成员担任调查员，面对面询问调查。评估人员均具有护士、医生执业资格，沟通能力强，经过集中三轮统一培训，统一询问语，为保证评估表的有效性，同一人群分两次评估，由两个课题组成员间隔一周进行再次评估，历时3个月完成。

（三）调查方法

2016年6―8月，课题组深入平水镇、王坛镇、稽东镇，三个乡镇共13个社区的服务站，对60岁以上完成健康档案建档的慢性病人群进行问卷调查。先对老年人说明本次调查的目的，然后进行一对一现场调查，由被调查者自行填写问卷。如被调查者不能自行填写，则由调查人员将调查表各条目按统一标准逐条口述，询问得到答复并经确认后再填写。本次调查共发放问卷300份，无效问卷28份，回收有效问卷272份，问卷的有效回收率为90.7%。

二、统计分析

本文采用SPSS13.0软件，计数资料采用频数和百分比描述，计量资料采用均数和标准差描述。

（一）一般情况

有效调查对象300例，男189 例，女111例。平均年龄73+12.8岁；文化程度高中及以上11例，初中26例，小学176例，文盲87例。人群情况，高血压人群223例（占74.3%），糖尿病人群50例（占16.7%），同时有两种及以上的慢性病人群27例（占9.2%）。

（二）慢性病人群对居家医护养的需求

慢性病人群在医护养意愿和医护养模式的选择问题上，73%的慢性病人群更倾向于居家“医护养”，21.6%的慢性病人群选择医疗机构医护养，选择各类养老机构者仅占5.4%。在社区医疗机构提供医疗护理需求情况排序依次为，测血压、健康教育、测血糖、康复指导、家庭护理指导、心理支持；对上门卖药需求很少。99.3%的慢性病人群对测血压有需求，65%的慢性病人群对健康教育有需求。70%的慢性病人群希望定期举办健康讲座方式来满足他们对健康知识的需求。23.4%的慢性病人群希望用电话咨询的方式来满足健康教育的需求。在最希望提供的医疗服务中，所有慢性病人群都希望医护人员能定期上门随访。

三、讨论与结论

（一）柯桥区南部山区慢性病人群高发病率和卫生资源短缺的矛盾

三个乡镇60岁以上老年人占总人口的22%以上，超过全国平均的16.1%。慢性病人群中60岁以上占69%以上，慢性病的重点是60岁以上的高血压人群，这类人群对居家医护养的愿望强烈。但三个乡镇卫生资源相对短缺，如千人口医院床位数全国平均5.31，平水镇2.24张，王坛镇1.6张，稽东镇无住院床位。全国平均千人职业（助理）医师数2.99，平水镇 1.29人，王坛镇 1.07人，稽东镇 0.84人；全国平均千人注册护士数2.05，平水镇 0.79人，王坛镇 0.47人，稽东镇 0.33人，均远远低于全国的平均数，在医疗技术上不能提供足够的保障。需要政府增加医疗机构的投入，为这类人群提供医疗技术上的支撑，使慢性病人群居家获得专业医护人员的指导。

（二）慢性病人群居家医护养需求与现阶段供给的矛盾

随着全面二胎政策的开放，80后、90后、00后的独生子女家庭生育二胎的增多，“二四二一”模式已经非常普遍，独生子女婚后要同时照顾老人和孩子，负担很重，导致家庭护理功能下降。柯桥区南部山区三个乡镇，地域面积大，山区面积多。60岁以上的慢性病人群的家庭，大部分的子女都外出就业，家庭支持力度不足，给这类人群的出行带来不便。部分慢性病人群的经济条件差，收入来源少，月收入在1500元以下的占40%以上。对花钱“医护养”的接受度低，居家“医护养”能使他们在熟悉的家庭环境中接受，还能减轻他们的经济负担和出行的不便，因此，他们希望能居家“医护养”。月收入在4000元及以上的、21.6%的慢性病人群选择医疗机构“医护养”，主要是医疗机构有医疗技术的保证，有健康问题能及时得到解决。但基层社区卫生服务机构，特别是最基层的乡村医生平均年龄在65岁以上，人员素质参差不齐，不是正规的医学专业毕业；接受医学继续教育依从性差，理念未及时更新。对慢性病人群的健康教育内容有误导或未实施；不能满足这类人群的需求。政府在居家养老机构方面投入不足，还处于试点阶段，养老服务市场有待进一步开发和引导，存在明显的供需矛盾。

