保险理赔的法律法规范文

保险理赔的法律法规篇1

关键词：保赔保险保赔协会立法完善

一、我国保赔保险的立法现状及其存在问题

保赔保险是保障与赔偿保险的简称，主要承保船东在营运过程中因意外事故所引起的损失，以及因此引起的费用和船东承担的损害赔偿责任，这主要包括船舶侵权责任如污染责任、碰撞责任等，合同责任如货物责任、拖带责任、对海上旅客人身伤亡的责任等。其中，海上污染损害赔偿责任已成为其最重要的承保对象之一。

我国现行立法中对于保赔保险并没有明确的规定。虽然中国船东互保协会(以下简称中船保)作为经中国政府批准的船东互相保险的组织，是依照国务院颁布的《社会团体登记管理条例》的规定，在国家民政部注册登记为全国性社会团体并由此依法享有社团法人资格的，但是依据现行法它却不具有保险组织资格。因为我国《保险法》作为一部商业保险法，仅仅承认股份有限公司和国有独资公司两种保险组织形式，而保险公司以外的其它保险组织也只有农村保险合作社被获得承认，因此依据现行法中船保尚不具有保险组织资格。

由此可见，尽管在理论上保赔保险属于海上责任保险，但是依照我国现行法律规定它无法适用《保险法》和《海商法》相关规定。因为一方面，《保险法》明确规定只适用于商业保险行为，但保赔保险并非商业保险行为；另一方面，海上保险作为财产保险的一种类型，理论上属于商业保险范畴，因此《海商法》关于海上保险的规定同样无法适用于保赔保险。所以，尽管保赔保险在理论上被当作保险尤其是海上保险的一种类型，但是它却无法适用《保险法》和《海商法》，而只能被当作是一项合同从而适用关于合同的法律规范。

由于保赔保险无法适用《保险法》和《海商法》的相关规定，因此保赔保险只能适用《合同法》、《民法通则》等关于合同的一般规定。但是，保赔保险作为海上责任保险合同，与一般意义上的合同有着许多重要的区别，因此单纯适用《合同法》、《民法通则》等的规定不仅可能无法解决问题，也可能不够妥当、合理。因此，现行法关于保赔保险的立法存在漏洞，有予以补充和完善的必要。

二、我国保赔保险法律制度的理论完善

对于保赔保险的立法漏洞可以通过法学理论和法律解释的方法来解决。法学上关于漏洞补充的方法有很多，如习惯、法理或判例等。[1]由于我国并不承认判例的效力，因此我们只从习惯和法理两方面探讨这一问题。

首先，依习惯，保赔保险是作为海上保险尤其是海上责任保险来处理的，这无论是在我国保赔保险的实践中还是在国际保赔保险实践中都是如此，因此保赔保险应当适用海上保险的一般规定。

其次，由于现行法关于保赔保险的立法漏洞为一公开的漏洞，因此依法理进行漏洞补充时应主要采用类推适用的方法进行。依据“相类似案件应为相同之处理”基本原理，对于保赔保险应适用与其最为类似的事物的规范，由于在现行法律体系中与保赔保险最相似的类型是海上商业责任险，因此保赔保险可以类推适用上述关于海上商业责任险的规定。

不过，由于保赔保险所具有的特殊性及其会员封闭性，类推适用关于海上商业责任险的规定可能并不完全符合保赔保险的本质要求。例如，保赔保险中关于会费的约定与商业责任险的保险费的确定不同，因而关于海上商业责任险保险费的规定不能适用于保赔保险。另外，保赔保险当事人还可以依约定来排除相关法律的适用。因此，在不违反强行性规定的情况下，保赔保险首先应依据保赔保险合同的约定来处理，接着是《合同法》、《民法通则》等关于合同的一般规定；如果不能解决的，则应类推海上商业责任险适用《保险法》和《海商法》的相关规定。

三、我国保赔保险法律制度的立法完善

通过理论的方式并不能彻底解决保赔保险的立法漏洞，因此必须通过立法完善的方式来解决问题。保赔保险的立法完善应该包括两个方面，一是关于保赔协会的立法，另一个则是关于保赔保险合同的立法。保赔协会的目的在于提供保赔保险保障，保赔保险是由保赔协会而不是其他的保险人来承保的，因此二者是相辅相成、合二为一的，必须将两者联系起来进行探讨。

从理论上来说，通过立法来解决上述问题可以有许多选择。有学者认为，目前至少有四种方法：一是借鉴英国立法例，修改《公司法》、将中船保这类担保／保证有限公司规定于《公司法》中；二是借我国《海商法》修改之机，增补海上保险合同的种类，明确保赔保险合同的内容；三是按照《保险法》的规定单独立法，另行规定中船保这类相互保险组织；四是将中船保界定为互益型经济团体，以区别于普通的社团，赋予其独立的公司法人地位。[2]上述观点中，第一种和第四种方法在目前是行不通的，因为我国与英国对于公司的定义和要求并不一致。在英国，通常认为法人与有限责任是公司最本质的属性，公司一般是指负有限责任的法人，因而英美法所指的公司不仅包括以盈利为目的的企业法人，还包括非盈利性的公司，保赔协会登记的保证有限公司即属于此类。[3]但是，依据大陆法的理论，公司必须以营利为目的，相互保险公司并不构成真正意义上的公司。[4]我国现行《公司法》对此虽然并没有直接规定，但是从《公司法》第5条的规定中完全可以看出其对公司应具有营利性目的的肯定。[5]因此，除非是对现行公司法体制甚至是整个法律制度做根本改变，否则我国《公司法》是不会规范非营利性的社团组织的。这样，中船保作为非营利性团体，就不可能取得我国公司法人的地位和资格。因此说，第一种和第四种方法在我国根本行不通。

相对来说，第二种和第三种方法在理论上是比较切实可行的，而且两种方法结合起来效果会更好：

1.保赔协会的立法完善

按照《保险法》第156条的规定，采取单独立法方式来赋予中船保以保险组织地位和资格是目前较为妥善的方法。

首先，通过国务院行政立法的方式来赋予中船保以保险组织的地位和资格较为可行。一方面，法律的制定程序比较复杂，另一方面现行法关于保险合作社的规定即是由国务院采用行政法规的方式订立的，因此以行政法规的方式来赋予中船保以保险组织的地位和资格更加可行。

其次，应该赋予中船保以相互保险的组织形式，而不是保险合作社的组织形式。虽然学者们对于相互保险与合作保险之间有无区别的态度并不一致，但从国际惯例来看，保赔协会通常采用相互保险这一组织形式。采取相互保险的组织形式既可以借鉴国外先进的立法和经验，也便于对外的交流与合作，增强我国保赔协会的国际竞争力。

2.保赔保险合同的立法完善

通过单独立法的方式可以赋予保赔协会以保险从业的资格和能力，但这并不足以解决保赔保险的立法规范问题，因此还必须通过对《海商法》的修订，在“海上保险合同”一章中加入有关保赔保险的内容。有人认为应该在《海商法》第12章“海上保险合同”中加入“第7节：保障与赔偿责任保险”，规定保赔保险合同的定义，保赔协会的法律地位、入会、合同的主要内容，会费的支付，第三人直接诉讼以及协会内部关系协调等内容。[6]笔者以为上述做法是可行的，但是规定如此之多的内容则值得商榷。因为保赔保险除了是一种保险合同外，它还是一种会员合同，保赔协会所具有的会员封闭性决定了它的排他适用性。因此，法律应该给保赔保险以更多的自由，就像英国1906年《海上保险法》第85条所做的一样。过多的条文和规定限制只会与保赔保险和保赔协会的性质相抵触，从而限制保赔保险的正常发展。因此对保赔保险的立法必须既考虑到对其进行规范和约束的必要，又要考虑到它的特性和发展要求。

基于上述考虑，采用英国的做法仍是目前较为合理的选择，不过这并不意味着照搬英国1906年《海上保险法》的规定。一方面，以现在的眼光来看，该条规定有些过于原则性和简单，难以适应新的形势的需要；另一方面，该条关于相互保险的定义也有些过时，因为尽管在实质上仍然是一种相互保险的经营模式，但保赔协会已经取得了独立的法人资格，保险是由保赔协会提供的，会员的保险索赔等事项是向协会提出而不是向会员提出的。

因此，我国保赔保险的立法应该在英国1906年《海上保险法》规定的基础之上做进一步的完善。首先，应该对保赔保险的定义做一科学合理的描述，以确定保赔保险的范围及其法律适用。其次，鉴于保赔协会的会员封闭性，对于有关会员的入会、保赔保险合同的主要内容、对会费的支付方式等内容则法律不予规定，而是由当事人自己解决，除了强行性法律规定外，可以排除相关法律的适用；但是为了解决其间可能存在的纠纷，还应该赋予协会和成员通过法律途径解决内部纠纷的权利。最后，在涉及到第三人利益方面，例如通过先付条款、仲裁条款等禁止第三人的直接诉讼时，法律应规定上述条款不得对抗第三人依法享有的直接请求权。

