慢病自我管理总结范文

慢病自我管理总结篇1

【关键词】 慢病 现状 管理 措施

随着社会老龄化和经济的发展、生活节奏的加快、压力加大等多种因素的影响，慢性病在居民当中的发生呈现发病率高、年轻化等特点，大大影响了居民的生存和生活质量，也增加了社会的经济、医疗负担。社区是进行慢病防治的平台，是健康促进的主要场所。为了解我社区慢病的发病和诊治情况，制定社区慢病防治规划，充分发挥社区卫生服务中心在慢病管理中的核心力量，我社区2011年初对60岁以上居民进行了一次免费健康体检，将具体情况浅析如下：

1 当前社区慢病现状

1.1 对象及方法

我们采取对辖区60岁以上居民以免费健康体检方式发放体检单，共有2559人参与了此次体检，其中男性1231人，女性1328人。对调查对象进行了测量身高、体重、血压、心肺听诊、血脂血糖检测、心电图、以及调查问卷。调查问卷主要涉及家族史、生活习惯及相关医学常识的知晓情况。慢病调查主要以高血压、糖尿病为主，同时对高血脂、冠心病、脑卒中等并发症的相关性进行分析。

1.2 相关诊断标准

1.2.1 根据中国高血压防治诊断标准，以三次不同日平均收缩压≥140mmhg或（和）舒张压≥90mmhg为高血压。对初诊血压高者进行三次非同日随访后确定。

1.2.2 根据2010年ada糖尿病诊断标准，空腹血糖fpg≥7.0 mmol/l，口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l，伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l。

1.2.3 使用酶联法进行血脂测定，凡甘油三酯高于1.7mmol/l或胆固醇高于5.87mmol/l或高密度脂蛋白低于0.9mmol/l视为高血脂。

1.2.4 心电图异常：左室肥厚、劳损、心肌缺血、传导阻滞、频发期前收缩等，排除其他原因心血管疾患

1.2.5 冠心病及脑卒中因社区缺乏条件，以既往在其他医院明确诊断过为依据。

1.2.6 目前仍在服用慢病药物治疗，或经明确诊断过慢病的，虽检查结果在正常范围内，仍归入慢病范畴

1.3 结果

在本次调查的慢病中，患病率排名依次是高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中。慢病患病人数共计1341人。其中高血压患病人数1018人，男性498人，女性520人，糖尿病患病人数292人，男性131人，女性161人。通过询问病史对老年人所患疾病的知晓率及服药情况进行调查,发现有247人对自己患有慢病不知晓,占患病人数的18.42%,有229人不规律或间断服用慢病药物,占患病人数的17.08%。血压、血糖控制良好者851人,占患病人数的63.46%。1018例高血压患者中血压升高而无明确并发症者428例，占患者总数的42.04%，合并高脂血症者378例，占患者总数37.13%;合并心电图异常242例，占患者总数的23.77%；合并脑卒中者45例，占患者总数的4.42%;同时存在有糖尿病者185例，占患者总数的18.17%。患者中同时患有两种慢病者408人，占患者总数的30.43%，112例患3种及以上慢病，占患者总数的8.35%。

慢病中有明确家族史者230例，占患者总数的17.15%，有不良生活习惯者213例，占患者总数的15.88%。对其进一步整理发现，社区慢性病呈现一些特点：a、慢病患病率随年龄递增而上升b、高血压患病率明显高于其他慢病c、慢病呈现三低现象：低知晓率、低控制率、低服药率

2 总结 社区慢病的管理措施的探讨

综合慢病的发病及现状，具体分析其发病因素有不良的饮食（高盐高脂）及生活习惯（抽烟，酗酒），缺乏持续性体力活动和体育锻炼、心理压力、遗传因素等。其中生活方式的转变对改善慢病的预后及生活质量具有非常重要的意义，这也就为社区加强慢病有效管理提供了可能性。社区卫生服务具有集预防、医疗、保健、康复和健康教育于一体的功能，在慢病管理上可以发挥有效、经济、方便、综合和连续的优势。现在我就社区慢病管理谈几点个人体会：

2.1深入开展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念

近年来，随着居民对健康和疾病观念的变化，人们逐渐认识到健康体魄的重要性。为了有效预防和控制日益增长的慢性病，满足城市居民的健康需求，促进居民树立良好的健康理念，社区卫生服务机构应对慢病患者、高危人群、健康人群有计划的开展专项健康教育活动，通过出宣传栏、举办健康教育讲座、义诊、主题日宣传、专家讲堂、居民健康知识答题等多种形式对慢病进行宣教，使居民转变现有的不良观念和习惯，积极支持和配合慢病防治工作，从生活方式和行为方式上进行有效干预，从而达到可以降低慢病的发病率及疾病的致残、致死率。