（三）慢性病人群医疗护理需求和医疗机构不能满足的矛盾

本研究表明，慢性病人群对测血压、健康教育的需求最强烈。希望每周能有1―2次的免费测血压；定期举办健康讲座和电话咨询来满足健康教育的需求；医护人员能定期上门随访。目前，对于柯桥区南部山区三个乡镇居家医护养老服务，政府无统一的管理机构。慢性病人群的疾病有社区医疗机构公共卫生管理，主要管理的是患高血压、糖尿病、精神病、脑卒中、冠心病人群，有的社区医疗机构和这类人群签订全科医生签约模式来保障。签约医生每月一次下村对慢性病人群进行健康管理，重点是测血压、不良习惯的改变、指导用药、健康指导。但一个签约医生要管理两个及以上的自然村，工作量大，不能按需服务。一个月一次的测量血压，三个月一次的测血糖，根本不能满足慢性病人群对健康的需求。当慢性病人群出现健康问题，需要咨询相关的健康问题，希望能有健康热线或者其他方式能获得解答，可是现实中缺乏这方面的支持。所有慢性病人群希望医护人员能定期上门随访，希望能根据不同需求提供有偿服务，来满足不同慢性病人群的需求，但现阶段还没有这方面的政策和可行性方案。在家政服务、生活照料、精神文化、心理咨询、健康需求等方面的供给较少；精神方面提供的服务仍停留在娱乐活动层面，不能有效地满足慢性病人群对精神慰藉的需求。如果在每个社区多配置几台自动血压仪，免费为老百姓测量血压，这样对高血压人群的血压控制、服药依从性能大有裨益。

（四）慢性病人群在居家医护养对疾病的认知和遵医依从性的矛盾

在本次调查中，柯桥区南部山区三个乡镇的老年慢性病人群，受历史原因的影响，文化程度普遍较低。对自身疾病的认识程度低，健康保健意识差；许多慢性病人群服药、监测依从性低；对疾病引起的并发症不重视，任其自然。主要是主观上想获得疾病防治的意念不强烈，部分人群甚至放弃政府组织的健康体检。对疾病的认识大多是从电视媒体、周围人群获得的，对医护人员的健康宣教理解不够，造成他们遵医依从性下降。

慢性病病程长、恢复慢，易产生并发症，可造成残障或功能障碍等特点决定了其住院时间的有限性，更多的时间是在社区、家庭中生活。如果由政府主导，医疗机构和社区共同参与居家养老，使慢性病人群能居家“医护养”，不仅减轻了因住院而造成的经济负担，提高了医院医疗资源的使用效率，也使一些不便去医院诊治和不能住院的老年慢性病人群能在家中及时得到有效治疗和康复护理，同时也可为病人提供安全而熟悉的社会心理环境并从事一些力所能及的家务，以增加个人的生活价值感。

参考文献：

[1] National Health and Hospitals R eform Commission.National Health and Hospital R eform Commission R eport [EB/OL]. 2009.

[2] 耿雅琴.社区居家养老服务供需研究[D].太原：山西财经大学，2014：29- 37.

慢病居家管理范文第7篇

首先，随着新医改的深入，高校医院积极发展社区卫生服务已成必然选择，为高校社区居家养老人群提供医疗服务，是拓展医院业务，促进医院发展，更是高校医院的职责所在。其次，因为高校医院就近、方便及专业性，长期为高校老年教职工及社区老年居民提供医疗服务，有利于培养良好的医患关系，方便全面掌握老年人的健康状况，特别近些年国家重点针对基层医务人员的业务培训极大地提高了高校医院医务人员的全科意识和综合服务能力。此外，高校医院隶属于高校管理，能同时得到卫生部门和高校政策、资金、人员等的各种支持，如高校强大的教学科研力量及设施，有的高校还设医学、心理学、社会工作专业，健全的基层组织机构，如工会、离退休工作处、学生会等，将为校医院管理、开展志愿者和社工工作、全科医护人才培养等提供支持。因此，高校医院开展高校社区居家养老人群医疗服务优势可谓得天独厚。

