慢病督导指导意见范文

慢病督导指导意见篇1

1.1方法

1.1.1选择与培养健康教育督导员选择健康教育督导员，其准入标准是：护理师及以上职称，在本专科工作5年以上，是本专科的专科护士，有外出接受专科培训的经历，能就各专科的疾病为患者实施健康教育，熟练电脑及网络应用技术。对督导员进行培训，包括健康教育技能，教育的手段和方法，人际沟通技巧，病房健康教育需要达到的要求和标准，健康教育单张的设计以及发放时的宣教技巧。邀请健康教育工作做得较好的病区及专科护士现场介绍健康教育经验。要求督导员能善于收集临床工作中出现的问题，并就存在问题与健康教育服务部分析并协商解决的办法，能就不同的病种及不同年龄和性别的患者应用不同的方法实施健康教育。同时，健康教育督导员还要担当本病区出院患者的跟踪随访工作，在随访过程强化本病区的健康教育效果，提高患者对健康教育的知晓率，使患者出院后能达到自理和进行合理的康复锻炼。

1.1.2加强与督导员的联系沟通针对健康教育督导员上班三班倒的状况，健康教育服务部设立Q群与督导员联系，临床健康教育过程中遇到的问题，患者的反馈，健康教育个案分享等均可以通过Q群与健康教育服务部专职人员和全院健康教育督导员沟通交流。对于患者的反馈，健康教育服务部专职人员做好记录，并及时与科室协商解决。

1.1.3开展多样化的健康教育对于工作繁忙的科室，细化健康教育单张的内容，最大限度减少临床健康教育的时间；制订适合专科特色的健康教育手册，内容包括住院服务指南，常见治疗饮食，专科常见检查指南，常见专科治疗、护理指南；专科常见疾病治疗配合及康复、保健指南等，放在每个病房供患者阅读后签名，管床护士进行质控，以保证患者对健康教育内容的知晓。对人力较为充足的科室，由病区健康教育督导员集中患者进行疾病知识的健康教育讲座，1～2次/周，每次时间约40min；到患者床边了解患者对健康教育内容知晓情况，同时利用这个时间对患者及家属进行健康教育，鼓励患者间进行相互交流，督导员解答患者的问题。

1.1.4更新健康教育单张内容，增加新病种健康教育单张由于临床专科的病种越分越细，且每种疾病在住院期间的健康宣教内容都不尽相同，这给临床护士健康宣教增加了较大的负担。为此，在健康教育单张设计上我们根据疾病制订，与具有高级职称的专科医生与健康教育督导员一起制订健康教育单张内容，对于涉及到饮食、药物、检验项目等内容时，与医院营养部、药学部和检验部门医生的合作，力求健康教育内容正确性和真正符合患者需求，保证健康教育的实用性。当科室新收新病种时，与健康教育督导员一起，查阅资料，制订新病种的健康教育内容，设计图文并茂的健康教育宣传单张，增加护士和患者阅读兴趣，达到强化健康教育的目的。针对罕见病种的健康教育，要求病区健康教育督导员对此类患者加强反复教育和宣教，出院时打印疾病健康教育内容发给患者。

1.1.5开展老年慢性病患者讲座随着我国人口的不断增长及老龄化趋势的愈发明显，慢性病已成为影响中老年健康的主要问题。老年患者往往同时患有多种疾病，需要知道疾病相关的健康教育内容很多；同时，老年人因为年龄问题，又是健康教育知晓率最低的人群。一项调查结果显示，疾病护理与预防方面的需求是出院老年慢性病患者主要的护理需求。集中相同病种的出院和住院患者，邀请医院医疗专家就各疾病的饮食健康、安全用药、健康生活方式、家庭自我护理常识、功能性锻炼等方面内容进行讲授。这种集中式健康教育讲座不仅普及了院内大量的慢性病患者，并满足了大量本市出院患者的需求，在讲座结束后，他们可以自由向讲课的专家提问，并能得到满意的回答，提高了慢性病患者的健康教育知晓率。健康教育讲座后举行病友会，由专科护士主持，让患者就讲座内容结合自己的病情和生活状况作交流，强化健康教育的效果。与医院网络中心合作，把每次的健康教育讲座内容挂网，便于患者能随时上网阅读。

1.1.6设置健康教育交流园地将病房健康教育宣传栏作为护患交流的平台，健康教育督导员引导患者或家属阅读，并欢迎提出意见和建议。将宣传栏设出一角分享患者提出的健康教育问题，健康教育督导员针对问题做相应的解释和说明，达到护患交流的效果。同时，健康教育服务部和科室根据患者和家属的意见对宣传栏进行更新，以保证宣传栏内容贴近临床和患者的需求。

1.1.7质量控制制订健康教育质控表，将健康教育作为每天常规的质控内容，由护理组长负责落实质控。同时设立每月的月报表，内容包括病区健康讲座及小课、举办健康咨询活动情况、一对一宣教情况、对护士进行健康教育培训及健康教育宣传单张的派况等，健康教育督导员每月填好相关的内容通过网络发给健康教育服务部，健康教育服务部做好汇总上报护理部。

1.2效果评价

采用自行设计的调查问卷了解患者健康教育知识知晓情况，问卷内容包括：住院期间您知道您的主管医生及主管护士吗？您知道本病区健康教育资料的用途及取阅位置吗？您是否有阅读过病区的健康资料？护士有否派发健康教育资料给您？您清楚怎样使用床头呼叫机吗？您了解医院的作息、陪护、探视、卫生、安全、请假制度吗？您在检查前或检查时（如胸透、心电图、B超、CT等），能了解相关检查的目的及配合要求吗？您在进行特殊检查前或检查时（如穿刺术、造影、胃肠镜、鼻内窥镜等），清楚相关检查的目的及配合要求吗？住院期间您对您的饮食要求和饮食目的清楚吗？您对您住院期间所使用药物（包括口服、注射、输液等）的主要作用了解吗？您对您住院期间使用的特殊药物（如化疗药、激素、扩张血管类药、抗结核药、抗排斥药等）的注意事项清楚吗？您知道该怎样向护士及时反映自己的病情吗？您在接受护理时，对护理操作的目的及配合要求了解吗？住院期间对自己的、休息、活动和/肢体功能锻炼的要求及目的清楚吗？您对出院后有关疾病的预防、保健、康复及随诊等注意事项清楚吗？答对为知晓，否则为不知晓。调查者为健康教育部人员，共发放调查问卷6009份，回收有效问卷5988份，回收有效率为99.65%。1.4统计学方法数据采用统计描述。

2结果

健康教育部1年期间（2011年1月～2012年1月）共举办健康教育讲座88次，有6009人次参加，患者健康教育知识知晓率为96.70%（5790/5988）。

3讨论

健康教育服务部作为全院健康教育统筹的一个部门，在健康教育的落实、协助病房开展健康教育工作以及健康教育的质控方面需要发挥更大的作用。本院健康教育服务部成立于1998年，在14年的健康教育管理中，积累了很多宝贵的健康教育管理经验，制订了临床健康教育提供了健康教育的标准、宣教资料及健康教育指南，在增进患者健康、减轻痛苦、促进康复等方面起着较大作用。随着人民生活水平的提高、病种的多样化以及临床专科护理的发展，临床患者对健康教育的要求越来越高。等级医院评审中要求医院的健康教育必须能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式；有符合专业特点的健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便患者自理；提高临床患者的健康教育知晓率。本院健康教育部根据卫生部等级医院对健康教育的要求，同时针对临床护理工作的需要，制订一系列贴近临床和患者的措施

