慢性病健康档案范文

慢性病健康档案篇1

关键词 糖尿病 个人健康档案 健康教育

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.261

资料与方法

2004年7月开始对加入的糖尿病患者进行个人资料的收集。至2007年12月已有328例建立个人健康档案,其中女146例,男182例,年龄35～70岁。

门诊配备主任医师1名、专科医师2名、护士1名。主任医师及专科医师的职责:承担每日患者的就诊工作,制定治疗方案及计划,并承担健康教育讲座。护士的主要任务是接诊门诊的糖尿病患者,对就诊患者进行资料的收集、整理和记录;于每日门诊结束后,将该日就诊患者的档案整理、输入计算机;根据治疗方案,对患者进行健康教育。

个人健康档案的内容:糖尿病患者个人健康档案包括[1]登记卡、个人基本卡、各项检验指标卡、治疗卡、自我管理教育卡。

糖尿病患者个人健康档案的建立与使用:按姓氏拼音顺序排列,每例设立1个档案袋,给予编号,专柜管理。每次来就诊时,调出个人资料,就诊医生可结合上次诊疗计划与新的检验结果,提出新的诊疗方案。诊疗结束后,由护士将就诊档案整理归档。初入患者档案的建立:对刚加入的患者,接诊护士按个人基本卡内容详细询问患者基本情况,并做好记录。将患者初次所做的各项检查及检验报告按时间粘贴,填写检验指标卡。根据医生的治疗方案依次建立患者治疗卡,自我管理教育卡,对患者进行自我管理宣教,并将患者掌握情况记录入档案。完成患者健康档案的各项内容后,整理放于档案袋内,编写号码,并告知患者个人健康档案编码[2]。让患者熟悉就诊程序,以便下次就诊。再次就诊患者的管理:调出前次就诊资料,填上就诊次数;接诊医生根据患者情况进行药物及治疗的再次调整;护士将该次就诊所做的各项检查内容再次整理于档案内,并根据新的治疗方案及时进行宣教,如患者新增注射胰岛素或口服降糖药,护士就要指导患者改变上次的运动方式,不宜晨起运动,运动中应有人陪及备少量食物等,以防止低血糖。最后将新方案和患者掌握情况记录档案内。

糖尿病患者个人健康档案与健康教育的有机结合:根据每次教育情况,于每月1次的门诊糖尿病健康教育课上对每位患者进行问卷调查及测试,了解患者对疾病的认知程度,并将记录于个人健康档案,有针对性地开展个人教育及发放宣传资料。

讨 论

个人健康档案的建立,确保了治疗与健康教育的连续性:很多患者刚加入特慢病时,往往延误或不愿进行正规治疗;一般的糖尿病患者随着时间的推移有些知识渐渐淡忘,个人的各项检查资料或丢失或不齐全,造成无法对患者进行动态、连续而又有针对性地治疗和健康教育。个人健康档案的建立、弥补了以上的不足。

吸引了大批的糖尿病患者,促进了护士的成长:特慢病门诊自设立糖尿病患者个人健康档案以来,吸引了大批的糖尿病患者来院就诊,扩大了特慢病门诊的知名度;特慢病门诊个人健康档案的使用,使来本门诊的糖尿病患者的治疗和护理教育有序,患者达到了有效的治疗效果,并与我们门诊建立了良好的医患关系。

在糖尿病健康教育管理中,随着患者个人健康档案内容的不断增加与完善,使得护士能够全面的掌握每位患者的情况及问题。这样护士就针对不同患者情况因人施教,并在日常的资料收集,整理和制定中不断总结工作经验,完善教育目标。

个人健康档案的建立过程中存在的问题:自身疾病描述不准确、不详细,对于治疗方案和健康教育计划的落实不到位,这给糖尿病患者健康教育的开展和个人资料的增补、完善增加了难度。另外,专科护士的培养也需要在实践中进一步加强。

小结:在糖尿病慢性病门诊的治疗中,我们重视对门诊患者的管理,建立糖尿病患者个人健康档案,并注重患者个人健康档案的增补和完善,及时与社区取得联系,避免了重复教育,提高了患者参与地积极性,减少了社区护士的工作量,也使得我们能够全面的掌握每位糖尿病患者的情况及问题,有针对性地进行治疗和健康教育,提高了患者的治疗效果。减少了急慢性并发症的发生。

参考文献

1 张瑞芹,汪晓宁,李文景,等.对糖尿病患者实施自我管理教育的方法.中华护理杂志,2004,39(4):303.