二、高校居家养老人群医疗服务模式思考

采用多样化的居家养老医疗服务形式，满足不同类型老年人对居家养老社区医疗服务需求：①政府购买服务形式：指通过政府购买服务，由高校医院提供社区居家养老医疗服务的形式，特点是政府通过为居家养老居民购买居家养老医疗服务券、健康保险或居家护理险(如长期护理保险、临终护理险)等确保居家养老人群享有健康服务。我国尚不富裕，由政府全部承担居家养老医疗服务并不实际，但可通过发放政府购买的部分医疗项目免费服务券、提高社区居家养老医疗服务报销比例、提供专项补贴鼓励老年人购买健康保险及长期护理保险等保险产品、针对弱势老年人开展无偿或低收费的基本保障社区医疗服务等等，以体现尊重生命，人人享有社区居家养老医疗服务。②按生活自理程度分类服务形式：根据生活自理程度把居家养老老年人分为生活自理、半自理、不能自理3种人群，针对不同人群提供不同的居家养老医疗服务，特点是有限医疗资源的合理分配，各取所需。有研究提出对生活能够自理者主要开展健康教育增强自我保健意识，组织适宜的体育锻炼康复训练等活动，与居民订立契约式健康保健合同；半自理及不能自理老年人应开设家庭病床，定期上门巡诊，为照护者提供护理常识和技能培训，外出就医时提供上门接送等特殊服务。③按病症种类服务形式：根据老人所患病症种类，提供专项居家养老医疗服务，特点是有很强的针对性，方便同类患者一起管理，提高效率，针对病症不同阶段的健康问题由医疗服务团队修订实施健康促进计划、健康目标、评价效果等。如美国有专门为社区老年痴呆症患者提供的特别护理服务。研究表明通过实施多因素干预措施可降低社区老人跌倒发生率，居家医疗服务可强化城镇高血压患者依从性，促进血压的有效控制，提高患者的生存质量。

多层次的居家养老医疗服务内容，满足老年人日益增长的养老医疗服务需求，不断提高老年人的健康水平：①预防服务：老年人是疾病及突发事件的高发人群，重视预防，有利于防患于未然，内容有传染病预防(包括社区的一级病因预防、二级“五早预防”和三级预后康复预防)、非传染病预防(包括一级危险因素预防、二级早期疾病干预、三级防残预防)和突发事件的预防(如食物中毒、传染病爆发等)。应制定针对居家养老人群群体和个体的短期及长远预防服务计划，同时需结合考虑环境、季节、人员等诸多影响因素。②医疗服务：主要是对各种常见病、多发病的诊治和控制，对危重病例的救治及转诊，高校医院应引入现代老年医学观念，开设老年科，提供个体化综合医疗服务，为社区居家养老老年人建立健康档案，进行网络化管理，建立高校医院与老年人家庭医疗契约服务关系。建议开展家庭治疗、临终关怀等医疗服务，可先由家属或老人到医院相关部门填表申请，经老年健康评估小组评估后，按等级收取医疗服务费用，费用列入医疗保险的支付项目范围，政府可参考等级给予相应补助。③康复服务：高校医院应设康复室，备有基本的康复训练器材，为各种慢性病老年病所致功能障碍者进行康复治疗，开设家庭康复病床，定期派康复工作者到患者家中进行康复咨询、治疗和转诊服务，进行医院、社区和家庭康复工作，由健康评估小组定期进行评估，及时调整康复计划。服务费用应列入医疗保险的支付项目范围。④保健服务：居家养老老人常患有多种不可治愈的慢性病，连续性日常保健至关重要。可设立家庭医生责任制，使老年人拥有相对固定的家庭保健医生，进行网络化管理，针对老人的体质状况及患病情况，提供个性化保健计划建议，并进行有计划的药物管理、心身管理和行为管理，为社区设施及家庭环境改造提参考意见，开展一些保健性质的服务项目，如养生保健、中医养生、足疗、心理辅导、健康锻炼等。⑤健康教育服务：针对居家养老人群开展有计划的、系统的健康教育服务。特别要开展老年性多发病、常见病知识的健康教育，制定针对群体和个体的短期及长远健康教育服务计划，建立专家-高校医院专业人员-家庭医生-居民等多级健康教育服务体系，统一计划，合理安排时间、内容，开展多种形式健康教育服务，设立健康教育效果评价体系，不断完善健康教育服务。