2.2统一服务模式，努力提升社区公共卫生服务能力

转变原来的专科医生的概念，对社区医生进行统一的全科规范化培训。慢病是一个多器官、多系统的疾病。原有的专业限制对社区医生管理及治疗慢病存在很大的缺陷。另外积极和大中型医疗机构结对，按照隶属、就近、方便、有效的原则进行双向转诊。定期选派高、中级卫生技术人员和管理人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务。社区卫生服务机构选派专业人员到上级医院免费进修、学习，这样可以有效的提升社区医务人员的专业水平和技能，逐渐形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良性疾病防治模式。

2.3改变服务方式，变被动型服务为主动型服务

慢病重点是防，防治结合才能有效的控制慢病对居民带来的健康危害。将预防、治疗、康复科学有机的结合，形成慢病早预防、早发现、早诊断的健康导向型疾病预防模式。积极转变服务模式，加强主动服务，贴近居民健康需求。坚持以‘病人为中心、以需求为导向’的人性化服务理念，以亲情化服务为切入点， “让医生进家庭、让家庭有医生”。在每个社区居民的健康卡片上印制社区医生的电话，方便居民及时、方便获得社区卫生服务。同时，社区医生对患者常年定期巡诊、随诊、回访、跟踪服务，深入家庭为居民开展社区巡诊、家庭出诊、急诊转诊、专家会诊等全方位的医疗保健服务，营造人性化的就医环境，使患者体验到亲情化服务。

2.4转变服务重心，强化居民慢病管理

为增强服务实效，社区卫生服务机构应积极主动开展健康入户调查，为居民群众进行健康普查，建立健康档案，并运用计算机建立数据库，进行统计分析，疾病分类，梳理慢病种类和多发病序列，了解各户家庭及个人健康状况、体检情况、慢病治疗情况，为高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者建立专项个人健康档案，建立辖区慢病管理台帐，有针对性地进行慢病干预、健康教育及心理疏导。每年组织辖区内60岁以上老年人进行免费健康体检，门诊对首诊35岁以上患者免费测量血压，从而及早的发现高危人群及高危因素，减少慢病的发生率和不良转归。

参 考 文 献

[1]左惠娟，姚崇华．北京市社区慢性病健隶教育现状调查：j．中国全科医学，2003，6(12)：1017—10178．

[2]程疑链．社区慢性病防治的全科医疗服务及成效 j．中国全科医学，2004，7(21)：1587—1589．

[3]张欣，陈政，戴依群，等.上海市嘉定区开展社区慢性病综合防治的探索：j．中国全科医学，2004，7（7)：496—498.

慢病自我管理总结篇2

关键词：慢性病；自我管理；社区护理

我国现有高血压患者1亿以上；糖尿病和慢性阻塞性肺疾病患者各2000多万；肿瘤每年新发160万；脑卒中每年新发150万；冠心病每年新发75万。慢性病总经济负担8 580.54亿元，占全部疾病负担的71.45%[1]。其中，大多数慢性患者病情稳定，能完成自我照顾。慢性病自我管理作为一种新型的医疗保健方法，在多个国家慢性非传染性疾病的预防和控制中得到了应用和验证。在我国社区护理中有广阔的发展空间[2]。我国虽进行了一些有益的尝试，其效果也已得到普遍认同，但仍需进一步探索和推广实践。

1 慢性病自我管理的概念

我管理教育项目最早来源于美国斯坦福大学患者教育中心Kate Lorig博士1993年提出的一个关节炎患者教育课程，叫做"关节炎自我管理计划"，后来又发展了慢性病自我管理计划（CDSMP） ，覆盖多种慢病，包括高血压、糖尿病、哮喘病、慢性肾病、精神疾病等项目。在CDSMP基础上，英国卫生部提出了"专家患者计划（EPP）"，即通过有经验的患者为同种疾病病友作指导，开展病友间的相互教育和团队活动，使团队中的患者能够进行自我保健活动，识别疾病发生、发展的信号和身体的变化反应，调节疾病对患者身心和社会活动造成的影响，其有效性也得到Rbgers等研究的证实。目前CDSMP项目或EPP项目已在美国、英国、加拿大、澳大利亚等许多国家开展，并作为社区服务的常规项目[3]。

自我管理是指患者"在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动"。Lorig指出，慢性病患者自我管理需要完成3个方面的任务：疾病的治疗管理，建立和保持在工作、家庭和朋友中的新角色以及处理和应对疾病所带来的各种情绪，我国有研究者将自我管理的内容分成三部分，包括日常生活管理、疾病医学管理和情绪认知管理[4]。日常生活管理包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、形成健康生活方式等；疾病医学管理包括主动寻求疾病知识、遵医嘱服药、对病情自我监测、就诊时与医生良性沟通等；情绪认知管理主要是处理和应对疾病所带来的各种负面情绪，如愤怒、恐惧、悲伤和抑郁等。当然不同疾病自我管理的重点有所不同。