慢性病健康档案篇2

居民健康档案的基本内容

全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

个人健康档案内容：主要包括病人个人的基本资料，健康问题目录，病情流程表，问题描述及进展记录，周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，转会诊和住院记录，预防性记录，慢性病病人随防记录，化验及辅助检查记录。

家庭健康档案的内容：包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。

社区健康档案的内容：主要包括社区基本资料，社区卫生资源，社区卫生服务状况，社区的健康状况。

健康档案的管理与利用

健康档案可以帮助社区医生了解服务对象，挖掘潜在需求，创造更高价值；帮助社区居民建立新的健康观念，使社区医生真正成为社区健康知识的传播人，实现开展社区卫生服务的最终目的，将社区卫生服务机构转变为一个“健康乐园”，使卫生服务更具有个性化、连续性、综合性、协调性。

居民健康档案的数据信息采用卫生行政部门统一编制的健康档案格式和社区卫生服务信息管理系统，以实现对本市居民健康档案信息的动态管理和在辖区范围内的信息交换和共享，为社区卫生服务的进一步完善和提高奠定基础。

动态管理居民健康档案。向建档居民发放全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个人健康档案编号。居民在每次就诊时必须携带全科医疗就诊卡,医生利用就诊卡提取对应的健康档案，获得关于病人及家庭的健康信息,并详细记录居民本次就诊过程时所发现的健康问题和处理情况等。每次使用结束后放回原处。

全科医疗健康档案在管理上与临床住院病历不同，它可以满足病人对医疗记录知情的期望。通常情况下，病人都希望他们的健康档案由医生或相关健康照顾者管理，并放在安全可靠的地方。健康信念模式宜对病人个体开放，并且字迹清楚可读。

健康档案的建立参考住院病历的建立模式。准备一个独立的档案柜，并按照健康档案中所涉及的内容进行分格，每个格子对应放入一种内容的健康档案纸。当居民建档时，根据需要抽取格中的档案纸，建立健康档案；当居民有更多方面的健康需要或开展其他健康服务项目时，将增加的健康内容设计成页，记录后放入居民的健康档案中；由于居民的迁出和死亡，健康档案设计时要考虑到档案的存档，在档案纸的边缘预留装订孔。

根据卫生部制定的慢性病管理规范，将慢性病管理与个人健康档案相结合。将参与慢性病管理的居民健康档案标识出来，放入慢性病管理所需的年检表和随访表，并按照慢性病管理规范要求完成年检表和随访表。为保证健康档案中检查结果的准确性，应该在健康档案中增加检查结果粘贴页，将日常各种检查结果粘贴在上面。

根据封装健康档案的档案袋（夹）的颜色进行标识。例如绿色代表一般健康档案、红色代表糖尿病病例、黄色代表高血压病例等。既能让全科医生从健康档案的表面就能对居民健康状况有个直观的了解，又方便了健康档案的分类、查找等管理工作。

由于健康档案中还有一些预约项目和慢性病管理中要求定期随访，因此全科医生除在健康档案中详细记录下次服务时间外，还要单独制定一份预约服务登记表（簿），记录为居民预约服务的时间和项目，以免遗忘，保证为社区居民提供及时的卫生服务。