高校居家养老医疗服务人员构成：①不同专业医务人员：包括全科医生、社区护士、康复师、药师等专业医务人员，组建以全科医生为中心的医疗专业团队，可推行全科医生与居民服务签约制度，为居民提供个性化、综合性、连续性的医疗服务，增设居家养老护理员岗位，以加强社区护理力量，对从事居家养老医疗服务的专业医务人员应有严格的岗位准入制度，以提高专业队伍整体素质。②非医疗专业人员：包括家属、社工、志愿者等，国家应对非正式照顾者提供计划培训及政策上的优惠支持，高校医院应联合高校率先建立社工及志愿者服务网络，探索居家养老互助协会、志愿者爱心时间银行等，促使非医疗专业人员有计划、科学地发展，更好地发挥作用。在英国许多社区由社工实行的个案管理式照顾服务，大大提高了老年人的生活满意度并降低入住养老院的比例，近些年我国社工、志愿者等在居家养老卫生服务工作中正逐渐兴起，需要不断完善。

慢病居家管理范文第8篇

【中图分类号】R722 【文献标识码】A

随着我国老龄化进程的加快，老龄人口在逐年迅速增加，到2040年，我国老年人口将达到3.74亿，占人口总数的24.48%【1】，。如何养老已将成为全社会关注的问题。根据老人健康状况、家庭及现有条件可选择不同的养老方式，但大多数老人仍愿意选择居家养老。但居家养老缺乏统一管理、即时的监控和照料。老年人大多患有不同慢性疾病，所以居家养老对老人自身及其家人也有很多的要求，对不同健康状况的老人需有相应的生活照料和疾病管理。下面就谈谈居家养老老人的健康管理。

1 居家养老老人的慢性疾病管理

老年人口的增多已导致疾病谱发生改变，慢性病患病率高是老年人群的一个主要特点。对于居家养老老年人的慢性疾病管理，应归位到个人、家庭及社区医疗服务三个方面。

1.1 社区医疗机构对居家老人的慢性病管理 老年人群合并多种慢性病，患慢性病的数量越多，其存在的健康问题也越多，而自理照顾能力相应下降，健康需求相应增多。为提高和改善居家老年人的健康状况，政府应加强并完善社区居家养老医疗服务资源，为老年人提供较全面的医疗保健。针对老年慢性病患者，社区需建立管理监测体系，为患病老人建立疾病档案，定期进行检测和调查分析；定期开展健康讲座，强调不同慢性疾病在生活中的注意事项；建立高龄慢性病老人的即时紧急救治绿色通道；完善医疗保健、护理康复等服务项目；鼓励志愿者到社区为老年人服务。

1.2 家庭成员应关注老人健康 针对不同居家模式的老人，家人均应知晓老人的健康状况及患病情况，以便进行及时、力所能及的管理。和老人居住在一起的家人能最好、适时、有效地关注老人的健康，对所患疾病进行随时管理。对于居住较近的家人，可根据老人的健康状况选择不同的间隔时间对老人进行探望，了解老人的健康情况和疾病的进展，以便采取相应的措施。和老人居住地相隔较远、或不在一个地方的家人仍然能对老人的健康起到不可或缺的作用，现达的通讯可以随时把家人的关怀和问候送达到耳边，家人也可获取部分老人身体状况的信息，适时的进行提醒。长时间不在老人身边的家人，可根据老人的健康状况将老人的健康和疾病管理托付给可信任的人和相关机构。总之，家人的关怀对老人的健康起着非常重要的作用，任何情况下，家人都对老人的健康有着不可推卸的责任。

1.3 老人自身对身体健康的管理 调查发现【2】，74.8% 的老年人日常生活照顾者主要是自己。因此只要身体、能力允许，老人自身对自己已患慢性疾病进行管理是最好的。可以细化到方方面面：按时服药，且用药效果如何，自已会有切身感受，定期到医院复查，针对不同疾病日常生活中的注意事项要遵医嘱去做，比如如何体现在饮食、运动中。了解疾病的发展，出现相应的症状应引起重视，针对自身疾病出现紧急情况如何自救等等。

2 关注居家养老老人的心理健康

老年人的健康问题，除了身体的疾病外，心理健康也日益受到社会各界的关注。老年人的心理健康受多种因素的影响。老年人的心理健康水平差于一般正常人群，其躯体化、强迫症状、焦虑、抑郁、恐怖分显著高于正常人群【3】。如何提高老年群体的心理健康水平和晚年生活质量，是一个重要的社会问题。