参考文献

[1]梁慧星著：《民法解释学》，中国政法大学出版社1995年版，第269页。

[2]安丰明：《船东保赔协会法律制度研究》，西南政法大学2004年博士学位论文，第182~186页。

[3]梁建达编著：《外国民商法原理》，汕头大学出版社1996年版，第320页。

[4]［日］末永敏和著：《现代日本公司法》，金洪玉译，人民法院出版社2000年版，第7~8页。

[5]王保树、崔勤之著：《中国公司法原理》，社会科学文献出版社2000年版，第39~40页；江平主编：《新编公司法教程》，法律出版社1994年版，第24~26页。

保险理赔的法律法规篇2

本文从交通事故赔偿与工伤事故赔偿及其竞合的基本理论等三个方面切入，研析了因交通事故而导致工伤事故赔偿这一法律制度。文中归纳了两种赔偿责任的概念和主要区别；分析了我国相关规定的历史沿革及赔偿模式的发展演变；重点论证了现行规定的弊端与缺陷并提出了完善与修正的建议。意在加强和完善对劳动者合法权益的充分法律保护，以体现以人为本，公正公平的法治理念。

【关键词】　交通事故　导致　工伤事故　赔偿

交通事故与工伤事故是两类不同性质的法律事实，交通事故赔偿与工伤事故赔偿是两类不同性质法律关系所产生的两类不同性质的法律责任。

交通事故侵权人如何对交通事故受害人进行赔偿，用人单位如何向因遭受工伤事故的劳动者或者其亲属承担责任，法律、行政法规以及司法解释已分别作出明确规定；但对因交通事故导致工伤事故的劳动者或者其亲属如何获得法律救济，法律、行政法规至今均未作规定和明确，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》对此虽然作了统一的规定，但是仍然存在缺陷，亟待作出修正和完善。

一、交通事故赔偿与工伤事故赔偿及其竞合的基本理论

1、交通事故赔偿与工伤事故赔偿概念及构成因素

交通事故一般是指道路交通事故，即机动车辆驾驶人员或者与驾驶车辆有关的人员因违反交通管理法律、法规使用车辆造成他人人身伤亡或者财产损失而发生的事故。

交通事故赔偿是指机动车辆驾驶人员以及其他与驾驶机动车辆有关的人员，因违法、违规使用机动车辆造成他人人身伤亡或者财产损失而应当承担赔偿责任的制度。交通事故赔偿一般应当具备以下要素，即：在道路上已经发生了交通事故；交通事故已造成他人人身伤亡或者财产损失；交通事故的行为与人身或者财产损失之间具有因果关系；交通事故的受害人没有免除致害人责任的法定事由。

工伤事故又称工伤，是指用人单位在生产经营活动中及所涉及的区域内，由于生产经营过程中危险因素的影响或者直接作用，而使执行工作职务的劳动者因工负伤、致残、致死的事故。

工伤事故赔偿是指用人单位对因发生工伤事故而造成伤残或者死亡的劳动者或者其亲属依法给予的补偿。目前，各国都通过工伤保险(劳动保险)的方式对受害劳动者或者其亲属予以补偿。因而，工伤故赔偿一般又称工伤赔偿或工伤保险赔偿。工伤事故赔偿一般应当具备以下要素，即：用人单位在生产经营中发生了事故；事故造成了劳动者人身伤亡；遭受人身伤亡的劳动者在执行工作职责之中。

2、交通事故赔偿与工伤事故赔偿的主要区别

交通事故为民事侵权行为，交通事故赔偿本质上属于民事侵权损害赔偿范畴，因而交通事故赔偿具有民事侵权赔偿的一般特征。工伤事故属于劳动法调整范畴，因而工伤事故赔偿具有劳动法律关系的一般特征。两者相比，主要具有以下区别：

①法律关系主体不同工伤事故赔偿产生于具有劳动关系的用人单位与劳动者之间，获得赔偿的权利人是因工伤事故遭受人身损害的劳动者，赔偿义务人是与劳动者具有劳动关系的用人单位。因此，工伤事故赔偿法律关系主体之间具有劳动关系、为劳动合同的双方当事人，是其显著特征。而交通事故赔偿法律关系主体之间则无此特殊要求。

②适用法律不同　工伤事故赔偿属于劳动法规定的工伤保险责任范畴，适用《劳动法》和《工伤保险条例》的规定。交通事故赔偿属于民事侵权责任，适用《民法通则》、《道路交通安全法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》等法律、司法解释的规定。

③归责原则不同　工伤事故赔偿适用无过错责任，不论劳动者对工伤事故的发生是否具有过错，用人单位均承担完全的赔偿责任。交通事故赔偿一般适用过错责任，即对事故的发生具有过错才承担赔偿责任。

④主张权利的时效不同　根据《劳动法》第82条规定，应当自争议发生后60日内申请劳动仲裁，逾期劳动者即丧失了主张权利的胜诉权。根据《民法通则》第136条的规定，交通事故赔偿主张权利的诉讼时效为1年。

⑤主张权利的程序不同　根据《工伤保险条例》、《劳动法》规定，工伤事故赔偿应当先行申请工伤认定和劳动争议仲裁，对仲裁裁决不服的，方可向人民法院。而交通事故赔偿则无此前置程序，根据《道路交通安全法》第74条规定，公安交通管理部门在做出《事故认定书》后，如双方当事人未申请调解或调解未能达成协议或调解书生效后未履行的，即可向人民法院。

⑥赔偿项目、内容不同　根据《工伤保险条例》和最人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的规定两者分别获得不同的赔偿项目及内容。

3、

交通事故与工伤事故竞合的赔偿模式

因交通事故而导致的工伤事故在赔偿责任上属于民事侵权赔偿责任与工伤保险赔偿责任两种法律责任的竞合，就民事侵权行为所引发的工伤事故，受害人如何获得赔偿目前世界各国主要有以下四种模式①：

①选择模式即受害人在民事侵权赔偿与工伤保险赔偿之间只能选择其中之一。

②取代模式即以工伤保险赔偿取代民事侵权赔偿，受害人只能请求工伤保险赔偿。

③兼得模式即受害人在获得民事侵权赔偿的同时还可获得工伤保险赔偿。

④补充模式即受害人可以同时主张民事侵权赔偿和工伤保险赔偿，但其最终获得的赔偿不得超过其实际遭受的损失。

二、我国因交通事故导致工伤事故赔偿立法的历史沿革

因交通事故而导致的工伤事故即交通事故与工伤事故两种责任竞合受害人如何获得赔偿，我国法律和行政法规均未作规定，相关规定主要散见于一些部门规章和司法解释之中且前后规定之间也不一致。

1、关于职工因交通事故可否认定为工伤，有关规定可以分为三个阶段：

①限制认定阶段(二十世纪六十年代至九十年代中期)

1964年4月，全国总工会劳动保险部《关于劳动保险问题解答》第54条“问：因工与非因工的界限如何划分？答：工人职员在下列情况下发生了问题，有可靠证明，可以享受因工待遇：(6)集体乘坐单位的车去开会，所乘坐的车出了非本人应负责的意外事故，造成职工负伤、致残或死亡”。第65问“问：工人上下班坐公共汽车，汽车翻了，负伤死亡，如何处理？答：按非因工负伤和死亡待遇处理”。1983年1月27日，劳动人事部保险福利局《关于职工上下班途中伤亡处理的复函》“职工上下班途中伤亡，仍按非工伤亡待遇处理”。从全国总工会劳动保险部、劳动人事部保险福利局的规定可见：职工因交通事故发生伤亡可认定为工伤享受工伤待遇的应具备以下三个条件，即(1)乘坐本单位的车辆；(2)参加集体组织的活动；(3)职工本人对事故的发生不负责任。同时可见职工上下班因交通事故伤亡不按工伤处理。此规定一直执行到1996年8月劳动部《企业职工工伤保险试行办法》的颁布实施。

②相对认定阶段(二十世纪九十年代中期到二十一世纪初)

1996年8月12日，劳动部《企业职工工伤保险试行办法》第八条规定“职工由于下列情形之一负伤、致残、伤亡的，应当认定为工伤：(8)因公外出期间，由于工作原因遭受交通事故……造成伤害或者失踪的……；(9)在上下班的规定时间和必要路线上，发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故的”。劳动部的这一规定较前有了较大的进步，职工因公外出发生交通事故只要与工作相关联均可认定为工伤；但是对职工在上下班途中发生交通事故，认定为工伤尚需符合时间、路线及所负责任程度的规定。

③应当认定阶段(二十一世纪初至今)