对采用计算机管理健康档案的社区卫生服务机构，居民健康档案的数据信息要实行专人管理、专机录入、专人维护，定期做好数据备份，保证数据信息的安全。

定期对辖区内居民健康档案资料进行有关统计和分析，作出社区诊断，及时发现居民的卫生需求，有针对性地开展社区卫生服务工作。

居民健康档案信息涉及个人隐私，社区卫生服务机构应建立健康档案信息使用审核登记制度，做好信息的保密工作。健康档案原则不准其照顾者以外的人员阅览或拿取，以保证病人的隐私权利。在病人转诊时通常只书写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

健康档案工作职责分工

卫生行政部门：卫生行政部门负责组织辖区内居民健康档案的建立，负责本辖区居民健康档案的建立指导和日常管理督导工作。

疾控、预防保健机构：疾控、预防保健机构负责制订各项相关工作信息采集、质量控制和效果评价的技术规范和工作方案；负责对辖区内各社区卫生服务机构开展有关疾病防治和预防保健工作的技术指导和人员培训，并以居民健康档案采集的信息为依据，开展质量控制和管理。

慢性病健康档案篇3

一、基本公共卫生服务项目开展落实情况

（一）、居民健康档案工作

根据《20__年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在区卫生局统一部署下，我院于今年3月份开展了20__年建立居民健康档案工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次向办事处居会等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我站专门成立了由站长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个街道居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我站对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止20__年11月底，我站共为七社区居民建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。

（二）、老年人健康管理工作

根据《包头市20__年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我街道65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。

截止20__年11月，我院共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。

（三）、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《包头市20__年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我街道高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止20__年11月，我站共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。

截止20__年11月，我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（四）、健康教育工作

一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我苏木主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。

今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动15次，发放各类宣传材料12200余份，更换宣传栏内容48次。

（五）、传染病报告与处理工作

一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。

二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我街道社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。

三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。

二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难

20__年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：

（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。

（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。

（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。

三、下步工作打算

（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。

（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。

（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。

（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。

（五）、落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动基本公共卫生服务项目可持续健康发展。

慢性病健康档案篇4

随着社会的不断发展与进步，医疗体系改革不断深入，当前的卫生系统档案信息化管理工作已经跟不上时展的步伐，而且还存在诸多的问题，会使卫生系统档案信息化管理发展受到一定的约束。

二、卫生系统档案管理信息化的作用

（一）推动档案管理现代化

档案管理信息化能够推动档案管理现代化主要体现在以下几个方面。第一，档案管理信息化能够大大提高档案的利用率，还能减轻档案管理者的劳动量，并且能使医疗卫生机构的档案资源得到最佳配置与合理管理。第二，工作人员通过计算机就能查阅相关档案信息，能够有效提高工作效率，同时还能够有效避免纸质档案的损坏、遗失问题。第三，档案信息化能够为档案配上声音、图像等，使档案的展示更加形象、直观，从而能够为档案调阅者提供更好的服务。

（二）为管理者决策提供可靠保证

管理者在做决策前需要综合分析医疗卫生机构的各项信息，只有保证信息的完整、可靠，才能制定出正确、合理的政策。档案管理信息化为管理者决策提供可靠保证主要体现在以下两个方面。第一，由于电子档案可以在计算机上随时查阅，而且信息齐全，一般不会出现信息错误和丢失的情况，从而能够为管理者决策提供可靠保证。第二，档案管理信息化能够对各种档案信息进行综合分析，从而能够为管理者决策提供可靠保证。

三、公共卫生信息化应用进展

（一）居民电子健康档案

居民电子健康档案包含了个人健康档案、家庭档案、个人健康信息、就诊记录和健康管理等信息，记录了疾病发现、诊疗、康复全过程，实现了对居民个性化的连续、动态、全程健康管理。居民电子健康档案改变了以往居民健康信息的纸质、静态的状况，实现了居民所有健康相关信息一点（源）采集，多点共享，综合利用。只要简单地刷一次卡就可以完成档案记录，既往的就诊记录和随访记录都能方便、快捷地得到利用，有利于医务人员及时掌握患者的疾病控制情况，根据个体情况进行健康教育和个性化管理，使治疗针对性更加明显，时效性更加突出。居民使用网上健康查询、网上预约和健康管理咨询等服务，从过去医生主导向与病人互动的模式转变，大大方便了患者就医，提高了自我管理的依从性。公共卫生业务贯穿了个体从出生到死亡的全过程，是居民健康档案的重要组成部分。