①健康教育服务部统筹管理全院患者的健康教育，而真正的实施者是病房的健康教育督导员，督导员素质的高低直接影响对患者健康教育的效果。因此，健康教育服务部在制订贴近临床的健康教育措施时首要的任务是培养健康教育督导员。针对督导员的状况重新设定督导员的准入标准，在保证专科工作年限同时尽量选取高学历、有专科护士进修背景的临床专科护士作为健康教育督导员，专科护士是临床专科护理发展的骨干力量，她们制订专科流程，对专科疾病知识非常熟悉，同时，她们善于学习中国香港、台湾地区和国外先进的专科护理经验，有利于提高健康教育效果；同时，健康教育部还通过培训，提高她们宣教的沟通技巧，多方位满足临床患者健康教育的需求。

②健康教育单张和健康教育宣传栏是临床健康教育的重要手段，特别对于工作量较大的科室，完善这两方面的管理能保证患者得到最基本的健康教育知识。由高级职称专科医生参与健康教育单张内容的制订，最大程度上保证了宣教单张的临床实用性和准确性，让单张内容真正贴近临床和患者。同时，在宣传栏上设立护患交流园地，让患者参与健康教育的管理，方便科室和健康教育服务部收集患者对健康教育的建议和意见，及时改进健康教育流程，从而提高健康教育效果和患者疾病知识的知晓率。

③针对科室实际的工作量制订多样化的健康教育流程，有利于工作量大的科室节约健康教育时间，使护士有足够的时间护理患者。针对专科特色制作的健康教育手册，图文并茂，通俗易懂，对功能锻炼的项目进行详细讲解，患者能学以致用，配合健康教育单张的内容，患者能全面了解住院过程的治疗和护理程序，提高饮食、锻炼和服药方面的依从性。而对于人力较为充足的科室，健康督导员能组织健康教育讲座，开病友会，对全区患者进行床边一对一的健康教育指导，详细了解患者对健康教育的问题和提议，及时满足患者对健康教育的需求，并使健康教育质量得到持续改进和提高。

④老年患者年龄大，对知识的接受能力较差，需要护士进行多次反复的宣教，且效果不明显。集中相同病种老年患者进行讲座教育，由知名专家对疾病治疗和护理进行讲授，课后对患者的疑问现场咨询和提问，满足老年患者的需求，提高了他们对健康教育内容的掌握程度。讲座后由专科护士召开病友会，在病友会上，患者可以相互交流治疗和护理的经验，有问题时及时得到专科护士的指引，加深他们对健康教育内容的理解。

⑤通过设立护患交流园地，根据患者对健康教育的要求制订宣传栏的健康教育内容，让患者感受到健康教育以他们为中心的宗旨，使健康教育的内容真正贴近患者，满足临床健康教育需求。由督导员引导患者及家属观看健康教育宣传栏，并要他们签名确认，保证了宣传栏的宣传效果，也让患者及家属重视疾病的健康教育内容，签名确认程序强化了他们对健康教育的知晓，灵活了健康教育方式。4结论本院健康教育部根据临床科室和患者的需要，在等级医院评审要求的指导下，制订了一系列贴近临床和贴近患者的健康教育管理措施，经过1年多的临床实践，有效提高了患者对健康教育的知晓率，接下来，我们会进一步完善对病房的健康教育管理，为临床提供多样化的健康教育资源，以持续提高健康教育水平。

慢病督导指导意见篇2

【关键词】社区护理干预；慢性心力衰竭；依从性；康复效果

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0275―02

慢性心力衰竭是一系列临床症状群，它是一种常见病、多发病，是各种心血管病死亡的最常见原因之一[1]。我院对慢性心力衰竭患者出院后实施了社区护理干预，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月～2012年5月于本院出院的150例患者，男65例，女85例，年龄46～78岁，病程3～15年。随机分为观察组和对照组，各75例。两组在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（p

1.2护理方法

对照组不采用社区护理干预，观察组实施社区护理干预程序。

1.2.1心理指导 患者因常年治疗情绪容易不稳定，出现焦躁不安、抑郁等情况，护士应根据情况采用开导、解释、安慰、鼓励、分散注意力等方式进行干预，增强患者心理，改善患者情绪。同时鼓励家属和患者多进行沟通交流，给予患者足够支持和关心。通过护士和家庭双方面的努力，使患者积极配合治疗，改善病情。

1.2.2饮食指导 向患者讲述合理饮食在治疗中的重要性和必要性，为减轻心脏负荷，防止心衰恶化，强调饮食应当以少食多餐、细嚼慢咽为原则，多食用富含钎维素、钾、钙的食物，减少盐的摄入。养成良好的饮食习惯。

1.2.3 健康教育 制定健康教育方案，向患者讲述发病的病因、发病机制、诱因、治疗方法、预后等，重点让患者掌握如何防止病情恶化、避免诱因，并一个月开展一次免费知识讲座，定期对患者进行电话采访，以提问的方式进行效果评价。

1.2.4 动员家属监督 让家属了解患者病情，向其讲解患者遵医能够提高疗效，帮助康复等，促使家属参与患者的康复治疗计划，并充分发挥其监督作用。若在干预过程中患者遵医情况差，应当向患者和家属举例说明其可能发生的后果，进一步促使家属对患者进行监督。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS13.0进行处理，以p

2 结果

两组治疗依从性见表1。

观察组在干预前收缩压为（127.13±12.06）mmHg，舒张压为（85.97±8.54）mmHg，心率为（90.10±8.61）次/min，发作次数为（7.02±1.35）次，持续时间为（14.22±3.12）min/次；干预后收缩压为（136.13±13.72）mmHg，舒张压为（79.32±9.12）mmHg，心率为（77.93±8.30）次/min，发作次数为（2.92±0.84）次，持续时间为（10.52±2.06）min/次。干预前后各项差异均有统计学意义（p

3讨论

作为一种进行性的逐渐衰竭的临床综合症，慢性心力衰竭主要由各类心脏疾病引起心肌收缩力下降，进而导致心排出量无法满足机体代谢。其反复发作和高死亡率的特点是导致患者生活质量低下的主要原因[2]。社区护理通过对患者进行心理辅导、健康教育、饮食生活指导等来影响患者，进而提高患者遵医率，改善患者预后。

进行社区护理时，首先应熟悉各患者的病情、病因、病程、职业、经济条件、学习接受能力等，不同患者采用不同护理方案：（1）为患者制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免因饱食、暴食导致摄入过多钠盐，进而增加心脏负荷。（2）控制患者吸烟喝酒。饮酒会导致患者体液平衡紊乱，吸烟会减少患者的心输出量进而提高血压，因此需要对吸烟饮酒进行严格控制。（3）保持良好的生活方式。对慢性心力衰竭患者而言，劳累、感染和情绪激动都可能诱发心力衰竭，保持良好的生活方式，可以提高患者生活质量[3]。对每次的健康教育都进行记录与效果评价，及时发现教育中的缺点并进行改善。当患者心力衰竭无法控制时，应及时送往医院进行救治，避免病情加重导致生命危险。

参考文献：

[1] 曲彦慧，王莉，张桂侠.护理干预对老年慢性心力衰竭患者的影响[J].实用医技杂志 2005（06）.

[2] 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7-23.