2 慢性病自我管理在我国的应用

2.1 发展现状 1998～2001年，复旦大学傅东波等在中国上海开展了中国化的CDSMP项目，将自我管理纳入社区保健服务模式，并命名为"共同参与型实施模式"，即街道、社区卫生服务中心、研究者三方共同参与，大家发挥各自优势、分工明确，共同参与项目从设计、实施到评价的整个过程。研究结果表明，参与者的自我效能、自我管理行为提高，健康状况改善，增加幸福感，从而建立了我国本土化的慢性病自我管理项目。2007年全国l3个试点开展自我管理课程与培训，也取得了较好的效果。

2.2 应用模式 目前，国际常见的慢性病自我管理模式有斯坦福模式和弗林德斯模式，二者各有利弊。我国自我管理研究大多采用傅东波教授在斯坦福模式基础上探索出的共同参与型模式。近年来我国还出现了以"专业人员集中授课+疾病管理技能训练+病友相互交流防病经验、相互教育"的新型自我管理模式，如"高血压俱乐部"、"糖尿病学校"、"哮喘之家"等。自我管理干预者可分为两类：一类以专业卫生保健人员提供自我管理支持为主；一类以非专业人员，即经过培训的患者提供自我管理支持为主。根据干预的场所不同又分为以医院为主和以社区为主两类。根据干预对象的不同分为单一疾病的自我管理和适合多种疾病的普适性自我管理两类。普适性自我管理研究是目前主要的前沿领域。孔淑贞等认为构建适合我国的慢性病自我管理模式的关键是把慢性病管理纳入政府工作和建立健全网络化的慢性病管理信息系统。

3 自我管理实施中存在的问题

尽管自我管理在慢性病管理中的有效性不断被证实，但在实践中也发现了一些问题：

3.1 自我管理长期效果还有待验证 国内外的研究多数是对患者进行短期干预（3～12个月），评价也多为短期效果。这在一定程度上保证了自我管理的长期效果，值得借鉴。

3.2 患者参与率不高 由于课程周期较长，而参与者均为慢病患者，年龄偏大，对于准时、全程完成培训存在困难。如何提高患者的参与率与参与积极性，是未来必需解决的难题。

3.3 推广难度大 慢性病自我管理本质是一种结构化教育，旨在增加患者的疾病管理技能和自信心。如何应用各地现有社区护理资源，在经济落后社区及文化水平较低患者中推广需进一步研究探讨。

4结论

随着慢性病患病率的显著上升，自我管理领域得到了很多跨学科研究者的关注，已逐渐成为慢病保健领域的研究热点。慢病自我管理能缓解我国患者多、医护少的矛盾局面，探讨出适合我国的有效的、切实可行的慢性病自我管理模式值得关注与研究。

参考文献：

[1] 胡建平，饶克勤，钱军程，等.中国慢性非传染性疾病经济负担研究[J].中国慢性病预防与控制，2007，15（3）：l89-193.

[2]杨依，蒋晓莲. 慢性病自我管理概述及其在社区护理中的应用进展[J].护理学报，2011，18（10）：8-11.

[3]冯梅，蒋文慧. 慢性病自我管理的研究实践及问题探讨[J]. 中国慢性病预防与控制，2012，2O（1）：90-92.

慢病自我管理总结篇3

关键词：社区卫生服务；健康教育；自我管理；防控

【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0425-01

慢病已经成为当前危害人类健康严重的公共卫生问题，同时也是国家基本公共卫生服务项目的重点和难点所在。在基层医疗机构，普遍存在医患双方对慢病的认识不足、慢病医生的诊疗不规范、病人的自我管理能力差、有关慢病的健康教育没有普及、对慢病的治疗和管理还没有很好的结合等问题。我市自国家基本公共卫生服务项目实施以来，慢病管理工作一直是我们工作的重点，随着基本公共卫生服务项目十大类四十一项服务内容的扩展，慢病管理工作正面临着诸多困惑和制约。如何提高农村的慢病防治工作水平，让慢病管理不再慢成为各级普遍关注的问题。笔者认为：政策支持是保障，基层医疗机构是慢病防治的主力军，慢病的防治应以健康教育与健康促进为主要手段，坚持治疗与管理相结合、社区管理与自我管理相结合的原则。现作以具体阐述。