20__年1月1日，国务院《工伤保险条例》第十四条规定“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；(6)在上下班途中，受到机动车事故伤害的”。可见对职工因公外出期间发生事故认定为工伤，《工伤保险条例》基本采纳了劳动部《企业职工工伤保险试行办法》的规定；但对职工在上下班途中发生交通事故认定为工伤的，《工伤保险条例》则取消了《企业职工工伤保险试行办法》所规定的限制条件。

从以上立法具体规定看，立法对工伤事故的认定范围、认定条件有着一个逐渐放宽、扩大的过程，体现了立法的逐渐进步和对劳动者法律保护的逐步加大的趋势。

2、关于因交通事故导致的工伤事故赔偿模式，有关规定也可以分为三个阶段：

①兼得模式逐渐发展成为混合模式（二十世纪六十年代到九十年代）

1962年11月27日，公安部办公厅《关于职工因交通事故死亡后的抚恤问题的复函》规定“职工因交通事故死亡，除由职工原单位按劳动保险条例抚恤外，由于肇事人一般都负有一定的事故责任，肇事单位应根据其所负责任大小和死者家属生活上的实际困难，给一定数量的补助费……”。同日，最高人民法院办公厅《关于职工因交通事故死亡后的抚恤问题的复函》规定“关于职工因交通事故死亡后，原单位和肇事单位如何抚恤的问题，我们意见，除原单位按照劳动保险条例的规定给予抚恤外，一般的仍可根据具体情况由肇事单位另发给一定数额的补助费”。1963年2月12日，全国总工会生活办公室《对职工因交通事故死亡后的抚恤问题的复函》中采纳了公安部办公厅、最高人民法院办公厅的上述意见②。1964年5月，全国总工会劳动保险部《关于劳动保险问题补充解答》第9问“问：职工因交通事故死亡后，原单位和肇事单位如何抚恤？答：职工因交通事故造成死亡后，肇事单位应根据肇事人员所负责任大小，给予家属一定的补偿费，职工的原单位还应按劳动保险条例规定发给应得的待遇”。1983年3月2日，全国总工会生活保险部《关于职工因交通事故死亡后有关待遇支付问题的复函》仍然重申了1962年11月27日公安部办公厅《关于职工因交通事故死亡后的抚恤问题的复函》的规定③。

由以上规定可见，从二十世纪六十年代到八十年代在长达二十多年的时间里，因非本单位责任发生的交通事故造成职工死亡的，除肇事单位应按责任大小承担一定补偿外，职工单位还应按国家规定给予职工家属享受劳动保险待遇；因而，在此期间因非本单位责任发生的交通事故造成职工死亡的，职工家属获得赔偿的模式应当为兼得模式。但是，对于发生因本单位责任而造成职工死亡的交通事故，职工单位应当如何承担责任，却未作出规定。

1980年6月25日，全国总工会劳动保险部《关于乘坐本单位汽车外出发生车祸死亡的职工是否发给补助费问题的复函》规定“乘坐本单位汽车而造成死亡事故，只按因工死亡处理即可。不能再发给补助费”。由此在因非本单位责任发生交通事故造成职工死亡的赔偿采用兼得模式的基础上，对发生因本单位责任造成职工死亡的交通事故赔偿作出以上相应规定，赔偿模式已发展成为混合模式。

②补充模式（二十世纪九十年代中期到二十一世纪初）

1996年8月12日，劳动部《企业职工工伤保险试行办法》第二十八条对由于交通事故引起的工伤及交通事故赔偿与工伤保险待遇竞合作出了明确规定，这是我国立法第一次以行政规章的形式且在同一部立法中较为全面地对交通事故赔偿与工伤保险待遇竞合劳动者或者其近亲属如何获得赔偿做出的明确规定，由此改变了实行三十多年的由兼得模式发展而成的混合模式，确立了补充模式。

③混合模式（二十一世纪初至今）

20__年1月1日，国务院《工伤保险条例》的实施宣告了劳动部《企业职工工伤保险试行办法》的废止，但是国务院《工伤保险条例》对职工因交通事故导致的工伤如何获得赔偿却没有作出规定。20__年5月1日，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》实施，该司法解释第十二条的规定重新确定了因交通事故引起的职工工伤赔偿采取的是混合模式。

从以上我国立法关于因交通事故导致工伤事故赔偿规定的历史沿革看，不同时期的规定之中折射出两个显著特征：

第一，对因交通事故而导致的职工工伤赔偿法律和行政法规均未作规定，只是在各个不同时期分别由规章和司法解释作出规定；

第二、规定在各个不同时期前后不尽一致，并且出现一定的反复。

由以上沿革和特征 反映出因交通事故引起的工伤职工如何获得赔偿，事关广大职工切身利益和社会稳定，有关立法尚处于不断探索、不断调整、不断总结、不断完善之中，由法律或行政法规作出规定的时机尚不成熟，只能暂由规章或司法解释作出规定，待通过一定时期充分的实践并反复不断地总结积累经验后，为将来的法律或行政法规的立法提供依据。

三、现行因交通事故导致工伤事故赔偿规定的弊端及立法完善

最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十二条规定“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或其近亲属向人民法院请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事责任的，人民法院应予支持。”

目前，在我国由于法律和行政法规对民事侵权与工伤保险赔偿责任竞合，受害人如何获得赔偿没有作出相应规定，因而最高人民法院这一司法解释成为现阶段以及将来一定时期内处理民事侵权与工伤保险责任竞合，包括因交通事故而导致的工伤事故赔偿的唯一“法律”依据。

从本质上看司法解释这一规定采取的是目前多数国家实行的“混合模式”④，其实质就是用人单位在责任范围内以完全的工伤保险取代民事侵权赔偿，但如果劳动者遭受工伤是由于第三人的侵权行为造成的，第三人不能免除民事赔偿责任。也即因第三人侵权行为造成的劳动者工伤，劳动者既能获得第三人的侵权损害赔偿，也能获得用人单位的工伤保险赔偿，即双份赔偿；但是，如果是因用人单位原因导致的工伤，用人单位只能承担工伤保险赔偿而不承担民事侵权赔偿。

最高人民法院的这一规定固然有其积极进步的一面，即在因第三人侵权导致工伤的状况下劳动者可以同时获得民事侵权赔偿和工伤保险赔偿双份赔偿；但是，在因用人单位原因导致劳动者工伤事故时，解释规定用人单位只承担工伤保险责任不承担民事侵权赔偿责任，此规定却不利于对劳动者获得赔偿权利的充分保护，应当修正和完善。

1、解释的规定在理论上存在质疑

工伤事故兼有工伤保险关系和侵权行为关系双重性质，劳动法从工伤保险角度加以规范，民法从工业事故的特殊侵权行为加以规范，因此，对于工伤事故既可按侵权行为进行处理，也可以按工伤保险处理。当事人既可选择依工伤保险救济，也可以按侵权损害赔偿加以救济⑤。解释却规定为因用人单位原因而导致的工伤事故，用人单位只承担工伤保险责任不承担民事侵权责任，按此规定，发生因用人单位原因导致的交通事故而引发的工伤，劳动者只能向用人单位主张工伤保险赔偿，却不能向用人单位主张交通事故侵权赔偿。解释如此规定片面地强调了工伤事故是工伤保险关系的性质，却忽视了工伤事故同时也是侵权行为关系的性质，着实有失偏颇。

2、理想与实际反差，违背其立法本意

司法解释之所以如此规定，其立法本意是考虑工伤保险实行用人单位无过错责任和社会统筹，有利于劳动者及时获得赔偿救济。但是，司法解释在作此规定时却忽视了一个普遍存在的现实问题，即尽管职工工伤保险制度在我国从五十年代开始即已确立，半个世纪以来尽管工伤保险制度也在不断加强和完善之中，但是由于用人单位主体的多元化、民营化和工伤保险制度监管措施、力度欠完善，目前在我国大部分甚至绝大部分中小企业均未为劳动者办理工伤保险。因此，发生因用人单位原因导致的工伤事故（交通事故），劳动者在无第三人承担民事侵权赔偿责任的情况下，仍旧依靠用人单位自身经济条件来按照工伤保险的规定进行赔偿，这在很大程度上削弱和淡化甚至违背司法解释规定的本意。因而，司法解释的规定从理论上立意可褒，但因其缺乏广泛的现实基础，显得过于理想化和简单化，实践中未必切实可行。

3、区域经济差异，异地事故赔偿使得解释陷入尴尬

按照《工伤保险条例》规定，工伤保险均由用人单位住所地工伤保险机构办理，并按照用人单位住所地社会经济条件确定具体赔偿标准和数额；而按照法律和司法解释的规定，交通事故一般由事故发生地（侵权行为地）法院管辖或者由事故受害人按照有利于自己充分获得相对高额赔偿的原则，按照《民事诉讼法》的规定依法选择管辖，以确保自己尽可能获得多的赔偿。