慢病督导指导意见篇3

[关键词] 护理干预；干扰素；慢性肝炎

[中图分类号]R473.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-137-02

干扰素是具有广谱的抗病毒、抗肿瘤及免疫调节功能的药物。其与细胞表面受体结合，诱导细胞产生多种抗病毒蛋白，从而抑制病毒在细胞内的复制[1]。慢性肝炎是一种慢性疾病，由于患者体内病毒复制活跃，因此有必要应用干扰素进行抗病毒治疗，由于使用干扰素需要12个月~2年的时间，存在治疗时间长，患者经济负担重的情况，因此患者容易产生放弃治疗的心理。并且在用药过程中，由于产生一定的疗效，虽没治疗全程，就想停药，使患者的用药依从性发生改变，为了解使用干扰素患者的心理状况并对其采取相应的护理对策，我们对我科住院的46例慢性肝炎患者进行心理调查。现报道如下。

1资料与方法

1.1调查对象

随机抽取我科46例使用干扰素的慢性肝炎患者，其中男30例，女16例，年龄最大53岁，最小5岁，平均年龄32岁，慢性乙肝患者42例（HBV-DNA＞1.0×104 copies/ml），慢性丙肝患者4例（HCV-DNA＞1.0×103 copies/ml）。

1.2方法

对照组进行常规健康宣教；观察组除常规健康宣教外，由专人负责进行全程护理干预。调查工具自制问卷，调查由专人负责统一指导，由患者进行自评，3个月后，6个月后分别再发一次问卷（问卷包括遵医嘱用药，不擅自停药或减少药量，不滥用其他药物，保持良好的饮食习惯和乐观平稳的情绪，戒烟戒酒，规律作息避免劳累，定期复查等方面）。然后两组患者评比结果分别对照。

2护理干预措施

2.1入院时一般护理

患者入院后责任护士主动迎接，向患者介绍医院环境，住院须知、本科医生、护士、医院的医疗技术设备、本科主任医师及各位医师在治疗方面的成就等，使患者尽快适应陌生的治疗环境，较快地形成“自己是病人”的角色。护士态度和蔼亲切，有说服力，增强患者的安全感和信任感。护士主动与患者沟通，了解患者焦虑的原因，并根据原因的测评结果进行针对性的护理干预[2]。

2.2疾病知识宣教

对肝炎知识缺乏的患者，采用通俗易懂的语言，向患者讲解肝炎的相关知识，讲述全程规则治疗的重要性，要求患者做到坚持规律用药，不能随便停药，以免产生不良效果，并结合宣传栏、图片、健康手册、专题讲座等多种形式，使其对自身疾病有正确认识，解除思想顾虑，增强其战胜疾病的信心。

2.3用药指导

对干扰素药物知识缺乏的患者，告知应用干扰素的目的及不良反应，如：发热、关节痛等。由于患者用药时间长，出院后患者仍然带药定期到医院扎针，对于此类患者定期做好随访和用药监督，随访1次/月，观察用药后的病情变化，并交代注意事项，督促患者正规全程用药。干扰素可使血白细胞下降，指导其定期复查血常规，出现症状及时报告医生。

2.4注射护理

对于因经常进行肌肉注射而注射部位疼痛的患者，告知护士对其注射的部位一定是远离血管和神经的安全部位，因经常进行肌肉注射而疼痛的部位可以每日进行局部热湿敷，以促进药物吸收和肌肉组织修复。

2.5指导消毒隔离措施

肝炎是传染病，多为血液传播，指导患者做好消毒隔离措施，特别是与亲密接触的家人做好碗筷消毒、隔离，防止病毒传播。并作好家属的心理疏导工作。

2.6饮食指导及心理护理

肝炎是慢性病，应避免进食辛辣等刺激性食物。对于担心同事、社会等歧视的患者，护士要及时进行心理疏导[3]，并指导其翻阅查看相关法规及报道。对于担心其预后的患者，护士要使其认识到只要戒烟、戒酒、保持良好的营养及心情，并规范治疗，活跃的病毒复制是可以减慢的，并且病情好转后，本人的生活、工作、学习都将一切照常，但要注意劳逸结合，避免劳累。

2.7随访

对于因用药时间长不能坚持的患者，适当缩短随访周期，并反复讲解控制病毒复制的目的是最终控制疾病的复发，对今后疾病的发展程度及速度有良好的效果，是治疗此病的较好的方案。以防止反复出现想停药的心理。

3结果

2组患者用药依从性统计和比较见表1。

虽然就表中来看46例患者仅4例不完全遵医，但护士在进行全程护理干预时发现仍有导致用药不依从的诸多原因，见表2。

4讨论

本文调查结果显示，慢性肝炎患者在进行抗病毒治疗过程中，对患者实施护理干预，进行定期随访，用药监督，随时帮助患者在用药过程中可能出现的问题及困难，对提高患者的用药依从性起至关重要的作用。有报道认为，社区护理干预可及时提醒和帮助患者遵医。

调查中发现，知识缺乏是导致患者用药不依从的主要原因，在用药患者中占很大比例，而多年前因费用高而导致停药的问题在此次调查中比例显著下降（可能与人民生活水平提高及药品降价有关）。由于护理人员重视与患者沟通，及时发现各种问题，加强用药监督，使3例因自认为治疗效果比较满意的患者没有中途停药，完成了全程治疗。观察组无人停药，不仅提高了用药依从性，也提高了治疗效果。

[参考文献]

[1]奚敏，臧国庆，冯明亮，等.慢性乙型肝炎干扰素疗效与人类白细胞抗原等位基因的关系[J].中华传染病杂志，2004，22（4）：241-245.

[2]毛慧.护理干预对慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗依从性的影响[J].中国实用护理杂志,2006,22(4)：1-2.

[3]王会茹，李红丽，牛聪敏.慢性乙型肝炎患者的心理问题及护理干预[J].中国医药导报，2008，5（7）：134.

（收稿日期：2008-03-17）

慢病督导指导意见篇4

关键词：COPD ；呼吸功能锻炼；影响因素；肺功能

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。慢阻肺的患者需要增加呼吸频率来改善呼吸困难，而呼吸功能锻炼可以增加膈肌活动能力，减少呼吸肌做功，从而增加肺活量改善呼吸功能，控制呼吸频率和呼吸方式，以减少残余气量，可改善缺氧减轻患者呼吸困难[1]。由于慢性阻塞性疾病病程长，容易反复，患者多年老体弱，对于呼吸功能锻炼大多数不能坚持，影响疾病的恢复，为此特对近一年的住院患者进行住院期间调查了解，以寻找对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我科室2015年5月～2016年4月份收治的住院COPD患者共计104例，所有病例都经过临床、影响学及肺功能检查，并根据专业会议制定的诊断标准[2]确诊为COPD患者，排除未签署知情同意书以及病历资料不全的病例。采用抽签法，将104例患者分成实验与对照两组，每组52例。其中实验组女性患者23例，男性患者29例，年龄53～85岁，平均（67.2±4.1）岁。对照组女性患者22例，男性患者30例；年龄52～85岁，平均（67.1±4.3）岁。两组家庭情况等基线资料比较，P>0.05，具有可比性。

1.2方法 两组患者都接受呼吸功能锻炼与基础护理，其中实验组52例病例在此基础上针对呼吸功能锻炼的影响因素，经综合分析后，提出相应的护理干预措施，详细如下：

1.2.1患者方面

1.2.1.1慢性阻塞性肺疾病患者普遍年龄偏大及长期受疾病折磨影响体力不支，听力视力水平均有所下降，随着疾病的发展，20%～35% COPD患者会由于营养的缺失导致肌肉萎缩及功能受限，所以患者在进行呼吸功能锻炼的时候，会感到疲劳吃力，此病例占总患者为23%左右，护士在针对这类患者进行呼吸功能锻炼时，应该将锻炼的方法简练化，如可以选择缩唇呼吸等，告知患者劳逸结合，不可一味追求速成，同时加强营养支持，做好饮食指导，提高身体素质

1.2.1.2呼吸功能锻炼需长期的坚持才能见效，部分患者担心呼吸功能锻炼无效，并且短期内没有成效，从而失去信心，中途放弃呼吸功能锻炼，此状态患者占13.4%，护士应该加强沟通了解患者的心理状态，针对个别患者，进行有针对性的个体健康教育，告知其呼吸功能锻炼的时效性，其中包括心理疏导，可以让其多余同病种患者交流，增强其活动的积极性，一起进行呼吸功能锻炼。