（二）医防结合的慢性病管理

基于居民电子健康档案，建立了医防结合“三位一体”的慢性病全程健康管理模式。社区卫生服务中心负责组织和实施慢性病患者的筛查、诊断、常规治疗、随访等工作，综合医院开展慢性病患者的诊断和救治，专业机构制定计划、实施、质控、督导和评估，三方职责明确、分工协作、资源整合、信息共享。基于居民电子健康档案，社区和综合医院建立了疾病复查、疑难重症患者双向转诊制度和流程。慢性病病人的随访、就诊记录、检验报告和用药溯源自动同步至居民电子健康档案，数据真实可靠，医生能够对患者疾病情况进行客观、量化的评估和预警。对健康人群、高危人群、慢性病患者进行分类干预，开展健康教育、危险因素监测、定期随访、并发症防控等工作，显著提高了患者管理数量和管理效率。

（三）医教结合的学生管理

基于?W生电子健康档案，建立了医教结合的学生健康管理模式。实行“一校一医”的学生健康管理模式，学校发放机构卡，全科医生发放医生绩效卡。全科医生负责学生基本信息建档、维护、疾病监测、健康处方管理的全程跟踪，及时掌握校园内学生的健康信息，有针对性地开展各类疾病的干预与处置。建立一人一档的学生健康档案，为辖区内所有中小学生发放健康卡，健康卡与学生医保卡、学籍卡信息绑定。利用每年的健康体检、健康评估和健康指导，记录学生的健康状况与健康素养情况，同时做好学生的健康档案与早年的儿童保健和后期的成人健康档案衔接。

四、推进卫生系统档案管理信息化建设的措施

（一）建立统一规范的标准化管理体系

在当前卫生系统档案管理工作中，要想及时解决存在的问题，卫生系统就必须对当前的管理体系进行全面改革，实现档案管理与现代信息技术的紧密结合，建立一个统一规范的标准化管理体系，促进卫生系统档案管理信息化工作的有效实施与发展。在卫生系统信息化管理工作中，工作人员要对档案进行标准化、规范化、统一化的系统管理，将纸质档案转化为电子档案，并进行有效的分类管理与保存，以此来促进卫生系统档案管理更有逻辑性与专业性，促进卫生系统档案资料充分发挥自身的价值。

（二）培养档案管理专业人才

目前，卫生系统档案信息化建设需要大量的高素质、专业性、综合性的人才。由于医疗卫生机构档案管理工作比较复杂，再加上现代信息技术在档案管理工作中的应用，对档案管理人员的专业水平提出了更高的要求。因此，在实际的档案管理工作中，卫生系统要引进一批专业的档案管理人才，且他们必须要熟悉掌握各部门的档案管理条例、职能分类，具有一定的计算机专业知识与医学专业知识基础，以此来打造一支专业性强的管理团队，更好地为群众进行服务。

（三）加快档案信息化基础设施和应用系统建设

在档案信息化建设中，最主要的就是要实现各单位档案室计算机与网络系统的普及应用，从而不断加快档案信息化基础设施和应用系统建设。第一，我国要在全国范围内建立卫生医疗档案信息网络，并利用政务网对其进行辅助，来建立市与县级档案网络之间的联系。第二，对档案管理软件进行规范与统一，从而可以有效保障档案数字信息数据的规范、标准、统一与长期使用性。第三，加强电子文件归档管理，积极推进传统载体档案数字化建设。在当前实际的档案信息化建设中，卫生系统必须引进先进的办公设施和网络技术，实现卫生系统档案管理的信息化，最大化地发挥现代技术在档案管理中的作用，不断提高档案管理的信息化水平，以此来实现卫生系统档案管理工作的可持续发展。