由于交通事故时常在用人单位住所地以外异地发生，并且由于区域经济发展水平不均衡导致的区域经济差异，按不同地区的标准所获得的赔偿数额明显不同，有时甚至是成几倍的差异。在此状况下，异地发生因用人单位原因导致的交通事故而引发工伤，如果是发达地区的职工在欠发达地区发生交通事故，依工伤保险其获赔则高，依交通事故其获赔则低，按司法解释规定其尚可获得用人单位所在地的工伤保险赔偿，尚能保障其获得相对高额的赔偿。但是，如果是欠发达地区职工在发达地区发生交通事故，如依事发地标准其侵权赔偿数额则高，如依用人单位所在地工伤保险其赔偿数额则低，如此这样，依司法解释规定劳动者只能获得低额的工伤保险赔偿而无法主张高额的民事侵权赔偿，不利于对劳动者获得赔偿权的充分保护，违背了充分保护劳动者合法权益使其获得充分赔偿的初衷。司法解释的缺陷显而易见，难言公平、公正！

4、与《道路交通安全法》第76条的规定衔接也不明确

20__年5月1日实施的《道路交通安全法》第76条确立了第三者责任强制保险制度；20__年7月1日，国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》实施，依据上述法律、行政法规的规定交通事故受害人可以主张第三者责任强制保险，要求保险公司在第三者责任强制保险责任限额内优先予以赔偿。如此，在发生因用人单位原因的交通事故而导致的工伤并与第三者责任强制保险竞合的情形下，交通事故侵权责任、工伤保险责任、第三者责任强制保险三者之间关系如何，劳动者如何获得赔偿，解释未作规定。

因此，建议在民事侵权立法或者对最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》修正时作出以下规定：

“因依法应当参加工伤保险统筹的用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害的，第三人应当承担民事赔偿责任；第三人侵权造成劳动者人身损害同时使劳动者构成工伤事故的或者其他非因用人单位原因发生工伤事故的，用人单位应当依据《工伤保险条例》的规定向劳动者或者其近亲属承担工伤保险责任。

因用人单位的侵权行为引发工伤事故导致劳动者遭受人身损害的，用人单位应当首先按照《工伤保险条例》的规定承担工伤保险责任；但是如果按照民事侵权责任计算，民事侵权赔偿数额高于工伤保险待遇的，用人单位应当按照民事侵权获得赔偿的标准将差额补足。

在因交通事故导致的工伤事故时，劳动者或者其近亲属可依据《道路交通安全法》第76条的规定要求保险公司在第三者责任强制保险责任限额内承担赔偿责任；但是劳动者或者其近亲属要求对交通事故负有责任的用人单位或者第三人承担民事赔偿责任的，保险公司已经赔偿的数额应当扣除；劳动者或者其近亲属只要求用人单位承担工伤保险责任的，保险公司已经赔偿的数额不作扣除”。

保险理赔的法律法规篇3

关键词：责任保险；第三者；保险金；赔偿

1 责任保险的意义

《保险法》第50条第2款规定”责任保险是指以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。”因此，责任保险的意义，即被保险人依法对第三者负损害赔偿责任时，由保险人负赔偿责任的保险。由此观之，责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的之保险。当被保险人对第三者造成损害，依法律规定或合同约定必须向第三者承担赔偿责任时，由保险人承担。

2 责任保险中的第三人

2.1 责任保险中第三人之意义与范围

责任保险的第三人是指保险合同约定的当事人和关系人以外，对被保险人享有赔偿请求权的人。责任保险的第三人并不参加保险合同的订立，其是否有意思表示不影响合同的成立。责任保险的第三人仅在其因被保险人的致害行为遭受损害时才能特定化，并且就有对被保险人享有损害赔偿请求权。此外，为避免道德风险，法律也规定了有些人不属于责任保险的第三人。例如因夫妻关系，考虑到道德因素，责任保险不承保被保险人对其配偶所承担的责任。因此，保险人对被保险人对其配偶造成损害而承担赔偿责任的，保险人无须承担保险责任。除上述以外，责任保险单对第三人的范围另有限定的，依其限定。

2.2 责任保险第三人的保险金给付请求权

在责任保险中，第三人是否有权向保险人请求保险金给付？对此问题，学界一般存在两种观点：

（1）否认说。这类观点认为，责任保险合同仅存在于保险人与被保险人之间，保险人的责任，必须到被保险人依附需对第三人承担损害赔偿责任时，方能发生。故第三人只可对被保险人做请求，不得对保险人求偿。因为，保险人与第三人之间并无合同关系，且在被保险人支付前，保险人的责任尚未发生。因此，第三人原则上不得对保险人行使请求权。

（2）肯定说。这种观点认为，责任保险合同上之请求原因，在于第三人之请求。保险人之赔偿责任，实质上即对第三人的赔偿责任。因此，第三人应当对保险人享有直接请求权。另外，也有学者从《保险法》第50条第1款的规定中，指出依照”合同的约定”，保险人可以直接对第三人赔偿保险金，因此第三人向保险人请求给付保险金乃理所当然。

这两种说法，各有其法理依据。例如持”否定说”者，认为如果允许第三人可以直接行使请求权，除了违反了合同的相对性原理外，还加重了保险公司的义务和责任，更不符合国际保险诉讼惯例。其中，最主要的理由在于《保险法》第50条并没有明确规定第三人对保险人的直接请求权。因此依据我国的立法例，第三人原则上对责任保险人无直接请求权。

持”肯定说”的法理依据则认为，责任保险的请求原因，在于第三人的请求，若无第三人的请求，被保险人也就无责任，故保险人的责任实质上即对第三人的赔偿责任。换言之，保险人和被保险人之间债权债务关系的成立依据，在于是否有第三人向被保险人提出损害赔偿请求。因此，被保险人于第三人请求时，即对保险人成立债权，第三人自得代位行使其请求权。然而，”否定说”认为责任保险合同仅存在于保险人与被保险人之间，与受损害之第三人没有任何关系，或二者的法律关系性质不同，而保险人与第三人之间没有保险合同关系存在，也就不因保险事故而发生债权债务关系，因而第三人不能直接要求保险人承担责任。

根据责任保险”保护第三人利益”特性而言，采取”肯定说”对于第三人的保护较为完善。责任保险的特点是保险人代被保险人承担对受害第三人的赔偿责任，”否定说”主张，将可能导致被保险人对第三人造成的损害时，使第三人损失陷入无法填补的境界，这与责任保险制度的设立目的背道而驰。在受损害之第三人就其损失请求赔偿的情况下，被保险人对第三人所负的赔偿责任就直接转移给保险人，由保险人对第三人承担赔偿责任，第三人也可以直接向保险人请求赔偿，这就使受损害第三人所受的损失在被保险人不能赔偿的情况下也能得到填补。因而，采用”肯定说”对受损害的第三人较为有利，也符合社会成员将其所面临的损害赔偿责任转嫁给保险人承担的保险原理。

2.3 案例分析

生产升降机设备的A公司向保险公司投保产品责任险。期间，某粮库工作人员B在使用A公司出产的升降机维修粮库时，由于升降机侧翻，不幸从8米多高处摔下，致使颅骨骨折、脑部损伤，花费治疗费用10万余元。

A公司据此向保险公司索赔，保险公司接到报案后即派人对现场进行了查勘，发现升降机的底部安全止推没有展开，并且事故现场地面有25度的坡度，属于明显的操作不当，应予拒赔。B向A公司索赔，A公司认为在保险公司同意赔偿之前，自己不会赔偿。因此，B向法院直接起诉保险公司，要求赔偿10万元。

原告人称，依据《保险法》第五十条之规定，保险公司可以直接向第三者支付保险赔偿金。因此，既然法律规定保险人有直接向第三者赔偿保险金的义务，那么，原告就有权起诉保险公司并享有向保险公司请求直接赔偿的权利。

保险公司则认为，原告混淆了两种不同的法律关系，即损害赔偿关系和保险赔偿关系。原告和A公司之间属民事侵权法律关系，而A公司与保险公司之间则是保险合同法律关系。保险公司既非侵权责任人，原告也非合同当事人，保险公司与原告之间无任何法律关系。因此，将保险公司列为被告没有任何法律依据。

此外，《保险法》第五十条只是规定了保险人可以直接向第三人赔偿，而非规定第三人有权直接向保险人索赔，只有在法律规定或者合同约定的前提下，第三者才可以对保险人直接提出索赔。本案原告与A公司之间的《产品责任险保险条款》中没有约定第三人可以向保险人直接索赔。同时，保险公司也提出本起事故是原告操作不当引起的，不属于产品责任问题，保险公司不应承担赔偿责任。

一审法院审理后认为，根据保险法第五十条之规定，原告有权向保险公司索赔，保险公司主张事故属于原告违规操作所致证据不足，不予采信。一审法院判决被告（保险人）承担原告（第三人）损失10万元。