1.2.2材料及方法方面 临床上常见的呼吸功能锻炼不外乎缩唇呼吸、腹式呼吸、以及呼吸操之类的，其内容较呆板，缺乏活泼，不适宜年老患者记忆，因此护士将呼吸功能锻炼的操作过程拍摄为活泼的VCR，更生动形象的展示给患者看，并配合锻炼方法，编制呼吸功能锻炼歌，更适于记忆。为了使呼吸功能锻炼的结果更直观，增加吹气球的环节，让患者更乐于坚持锻炼。

1.2.3医护人员方面 有研究表明，患者对呼吸功能锻炼认识不足及患者缺乏正确指导方法是COPD患者呼吸功能锻炼依从性差的主要因素[3]。因此医护人员在患者呼吸功能锻炼中的作用是重要的，这就意味着医护人员应该有专更专业的COPD相关知识，更加熟悉呼吸功能锻炼的每个细节，每个注意事项，医护人员应不断提高业务能力，才能够更系统的跟患者宣教。同时患者住院期间，医护人员可以充分起到督导作用，研究显示，采用2次/w的督导频次更有利于患者坚持锻炼[3]，医护人员的督导可以保证呼吸功能锻炼的频率，使得呼吸功能锻炼能够得以更持久的坚持。

1.3临床观察指标 利用SF-36生活质量质量，评估两组护理后的生活质量。得分越高，提示患者生活质量越好。同时密切观察患者肺功能的改善情况，比较相关治疗指标，包括：PEF；VCmax；PEV1/FVC。统计两组中每天坚持锻炼的患者例数，并作相应的对比分析。

1.4统计学分析 本研究数据用SPSS 20.0 软件进行综合分析，比较以t作为检验标准；计数资料的比较经χ2检验，以P

2 结果

2.1肺功能指标分析 实验组干预后的肺功能指标明显高于对照组。两组对比，差异具有统计学意义（P

2.2锻炼情况分析 实验组中每天坚持锻炼者有43例，所占百分比为82.69%；对照组有32例，所占百分比为61.54%。组间差异显著，P

2.3生活质量分析 经评定，实验组干预后的生活质量评分为（87.25±6.13）分，对照组为（70.38±9.14）分。实验组明显高于对照组。两组对比，差异具有统计学意义（P

3 结论

呼吸功能锻炼是治疗慢性阻塞性肺疾病康复期的重要治疗方法之一，截止目前，呼吸功能锻炼仍没有达到普及的程度，足以引起社会家庭的关注，这需要医护人员，家庭，社会的全面支持，才能够降低慢性阻塞性肺疾病的复发率，才能够使患者的生活质量提高。本研究结果表明，实验组患者在接受相应的护理干预措施后，其生活质量与肺功能的改善情况明显优于对照组；每天坚持锻炼者明显多于对照组。两组对比，差异具有统计学意义（P

参考文献：

[1]段功香，陈红方，对慢阻肺疾病患者健康教育的效果观察[J].南华大学学报（医学版），2001，29（2）：96-97.

[2]《中华结核和呼吸杂志》编委会，慢性阻塞性肺疾病诊治规范[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20（4）：199-203.

[3]戴晴霞，赵宝英.老年慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能锻炼依从性的影响因素[J].实用临床医药杂志，2012，16（16）：56-58.

慢病督导指导意见篇5

1提高社区护理人员的综合业务素质是健康教育工作的有效保证

首先，加强基础理论的学习和复习，社区的服务对象是健康人群、亚健康人群和慢性患者等，对健康知识需求的涉及面广。护士除了有5年的临床科室的工作经验外，必须有解剖、生理、病理、药理等基础理论知识才能正确做好社区传染病和多发病的预防、慢性病的控制，社区婴幼儿、妇女、老人的保健，社区残疾人的康复指导工作。其次护士要有丰富的临床专业实践经验和健康教育经验，对各类常见病的病因及病情变化的特点，急性病症及慢性病症出现的症状都要有辨析能力，使自身具备提供健康教育的条件及能力。提高相关饮食指导工作、运动指导工作和用药指导工作的准确性和有效性。

2社区护士的有效沟通能建立良好的人际关系与信任，是社区健康教育成功的关键

首次交谈要从对方关心、有兴趣的健康话题开始，建立一种互信的基础，根据具体的情况时间控制在30min以内，不要让服务对象感觉到疲劳和不耐烦。①学会倾听与引导交谈是有效沟通的保证，始终保持和蔼可亲、聚精会神、姿态自然的形象能让交谈者感到温暖，同时不随意打断对方的说话，保持眼神的交流能让交谈者受到鼓励和得到尊重。引导性格内向、心情郁闷的服务对象将压抑在内心的痛苦、冲突和心理矛盾倾吐出来，使其产生轻松感，最后通过疏导让对方得到安慰和心情舒畅。②耐心的解释和真诚的关心能融洽相互间的人际关系，让沟通更流畅，并从交谈中了解到服务对象的需求和存在的健康问题，有针对性地进行健康指导，使健康指导个性化，达到预期目标。

3社区护士的饮食指导工作是社区健康教育成功的基础工作

饮食适度、营养合理能有效预防疾病、促进健康，为了达到均衡饮食，饮食指导工作重点放在控制油、盐、糖，三餐食物搭配及三餐食物的量以及水果食用的时间与量。讲解过程中要示范量化如：盐5g是多少，用小勺示范，油25g是多少，用小杯示范，针对慢性病的个体要制定每天三餐的食物种类和量，吃水果与主食相间隔时间的饮食计划，让相关人员在就餐时心里有数，对于有偏食、不良饮食习惯的人员要定期上门督促，耐心做好思想工作，反复强调饮食对健康的重要性，结合真实的事例熟悉的人员讲述会更有说服力。每周一次与服务对象共同协商制订每天食谱并经常关心询问，直到纠正为止。

4社区护士的运动指导工作是社区健康教育成功的重点工作

运动指导工作要以鼓励为主，持之以恒是社区护士指导的目标，针对个体健康状态制定正确有效的运动方式、运动时间，不能让服务对象选择自己喜欢的运动而与身体的健康不适宜的项目，如：有高血压的人员要劝其不要进行跑、跳的球类运动以防发生意外。最好让服务对象形成一个团队锻炼身体的氛围，有利于互相鼓励，相互督促达到运动持久性、习惯性，与饮食控制相呼应，有利于身体达到和维持健康状态。

5社区护士的用药指导工作是社区健康教育成功的安全工作

滥用药物事件在社区居民中是普遍存在的现象，常见病如感冒随意买药服用，慢性病长期服药的人员有漏服和不遵守服药时间倾向，针对具体个体健康状态举例讲解相关药物的机制、毒副作用、一次保存的数量及方法等事项、服药的时间及方法，用药后自我观察的要点，出现什么样的情况采取什么样的处理措施，如服降血压药、降血糖药物的人员要定期监测血压、血糖，达到以最小的药量收到最大的治疗效果。

6社区护士健康教育延续性随访是社区健康教育成功的重要保证

慢病督导指导意见篇6

根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》及《灵宝市市基本公共卫生服务项目实施方案》，结合实际我镇成立了阳平镇基本公共卫生服务项目领导小组，制定了《阳平镇基本公共卫生服务项目实施方案》，对基本公共卫生服务项目，定标定责到人，明确责任，各项目实施责任人制定了各自的工作方案及项目运行计划并能规范化运行。

二、健全制度，严格培训，规范行为。

院统一制定并印制了《基本公共卫生服务工作手册》200本，发放到每位职工和乡医手中。各项目实施办公室制定了相关制度并上了墙，组织有关人员认真学习。为了规范国家基本公共卫生服务项目管理，6月25日我院特邀市局专业人员组织全院职工及各卫生所乡医，就《国家基本公共卫生服务规范》的内容进行了专题培训，通过培训，使所有村医都基本掌握了国家基本公共卫生服务规范的各项内容，为在我镇顺利实施基本公共卫生服务项目，更好地为广大居民的健康提供服务奠定了良好的基础。