2.1 个人特征对老年人心理健康的影响 身体健康状况对心理健康存在重要影响，身体健康状况越差，老年人的心理健康状况相对也越差。研究发现随着年龄增长，老年人的心理健康状况明显变好。高龄老年人可能在心态和心理健康方面更好于低龄老年人，特别是好于刚刚离开工作岗位的老年人。部分低龄老年人不能很好实现心态顺利过渡和调整，而高龄老人对这一时期已经基本适应。另外，老年人自我照顾能力越强，其心理健康状态就越好。

2.2 家庭对老年人心理健康状况影响 老年人的家庭关系越和谐，其心理健康状态就越好。基于家庭在精神慰藉方面的积极作用，所以居家养老是一种比机构养老更具有优越性的养老方式。居家养老不仅关注老年人的物质需求，而且老年人的精神需求也能得到很大程度的满足。

2.3 社会环境对老年人心理健康状况影响 有研究显示【4】，农村老年人心理健康状况要显著差于城镇老年人。此外，个人经济能力对个人心理健康状况存在显著正向促进影响。拥有社会保障的老年人比没有社会保障的老年人心理健康状况好，前者生存和养老压力比较小，能够保持乐观的心态。心理健康指导也是社区居家养老护理服务的重要内容，定期由经过培训、服务态度良好的专业人员上门为老年人展开心理健康咨询；或组织老年人去“老年大学”等丰富老年人的文化娱乐生活，满足老年人不同层次的需求。

总之，保障老人心理健康需要发挥个人、家庭、社会和政府等多个主体的积极作用。首先，老年人要有一个积极的心态； 家庭应当在经济、服务、心理慰藉等方面发挥重要的作用； 政府可为老年人提供基础的经济和服务保障；重视社会的积极作用，各类社会组织协调发挥作用；通过一个多元的心理健康促进体系来促进老年人的心理健康。

3居家养老老人日常生活照料

老人的日常生活状况直接影响到老人的身体健康、心理健康以及慢性疾病的发展。也由于年龄、患慢性病程度和数量等的影响，老年人在居家养老护理服务需求上呈现出不同层次的差别。在完善日常家务整理和餐饮服务在对最希望的社区居家养老服务调查中发现，家务整理和餐饮服务是首选，是老年人的基本需求【2】。因此需要更好地细化这两项服务的内容，真切地为老年人解决生活中的基本问题。当老人生活不能自理时，所需要的将是全方位的服务，在经济条件许可的情况下，可选择雇人照料。有调查显示【5】，在照料老人时认为最需要的帮助项目就是“给老人洗澡”，其余依次是：帮助老人在室内活动，照顾老人大小便，给老人更换衣服，给老人喂饭。

因此，需根据老人的年龄、所患慢性病种及程度、自理能力及经济条件选择不同层次的日常生活照料，使老人过上各方面有保障、舒适的生活。

综上所述，对居家养老老人的健康管理，需从慢性疾病的管理、心理健康的管理以及日常生活照料三方面入手，而且需要社会、家庭及老人自身共同参与，从而保障老人的健康。走出一条基于家庭资源、社区资源、政府资源三方面互动，生活服务、健康服务、精神服务三位一体的中国特色居家养老服务体系。尽量照顾到老年人基本生活的各方面、优先满足老年人的需求、有效地保障老年人生活质量，促进健康老龄化的实现。加强社区卫生服务和家庭护理照料等方面的建设，满足老年人预防、治疗、康复和临终关怀等需要；加强老年活动中心等的建设，满足老年人休闲娱乐、参与社会、心理慰藉等需要。总之，通过各方面的共同努力使居家老人过上幸福、健康、快乐的晚年生活。

参考文献：

[1] 张正华，肖篷.人口老龄化和老年医疗保健[J].中华医院管理杂志，1999，13（12）：706―710

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[3] 刘金光，于艳华，克纳新. 老年人生活事件、应对方式、社会支持与心理健康的关系. 中国健康心理学杂志，2007，15（1）：90-92.

[4] 栾文敬，杨 帆，串红丽等. 我国老年人心理健康自评及其影响因素研究。西北大学学报（ 哲学社会科学版），2012， 42 （ 3）：75-83.