1政府和卫生主管部门要积极营造政策支持环境，把慢病防治工作作为今后疾病预防控制工作的重点

政府应把慢病防治列为卫生工作的重点，积极构建覆盖城乡的慢病防控体系。紧密结合医改，实施基本公共卫生服务项目和重大慢病防控项目。大力推行健康教育，落实综合防控策略，建立慢病监测和信息管理系统，加强技术指导和能力建设。开展全民健康生活方式行动和慢病综合防控示范区建设，搭建慢病综合防治的平台，突出重点、分类指导，提高慢病综合防治的能力和水平。通过制定公共政策，实施防治规划，组织动员社会，促进部门合作，加大财政投入，合理配置资源，创造和维护促进健康的环境。

慢病管理工作是国家基本公共卫生服务的主要内容之一，卫生主管部门应把慢病管理工作纳入到卫生系统的十二五发展规划，加大对此项工作的领导和考核力度，突出慢病管理工作在预防保健工作中的重要地位。加大经费投入，强化督察和指导，增加考核的比重，加强科研和交流，提高慢病防治队伍的业务能力，真正使慢病管理工作成为今后疾病预防控制工作的重点。

2充分发挥健康教育在慢病管理工作中的突出地位和作用

由于农村经济基础相对薄弱，群众的自我保健意识和能力较差，落后的生活方式和保健观念上的误区导致各种慢性疾病的发生。因此，引导群众树立良好的自我保健意识，提高对疾病的早期发现和防范能力，基层医疗机构开展必要的健康教育就显的尤为重要。要积极推动健康生活方式进社区、进乡村、进单位、进学校、进场所、进家庭，努力形成人人参与的局面，有效改善健康的社会决定因素，促进健康社会的建设。提倡戒烟、限酒、合理膳食和积极的体力活动，培养科学、健康的生活行为与习惯，学习和掌握健康知识和健康技能，提高抵御慢性病的能力。

政府、医疗机构、疾病控制机构等都要高度重视健康健康教育工作，把健康教育作为新时期防控慢病的一个主要途径，开展科学规范的健康教育工作。充分发挥健康教育在疾病预防、治疗、康复过程中的突出地位和作用，把健康教育与医疗预防保健工作全过程中有机结合起来。加大健康教育经费投入，配备专业的健教工作人员，添置必要的设施设备，并结合当地实际，开拓创新，不断探索贴近群众、喜闻乐见的健康教育模式，要加强对健康教育工作人员的培训，让健康教育工作人员不仅熟悉慢病防治知识，也要熟练掌握健康教育方面的沟通和宣传技能，从而有效把住慢病早预防、早发现、早治疗、科学康复等环节，引导群众自觉参与到慢病防治当中来，实现医患共同参与、协调配合的新型医患关系。

3发挥基层医疗机构防控主力军的作用，疾控部门与其他专业防治机构密切配合形成防制合力

随着社会的不断发展，社区将会面临着更大的慢性病防治工作压力，加强基层慢性病防治体系建设迫在眉睫，提升基层医疗卫生人员专业技术水平是今后一个阶段慢病防治工作的重点。结合目前慢病防治的形势，卫生主管部门应在基层医疗机构尽快开设专门的慢病门诊，配备专业慢病医生和慢病管理网络信息平台，实行治管相结合，制定辖区的慢病防治规划和策略，充分发挥乡村医生这个基层保健网底的作用，多措并举，全力打造镇村两级慢病防治的工作平台。组织慢病防治医生参加规范化的诊疗管理培训班，对高血压、糖尿病、重性精神病等常见慢病的诊断治疗和管理常识熟练掌握，通过为基层群众提供规范的诊疗服务和先进的康复保健设施设备，把慢性病人留在社区，同时教会病人自我健康管理技能。

在发挥基层医疗机构主力军作用的同时，还应积极整合临床医学和公共卫生的力量，构建专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构各司其职、密切配合、上下联动的工作格局。大力开展慢病防治科研项目和学术交流，及时总结慢病防治工作的经验，加强人员培训，逐步提高慢性病防治队伍的业务能力。

4拓展慢病服务项目和服务模式为防控慢病提供有利条件

随着群众生活水平和慢病患者医疗服务需求的提高，基层医疗机构应积极主动适应形势发展的需要，及时增添更新各类康复保健设施。也可以充分发挥中医药在治疗慢病方面的优势，举办慢病自我健康管理培训班，慢性病人联谊会，慢病康复学校等尝试，吸引社区内的慢性病人主动参与到康复保健活动中来。积极推行家庭医生签约制度，为慢病患者开展上门服务。积极推动社区开展慢性病的预防、健康教育、预防性筛查、早诊早治、常见慢性病管理和康复等工作，降低医疗卫生费用成本。通过采取多种形式的健康教育和健康促进行动，为慢病患者提供全方位的医疗保健活动，让慢病防治工作在形成一种政府重视、群众广泛参与的良好氛围。