三、九项国家基本公共卫生服务项目布置和进度情况。

1、建立居民健康档案

国家基本公共卫生服务项目中，居民健康建档是基础，我们组织各项目实施人以妇女、儿童、老年人、慢性病人、精神病人等人群为重点，在自愿的基础上，通过组织下乡入村体检等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，做到了健康档案内容详实、填写较规范。截止目前已经为10664人建立了居民健康建档。我们将在11月下旬到12月份对全镇一、二中学生全镇幼儿园托幼人员安排进行体检。

2、健康教育

针对健康素养基本知识和技能、慢性病防治及辖区重点健康问题等内容，各项目责任人都能通过进村、上街宣传，为辖区居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。截止目前，在主要街道设置健康教育专栏4块，版面更新4次，开展下乡健康教育视频播放宣传 次，开展公众健康咨询活动6次，举办健康知识讲座12次，发放各类宣传印刷品15万余份。通过各项目责任人的共同努力和不断的进行健康指导和干预，很大程度上改变了一些群众的不良卫生习惯，真正做到疾病从预防开始。

3、预防接种

为适龄儿童免费接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗，发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理国家基本公共卫生服务项目预防接种工作的重点任务。为了做好此项工作，我们再一次确定了疫苗接种点，各接种点都具备了《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。6月份对预防接种的人员（具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格），进行了预防接种专业培训。

（1）、冷链运转工作 顺利完成了10次冷链运转工作，应接种儿童14450人，实种儿童13370人，接种率93%。其中:基础免疫接种儿童10232人，实种儿童9574人接种率94%。卡介苗应种475人，实种 471人，接种率99%；新生儿HBV应种乙肝疫苗应种 1813人、实种 1755人，接种率97%，及时接种率100%；脊灰糖丸应种 2199人、实种2107人，接种率96%；三联疫苗应种2195人、实种2089人，接种率95%；麻疹疫苗应种880人，实种841人，接种率 96% ，A群流脑疫苗应种1739人，实种 1428人，接种率82%；乙脑疫苗应种931人，实种883人，接种率95%。 加强免疫应种4218人，实种 3796人，接种率90%，其中脊灰糖丸应种547人，实种503人，接种率92%；三联疫苗应种804人，实种736人，接种率91%；二联疫苗实种199人，实种159人，接种率80%；麻腮风疫苗应种724人，实种683人，接种率94%；A+C群流脑应种832人，实种711人，接种率85%；乙脑疫苗应种837人，实种752人，接种率90 %。 甲肝疫苗应种278人，实种252人，接种率91%。

（2）、卡、证、册 资料管理 2010年，我镇继续强化村级卡、证、册管理工作，充分利用每月冷链运转后，对村级计划免疫工作进行考核，全年共对辖区32个村级接种点联合监督检84次。有力的保证了卡、证、册填写的及时性、完整性、准确性。至今，共建卡 475 人、建证475人、建册 475人，录入微机 475 人。

（3）、 麻疹查漏补种及强化免疫工作

为了控制麻疹疫情在我镇的流行，我镇在2010年5月26日至6月2日组织防保站人员和镇区5个接种点的人员对镇区和周边3个行政村的所有儿童进行拉网式排查，共排查阳平镇区和周边3个行政村，7个年龄组（时间从2003年1月1日出生至2010年出生的所有儿童），共排查儿童743人（不含托幼机构目标儿童）（其中2009年10月16日以前出生为 664人，2009年10月17日至2010以后出生的为79人），在册儿童本地漏种儿童 22人,流动儿童215人；摸底新发现本地儿童22人，流动儿童105人；其中需接种1剂次215人，需接种2剂次61人，合计 337针次。

为切实履行我国政府向世界作出的到2012年中国消除麻疹的庄严承诺，根据《2006－2012年全国消除麻疹行动计划》和《2010年全国麻疹疫苗强化免疫活动方案》的要求，阳平镇在镇政府、卫生院的统一领导下，于2010年9月11—20日对8月龄至14周岁儿童开展了麻疹疫苗的强化免疫接种工作。全镇8月龄至14岁儿童（即1995年10月1日至2009年12月31日出生儿童）应种为7477人（其中本地儿童6695人，外地儿童782人），除有禁忌症的儿童未及时开展接种外，全镇实际接种7119人（其中本地儿童接种6351人，外地儿童768人），接种率为97.6％，实现了上级要求的95％的目标 。

（4）甲型H1N1流感疫苗及其它疫苗接种

为应对常见传染病流行，维持医疗卫生服务系统，公共服务系统的正常运转，我镇为在校学生进行甲型H1N1流感疫苗接种，共接种3571人，并为32个村级养殖户接种甲型流感疫苗3704人。共计接种7275人。 开展了水痘疫苗接种工作。共接种儿童636人；完成了阳平辖区6-15岁儿童乙肝疫苗查漏补种工作。乙肝疫苗应接种6636针次，实际接种5604针次，接种率84%； 开展了流感疫苗接种工作。共接种3岁儿童792人份， 3岁以上儿童及成人3180人份，

4、传染病防治

及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例 ；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合市防疫站结防科对 结核病人进行治疗管理，截止11月份，乙类传染病例报告 例，丙类传染病例报告 例，及时报告传染病人 例，转诊结核病人 例，管理病人 例。为传染病的防控起到了积极的作用。

5、儿童保健

为了很好的为0—36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。我院妇幼医生 于10月份到三门峡参加了为期3天的国家公共卫生服务规范培训。通过培训，使每个参加培训的人员明确了目的，掌握了《规范》标准。 截止目前，0-36个月儿童建册344册，2010年出生344人，访视344人。

6、孕产妇保健

按照灵宝《基本公共卫生服务项目实施方案》规定，每年至少为孕产妇免费开展5次孕期保健服务和2次产后访视。对孕妇进行一般的体格检查及孕期营养、心理健康等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。截止11月，各项目责任人已对所有孕产妇进行健康管理，孕产妇建档479人，早孕建册411人，早孕建卡率85.5%，产前健康管理率100%，产后访视率100%。

7、老年人健康管理

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导是老年人健康管理的主要内容。在居民健康建档的一开始，我们就将老年人作为了重点人群来健康管理。截止目前，65岁以上老年人登记在册3912人，建立档案2531人，对建立档案老年人全部进行健康服务管理，管理服务率达65%。通过健康知识宣传65岁以上老年人都能自愿接受体格检查。

8、慢性病管理

慢性病管理，主要是对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。截止11月份，各项目责任人已登记管理高血压患者1566人，登记管理糖尿病患者197人。

9、重性精神疾病患者管理

重性精神疾病患者管理，我们的主要任务是对辖区内重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。截止目前，共为辖区69人精神病患者建立档案。

四、加强督导、相互交流，共同提高

基本公共卫生服务工作开展以来，院领导对此项工作十分重视，多次对项目工作进行了督导。

7月1日，启动基本公共卫生服务下乡调查体检活动。院领导亲自带领体检工作队20余人进驻桑园开展调查体检工作。

8月4日，召开下乡调查体检工作协调会，对体检项目组合进行了重新调整：八项重组为四组，即血型血糖组、一般状况组、脏器功能组、症状生活查体询评组。同时，对人员安排、物品器械管理做了严格要求。

9月份，院班子成员就九项基本公共卫生服务项目工作的开展情况进行了全面检查，及时发现了项目工作中存在的问题，并给予及时的纠正，促进了项目工作的健康运行。

11月份，院成立了基本公共卫生服务督导小组， 对我镇公共卫生服务项目工作进行了全面督查，督导人员对开展公共卫生服务项目以来所做的工作给予了肯定，同时，也发现了存在的一些问题。院 要求要把好事办好实事办实，把档案要建成活档，更好的服务于广大人民群众。