慢病居家管理范文第9篇

【关键词】社区卫生；签约服务；养老；服务体系

【中图分类号】R93 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0223-01

根据调查，2012年全国60岁及以上老年人口19390万人，占总人口的14.3%，其中65岁及以上人口12714万人，占总人口的9.4%，是全球老年人口的 21.4%，居世界首位[1]。中国老龄协会的《我国城市居家养老服务研究》报告显示，目前全国城市老年人空巢家庭的比例已经达到50%，85%以上的老年人有居家养老意愿，而选择在养老机构养老的只占 6%-8%[2]，这与中国传统文化有关。推广以居家养老为主体、社区综合服务为依托、福利机构养老为补充的养老服务保障体系已成为共识，它是以家庭为核心，以社区为依托，以老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区日托为主要形式，引入养老机构专业化服务的养老模式[3]，居家养老也是最经济最便捷最现实的养老模式。兴安街道社区卫生服务中心按照《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案》和《山东省乡村医生签约服务试点工作的意见》要求[4]，社区卫生签约服务以基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康评估、转诊服务以及因地制宜的开展卫生工作宣传、服务巡诊制等个性化服务为主。

1内容、对象与方法

1.1调查内容 安丘市社会福利院创办的“人之缘”居家养老服务中心搭建居家养老信息化服务平台，免费为老年人发放手机，公布服务热线，提供一键紧急呼叫服务、普通呼叫服务、全时定位服务、咨询维权服务、心理咨询服务、健康指导以及开展政府购买服务业务等8项无偿服务业务，依托家政服务部门开展上门理发、助浴助厨、居家保洁、水电维修、助购陪护、疾病陪护等低偿服务，政府给予适当补贴。兴安街道社区卫生服务中心成立由全科医师、社区护士、公卫医师组成的家庭医生式服务团队，团队人员的姓名、业务专长、联系电话、投诉电话等[5]，连同《致居民的一封信》全部公示在服务辖区，且全科医师服务电话并与居家养老信息化服务平台对接，具体负责辖区签约居民中的慢性病患者指导用药、随访（孕产妇、儿童、≥65岁老年人、残疾人、慢性病患者等重点人群）、电话咨询、就医问药、保健、精神病患者管理、个性化康复指导、中医健康、规范转诊等基本医疗服务工作[6]；社区护士具体负责慢性病患者血压（血糖）测量记录、生活指导、家庭护理、协助全科医师开展相关工作等；公卫医师具体负责建立、更新签约居民健康档案、传染病防控报告与处置、疾病预防、健康教育宣传、组织签约居民集中健康教育讲座、签约服务工作协调等[7]。

1.2 调查对象 安丘市人之缘居家养老服务中心工作人员和部分居家养老人员 ， 兴安街道社区卫生服务中心工作人员。

1.3调查方法 采用调查表形式，包括居家养老人员的年龄、性别、职业、健康状况、本人及家属的经济来源、对服务满意度、还有哪些期望等。对老人及家属发放调查表，收集资料，统计数据；对兴安街道社区卫生服务中心的领导、相关业务负责人及工作人员进行专题访谈，掌握实施签约服务工作存在的问题及下步打算；对人之缘居家养老服务中心工作人员进行访谈，了解开展居家养老现状。对访谈结果进行综合分析， 得出结论。

2结果

2.1兴安街道社区卫生服务中心于2012年开始实施居民签约服务，开展基本公共卫生服务项目和省增补项目，每年为65岁以上辖区居民免费查体一次，并为他们建立健康档案。社区卫生签约服务的目的是要把80%以上居民的健康问题解决在社区，为辖区居民提供全方位的服务及全程优质的健康管理服务，提高居民的整体健康水平和生活质量[8]。社区卫生服务中心具有良好的医疗条件，较社会办养老院、托老院有明显的医疗优势，既可以保证老人的基本医疗保健需求，同时社区卫生服务中心和周边的大医院建立了良好的双向转诊制度，如遇重大疾病可及时转至附近大医院诊治，做到早发现、早治疗。如遇突发危重疾病可按手机一键紧急呼叫服务，居家养老服务中心的养老信息化服务人员可及时与当地二级以上医院联系，120救护车可及时赶到，这样可有效避免老人在家中养老由于疾病发现太晚而延误治疗的情况。

2.2居家养老是一种新型的养老模式，虽然我国部分地区已经开展居家养老服务，但是现行提供专业医疗卫生服务和社会服务的机构均按各自系统相互独立运行，安丘市将社区卫生服务、家政服务通过居家养老服务中心搭建的居家养老信息化服务平系起来，将社区卫生签约服务中老年人的健康保健、社区卫生照顾与康复的等重点工作有效落实，可以解决老人的基本医疗保健需求。家政服务有一批经过专业培训的工作人员，可以为老人提供家庭照料服务。