（四）完善卫生系统信息化建设的安全措施

卫生系统可以从以下几方方面完善卫生系统信息化建设的安全措施。第一，在出现隐患萌芽时，工作人员一定要科学地评估危险的大小，并重点保护这些有隐患的档案信息。第二，工作人员要评估档案数据的安全性，给档案划分相应的安全等级，并从实际情况找出相应的解决办法，最终制订一套切实可行的安全方案。第三，卫生系统要利用用户信息认证、电子加密、防火墙等先进的技术保护档案信息管理系统的安全。这些技术中，防火墙的效果最好，它能够有效避免计算机访问危险网站，减少中病毒的概率。

五、结束语

慢性病健康档案篇5

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者×××名；

2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；

3、发现并至少登记高危人群×××名；

4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；

7、居民高血压防治知识知晓率达×××。四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；

2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；

3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；

4、高危人群防治知识知晓率达×××；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、

社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核

（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，

工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

（三）、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和实施情况；

慢性病健康档案篇6

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立__区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

（三）、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和实施情况；

慢性病健康档案篇7

社区居民健康档案是社区卫生服务机构记录的关于本社区全体居民健康信息的系统性文件，它是做好社区卫生服务工作的主要信息来源。建立社区居民健康档案是2009年我国开始基本公共卫生服务项目的产物。它是社区卫生开展医疗保健、疾病预防、康复治疗、健康教育和生育指导等社区卫生服务的前提和基础性条件。通过全面、准确的社区居民健康信息的记录，社区医生可以在较短时间内掌握本社区居民的主要健康问题，甄别高危人群，建立起动态的健康管理体系，从而采取有针对性的措施开展卫生干预，防止居民的健康状况恶化。近年来，各地的社区卫生服务中心积极探索利用信息技术的试验，陆续采用社区居民的电子健康档案管理，改变了原来的纸质档案利用水平极低的状况，发挥了社区居民健康档案的最大效用，提高了社区卫生服务质量的满意度。

社区居民健康档案是以居民个人健康为聚焦点，通过动态的形式从多个渠道采集的信息。它主要由居民个人信息和卫生服务的历史记录两部分组成，详细记录了居民的各项生命指标、疾病发生史、免疫接种史、预防保健信息和诊疗信息等的情况。电子健康档案管理采取计算机的全网式动态管理模式，便于及时调取居民的健康信息，提高了社区卫生服务中心的工作效率和质量。

2 社区居民健康档案的应用

2.1 在社区居民享受基本医疗服务中的应用

通过电子化的社区居民健康档案，社区居民可以享受到更加便捷的社区基本医疗服务。首先，就诊居民只要在读取器上刷健康卡，社区医生即可通过远程阅读的方式从数据库中提取患者的健康档案信息。医生可以在最短的时间内获知患者的既往病史情况，从而有针对性地提出合理的治疗的方案，避免一些不必要的用药。其次，社区医生可以通过与其他高水平医院的专家在共享社区居民健康档案基础上的远程诊断，能够为患者提供更加高水平的准确诊断。这也将增加患者对社区卫生服务机构的信任感，在一定程度上缓解患者大病小病跑大医院的困境。第三，通过社区居民健康档案的建设，基层的社区卫生服务中心能够很容易地识别有健康需要的重点人群和高位人群，为有健康需要却未纳入社区卫生服务的重点人群提供相应的健康服务，提高社区居民的健康服务的覆盖面，让更多的普通人从中收益。

2.2 在妇女与儿童保健工作中的应用

首先，通过社区居民电子健康档案，社区医生可以建立孕产妇的专门数据库，并根据系统提示及时完成对孕产妇的随访工作和数据记录工作，实现了对孕产妇的动态健康管理和监控，从而提高孕产妇的健康保健水平和社区卫生服务中心??紧急情况的反应速度。其次，以社区居民电子健康档案为载体，可以实现对婴幼儿的各个生长阶段的全过程管控，提供从定期体检、免疫接种、保健、哺育和疾病治疗在内的全方位健康服务，为婴幼儿的健康成长保驾护航。