---目前存在的主要问题：

我镇公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从目前情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，主要表现在：

1.组织功能发挥不到位。三级公共卫生管理和服务网络虽然已经基本建成，但仍然没有充分发挥相应的功能作用，各项工作镇村联系不够，衔接不密切、配合不默契在一定程度上影响了工作质量。

2.措施不够扎实。各责任人虽然积极地开展了公共卫生工作，但也发现个别同志认识不够，工作流于形式，没有结合自身实际制定出有效的实施方案，对村卫生所的指导力度不够，部分责任人的管理指导人员业务水平不高，很难起到有效的指导和督导作用。

3.健康档案资料填写不规范.个别健康档案资料填写不够规范，健康档案内容空项，错误较多，存在较多逻辑错误。

4.工作力度有待加强。从检查中发现个别医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识。主要表现在：一是慢性病的筛查开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比率不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然和居民健康建档同步进行了，但是，登记不详细，管理不到位；三是健康教育讲座的次数不够，版面没有及时更换，健康教育内容和形式单一，资料整理不全。

5、公共卫生服务人员服务意识不够，服务技能单一，工作方法不灵活。

慢病督导指导意见篇7

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0170-04

Impact of extended nursing intervention in anti-virus treatment compliance of patients with chronic hepatitis B

KONG Shaung-chan XIE Chu-ling ZHENG Zhi-xin SU Shu-fen

Department of Emergency，Chenghai People′s Hospital of Shantou City in Guangdong Province，Shantou 515800，China

[Abstract] Objective To explore the impact of extended nursing intervention in anti-virus treatment compliance of patients with chronic hepatitis B. Methods According to whether the implementation of extended nursing service，46 patients with chronic hepatitis B admitted into our hospital from January 2009 to December 2010 were selected as control group，and 49 patients with chronic hepatitis B from January 2011 to June 2013 were selected as experimental group.Two groups were given routine nursing and health education during hospitalization，and were given health guidance at discharged.The experimental group was given extended nursing intervention after discharged，and extended service archives was established.Two groups were followed up for 12 months. Related knowledge mastered degree and anti-virus treatment compliance in two groups was inspected by questionnaire survey. Results The understanding level of patients to chronic hepatitis and anti-virus treatment，dug treatment compliance in experimental group were higher than those of control group（P

[Key words] Extended nursing；Chronic hepatitis B；Anti-virus；Treatment compliance

慢性乙型肝炎是一种严重危害人类健康的全球性传染病，我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发地区之一[1-2]。HBV感染可引起肝脏炎症和纤维化，严重者可发展为肝硬化甚至肝癌[3]。研究[4]显示，慢性重型乙型肝炎患者病毒复制较活跃，表明慢性重型乙型肝炎的发生与HBV的复制有密切相关。HBV的复制可加剧免疫系统激活而导致肝细胞持续损伤，HBV的持续存在和不断复制是导致慢性乙型肝炎病情进展的关键因素。越来越多的循证医学资料证实，最大限度地抑制HBV的复制，可以有效减少肝炎活动，改善患者的临床预后[5-7]。目前，治疗慢性乙型肝炎最有效的手段是抗病毒治疗[8]，其中口服抗病毒药物的治疗方法方便、痛苦小，许多患者易于接受，但其疗程长、费用高，且治疗过程中病情易反复，出现病毒耐药及变异等问题，使患者的治疗依从性受到一定影响。患者治疗依从性差可导致疾病迁延不愈及耐药性，使后续治疗难度更大，同时不断加重的经济负担会进一步影响患者的遵医行为。一般住院期间患者对治疗都能良好依从，但出院后的恢复治疗间难以依从。研究[9-10]证实，延续性护理是整体护理的一部分，是住院护理的延伸，可以让出院患者得到持续的卫生保健，促进其康复，降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益[11]。我科于2011年开始开展延续护理服务，并对慢性乙型肝炎患者口服抗病毒药物治疗实施延续护理干预，有效提高了患者的服药依从性，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对照组为2009年1月～2010年12月在我院感染科住院的46例慢性乙型肝炎患者，其中男30例，女16例，年龄22～68岁；实验组为2011年1月～2013年6月的49例慢性乙型肝炎患者，其中男34例，女15例，年龄20～67岁；两组的年龄、性别、病情等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者入院前均未行抗病毒治疗，且已排除重叠其他病毒性肝炎、酒精性肝炎，入院后均给予护肝、对症及抗病毒治疗，出院时肝功能基本正常，HBV也得到一定程度的抑制，出院后口服核苷类抗病毒药物治疗。另外，观察组患者及家属愿意接受延续护理服务，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 实验组干预方法 组建延续护理干预小组，由1名主管护师和2名护师、1名副主任医师组成，小组成员均需经过专业知识培训，有良好的沟通能力和丰富的心理学知识。副主任医师和主管护师负责制订具体的延续护理干预计划及干预记绿单等，主管护师全面督查延续服务结果，2名护师分管负责对患者出院后的延续护理干预，全程追踪、随访，提供系统化、连续性的整体护理。延续护理干预内容：①出院前1～2 d，责任护士对患者病情、目前康复状况、心理需求等状况进行评估，加强健康宣教，主要包括饮食、休息与活动的指导，治疗药物的用法及注意事项，返院复查等内容，重点强调遵医按时服药和定时复查的重要性，并将健康教育手册发给患者及家属，并注明复诊时间。②建立出院患者延续护理服务档案，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、经济情况、家庭地址和联系电话、治疗情况等，并发放联系卡，内附责任护士、工作站的电话，如患者及家属有疑问，可及时联系与沟通。③定期进行电话随访或家庭访视、问卷调查等，了解患者的服药依从性及对抗病毒治疗知识的知晓程度。④定期组织患者及家属参加自我管理健康教育、抗病毒治疗知识讲座及健康咨询。

1.2.2 对照组干预方法 患者出院时给予一般性的常规指导，如返院复诊及复查时间等，同时发放健康教育手册和联系卡，解答患者家属的疑问，出院后患者不再接受其他护理干预。

1.3 观察指标

出院12个月后，比较两组患者对慢性乙型肝炎和抗病毒治疗知识的了解程度、患者服用抗病毒药物的依从性和主要不良反应发生情况，其中患者对慢性乙型肝炎和抗病毒药物的认知情况是采用问卷调查的方式予以了解，同时从饮食、活动、服药、检查、情绪5个方面评价患者的遵医行为[11-12]，以了解患者抗病毒治疗依从性。患者能坚持5项为完全遵医行为，坚持2～4项为部分遵医行为，0～1项为不遵医行为。遵医率（%）=（完全遵医+部分遵医）例数/总例数×100%。本研究发放问卷回收率达100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件包进行数据分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者对慢性乙型肝炎和抗病毒治疗知识了解程度的比较

实验组对疾病及抗病毒治疗相关知识的知晓率高于对照组，差异有统计学意义（P

表1 两组患者对慢性乙型肝炎和抗病毒治疗知识

了解程度的比较[n（%）]

2.2 两组治疗依从性的比较

实验组的遵医率为93.9%，显著高于对照组的78.3%（P

表2 两组治疗依从性的比较[n（%）]

与对照组比较，χ2=7.11，*P

3 讨论

3.1 延续护理干预可提高患者对慢性乙型肝炎和抗病毒治疗知识的了解程度

由于HBV的复制特性、病毒变异、人体免疫系统对HBV的免疫耐受以及患者认识上的不足等诸多因素，导致抗病毒治疗成为难点。乙肝患者对乙肝抗病毒治疗有全面的认识，有助于乙肝治疗的顺利进行。开展护理延续服务以来，分管责任护士对患者出院后的情况进行全程追踪，定期电话回访或家庭访视，不断强化患者的健康信念，对患者进行针对性的健康教育，定期组织患者参加自我管理健康教育及抗病毒治疗知识讲座，使患者获得更多关于疾病的治疗、转归、预后、合理饮食、心理调节等知识。本研究结果显示，实验组患者对慢性乙型肝炎和抗病毒知识的了解程度优于对照组（P

