居民医疗保险范文
时间：2023-10-01 19:31:58
居民医疗保险篇1
答：城镇居民基本医疗保险制度是指居民缴费、政府补助、社会扶持、以大病统筹为主的社会医疗保险制度。2008年我市被列入国务院城镇居民基本医疗保险试点城市。在省市区财政补助基础上增加了中央财政补助,降低了参保人员和低收入人群个人缴费标准；提高了大病重病对象的保障水平。
二、城镇居民基本医疗保险的覆盖范围？
答：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
在校大学生今年也纳入城镇居民基本医疗保险范围。
三、如何办理城镇居民医疗保险参保手续？
答：在校学生由所在学校代办，其它城镇居民由户籍所在地社区或乡镇劳动保障事务所代办。首次参保时需持户口本及近期免冠一寸照片一张，特殊人群如低保、“三无”、丧失劳动能力的重症残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人需另持相关证件原件及复印件，到相应的代办机构办理参保手续。集中登记参保时间：在校学生为每年8月至9月，其它城镇居民为每年6月至7月，今年可延长到7月至8月。
四、参保居民每年需要缴多少钱？
答：（一）学生、少年儿童筹资标准为每人每年130元，其中个人缴费30元，各级财政补助100元(中央、省、市、区财政分别为40元、30元、10元、20元）。
(二）除学生、少年儿童外其它城镇居民筹资标准为每人每年260元，其中个人缴费160元，各级财政补助100元(中央、省、市、区财政分别为40元、30元、10元、20元）。
五、低保居民、低保居民中的“三无”人员、丧失劳动能力的重症残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费部分可享受补助吗？
答：可以享受补助。
（一）参保居民中低保人员、低收入家庭60周岁以上的老年人个人缴费部分由区财政补助50%。民政部门负责身份认定及补助的办理。
（二）低保人员中的“三无”人员（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人、扶养人或抚养人），个人缴费部分由区财政全额补助。民政部门负责身份认定及补助的办理。
（三）丧失劳动能力的重症残疾人个人缴费部分由区财政全额补助。残联负责身份认定及补助的办理。
六、城镇居民参保后能享受哪些待遇？
答：（一）意外伤害补偿1、学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用实行“零起付线”，符合规定的费用按80%的比例予以补偿，补偿限额为每年2000元。2、学生、少年儿童因病或发生无责任人的意外伤害事故死亡，一次性补偿其法定受益人10000元的抚恤金。
学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，在治疗结束后，持意外伤害人医疗保险证、定点医疗机构门诊病历、复式处方、发票、费用清单及代办机构证明到区医保中心办理报销手续。
（二）特殊疾病门诊补偿城镇居民医疗保险不建个人帐户，但对一些长期患慢性病，门诊费用较高的居民按规定给予门诊补偿。1、参保人员患急、慢性肾功能衰竭进行的血液或腹膜透析，恶性肿瘤（包括白血病）进行的放化疗，器官移植后的抗排斥治疗所发生大额门诊医疗费用按住院管理，6个月结算一次；2、患其它特殊疾病，医疗费用累计计算，每年报销一次，个人支付200元后其余符合规定的费用按50%的比例进行报销，年度报销最高限额为2000元。
《特殊疾病门诊医疗证》的办理按有关规定执行。
（三）住院补偿参保居民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上和年度累计支付限额内进入统筹支付范围的费用按规定比例补偿。
1、住院起付标准：一级医院100元；二级医院300元；三级医院500元（含市外二级以上医院）。一个年度内因患疾病，在二级及二级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；在一级医院多次住院，分次计算起付线。学生、少年儿童患病在二级及二级以上医院住院起付线为200元。城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，住院可享受“零起付线”待遇。
2、住院报销比例：一级医院65%；二级医院60%；三级医院55%。参保人员连续参加城镇居民基本医疗保险，从参保的第二年起，参保年限每增加一年，报销比例相应提高2%，连续参保5年（含5年）以上的，报销比例可相应提高10%。中断缴费的按首次参保支付待遇。
3、年度最高支付限额：少年儿童和在校学生8万元，其他居民3万元。
七、与有关保险制度间如何衔接？