5把居民健康档案管理和慢病管理有机结合是防控慢病的有效途径

慢病档案管理是居民健康档案管理的主要内容，慢病防制工作者要把这二者在实际工作中有机结合起来，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式逐步建立和完善慢病居民健康档案，增强信息的及时性和共享性。对慢病患者的健康档案管理及时进行更新，实施规范化管理，通过实施居民健康档案管理可以有效提升慢病管理的质量，充分借助网络信息平台实现慢病管理的科学化、规范化。

结语：慢病严重损害人民健康，增加疾病负担，已成为关乎国计民生的重大问题。如果全社会都能高度重视，政府主导、部门合作、全民参与，慢病管理一定会突破“慢”的瓶颈，真正实现可防可控的局面。

参考文献

[1]《社区预防与保健》.陈锦治主编，东南大学出版社，2009年6月第1版

[2]《社区卫生服务导论》.李学信主编，东南大学出版社，2007年1月第3版

慢病自我管理总结篇4

1　临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。

2　开展健康评估工作

收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。

3　分级预防管理

3.1　一级预防　又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。

3.2　二级预防　即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。

二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。

3.3　三级预防　该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。

4　讨论

通过以上努力，近一年来来医院复诊、规范治疗的慢性病病人明显增多了：慢性病病人来医院测血压、查血糖、做心电图的增多了：高血压引起的脑出血、脑梗死的病人减少了，严重糖尿病并发症病人也减少了。这有利于基层百姓对自身保健及对自我健康的了解，改变了以往“小病扛、大病挨”的现象。既提高了医药费用的效率，也提高了劳动生产率。现在百姓可随时得到医生提供的保健服务(例如测血压、血糖等)，这也强化了“有病治病、无病预防”的健康意识。

慢病自我管理总结篇5

关键词：社区；老年人；体检；慢性病；预防措施

在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。据统计，目前我国约有1.3亿高血压患者（去医院检查而知道的）；心血管患者1995年 约为1500万人；脑血管患者900多万人；糖尿患者 1995年约1500万，1997年3500万；恶性肿瘤每年新发160万人，当年死亡20万。病毒1.3亿乙肝病毒携带者；心身压力综合症（亚健康）等慢性疾病普遍。

1资料与方法

1.1一般资料淮安市钵池山社区卫生服务中心辖区为水渡口街道，总人口21708例，60岁以上2664例，2013年我院安排为60岁以上老人共700例进行了体检。体检项目：身高、体重、腰围，体格检查。腹部B超肝胆脾肾，心电图、胸透、血液检查包括血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖。

1.2方法对社区700例老年人进行身高、体重、腰围，体格检查，并免费为他们测量血糖、血脂、血压，以及血常规、肝功能的检验。

2结果

根据体检结果总结发现，在这700例60岁以上的老年人中，患有慢性高血压并的老人有316例，患有糖尿病的患者85例，体检前不知道自己有异常的老年人有299例，测量血压收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg者有99例。患有冠心病的患者22例，患有高血压伴有糖尿病的患者18例，患有高血压并伴有冠心病的患者6例。说明当前社区老年人患有慢性病的情况十分普遍。

3社区老年慢性病预防措施

3.1社会的关注和宏观调控

3.1.1当地卫生主管部门要根据当地老年人患病的特点与普遍的危险因素制定慢性病的卫生策略，对整个慢性病的患病区域进行卫生规划，合理的分配有关慢性病的卫生资源人才，积极推进全人群与高危人群尤其是老年人的慢性病的防治工作，建立健全有关慢性病的卫生和监督政策。

3.1.2卫生主管部门必须加强老年人慢性病信息管理。加强对老年人慢性病的信息的收集，加工、储存及维护，随时使老年人慢性病的信息保持最新状态，随时供有关部门使用，以支持卫生部门及时取针对性的管理活动和制定相应的政策。

3.1.3卫生主管部门应该加强老年人慢性病专项资金投入及基础设施建设。当前很多社区卫生主管部门的专项资金投入太少，无法缓解老年人的经济负担，造成老年人因病致贫和因病返贫的恶性循环，其投入专项资金应与新型农村合作医疗制度相结合，同时拓宽慢性病的筹资方式，积极发动非政府组织、企业和各方面的社会力量，并且加强基础设施建设主要是建设有助于减径和防治老年人慢性病的一些基础的娱乐设施，体育锻炼设施和活动场所。

3.2社区的医护人员自我管理与完善

3.2.1社区的医护人员要通过自身的学习，积极参加医学学历教育，使医护人员在依法取得各种医师资格的同时按照专业对口的原则积极参加成人教育和自学考试，增强自己的医疗专业的素质，特别是加强老年人慢性病方面知识的学习。

3.2.2在平时的生活中主动向社区的老年人进行健康宣教，尤其是患病老年人宣传喝酒吸烟等不良的生活行为方式对身体的影响，平时加强与老百姓的互动，在不知不觉中增加老年人的慢性病的意识和认知。