3.2 延续护理干预可提高患者抗病毒治疗依从性

遵医行为是指患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度，如果患者行为同医嘱不符合时，即为治疗不依从性[13]。由于慢性乙肝有传染性，社会上对乙肝患者存在某种歧视心理，造成患者追求所谓转阴治疗而寻找偏方；有些患者虽然懂得服药的重要性，但由于某种原因导致经常漏服；健康意识薄弱，经常喝酒、熬夜、过度劳累；对疾病认识不足，如有些患者认为采取护肝降酶治疗后肝功能转正常、无不适症状就没必要服药及定期复查；其他如经济原因等；这些都是影响抗病毒治疗依从性的危险因素。本研究通过实施延续护理服务对依从性低的高危患者进行针对性的健康教育，指导其积极应对环境变化和社会上带来的心理压力，促进患者与亲友的沟通，帮助患者争取社会支持；加强自我保健管理意识的健康教育，指导患者自我管理保健的方法，如经常漏服者可用手机闹铃设定合适的时间来提醒；根据经济承受能力，为患者选择安全性高、疗效好和价格合理的最优治疗护理方案，从而提高患者服药治疗的依从性。本研究结果显示，实验组抗病毒治疗依从性高于对照组（P

3.3 延续护理干预便于监测患者的遵医行为和治疗反应，有效预防了耐药的发生

长期、规范服用抗病毒药物治疗是抗病毒治疗成功的关键，而目前的抗病毒药物均存在不同程度的耐药问题，如果患者盲目用药，随便停药或不注意监测，使病情反复将增加耐药发生的风险。研究显示，相当一部分抗病毒治疗应答不理想或者发生病毒学突破的患者，均是由于没有严格按医嘱服药造成的，因此一旦发生耐药，原本对病毒有效的药物就会失去疗效或显著下降，由此造成患者体内病毒反弹，从而动摇患者的治疗信心，直接影响治疗的依从性。开展护理延续服务后，定期电话或上门随访，积极主动与患者交谈，了解服药遵医性和治疗反应，并耐心回答患者与家属遇到的各类问题，指导患者保持良好的生活习惯及乐观积极的心理。对治疗期间初见成效，尤其对治疗效果非常满意的患者，强调坚持规范化治疗的重要性和必要性，避免盲目减量或自行停药。本研究观察组中有1例患者对治疗效果非常满意，认为没有必要治疗和复查，在访视交谈过程中得知此情况后，督促其返院复查，结果血清HBV DNA水平出现反弹，之后通过及时给予调整治疗护理方案，加强电话随访督促服药及复查监测，并嘱其家属和朋友的配合监督，最终达到了完全应答。可见，护理延续干预可以监测患者的遵医行为和治疗反应，是早期发现或预防病毒耐药的重要措施，对降低耐药率和提高治疗效果起着决定性的作用。

目前，家庭康复及社区医疗作为延续性护理的方式发展得较慢，护理人员缺乏持续性护理理念，出院准备工作局限于出院指导，患者的后期康复得不到及时有效的指导[11-14]。延续护理干预是将住院期间的护理延伸至出院后，对患者出院后的健康问题和健康需求给予关注和应对，强调住院护理计划和出院护理指导的连贯性和协调性[15]，使患者在出院后的治疗恢复期中得到持续的卫生保健，从而提高患者服用药物的依从性，促进其康复。

慢病督导指导意见篇8

2019年我院工作在区卫计委的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2017年第三版）》，加强内部管理，狠抓基本公共卫生服务项目工作，全面开展基本医疗护理工作以促进基本公共卫生工作。充分调动员工的工作积极性和主动性，适时调整了人员配置，优化组合，使得医院各项工作取得了较好的效果，现将我院2019年工作总结如下：  

一、基本情况

乡卫生院服务辖区面积53平方公里，辖区户籍总人口39607人，公卫服务核定人数33212人，实际常驻人口40000多人，管辖18个行政村，18个村卫生室，村级公共卫生服务人员23名。卫生院在职员工70余人，其中专业技术人员40余人，卫生院设置有公共卫生科、全科门诊、内科、外科、中医科、疼痛科、妇科、康复科、骨伤科、口腔科，耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科、等十多个门诊科室。住院部设有两个综合病区，一个中医病区，一个康复-理疗病区共四个病区，开放床位90张。配备了DR、四维彩超、十八通道心电图机、全自动生化分析仪、24小时动态心电监护仪、电脑中频治疗仪、电针治疗仪、床头呼叫器手术室配备无影灯、麻醉呼吸机等诊疗设备。基本能够满足辖区群众的公共卫生服务和常见病多发病的诊疗及部分急诊急救工作的需要。

目前，医院与市二院合作正在筹建120急救站，通过急救站的设置、人员的进一步学习培训，将不断提升医院的卫生服务能力。

（一）、加强领导、定期督导 

依据年初制定的工作计划，基本公共卫生服务项目和基本医疗护理、健康扶贫、医保等各项工作紧密结合，按计划运行，并结合医院实际，成立医院基本公共卫生服务项目及基本医疗等各项工作考核、指导领导小组，定期或不定期对医院各科室及村卫生室进行检查、督促、指导各项工作。 

（二）、强化培训、提高业务 

我院进行公共卫生服务项目工作和基本医疗、护理等工作的培训10多次，采取月例会制度、以会代训。不断提高公卫、医疗、护理人员的业务能力，对公卫人员及辖区内村卫生室职业人员不定期进行各种公卫知识培训。

（三）、认真整改，很抓落实

针对在2017年公卫年终考核时反馈的问题，医院高度重视，经过领导班子讨论研究，及时制定整改措施。今年年初就开始根据整改方案，逐条梳理排查，倒排工期，认真整改，于10月底按照整改计划如期完成了的全面整改工作，11月份又对前期整改工作进行了回头看，确保整改方案的贯彻落实。

二、基本公共卫生服务项目工作开展落实情况 （一）居民健康档案管理 截止11月底，卫生院共复核升级居民健康档案  25498  份，其中高血压管理档案  2899  份，规范管理  1914   人，高血压患者规范管理率达 66%   ：糖尿病管理档案 751    份，规范管理  490   人，规范管理率达 65%   ：新建儿童保健管理档案  178 份；新建孕产妇管理档案 211份； 重性精神疾病管理档案 116  份；老年人管理档案 3986  份。截止目前，居民健康档案复核升级率  76%   。 （二）健康教育 我院紧紧围绕公共卫生服务项目为基础，以及预防、保健、慢性病人管理为重点。医院醒目位置设立宣传栏，根据上级工作要求及不同季节进行健康教育宣传。进一步加大健康教育工作力度，成立了以院领导为组长，以医生、护理、公共卫生、扶贫、医保等相关人员为成员的医疗服务队，按照时间节点，有计划地逐村实地进行健康教育知识讲座、基本公共卫生服务项目、健康扶贫、居民签约服务及居民医保政策的宣传。乡村两级共举办健康教育知识讲座共34场次收益人数1368人次、公众咨询9次共480人次、印刷基本公共卫生服务项目宣传手册10000份达到全乡每户一册。发放健康教育处方及手册共20种5320 份，印刷影视资料播放29种循环播放115次230小时。乡村两级设置健康教育宣传专栏25块更换162次。

（三）预防接种

在此项工作中，为提高接种率利用节假日和儿童入学查验接种证时机及时为适龄儿童接种疫苗。全乡共出生218人，办理接种证178人，有40人在外地办理接种证，办证率100%。常规疫苗 应种接种 5778人次，实种5489人次，接种率,95%、二类疫苗接种1603人次，水痘疫苗46人次，HIB70人次。乙肝疫苗1177人次