本案例中，可以看出责任保险的两种不同性质定位。受损害第三人能否向责任保险中的保险人提出保险金给付请求权，端视责任保险的性质为”填补损害”还是”保护第三人利益”而定。

保险理赔的法律法规篇4

交强险赔偿制度是我国车辆交强险法律制度的重要问题，交强险的最终目的在于降低风险，消化损失。我国车辆交强险赔偿制度存在诸多的问题和不足，需要不断完善。因此，深入研究车辆交强险赔偿制度，完善相关理论，确立赔偿责任原则、赔偿范围等，对于保障受害人的合法权益具有非常重要的意义。

【关键词】

车辆；交强险；赔偿

交强险与普通的责任保险有着本质区别，交强险制度时国家通过法律规定强制机动车所有人或者管理人购买的责任保险，从而最大化的为交通事故的受害人提供资金保护。近年来，我国交强险制度不断完善，配套设施也相应建立起来，发展规模非常庞大。但与此同时，我国交强险制度也出现了各种各样的问题，特别是交强险赔偿制度的缺陷和不足，尤为突出，需要进行深入研究和探讨。

一、我国交强险赔偿制度存在的问题

（一）混合式归责原则不统一

我国交通事故实行的是限额内无过错责任、限额外过错责任原则，同时规定了机动车方减轻责任的相关情形。但现实生活中，人们关于交强险制度的归责原则存在较大争议。根据我国《民法通则》第123条的规定，机动车致人损害的应该承担民事责任，但受害人故意造成的除外。与《道路交通安全法》第76条规定的交强险归责原则并不相同，后者以补偿受害人为主要目的侵权责任制度为法律基础的。这种立法上的不统一受到学者们的批评和争议。

（二）赔偿范围不合理

我国机动车交通事故损害将人身损害和财产损害都规定在交强险的赔偿范围之内，在法律上把人身损害与财产损害适用相同的归责原则，进行同等赔偿。虽然表面上看起来非常合理，能够最大化的补偿受害人的损失，维护受害人的权益，但事实上并不如此。原因在于，交强险的设立目的是为了保护受害人的人身损害能够得到及时、有效的救济，侧重的是对受害人的人身保护。而财产权利不是人身权利，将财产包含在赔偿范围明显缺乏理论依据，财产损害与人身损害不能同等对待。此外，如果将所有的损失都纳入到交强险的范围内，不仅不现实，也不科学。

（三）赔偿限额不清

虽然我国《道路交通安全法》第76条规定了保险公司在发生交通事故之后应该在责任限额范围内承担相应的赔偿责任，但并有规定具体的赔偿标准和赔偿限额，对责任限额进行分项不合理。其次，我国交强险保费和保额的比率较低，赔偿限额的计算方式也存在不足，不仅浪费了司法资源，而且导致社会不公平。

（四）除外责任事由规定不合理

我国不同法律法规之间关于交强险除外事由的规定是不一样的，如，《道路交通安全法》规定了故意“碰瓷”是保险公司的免责事由，《条款》、《条例》等法规也进一步详细规定，扩大了除外责任的范围。我国《道路交通安全法》实施机动车交强险的立法目的就是为了保护交通事故中遭受损害的第三人利益，本质在于维护弱势群体的利益，如果《条款》、《条例》扩大规定免责事由，就会违背交强险赔偿的立法本意。

二、我国交强险赔偿责任缺陷的原因

（一）立法落后

我国交强险制度发展滞后，最初建立交强险赔偿责任制度更多的是借鉴了西方发达国家和地区的先进立法经验，虽然近年来发展速度非常快，但也暴露出立法技术的不足和弊端。我国的道路交通事故赔偿责任没有完全确立，还处于探索阶段，缺乏完整的交强险法律体系。

（二）司法实践缺乏指导性

我国在缺乏相应的交强险赔偿责任制度规定、配套设施和相关实施细则的情况下，就已经在司法实践中实施交强险赔偿责任，导致人民法院在审理交强险法律案件时，缺乏法律依据，没有相关操作规范进行指导，法律体系不健全，导致司法实践陷入困境。

（三）被害人法律意识淡薄

我国还存在相当多的人民群众缺乏法律意识，特别是交通事故的被害人，由于缺乏法律意识，对交强险的具体规定也缺乏足够的了解，不懂得运用法律维护自身的合法权益。这与我国封建传统思想有着非常密切的联系，我国长期以来实行的人治，缺乏法治理念。新中国成立以来，我国实行法治社会，追求法治理念，但很多人民群众的传统思想仍然根深蒂固，难以转变，不会选择司法救济。

三、完善我国交强险赔偿制度的对策

针对上述我国交强险赔偿制度存在的问题以及原因分析，笔者认为，可以采取下列措施进行相应的完善：

（一）统一交强险赔偿责任归责原则

《道路交通安全法》是交通执法部门的行政性法律，而不是民事法律，它解决的是机动车与非机动车、行人以及机动车之间的民事纠纷。因此，我国应该统一交强险赔偿责任的归责原则，统一适用无过错责任原则，符合立法者保护受害人的立法初衷，减轻受害人的举证责任，维护受害人的合法权益。督促机动车所有人或者管理者树立风险意识，积极主动的防范风险，降低风险，安全驾驶。

（二）完善交强险赔偿责任的范围

我国应该将交强险的赔偿责任限制为民事责任，原因在于交强险赔偿制度是以民事侵权责任为基础和前提的，这样以来可以保障受害人得到有效的法律救济。同时，取消对财产损失的部分赔付，减轻受害人的诉讼负担，节约保险资源和司法成本。适度扩大受害人的范围，将本车人员、被保险人以外的受害人也纳入到交强险赔偿的范围之内。

（三）充分改进交强险赔偿限额

《道路交通安全法》比《条款》、《条例》的法律效力更高，应该以《道路交通安全法》的最高赔付额度为标准，而不是以《条款》、《条例》为标准。根据我国社会经济的发展水平，进一步提高交强险赔偿责任的限额，保障受害人得到有力的资金保护。

（四）合理制定费率

我国在制定交强险的保险费率时，应该综合考虑车的因素和人的因素，根据被保险人的年龄、性别、车辆种类等方面的不同，规定不同的费率，对交强险的免责事由作出独立的规定，而不是依附在其他法律条款之中，协调政府、保险公司、车主和第三者之间的利益，促进社会稳定。

参考文献：

[1]

徐素萍.论我国机动车交通事故损害赔偿的归责原则[J].韶关学院学报（社会科学版），2010，2

[2]李青武.我国机动车责任强制保险制度现状及完善对策[J].北京建筑工程学院学报，2008，3

[3]李志浩.道路交通事故责任主体研究――兼评《侵权责任法》相关规定[J].江西科技师范学院学报，2010，3

保险理赔的法律法规篇5

齐艳铭

（中国人民财产保险股份有限公司，北京 100052）

内容摘要：国内货运险“代查勘、赔”（以下简称“双代”）是人保财险公司实行差异化经营战略的重要之举。其制度设计着眼于在全系统范围内优化理赔流程、降低运营成本、提升服务质量、塑造企业形象。“双代”制度实施以来，中国人保财险充分发挥其遍布全国的网络优势，极大地提升了“PICC”的品牌形象。但同时，“双代”制度却类似于一个人的“左手委托右手”，其始终面临着对外并不产生法律效力的风险。本文认为，人保财险只有与时俱进，不断开拓创新，努力变革“双代”管理中的某些环节，才能更好地实现差异化经营和精细化管理。

关键字：国内货运险 代查勘、赔 法律风险

一、国内货运险“双代”制度简介

货物运输保险标的具有流动性，实践中往往出现异地出险、异地索赔的现象。由于受时间和空间条件的制约，被保险人向承保公司的索赔显得极不方便。同时，国内货运险赔案的标的普遍较小，赔款金额相对偏低，保险标的异地出险后，承保公司赶赴异地理赔也是十分不经济的。因此，为了便捷被保险人索赔，加快理赔速度，降低理赔成本，原中国人民保险公司早在1989年就建立起了国内货运险“代查勘、赔”制度。

所谓国内货运险“代查勘、赔”，就是指国内货物运输保险标的流动到异地后并出险，被保险人可以直接向出险地保险公司报案，出险地公司接到报案后，按照权限代承保公司负责现场查勘、定损及理赔的一项管理制度。

出险地公司代查勘、赔工作完成之后，按照系统内部的清算制度，通过“出险地基层公司、出险地省级公司、总公司、承保方省级公司、承保方基层公司”的五级清算网络流转赔案的单证、数据和赔款，充分实现实物流、信息流和资金流的通畅，极大地提高了全系统的理赔效率。

从近两年的实践来看，人保财险公司实施“双代”制度取得了巨大的成就。据统计，2003年人保财险全系统共处理“双代”案件10990件，流转的赔款金额达1230.69万元；2004年处理赔案10018件，流转的赔款金额达1062.14万元。人保财险实施“双代”制度近16年以来的实践充分表明，“双代”管理制度极大地促进了国内货运险业务的发展。