2.3 在慢性疾病筛查和患者管理中的应用

社区居民电子健康档案在慢性疾病筛查和患者管理中发挥了重要作用。首先，社区居民电子健康档案提高了糖尿病和高血压等慢性疾病的管理治疗，使随访效率明显改善。健康档案充分利用了计算机技术和网络技术的优势，可以有效降低人工识别的失误率和提高反应速度。当有管理对象来服务中心就诊时，系统可以及时提醒社区医生，并采取相应的治疗措施。社区医生还可以根据系统提示的随访安排落实对病人的随访活动，避免错过随访时间。如果社区医生从系统查询得知有较多的管理对象应访未访时，可以采取主动上门或者到目标群体比较聚集的居委会、卫生室等处集体随访，从而提高了随访工作的效率。电子健康档案还可以提高的慢性疾病罹患人群的管理覆盖面，实现对患者的个性化随访和对象管理。其次，健全的健康档案有利于多渠道地进行肿瘤的早期筛查工作。社区卫生服务中心可以通过门诊就诊、社区体检、健康讲座和上门服务等多种形式展开肿瘤的早发现筛查工作，为对象人群建立分组的健康档案，以便实施动态的患者管理。通过对宫颈癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、肝癌和大肠癌等的分类筛选，并把肿瘤初筛结果呈现阳性者纳入高危管理人群，由指定的社区医生提供上门随诊服务，提高对目标患者的有效的健康管理和动态监控。对于妇女多发的乳腺癌，社区卫生服务中心可根据健康档案实行早发现、早治疗的医疗服务，联合民政部门等减除对贫困妇女和低收入妇女的部分诊疗、治疗费用，并强化随访。

3 社区居民健康档案的应用中存在的问题

在建设健全社区居民健康档案的过程中，社区卫生服务中心也面临了一些现实的问题。首先，部分社区居民的健康意识不太高，不愿意主动参与或者担心信息外泄而抱有抵制情绪，致使电子建档工作非常迟缓。由于政府对社区基本公共卫生服务项目缺乏宣传的力度，加之一些居民看病就诊多去县级医院或其他大型医院，平时很少与社区卫生服务中心发生联系，导致了对社区卫生服务中心缺乏足够的信任度。对于社区卫生服务中心工作人员上门服务时，他们也多采取敷衍、隐瞒或者回避的做法，致使建档工作一直不顺利。其次，由于建档操作中存在着一些失范的情况，档案的真实性有待提高，这使得居民健康档案的用处大打折扣。第三，部分健康档案并不完全符合规范化的要求，特别是对于一些重点管理人群和高危人群的记录表缺失，这会使进一步的随访工作和患者管理等发生困难。第四，部分社区居民不愿提供联系电话等个人信息，为社区卫生服务中心下一步的健康管理造成了不便。第五，由于仍然存在社保报销不顺畅等原因，社区卫生服务中心服务本社区居民的工作仍停留在较低的层次上，档案的动态使用率不高。第六，由于社区卫生服务中心工作人员的专业技术水平有限和专业精神不足，服务中心与社区居民的双向互动仍存在诸多的困难。在相当程度上，社区卫生服务中心未能兑现对患者进行动态健康管理的初衷。

4 对社区居民健康档案使用的建议

就上述存在的实际问题，社区居民健康档案使用应进行有针对性地改进。首先，政府应当提高重视程度，为社区卫生服务提供各类必要的资源，夯实社区卫生服务的基础。第二，应当转变社区居民的就医观念，把小病和慢性病的康复治疗等留在社区卫生服务机构。第三，建立完善的社区卫生服务机构健康管理的绩效考核机制，把动态管理落到实处。第四，加快社区卫生服务的信息管理水平，实现健康档案等信息资源在不同医疗机构间的无障碍共享。第五，提高社区卫生服务工作人员的专业技能水平，更好地满足社区居民的健康和就诊的需要。第五，提高社区卫生服务机构的服务质量，让社区卫生服务融入到居民的日常生活之中。最后，加强社区卫生服务机构与大型医疗机构的制度衔接，采取分级就医、合理转诊的做法，既缓解大医院的就医困难，又发挥社区卫生服务机构应有的作用。