3.2.3加强对患病老年人的心理护理和心理干预，帮助他们消除焦虑，与他们进行良好的心理沟通，做好慢性病的健康教育，帮助患者树立战胜慢性病的信心，在治病和护理的过程中为他们创造良好的住院环境，合理安排病房，诊断、开药。

3.3社区老年人慢性病的自我管理

3.3.1当地患病老年人要认识慢性病的普遍的危险因素，针对这些普遍的危险因素进行健康行为的培养，对不良生活行为方式(吸烟、喝酒、饮食、睡眠等)进行纠正。同时自己主动进行对慢性病知识的了解，主动去获得慢性病的认识，积极的去进行与医生进行交流，正确认识自己患的慢性病，要时常进行慢性病的全面体检。对自己患有的慢性病要早期发现、早期诊断、早期治疗，要主动去治疗疾病，不要拖延。同时消除自己的负面情绪，让自己保护乐观积极的心态，去轻松开心的过完每一天。

3.3.2加强体育锻炼，消除体力劳动就等于体育锻炼的错误思想，老年人可以通过给自己制定一个体育锻炼的计划表，保持每天自己的锻炼的强度，从而让自己的身体和精神达到一个健康的状态。

3.3.3患病的老年人要与老伴、子女、邻居、医生等保持积极的沟通，.让别人知道你的慢性病的情况，从而得到家庭和社区的支持与帮助，同时减轻自己和家人的心理负担。

3.3.4由于患病的老年人需要长期的服药，因此老年人每天必须按时服药，遵循医生的医嘱服药，同时不要乱用药物，避免药物过敏症和药物副作用的出现。

3.4建立老年人慢性病的三级预防体系

3.4.1一级预防又称病因预防，是在慢性病尚未发生时针对普遍危险因素采取措施，在上述研究中本人已经分析了当地患病老年人普遍存在的危险因素，因此慢性病的一级预防的目的就是消除当地这些慢性病的普遍危险因素，预防慢性病的发生和促进老年人的健康，其具体内容为：①针对慢性病危险因素进行健康行为的培养，对不良生活行为(吸烟、酗酒等)进行纠正，普及科学营养膳食，进行适度的体育锻炼，积极改善睡眠质量。②认识和收集慢性病的危险因素和慢性病的知识，认识到积极进行慢性病预防与治疗的重要性。

3.4.2二级预防亦称发病前期的预防，二级预防的核心是早期诊断，而早期诊断的基础是早期发现。而做好老年人的二级预防需要：①向群众宣传慢性病的防治知识和有病早治疗的好处；②提高医务人员对老年人慢性病"三早"的业务水平；③开发适宜老年人慢性病筛查的检测技术。④老你人在平时也要进行必要的慢性病的体检，积极就医。

3.4.3三级预防是疾病的临床期阶段，为了减少慢性病的危害而采取的措施，其目的的防止伤残和促进功能恢复，提高生命质量，延长寿命，降低病死率。慢性病三级预防一般由住院治疗和家庭康复两个阶段组成，住院治疗的目的在于积极治疗慢性病、促进康复，防治病情恶化，减少合并症，防治伤残，争取患病者不残。

参考文献：

[1]王丽.延边地区老年人健康素养和健康状况的现况调查研究[D].延边大学，2013.

[2]吴辉，王烈，王阳，等.沈阳市社区老年人慢性病现状及卫生服务需求调查[J].实用预防医学，2007，01：98-99.

慢病自我管理总结篇6

关键词：老年人群体；慢性支气管炎；优质化护理；临床疗效；生存质量；

近些年来，随着我国城市化进展加速，居民的物质生活水平有显著地提升，但伴随着污染日益严重的城市空气质量，使得各医院的呼吸内科接诊率呈现一个上升的趋势，尤其以老年患者与儿童居多。为此，本文选取我院从2011年10月至2013年1月间接诊的100例老年慢性支气管炎患者的临床资料进行分析。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

选取我院从2011年10月至2013年1月间接诊的100例老年慢性支气管炎患者，按照1：1的比例将这些患者分为观察组（A组）与对照组（B组）。这两组老年患者年龄主要集中在60～79岁，平均年龄为（69.1±3.2）岁；男50例，女5045例，男女比例为1：1。这两组老年患者在性别、身高、体重、病程、职业、年龄等临床基本资料的比较，没有显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组（B组）采取常规护理措施，观察组（A组）采取优质护理服务，具体措施：（1）心理辅导。由于老年患者长期患病，病情反复，严重影响他们正常生活，加上一些社会上的因素，自然会产生一些焦躁、抑郁、不安的情绪。为此，护士要积极与患者沟通、交流，给予贴心的护理，仔细地观察患者心理上的变化，为他们排忧解难，让其树立战胜疾病的信心，积极配合医院的治疗。[1]（2）控制病房环境。首先要保持病房的安静，严格控制患者会客时间、次数，为她们营造一个安静舒适的休息环境。其次保持病房的卫生干净，护士每天要清扫病房、通风换气、整理床单等，同时调控室内的温度、湿度适宜患者卧床休息。[2]（3）饮食上的护理。由于老年慢性支气管炎患者长期咳痰，体内能量消耗过多，为此在饮食上应当补充高热量、易消化及高维生素的食物。饮食力求清淡，无刺激性、油腻等，也不要食用一些过敏性食物，例如虾、蟹等。多补充一些水果、蔬菜，少食多餐。在此基础上，护士要详细记录每天护理的内容及患者的病情，出院后为其制定一个电子档案，方便查阅，也可以为以后的科研提供详实的资料。