（四）儿童健康管理 加强对辖区内0—6岁儿童管理工作，目前我乡共有0-6岁儿童2341人、其中登记2314人、登记率达98%，接受一次以上规范管理2096人、管理率90%；对0-3岁儿童，利用儿童接种日在我院对目标儿童进行规范体检，采取先体检后接种措施，我院与乡教办室联系，对全乡所有幼儿园3-6岁儿童进行了免费体检。到目前为止0—6岁儿童免费体检1991人、管理率85.4%；其中3—6岁1376人、0—3岁儿童615人、接受中医指导615人。在体检中发现佝偻病儿4人、贫血186人、龋齿人149、。5岁以下死亡0人

五、孕产妇健康管理

努力提高孕产妇管理工作，对辖区内孕产妇全部建立了报价服务手册，加大了宣传国家降消项目住院分娩好处以及多项免费检查政策，今年共登记管理孕产妇210人，早孕建册66人、产后访视210人次。高危孕产妇登记26人、高危孕妇转诊2例。发放叶酸97人，430合;

全力以赴，齐心协力落实好民生实事。在今年开展“两癌”和“”两病“”筛查工作中，我院积极联系召集了乡计生办、各村妇女主任、各村村医，明确分工，密切配合，在大家的共同努力下，我乡的两癌筛查和两病筛查按时超额完成任务，民生工作走在了全区的前列.两癌筛查401人，两免筛查77人

（六）老年人健康管理

全乡有3986名65岁以上老年人 ，截至目前在册管理 2860  人，覆盖率达 72%  。已体检   1916  人,同时建立专病底册，做到底册和档案盒索引及盒内档案三对照，规范放置。采取了电话预约、门诊随访等方式相结合的义诊体检及健康指导，深受老年居民的欢迎。

（七） 慢性病管理

利用档案复核升级各村对辖区内35岁以上人群进行了血压和血糖筛查，共筛查 8270人，其中：高血压320人，糖尿病53人，全部纳入慢性病管理。并将随访记录归档。

按照年初制定的工作计划，对全乡2899名高血压患者，体检了1914人、体检率为  67%。规范管理1688人，规范管理率38.8%。随访了10498人次；对全乡751名糖尿病患者，体检了490人、体检率为  65.4%。规范管理301人，规范管理率39.5%。随访了2852人次。并对定期进村入户开展了高血压、糖尿病专题知识讲座

全乡共发现126名恶性肿瘤均已调查上报。心脑血管事件登记110人。

（八）、严重精神障碍患者管理

目前发现精神病人总共144人，检出率4.5%。2018年新增病人24人，在管116人，（稳定 91 人，不稳定 3人、基本稳定 17 人）。（  人在外务工）失防17人。三级以上 2 人，目前 1  人正在关锁，有家人看管。8 人目前住院。在管病人随访 812 人次。精神病人肇事肇祸  0  次。在安宁医院的协助下为精神病患者体检78人体检率67%

（九）肺结核患者管理我院对辖区结核病患者实施规范管理，按时进行服药督导，对新发现的结核病人及时上报，全年共确诊肺结核 12 例，共进行随访 72  人次，已完成治疗1人。在对65岁老年人和高血压、糖尿病进行健康体检时，进行了结核病筛查，共筛查4320人。发现疑似病例 30 例，已进行上报转诊。

（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理 我院认真贯彻执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件紧急条例》，对辖区医务人员定期进行了传染病防治知识培训。拟定了传染病分检办法，检出的传染病送到相应的医院和科室。设定专人负责传染病网络直报，坚持门诊登记和疫情自查制度，每月自查一次，并进行疫情分析，对于漏报、迟报情况，进行追责并给出相应处罚。我院还积极配合宛城区疾控中心加强死因调查和传染病的防治工作，以及外环境检测，全年共完成死亡人员死因调查197人，上报传染病例91例，均已上报。

（十一）卫生监督协管 按照我市“双创”工作要求，积极配合区卫生监督所开展工作，对辖区公共场所厂矿企业、学校托幼机构、医疗机构进行“创卫”达标验收工作，共计巡查、督促医疗机构 几  28  家，公共场所  6  家，学校 12 所，托幼机构 12   所，厂矿企业  2 家，开展医疗机构非法行医巡查 26  次，查处无证诊所5家，较好的完成了卫生监督协管任务。

（十二）中医药服务   全面按照河南省中医药服务规范要求，在0-3岁儿童中开展中医药喂养指导，截至目前指导615人次。在65岁老年人中全面开展中医药体质辨识工作，截至目前共完成1916人中医药体质辨识同时进行相应的指导。

（十三）家庭医生签约服务

2018年进行辖区居民体检的同时，开展签约服务，我院成立由院领导为组长，由医生、护士、公共卫生等相关人员为成员的签约服务团队，签约服务团队共分六组，由院领导班子分组带队，对每村居民进行签约，主要针对困难群众、慢性病患者、儿童、孕妇、残疾人等重点人群。截至目前，共签约3369户，19097人。签约居民中65岁以上的老年人、高血压、糖尿病病人到医院做相应的检查，经检查确需住院的病人，住院进行治疗。通过签约服务群众对医院、对包片医生更加信任、更加依赖，有病首先想到他们的包片医师，从而实现了内科病区向慢性病管理病区转变。经常保持在院住院病人约50人左右，85%以上为慢性病人，病员稳定、治疗效果满意，收到了良好的社会效益和经济效益。

三、存在的主要问题

我院基本公共卫生工作虽说与去年相比有了较大进步，但从考核、督导、职能健全等情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面： 

（一）基本公共卫生服务经费紧张

公卫经费是按统计部门核定的服务人口数拨付的。统计部门在统计基本公共卫生服务人数时，是按照户籍人口数减去外出务工人员数来核定。我乡一是因户籍人口数较少，二是因高铁站的建设，外来大批务工人员，我院一直在为这一部分人员服务，统计部门在核定人员时没有将这一部分人员统计在内。导致我乡基本公共卫生服务核定人数全区最少（实际服务人口数在4万人以上，核定人口数只有3.3万多人），拨付的经费在全区最少，还达不到某些乡镇卫生院拨款数的一半。工作量大，经费少，经费紧张，工作中有一定困难。

（二）措施不够扎实

各社区卫生服务站虽然都积极地开展了基本公共卫生服务工作，但督导发现个别服务站的工作流于形式，在档案建立、儿保管理、妇保管理、慢性病随访、死因监测、肿瘤病人上报等方面工作滞后。个别社区服务站健康教育宣传柜宣传资料混乱、不全，质量较差。 

（三）慢性病管理和老年人保健工作尚需规范

慢性病人管理，部分患者随访不及时；在随访的同时未做随机血糖检测；高血压患者病人没有及时转诊；未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价，老年人的体检工作进行的缓慢。

四、明年工作基本思路

明年，我院基本公共卫生服务项目工作重点是针对存在的问题，扎扎实实地抓整改抓落实，着重做好以下几方面工作:   

（一）认真对照日常督导检查中发现的问题，紧密结合上级业务部门的指导意见，进一步强化责任，落实措施，扎扎实实地抓好整改落实工作，力争完成各项公共卫生服务指标。 

（二）健全工作机制，强化工作职责。医院要切实加强对各科室及村级卫生室公共卫生服务工作的指导，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。 

（三）积极与区疾病预防控制中心、区妇幼保健院、区卫生监督所等业务部门沟通，努力保质保量完成各项国家基本公共卫生服务工作。   

（四）加大宣传力度，提高健康意识。与基本医疗、健康扶贫等工作相结合，利用签约服务、慢病随访、健康教育等入户机会对群众进行相关知识的健康教育，改变部分群众的不良生活习惯，加强宣传基本公共卫生服务项目内容及国家的相关惠民政策，努力提高群众的健康意识 。