二、国内货运险“双代”委托授权的方式

从以上对国内货运险“双代”制度的介绍中可以看出，出险地公司之所以有权代承保公司查勘、定损和理赔，完全赖于承保公司对出险地公司的委托授权。实务中，这种委托授权的方式主要有两种：即一般委托和个案委托。

所谓一般委托，亦可称为制度性委托，即出险地公司“代查勘、赔”的权限不是直接来自于承保公司的授权，而是基于总公司颁布施行的相关管理规定。一般委托的特点在于其权限的基础来自于总公司自上而下的管理制度，各分公司之间在总公司规定的范围内彼此拥有代查勘和赔的权限。个案委托是指保险标的在异地出险后，出险地公司发现理赔权限超过总公司规定的范围时，由承保公司直接针对该案的理赔权限进行授权的一种委托方式。相对于一般委托而言，个案委托更加灵活，它是对总公司管理规定的重要补充。而一般委托以总公司的管理规定为制度约束，因此与其说是分公司拥有了代查勘和赔的权限，倒不如说是分公司彼此之间互相承担了一项代查勘和赔的义务。

需要说明的是，个案委托仅仅适用于赔案件的授权，而且只能在超过总公司管理规定范围内的时候才可能适用。对于所有代查勘案件以及总公司管理规定范围内的赔案件的授权，是无需承保公司个案委托的。实践中，人保财险总公司规定赔款金额为5000元以上的赔案件须由承保公司做出个案委托。

应该指出的是，国内货运险“双代”的委托关系均发生在保险公司系统内部，委托关系的双方当事人即承保公司和出险地公司均是总公司所属的不同的两家分公司，均不具备独立的法人资格。从法理以及我国民法通则和合同法的规定来看，委托人和被委托人均应该是具有独立民事权利能力和民事行为能力的民事法律主体。因此，严格地从法律上讲，承保公司和出险地公司之间的委托关系是不具有法律效力的。形象一点来说，一般委托就好像是左右手之间的互相分工，个案委托就好像是左手委托右手。这种“左右手委托”发生在同一个法人主体内部，因此其对内便无所谓法律问题，对外当然也不产生法律上的效力。

三、“双代”委托授权面临的法律风险

从风险管理的角度来看，“双代”委托纵然具有方便、简捷等优点，但它不可避免地面临着一定的法律风险。如上所述，“双代”委托对外不产生法律上的效力，换言之，“双代”委托对被保险人等第三人均不具有法律效力。法院在审判的时候，一般也会遵循这样的原则，有关这点从以下一则案例中可见一斑。

新疆新粮中转贸易有限公司（以下称新粮公司）于2003年8月16日在黑龙江省三江农垦前进金穗粮油有限公司购买大米121吨，总价款199892元，同日于发货前在哈尔滨铁路局前进站某保险公司佳木斯分公司（以下简称佳木斯分公司）投保铁路货物运输保险，保险金额20万元，新粮公司为被保险人。2003年9月3日，货物运到目的地新疆阿图什市火车站，新粮公司发现所购大米因雨淋发生质变损坏，随即向佳木斯分公司报案。由于路途遥远，佳木斯分公司委托本系统的新疆克孜勒苏分公司（以下简称克州分公司）按照国内货运险“双代”管理规定负责代查勘工作，至于定损权限，佳木斯分公司要求克州分公司须及时与其沟通。克州分公司接到报案后，随即派人出现场查勘。查勘完毕，查勘员薛某电话告知佳木斯分公司损失情况为“两三千袋”。由于通讯信号及彼此方言等因素的干扰，佳木斯分公司把损失情况误听为“两三千块”，故佳木斯分公司在电话中口头同意克州分公司按照总公司“双代”管理规定代查勘及定损。

2003年12月末，被保险人新粮公司派人来佳木斯分公司索赔，依据是克州分公司出具的现场代查勘报告。查勘报告记载，保险货物全损810件，雨淋发酸多达3118件，损失金额为14万余元。佳木斯分公司一直认为货损金额不过“两三千块”，突然之间变成了“两三千袋”，金额竟高达14万余元，与其预期损失相距甚远。于是佳木斯分公司做出了拒赔的处理结果。

2004年7月23日，被保险人新粮公司将佳木斯分公司诉讼至新疆阿图什市人民法院，要求佳木斯分公司赔偿保险货物损失14万余元。佳木斯分公司委托某律师应诉，该律师在答辩状中提到：“克州分公司超越权限，我公司不应该承担赔偿责任”。法院在判决书中写到：“对被告及委托人称被委托人新疆克孜勒苏州阿图什市保险公司超越权限的辩解理由不予支持，因被告及被委托人属于行业的委托关系，本院不予审理。”最后，法院判决佳木斯分公司应赔偿被保险人新粮公司大米损失款14万余元。

本案中，法院判决书所指“行业的委托关系”并不正确，佳木斯分公司与克州分公司之间应该属于同一个法人系统内部的委托关系。尽管有此瑕疵，该院作出“不予审理”的判决结果还是符合法律基本精神的。

可见，国内货运险“双代”委托关系是不受法律管辖的，是法人内部的事情。进一步说，抛弃本案事实不论，单从证据学上来讲，即便克州分公司真的超出了委托权限，这种“越权”行为对外也是不产生法律效力的。

本案中，由于信息传递失真导致出险地公司超越权限代查勘和定损，在一定程度上具有偶然性。然而在实务中，出险地公司与被保险人之间恶意串通、夸大定损等导致承保公司超额赔付的现象却屡禁不止。可以说，承保公司与出险地公司虽同为一个系统内部的各家分公司，但由于彼此之间缺乏诚信，导致“双代”委托之间争议频繁。

由是观之，“双代”制度给保险公司理赔工作带来效率的同时，也无形中增加了公司的法律风险。

四、防范“双代”法律风险的若干建议

承保公司与出险地公司一旦因委托权限发生了争议，由于这种内部委托不具有法律上的效力，便形成了法律适用上的“真空地带”。如何防范“双代”法律风险，便成为保险实务中亟待解决的问题。

笔者建议，国有大型保险公司要在充分发挥系统全国网络优势的同时，还应该双管齐下，着手打造一个“内强管理、外协合作”的多层次、多渠道的灵活的“代查勘、赔”管理流程。具体来讲，可从以下两个途径来防范“双代”法律风险：

1.内强管理

从风险管理的角度来看，内强管理属于事前防范手段。所谓“内强管理”，即指加强“双代”委托授权管理的制度建设和落实，努力发挥承保公司和出险地公司之间的网络协同效应，真正做到类似于“左手委托右手”同受一个大脑指挥那样地协调一致，这样便可大大减少由于信息传递失真及管理失控等因素造成越权的法律风险。

2.外协合作

相对于内强管理而言，外协合作则属于事后救济手段。具体来说，其核心就是要把“双代”委托可能产生的法律风险转嫁给系统外部，即委托系统外部的具有独立法人资格的人行使查勘、定损等权利，一旦因人越权行为给保险公司造成超额赔付等的损失时，保险公司尚可以启动追偿的法律程序予以补救。

一般来说，保险公司可以通过招标的方式确定资信较好的若干家保险公估公司作为人，由公估公司在被委托的权限内从事“代查勘、赔”工作。一旦公估公司的越权行为给保险公司带来损失，保险公司便可以向公估公司行使追偿权，以此实现风险转嫁的目的。

然而在实践中，委托公估公司“代查勘、赔”的操作模式还存在着各种各样认识上的分歧。一些人主张“肥水不流外人田，委托公估公司会增加理赔成本”; 还有一些人主张“委托公估公司会降低全国性财产险公司的网络优势”，等等。

由于缺乏相应的数据作支持，笔者不敢轻易否定上述主张。但笔者认为，在当前的环境下还是应该大力提倡理赔外协的。国内货运险“双代”如果能够因地制宜地交给社会上一些资信较好的公估公司操作，则不仅可以充分发挥保险公司和公估公司各自的比较优势，优化理赔资源，节约理赔成本，提高理赔效率，还可以通过这种合作外协的方式转嫁以往“双代”制度下的法律风险。据悉，深圳一些财产险公司车险业务的现场查勘工作已经部分地委托给公估公司操作。车险业务可以如此，国内货运险业务当然也可以借鉴。那种“肥水不流外人田”和“降低网络优势”的主张显然是计划经济思想的产物，理应被实践所淘汰。

备注：本文发表在《保险研究》2005年第6期，发表时有删节。

作者简介：

齐艳铭，男，律师资格，毕业于中国政法大学经济法系，获法学学士学位。现供职于中国人民财产保险股份有限公司理赔管理部。主要研究方向为经济法、国际贸易法、货物运输保险、责任保险等。曾在部级刊物发表专业文章10余篇。2004年，被《中国物流与采购》杂志聘为“特约撰稿人”。“从经济和法律的角度诠释第三方物流”一文在2004年第三届中国物流学术年会上获得三等奖。