1.3 统计学方法

本文采用的数据均应用SPSS17.0软件来详细分析统计的，同时为加强可信度，本文的计量的资料用平均数±标准差（x±s）来表示，文中的实验中数据均为使用的平均值。[3]P

2.结果

在我院护士的精心护理下，这两组老年患者均取得一定程度的护理效果。在临床疗效上，观察组显效35例，显效率为70%；有效13例，有效率为26%；无效2例，无效率为4%，总有效率为96%。对照组显效20例，显效率为40%，有效16例，有效率为32%；无效14例，无效率为28%，总有效率为72%。这两组总有效率比较上，差异显著，有统计学意义（P

3.讨论

本文结果显示，在对老年慢性支气管炎患者采取优质护理服务之后，总有效率由先前的72%上升到现在的96%，临床疗效显著，这与相关文献报道相符。[4]同时护理满意度也有先前的66%上升到94%，这就说明优质护理服务得到绝大多数老年患者的认可，有效改善了医患之间的关系。在对老年慢性支气管炎中进行优质护理服务时，还要注重健康教育。由于缺乏专业知识，这些老年患者大多不清楚自己的病因、病理等，为此，护士应当发挥自己的专业所长，耐心地像患者讲解向患者讲解慢性支气管炎的发病原因、治疗方法、常见药物及注意事项，同时向他们讲授该病预防、康复的知识。如果医院有条件，可以采取多媒体教学，通过视频、图片等形式向患者介绍，以期提高宣传教育的临床效果。[5]合理应用抗生素，护士一定要在医生的要求下，为患者按时、定量的给予抗生素，同时对患者进行用药指导，耐心说明用药的方法、时间、剂量，并重点说明不良反应所需要注意的事项。

综上所述，优质化护理服务在老年慢性支气管炎中的效果显著，提高临床治疗效果，提高患者的生存质量；提高护理满意度，改善医患之间的关系，非常值得在各级医院呼吸内科中应用。

参考文献：

[1] 银翠荣，陈翠杰，宫培艳等；慢性支气管炎健康教育及护理干预对策[J]. 中国伤残医学. 2011，12（05）：133--134

[2] 陈秀珍；人性化护理干预对急性心肌梗死焦虑情绪的影响研究[J]. 中国医药指南. 2011，12（08）：212--213

[3] 才加甫，肖坚；老年慢性支气管炎合并肺结核46例临床分析[J]. 中国社区医师（医学专业半月刊）. 2009，11（18）：126--127

[4] Velloso M，Stella Sa，Cendon S，et al.Metabolic and ventilatoryparameters of four activities of daily living accomplished witharms in COPD patients. Chest . 2008，11（18）：143--144

慢病自我管理总结篇7

论文摘要：姜山镇社区卫生服务中心为鄞州区慢病社区综合防治(Ⅲ级)试点单位，在区疾控中心的指导下，通过制订总体规划，搭建工作平台，争取政府支持，鼓励社区参与；开展社区诊断，多种渠道发现慢病患者，采取多种健康教育，促进了防治工作的顺利开展，管理取得初步成效。慢性病报告率达到85以上，建档率为l00，随访管理率达到80％o以上，健康教育覆盖率达到90以上。

慢性病社区综合防治工作关系到民众身体健康，是社会安定的民心工程。姜山镇社区卫生服务中心为鄞州区慢病社区综合防治(Ⅲ级)试点单位，在区疾控中心指导下开展工作，取得初步成效，慢病报告率达85以上，建档率l00％，随访管理率达80以上，健康教育覆盖率达90以上．现介绍如下。

1制订规划，明确目标，争取政府支持

为科学、规范地指导慢病综合防治工作，结合实际情况我们制定了《姜山镇慢病社区综合防治规划方案》及年度实施计划。通过对患者的早期发现、随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量；对高危人群进行干预和筛选；对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢病发生的危险因素，降低慢病患病率和死亡率，达到慢病社区综合防治的总体目标。