5 结语

慢性病健康档案篇8

【关键词】 健康档案；公共卫生服务；更新应用

作者单位：735300 甘肃省金塔县城关社区卫生服务中心 居民健康档案是以居民个人的健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录[1]。健康档案更新与应用，它是开展连续性的、综合的基础和前提。开展基本公共卫生服务的过程就是居民健康档案更新、维护的过程，也是居民健康档案应用的过程。

1 健康档案的更新及工作手段

11 健康档案内容 包括个人基本信息、健康体检、重点人群的健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

12 健康档案更新 主要是通过一般人群的复诊和重点管理人群的定期体检与随访来实现。

13 工作手段 以基层医疗机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性患者、残疾人为重点，以解决社区主要的卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、康复、健康教育、计生服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务[2]。

2 居民健康档案在社区卫生服务工作中的特殊作用

健康档案记录着居民自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件，内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等

21 能够及时记录和呈现居民健康状况 居民健康档案记录了社区居民的所有健康及相关信息，社区医生在医疗活动中对居民的健康状况通过健康状况系统将信息进行实时储存，并通过分析相关信息，掌握社区居民中健康问题的发生、发展规律和变化情况，有利于社区医生及时、动态的了解所在社区居民的主要健康问题，有效地开展社区诊断和治疗。

22 能够有效地提供诊疗和干预的依据 在完善的居民健康档案中详细、连续的记录了个人的健康问题、所患疾病及相关的危险因素，这些信息有助于社区医生及时、恰当的针对疾病，开展个体化的药物与非药物治疗。

23 有效地加强社区疾病控制工作 通过居民健康档案，社区卫生服务中心能够有针对性地对家庭和个人进行预防保健和营养指导。社区医生还可根据居民不同的性别、年龄及健康状况等特点，举办关于妇幼保健、中老年保健、营养学知识以及健身方法等方面的讲座，促进居民建立健康生活方式，纠正居民不良的生活习惯。针对本地区的居民健康和环境状况，并进行动态管理，实时、有针对性的开展社区卫生服务，对社区慢性病和传染性疾病的防控起到重要作用。

3 构建健康档案互通平台，为基本公共卫生服务发挥更大的作用

31 对于居民个人而言，健康档案是自我保健不可缺少的医学资料，它记录了每个人疾病的发生、发展、治疗和转归的过程。通过比较一段时间来所检查的资料盒数据，居民可发现自己健康状况的变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于居民采取针对性的保健措施。

32 对于社区卫生服务机构而言，可以通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，发现社区居民主要健康问题和卫生问题，为筛选高危人群，开展疾病管理和采取针对性预防措施奠定基础；也便于社区责任医生定期对老年人、妇女、儿童及高血压、糖尿病慢性病患者等重点人群进行随访和健康指导。

4 实现健康档案信息共享

信息只有被利用才能体现其价值。居民个人健康档案的价值在于用而非建，居民健康档案是社区工作信息的来源和丰富的资源，是以健康检查为基础记载着居民一生中全部健康有关信息，并利用功能强大的数据库，动态连续且全面的记录过程，通过其中详细完整的健康记录，为居民提供的各种健康管理服务。因此，它是提供一切与健康相关服务的依据。

总之，居民健康档案管理是社区卫生服务的基础工作，居民健康档案的更新和应用是改善居民健康状况的有效方法，是对居民健康状况的动态了解，跟踪病情的发展，及时采取干预措施，提高居民生活质量，在规范社区卫生服务工作中起到了不可替代的作用。

参 考 文 献

[1] 《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》，卫生部，20091203.