3讨论

3.1我国于2008年由10个部委联合发文，要求全面推进居家养老服务工作， 居家养老模式仍然是目前我国的主要养老方式。根据国情，目前我国尚没有足够的养老机构来接纳不断增加的老年人口， 况且不是所有的老人都能支付得起这方面的费用，家庭也是老年人感情和精神的重要支柱，所以居家养老是老年人养老场所的第一选择。发达国家的养老经验证明，社区居家养老模式具有专业养老机构无法替代的积极效应， 因而养老服务方式正逐步由机构养老向社区居家养老发展[9]。居家养老具有减少国家社会投资、缓解家庭照料护理的困难等优点，同时老人仍可继续生活在他们熟悉的生活环境中， 更容易得到亲情友情的关怀。安丘市人之缘居家养老服务中心就是在这种条件下成立的，具体承担安丘市居家养老工作的专业机构。

3.2社区卫生服务机构推行基本公共卫生服务项目，健康管理的功能定位决定其在居家养老体系中的重要作用，这也有利于发挥社区卫生机构的优势，更好地利用卫生资源[10]。居家养老的老年人，尤其是空巢老人面临着很多身心健康问题，容易产生悲观、抑郁等情绪；因受生活方式和生活习惯的影响，老年高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、骨性关节病等慢性病患病率较高，有的老人可能同时身患多种疾病，由于行动不方便或经济上、陪护等方面原因，没有及时去医院诊治，造成恶性循环。有着专业知识的社区卫生服务机构医务人员通过签约这种方式来承担这一责任，他们采取入户或集中宣教等方式进行巡诊、慢性病随访管理、健康教育、健康干预、健康宣传咨询、提供老年护理、采送检验样本和结果等形式，为社区内行动不便的患者、老年患者和残疾患者就医提供便利[11]，可有效缓解看病难问题，减少居民的医疗费用支出。

3.3目前居家养老服务机构人员不足，专业水平不高，综合管理能力低下，只是负责信息服务平台的信息传递、工作安排等；社区卫生机构人员配备严重不足，居民对社区卫生服务工作还不信任，不愿接受社区卫生服务机构医务人员的健康管理。今后应在政府的统一领导下， 加强对养老服务机构和社区卫生服务机构人员的业务培训，提高服务质量和服务水平，同时加大政府层面的宣传力度，让更多的辖区居民了解社区卫生服务内容，积极自愿配合。社区卫生服务机构建立的以全科医师、社区护士、公共卫生人员等组成的社区卫生服务团队，要以签约的方式落实分片包干责任制，以推广中医适宜技术、慢性病管理、健康管理、生活方式干预等更好地为老年人服务，提高辖区居民的认可度；社区卫生服务机构与居家养老服务机构密切配合，充分发挥社区卫生服务机构在居家养老体系中重要作用。

参考文献

[1] 郭爱民， 解江林，迟宓宓，等.全国全科医学培训工作调查及分析[J].中国全科医学，2004，1（7）：14-16.

[2] 张杰，田霖，浅谈我国居家养老服务存在的问题及解决办法[J].管理观察，2009，30（7）：174- 175.

[3] 方娟，林梅.社区养老院老人睡眠现状调查及对策[J].社区医学杂志，2010，8（11）：8- 9.

[4] 孟仲莹，杜兆辉.某社区开展家庭医师签约服务的实践成效和问题[J].中国初级卫生保健，2012，26（10）：26-28.

[5] 孟仲莹，杜兆辉.开展家庭医师签约服务的体会[J].上海医药，2012，34（22）：21-24.

慢病居家管理范文第10篇

[关键词] 糖尿病;居家护理

[中图分类号]R473.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-119-01

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病。我国近年来糖尿病患病率也逐年上升。糖尿病为慢性终身性疾病,多见于中老年人,大多老年慢性病人愿意居家休养。满足老年糖尿病患者居家养老的基本需求,关怀老年糖尿病患者的身心健康,提高该人群的生存质量是全社会共同的责任。2010年3月对86例居家糖尿病患者,还采取集中讲解、文字宣传等方式进行糖尿病知识的健康教育,取得了满意的效果,现对健康教育的内容及效果报道如下。