联系方式：北京市宣武门东河沿街69号中国人民财产保险股份有限公司理赔管理部

邮政编码：100052

联系电话：010-63156688转8530

保险理赔的法律法规篇6

关键词:醉酒驾车;追偿权

中图分类号:D911.04 文献标识码:A 文章编号:1005-5312(2010)19-0200-01

一、案情

2009年12月14日22时许,周振学醉酒后驾驶客车与孙海胜驾驶轿车相撞,造成周振学、孙海胜皆受伤致残。县公安局交通警察大队认定周振学醉酒后驾驶机动车未按右侧通行应承担本次事故的主要责任,孙海胜饮酒后驾驶机动车应承担本次事故的次要责任。

二、裁决

被告中国大地财产保险股份有限公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告孙海胜医疗费10,000元;在交强险伤残赔偿限额内赔偿原告孙海胜伤残赔偿金、鉴定费、误工费、护理费,合计24,080元。

三、评析

对于《机动车交通事故责任强制保险条例》(以下简称《条例》)第二十二条“有下列情形之一的,保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用,并有权向致害人追偿:(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的;(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的;(三)被保险人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一,发生道路交通事故的,造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任”的规定,人们有不同理解:一种是不予赔偿,因为《条例》明确规定“醉酒驾车,造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任”,且对《条例》中的“财产损失”应作广义解释,其依据是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条“因生命、健康、身体遭受侵害,赔偿权利人义务人赔偿财产损失和精神损害的,人民法院应予受理”的规定,财产损失系指与精神损害相对应的广义上的财产损失,所以《条例》中的财产损失范围包括因人身伤亡产生的各项经济损失,如伤残赔偿金、死亡赔偿金等。第二种是应当按照交强险规定的赔偿项目限额理赔,其依据是《道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”的规定。

笔者认为,对于《条例》第二十二条应分三个层次理解,理由如下:

一、《条例》第二十二条共分两款:第一款是对“垫付抢救费用及追偿权”义务的规定,即有《条例》第

一款规定情形之一发生道路交通事故的,保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用,并有权向致害人追偿。此款非但未免除保险公司的理赔义务,反而是对受害人的人道关怀,因为交强险责任理赔限额共计12.2万(包含财产损失赔偿限额),当事人发生交通事故后面临最重要的问题是及时救治受害人,能够及时、足额支付抢救费用是救治受害人的充分保障。即使保险公司未履行垫付义务,也应在交强险赔偿限额内承担理赔责任,因为《道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”的规定,要求保险公司对受害人的损失承担无过错责任,保险公司未履行垫付义务就应履行相应的理赔义务,而只有保险公司在承担理赔责任后,《条例》才赋予保险公司追偿权。

二、《条例》第二款是对“财产损失不予赔偿”的规定,即出现第一款规定的情形之发生道路交通事故的,造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任。此款通常被理解为保险公司的免责条款,但对此条款含义也应正确认识。《道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”的规定并没有免除保险公司的赔偿责任,因为从《立法法》法律体系的法律位阶上分析,《道路交通安全法》是上位法属法律,《条例》是下位法属行政法规,法律的效力要高于行政法规的效力,在司法实践法律适用活动中,当下位法与上位法发生抵触时,法律的效力优先适用。所以保险公司对财产损失也应承担赔偿责任。

三、笔者不敢苟同将《条例》第二十二条第二款中的“财产损失”作广义解释。《条例》第二十三条“机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额”的规定已经明确了交强险的赔偿项目,如将“财产损失”作广义解释为包含“死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额”,那么前后两项条款无疑发生矛盾。

保险理赔的法律法规篇7

关键词：通知义务；通知迟延；法律后果；22条的完善

1出险时的通知义务

我国《保险法》第二十二条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。被保险人是指其财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人”。根据本条第一款的规定：出险时投保人、被保险人或者受益人有通知义务，这个规定的目的一是为了在发生保险事故时，保险人可以及时参加调查，以便确认损害范围及责任范围，为日后的理赔工作做好铺垫；二是使保险人在出险时可以及时采取适当措施以防止损失的扩大。

从保险的一般原理而言，通知义务从本质上来说是不强的，并不属于法律强制性条款，即使出险时通知迟延也远达不到足以使保险人免责的程度。然而，在现实的保险合同中关于出险时通知迟延法律后果的格式条款却得不到有效的规制，这与我国现行保险法未对通知迟延法律后果做出具体规定不无关系。

2通知迟延法律后果的立法缺失

现实生活中由于车主没有及时通知保险公司而遭到拒付的争议时有发生。根据我国《保险法》第二十二条第1款规定：投保人，被保险人或者受益人在知道保险事故发生后，有及时通知保险人的义务。但是，现行《保险法》并没有规定，“假如被保险人没有及时报案，保险人是否应当赔付的问题。”既然法律没有明文规定，现实中保险公司往往利用格式条款解决这一问题，而作为弱势一方的投保人很难有和保险人讨价还价的余地。保险公司则可凭借这一漏洞在保险合同条款中约定发生保险事故后，如果投保人，被保险人或者受益人没有在规定的时间内通知保险人，那么由此造成的损失保险人不予赔偿。类似条款的存在使保险人能够轻易的找到理由拒赔，这显然是不公平的。

可见，法律条文的缺失给了保险人在合同自由的面罩下利用自身强势“压榨”处于劣势的投保方的机会，导致合同实质上的不公平，通知义务这一条款从本质上来说并不是法律的强制性条款，投保人没有在合同约定的时间内履行通知义务则保险人就可以拒赔显然是不合理的。法律不应对此视而不见。

3明确规定通知迟延法律后果的必要性

首先，我国《保险法》对通知迟延做出明确规定，有利于规制保险人单方面制订的免责条款。“现行《保险法》没有对出险后通知迟延法律后果的具体规定，造成的后果是给予保险人过多的主动权，不利于相对方权益的保护，现代社会中，作为强势的一方，保险人为了简便、效率等目的，一般将投保单及正式保单等保险合同单据进行格式化，即由保险人事先将合同条款订好，另一方当事人只要‘接受或拒绝’两种选择。”如果我国《保险法》已经明确规定通知迟延的法律后果那么就不会给保险人以此制订免责条款的可乘之机，达到减少纠纷发生、维护合同双方利益的目的。

其次，明确具体的法律规则更有利于引导人们的行为，降低社会成本,对于保险法规而言，亦无例外。我国现行《保险法》增加关于通知迟延法律后果的规定，改变现存的关于该法律后果的任意性规定，将会增强法律条文的严谨性和规则的确定性，不仅可以规范保险人的行为，也可以达到督促投保人、被保险人和受益人及时的作为，减少因此事项而发生的保险纠纷的目的。

第三，在世界经济一体化的今天，研究和借鉴其他国家和地区保险法规的相关规定对于增强我国保险业竞争力十分重要。

我们先来看看德国保险法的规定。《德国保险契约法》第33条原则上规定保险事故发生后，投保人负有立即通知保险人的义务，如果投保人未及时履行这一通知义务，则保险人可以拒赔，但同时规定如果保险人已通过其他方式及时获知了保险事故，就不可以主张免除赔付义务。也就是说，德国保险法规定投保人违反事故通知义务，保险人可以拒绝赔付。与此同时《德国保险契约法》第6条第3款对保险人因此情形而拒赔做出了严格的限制，即以投保人未及时履行事故通知义务为拒赔理由的，则必须满足的前提条件是投保人不是因为故意或重大过失而违反了通知义务。即使是因为重大过失违反了通知义务，如果不影响保险事故和保险人责任范围的认定，保险人也有赔付的义务。可见，按照德国保险法的规定：投保人因为一般过失而违反了及时通知的义务，保险公司不能拒绝赔付。因重大过失未及时向保险公司履行通知义务，除非没有及时报案影响了保险公司认定责任或责任范围，否则保险公司亦应当赔付。

《韩国商法典》第657条第1款关于这一问题的规定是投保人，被保险人或者受益人在知道事故发生时，应毫不迟延地通知保险人。如果因为没有履行及时通知义务而使损害增加时，则保险人不承担因此而增加的损害的赔付责任。

再来了解一下我国澳门地区有关投保人通知义务的规定。“《澳门商法典》第983条第4款规定：“如投保人、被保险人或受益人不履行将保险事故或事件做出通知之义务，保险人有权按所受之损害减少应作之给付，但彼等证明保险人于第1款及第二款所规定之期限内以其他方式知悉保险事故和事件者除外”。

认真分析和解读以上国家和地区关于保险事故通知义务的规定，我们可以得出以下结论：当被保险人未及时履行事故通知义务时，各个国家和地区的保险法都没有直接规定保险人可以免除赔付义务，而是把保险事故造成的损害分成了两个部分即原始损害和增加损害。对于原始损害部分，即使被保险人违背了及时通知义务，保险人一般也应当赔付；对于增加损害的部分，如果是由于被保险人未及时履行通知义务而造成损害增加的部分，保险人则可以免除赔付责任。

通过以上分析以及借鉴其他国家和地区相关规定，本文认为应当完善我国《保险法》关于通知义务的规定，可以在第2条增加一款规定：“由于投保人、被保险人或受益人未及时履行事故通知义务而造成增加的损害，保险人不承担赔偿责任”。

参考文献：

[1]马原,保险法条文精辟[M].北京:人民法院出版社,2004.