我们在做好规划和资金预算后向镇政府进行专题汇报，资金投入和部门协调上得到政府的大力支持。

2搭建工作平台。健全管理组织

2．1建立管理队伍我们成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”，建立了一支训练有素的专业管理队伍。

2．2建立3级管理构架结合工作实际，我们将慢病综合防治工作融入到社区卫生服务的“六位一体”服务模式中，建立起3级管理架构：

2．2．1社区卫生服务站和村卫生室利用已建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络资源，即各村的社区卫生服务站和村卫生室，开展4大慢病(高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤)综合防治的基础性工作。半年管理统计，报告率85以上，建档率100，随访管理率8O以上，说明工作行之有效。原因：①通过近几年的规范化村卫生室改造和室改站工作，硬件条件大为改善，人员素质明显提高。现有从业人员都通过了全科培训和乡村医生执业规范化培训，部分已取得了助理执业医师资格，有的正在参加大专、本科等成人教育。②乡村医生基本上都居住当地，情况熟悉，利于工作的开展。

2．2．2社区责任医生团队利用已建立的社区责任医生团队，对所管辖的社区卫生服务站和村卫生室医生的工作，进行督促、指导和评估，进一步完善管理工作。同时由社区责任医生负责，通过社区信息管理软件将慢病随访信息输入电脑，通过信息化管理。

2．2．3医院由医院慢病责任医生负责管理全镇的慢病社区综合防治工作，对社区责任医生和乡村医生进行慢病社区综合防治业务培训。

3开展本底调查，多渠道发现患者

3．1本底调查通过调查摸底和相关资料的分析，完成了各村基本信息的收集与整理，包括：地形地貌、人口、经济、文化、风俗习惯、生活方式和慢病基本情况，通过对主要卫生问题和影响居民健康的主要因素的分析，确定慢病防治的重点人群、策略措施，评估疾病经济负担和防治影响因素等。

3．2多种渠道发现患者

3．2．1通过农保体检发现这是发现患者的主渠道。高血压、冠心病和恶性肿瘤基本上可在此渠道发现。不足之处是农保体检项目没有血糖检测，导致糖尿病检出率较低，基本上是靠医生询问获得信息。建议适当改进农保体检项目。

3．2．2通过门诊就诊发现要求门诊医生对35周岁以上首诊病人免费测量血压，对糖尿病高危人群建议测空腹或餐后2h血糖。

3．2．3患者自我申报通过患者自我申报要求管理(主要针对外院检出的慢病患者)。

4多种形式的健康教育促进防治工作

慢病自我管理总结篇8

慢性病自我管理在传统的疾病知识教育中加入了疾病管理技能训练，除心理健康指导外，更注重提高患者与他人沟通的技能，解决疾病带来的各种问题，以及寻求家庭社会支持的能力。慢性病自我管理的形式：慢性病自我管理以专业人员集中授课，疾病管理技能训练，患者相互交流防病教育和相互教育为主要形式。小组活动模式：自我管理团体模式，采取团体课程形式，强调互动方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题的技巧，促进互动支持。

社区教育课程模式，可在社区由合格的专业人员组织，包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。进行系列课程有助于支持慢性病患者长期行为改变，促进互动学习、沟通与鼓励。

小组活动方法：首先要明确活动的目的，提出具体的目标，准备一定的便于活动的物资。刚刚组建的活动小组，小组组长需经过乡镇或社区卫生机构的培训方可担任。活动初，要将小组自我活动的专题设想介绍给各位组员，包括自我管理的守则、自我管理八宝箱、组员责任、活动总览、活动后要思考问题，完成作业。活动中要完成组员的互相介绍和活动身心联系及分散注意力，进一步发掘出有效处理身体健康问题的方法。活动结束要知道解决问题的步聚，处理问题的方法，能够制定行动计划。慢性病管理小组每2个月组织1次活动，开展健康知识和自我监测技能宣教，指导制订正确膳食、运动、治疗计划，实行强制性干预措施等。慢性病管理小组没有固定的模式，但有明确的目的，旨在预防和控制慢性病的进一步发展，是健康教育在控制慢性病过程中的一种具体手段，投入不大，效率高，在活动形式上以达到目的为主，故形式模式可灵活多样。面对庞大的慢性病群体，在目前社会经济、医疗机制、医疗救治体系等大环境的影响下，组建慢性病自我管理小组，加强对慢性病患者的管理，在预防和降低慢性病并发症的发生起着极为重要的作用。

树立慢性病自我管理向健康自我管理发展的理念，将慢性病自我管理小组活动拓展为健康自我管理，以小组为平台，让组员针对一些共同的健康问题，通过共同享有和共同监督的形式，学会处理健康问题的方法，能够进行自我保健，达到维系身心健康、预防疾病和治疗慢病等自我照顾的能力，使组建的慢性病自我管理小组意义更加深远。