1合理膳食

科学的饮食治疗是实现糖尿病患者自身有效控制的基础。糖尿病饮食治疗的首要措施就是控制每日的总热量。也就是说患者每天摄取的总热餐要保持在适宜的水平,才能达到满意控制血糖和体重的目的。实施低糖、低脂、高维生素、适量蛋白质、高纤维素饮食,同时定时、定量。根据患者的生活水平,饮食习惯,为其制定食谱并经常检查患者的执行情况。三餐热量分配为早、中、晚各1/3或1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7[1]。各餐内容搭配均匀,每餐均有碳水化合物、脂肪、蛋白质,且定时定量,少食多餐,防止血糖波动过大,这样有利于缓解葡萄糖的吸收,增加胰岛素的释放。根据患者的生活水平,饮食习惯,定食谱并按饮食方案执行。使用胰岛素的病人,避免血糖过低,必要时可在两餐中或睡前加餐,但应该包括总热量之内。

2适量运动

为患者制定并实施有规律的起居、运动计划,是糖尿病健康教育的重要内容之一。适当的体育运动和体力劳动可以促进糖的利用,减轻胰岛的负担,同时可以缓解患者的紧张情绪和心理压力,使患者保持心情舒畅。运动疗法根据患者的年龄、病情、体力和有无并发症来进行体育锻炼。一般以散步、健身操、打太极拳等为主,以饭后1～2 h为宜,运动时间为每日20～30 min[2]一般不超过1 h。运动时应遵循持之以恒,循序渐进的原则[3],糖尿病患者在活动时应注意周围是否安全,并携带甜品及写有姓名、家庭住址、亲人电话号码,以便低血糖发生时急用。

3正确应降糖药

口服降糖药有磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂。糖尿病患者在用药的时候要注意:(1)遵从医生处方,按时服药,定时进食,不可任意增减药量或变换药物。(2)定期监测血糖,尿糖,尿量和体重变化。(3)观察药物疗效和药物剂量及药物的不良反应。(4)定期复查。

胰岛素是治疗糖尿病的主要药物,有的病人需要终身使用胰岛素治疗,目前多采取多部位轮流皮下注射法,选择臀大肌、上臂外侧、腹部及股外侧等部位。在选择腹部进行注射时,应避开脐周5 cm的范围。注射前捏起患者皮肤估算适当角度,对于体瘦者指导其以45°角注射,而体胖者则可垂直注射。学会观察胰岛素的不良反应:多见于1型糖尿病病人,表现为疲乏、头晕、心悸、出汗、饥饿,重者可引起昏迷。所以注射胰岛素后必须在15～30 min内进餐,防止延时进餐引起胰岛素休克[4]。

4并发症的预防及护理

4.1 低血糖反应的处理磺脲类药物是治疗老年糖尿病的首选药物,低血糖反应是老年糖尿病患者中最严重的并发症。如出现低血糖反应应立即口服糖类食物。

4.2 糖尿病足的护理糖尿病足坏疽(DF)多发生于有严重血管和神经病发症的患者,尤其以老年患者多见,其周围血管病变致患足动脉狭窄和闭塞者高达78%-92%使之不能对创伤和感染作出反应,而周围神经病变更重,致使足感觉严重障碍甚至丧失。生活中的细节可以避免足部的损伤,如选用合适的鞋子,走路不可过久,每晚温水洗脚并检查足部,避免烫伤,擦伤,挠伤以及修剪指甲、胼胝的损伤等。

4.3骨质疏松2型糖尿病患者,骨质疏松的发生率明显增高(20%～60%)。所以老年糖尿病安全支持需求非常紧迫,居家设施保证安全、出行注意安全,尽量有人陪同以免意外发生。

5正确的监测血糖

经常更换采血部位,采血时要尽可能的把损伤分散到每个手指的指端的各个部位。采血不要在指尖,应选择指腹两侧,指甲角皮肤薄处采血。最后彻底止血,采血结束后用无菌棉球直接按压针眼至少10 s。

糖尿病为慢性终身性疾病, 糖尿病患者应该对糖尿病知识有充分的了解,居家时应建立健康的居家生活方式,提高自我的管理能力避免并发症的发生,提高生活质量和存活能力,是一项长期艰巨的工作,也是一种经济有效的手段。

参考文献

[1]吴敏.糖尿病患者健康教育.中国误诊学杂志,2007,7(10):2196-2197.

[2] 茅柳永,王晓翠.健康教育在糖尿病患者治疗中的作用.护理学杂志,2006,21(9):64.

[3] 孟凡伟,张友娟,吴荔清,等.糖尿病疗养员健康指导及康复护理.中医疗养医学,2003,12(5):333.