[2]李建国,曹叠云.中华人民共和国保险法释义[M].北京:人民法院出版社,2002.

[3]贾林春,陈晨.保险合同案例解析[M].北京:知识产权出版社,2007.

[4]卞耀武.中华人民共和国保险法释义[M].北京:法律出版社,2003.

保险理赔的法律法规篇8

关键词：机动车强制保险；交通事故损害赔偿；机动车第三者责任险的性质；投保义务人；保险公司；责任承担

引言

2004年5月1日《道路交通安全法》开始实施，该法规定了国家实行机动车强制保险，这是我国首次以国家立法的形式确立机动车强制保险制度。但该法对机动车强制保险制度具体如何实施未作规定，同时规定具体办法由国务院规定，但国务院却迟迟未能出台相配套的行政法规，导致机动车强制保险无法在全国范围内统一实施。在此期间，一些地方开始通过地方立法或部门规章实行机动车强制保险，不失为一个可接受的替代，并取得一定的成效。2006年3月21日，国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》（以下简称《条例》），对机动车交通事故责任强制保险（以下简称机动车强制保险）的投保及赔偿均作了明确规定。2006年6月19日，保险业监督委员会对外公布了机动车强制保险的责任限额和基础费率。至此，我国在全国范围内完全建立了统一的机动车强制保险制度。《条例》和机动车强制保险责任限额的出台，使得机动车强制保险及其责任限额“有法可依”，解决了审判实践中的一些问题。《道路交通安全法》实行机动车强制保险后，强制保险关系的当事人成为交通事故中的赔偿义务人，交通事故损害赔偿法律关系及人民法院对该类案件的处理因此发生了重大变化。

一、机动车强制保险制度概述

机动车强制保险是指投保机动车发生交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失的，由保险公司在责任限额内予以先行赔偿的强制性责任保险[1]，法律上一般也称之为“强制的机动车第三者责任保险”。它是一国或地区基于公共政策之需要，为分散交通事故所带来的风险与损害，维护大众利益，以法律法规的形式强制推行的保险，其主要目的是保障车祸受害者能够获得基本的损害赔偿。

机动车强制保险作为一项全新的保险制度，与之前的商业第三者责任保险（以下简称商业三者险）有着本质的不同，主要表现在以下几个方面：

（一）实行强制性投保和强制性承保。在《条例》颁布之前，我国已有一些地方通过地方立法或部门规章要求机动车必须投保三者险，但从法律效力和适应性上看无法满足现实需要。如今，机动车强制保险成为我国的法定险种，其强制性不仅体现在所有上道路行驶的机动车所有人或管理人必须投保该险种，同时也要求具有经营该险种资格的保险公司一律不得拒保或随意解除合同。

（二）实行限额内完全赔偿原则。商业三者险采取的是过错责任原则，即保险公司根据被保险人在交通事故中所承担的事故责任来确定其赔偿责任。机动车强制保险实施后，无论被保险人是否在交通事故中负有责任，保险公司均将按照《条例》及机动车强制保险条款的具体要求在责任限额内予以先行赔偿。

（三）保障范围宽于商业三者险。为有效控制风险，减少损失，商业三者险规定了较多的责任免除事项和免赔率（额）。如因地震等灾害事件，战争、暴乱、政府征用等突发事件，驾驶员吸毒、被药物麻醉等人为事件，被保险人利用保险车辆从事犯罪活动等违法事件，以及未按合同约定交付保险费等项目，大都被列为商业三者险赔偿责任的免除事项。

（四）实行不盈不亏经营原则。机动车强制保险业务具有社会公益性，保险公司经营该项业务不以盈利为目的，实行单独核算。不亏不盈原则具体体现在保险公司在厘定机动车强制保险费率时不加入利润因子。商业三者险是以盈利为目的，无需与其他车险险种分开管理、单独核算。

（五）实行分项责任限额。商业三者险实行的是同一责任限额，即无论人伤或物损均在一个限额下进行赔偿，并由保险公司自行制定责任限额水平。机动车强制保险实行分项责任限额，即分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。

二、对《道路交通安全法》第七十六条的理解

《道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：……”。对于该条规定的理解，以下三点值得注意[2]：第一，如果肇事车辆投保机动车强制保险，那么一旦发生交通事故导致他人人身伤害或者是财产损失，保险公司就应当在责任限额内先行完全赔偿，不论交通事故当事人各方有无过错以及当事人之间的过错程度如何。实行机动车强制保险后，保险公司经营该项业务不以盈利为目的，实行单独核算，保险公司可得到一份固定的保费收入，保险公司不会因此亏损。保本经营也是保险公司理应承担的社会责任之一。第二，保险公司在机动车强制保险责任限额范围内承担责任。如果交通事故所导致的各种损害（包括人身伤亡和财产损失）超过责任限额的，对于超过部分，保险公司不予赔偿。受害人的损失超过责任限额的，超过部分（如受害人应自负部分损失的，扣除自负部分。下同）再由保险公司以外的其他赔偿义务人按照下文所确定的归责原则进行分担。第三，机动车强制保险制度的确立。《道路交通安全法》第十七条的规定，国家实行机动车第三者责任强制保险制度。因此，机动车要投入运行，机动车的所有人、管理人必须投保机动车强制保险。因此，只要投保义务人投保强制险，投保义务人如果不是交通事故侵权赔偿责任主体[3]，就无需再承担责任，受害人责任限额内的损失就由承保的保险公司承担。在诉讼法意义上，《道路交通安全法》第七十六条赋予受害人对保险公司的直接请求权，即受害人可以直接以保险公司为被告提起诉讼要求赔偿，在责任限额内保险人对受害人负无条件支付义务；这种请求权是一种独立的法定请求权。日本《机动车损害赔偿保障法》和我国地区《强制汽车责任保险法》也赋予受害人以直接请求权。[4]如果受害人的损失超过责任限额，超过部分（受害人自负部分除外）才在其他赔偿义务人之间进行分担，这也正是机动车强制保险分散责任风险和保护受害人的价值所在。这样虽然更有利于保护受害人，似乎有放纵交通事故中其他赔偿义务人之嫌。事实上，机动车强制保险实行分项责任限额，每一项的数额并不大，且投保义务人通常为交通事故的赔偿义务人或与赔偿义务人有利害关系，这有利于鼓励投保义务人投保机动车强制保险，以保障受害人获得基本的损害赔偿。

那么，如果投保义务人即机动车的所有权或管理人未投保强制或及时续保，受害人机动车强制保险责任限额内的损失应由谁承担呢？《道路交通安全法》第七十六条对此没有明确规定，由于对责任限额的理解不同，导致该法实施初期各地法院在适用时判决不一[5]，在一定程度上损害了司法的统一和法律的严肃性，损害了人民群众对法律的信赖。笔者认为，受害人享有责任限额内的损失由保险公司先行完全赔偿的权利，这不仅是一种请求权，还是一种实体权利，应当受到法律的保护。一般认为，民事责任承担的基础以过失为原则，危险、社会安全制度设计及保险等为例外[6]，机动车强制保险制度可视为社会安全制度设计及保险两者的结合。国家实行机动车强制保险制度的初衷，就是强制机动车所有人或管理人对机动车进行保险，以便更好地保障受害人获得基本的损害赔偿。投保义务人如果不投保或不及时续保机动车强制保险，将导致受害人在责任限额范围内的损失由保险公司先行赔偿的利益无法实现，应当按照《民法通则》第一百零六条第一款[7]的规定承担损害赔偿的侵权责任。因此，机动车未投保或续保机动车强制保险的，由机动车所有人或者管理人在相当于相应的强制保险责任限额范围内予以赔偿。不少地方性法规也体现了这一观点，如2005年1月1日施行的《江苏省道路交通安全条例》、2005年4月1日施行的《上海市机动车道路交通事故赔偿责任若干规定》、2006年5月1日施行的《广东省道路交通安全条例》、2006年6月1日施行的《浙江省实施办法》都对此作了规定[8].当然，投保义务人未投保或及时续保机动车强制保险可能是投保义务人或第三人的原因造成的，也可能是保险公司拒绝或拖延承保造成的，投保义务人在赔偿之后可以向有过错的责任人追偿。

三、交通事故损害赔偿涉及的两个法律关系