答：（一）与城镇职工基本医疗保险制度的衔接法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。符合退休条件时，按城镇职工基本医疗保险相关规定，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
已办理退休的城镇企业退休人员无医疗保障的可自愿暂行参加城镇居民基本医疗保险。
（二）与社会救助制度的衔接参保人员年度医疗费用按城镇居民基本医疗保险规定报销和补偿后个人负担的医疗费用过重或难以承担的，可按规定程序向当地民政部门申请医疗救助。
（三）与商业保险的衔接同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的居民患病发生医疗费用，可以凭患者医疗费用发票和费用清单等复印件及商业保险公司结报单据等材料到医保经办机构按规定办理报销（补偿），报销（补偿）待遇与未参加商业保险的参保人员一致。
（四）与新农合保险的衔接对参加新农合的农村户藉城镇在校学生，又参加城镇居民基本医疗保险的可享受两次报销（补偿）待遇，第二次报销（补偿）在医保经办机构办理时，对未纳入新农合补偿范围部分和新农合补偿后的余额部分进行审核和结算。
八、住院费用如何结算？如何办理转诊转院和异地安置？
答：（一）费用结算办法按时足额缴费的参保居民，在当地定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用实行记账管理，医疗终结或出院时，参保人员只要支付按规定属于个人承担的医疗费用，其余费用由定点医疗机构按照服务协议与医保经办机构结算。
（二）转诊转院参保人员转诊转院应由定点医疗机构科室提出转诊转院意见，填写《*市*区城镇居民医疗保险转诊转院申请表》,科室主任、分管院长签字后，报区医保中心审批；参保人员经批准转诊转院，住院费用先由个人垫付，出院后携带有关凭证到区医保中心审核，符合医保规定支付范围的费用，先由申请人承担10%以后，再按规定比例报销。
居民医疗保险篇2
【关键词】新农合；城镇医保；整合
一、概述
建立城乡一体的居民基本医疗保险制度，实现“人人享有基本医疗保障”的目标，是医疗保险制度改革的重要出发点和落脚点。山东省从2014年起，在全国率先起动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。临沂市沂水县认真按照省市部署要求，及时完成了经办机构合并、人员划转和业务移交，将全县居民医保整合到了人社部门，完成了制度并轨，实现了统一的居民医保制度。本文尝试以沂水县的经验做法和取得的成效，系统地阐述了城乡居民医疗保险整合过程中存在的一些问题及解决思路探讨。
二、沂水县的主要做法和成效
（一）主要做法
新型农村合医疗制度，很大程度上是依托医疗卫生体系，结合农村居民特点建立起来的一套合作医疗制度，城镇居民医疗保险制度基本沿用了职工医保模式。由于原新农合参保人群占比较大，新农合与城居保的整合在该县来说，任务重、情况复杂。沂水县创新思路、多措并举，推动了整合工作平稳有序进行。首先，注重协调配合，在县政府的正确领导下，人社部门与卫生、财政、编制、审计等有关部门主动加强沟通联系，互通有无，信息共享，确保了人员移交、基金移交、财务移交、审计移交、数据信息移交、档案资料移交等整合工作的顺利进行；其次，注重平稳过渡，为确保整合期间参保人员的医疗报销不受影响，基金运行稳定，改线规定过渡期内新农合与城镇居民医疗保险制度仍执行各自的待遇标准、三大目录、结算模式和信息系统实行双轨运行；第三，注重整合创新，坚持继承与发扬并举，新制度既延续了原有制度中群众认可的好做法，又按照制度整合要求进行了政策融合和改革创新，基本实现了参保范围、缴费标准、待遇保障、目录范围、经办流程、信息系统和基金管理的“七统一”。
（二）主要成效
1.管理体制理顺，服务效能提升。整合后，由县人社局统一管理，有效打破了过去城镇居民医保与新农合政策衔接难、工作协调难、并网联接难、服务不均衡等管理体制的弊端。一是重复参保和财政重复补贴现象得到根治。整合前该县城乡居民参保100.8万人，整合后清理重复参保人员3.2万人，2015年实际参保缴费97.6万人，节约各级财政补贴1200多万元。二是参保缴费政策规定更加人性化。该县规定每年10月1日至12月31日为集中参保缴费时间，外出务工人员可延长至下年度3月底前，明确新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍地办理参保缴费手续，从出生之日起即可享受当年度医保待遇。三是定点医疗机构费用申报结算更加方便。2.就医负担减轻，待遇水平增长。新的居民医疗保险制度打破了户籍界限，城乡居民在就医范围、报销比例、医保目录等方面享有同等医疗待遇，待遇水平显著增长。一是住院报销比例适度提高。政策范围内住院费用报销比例分别为一级80%（基层的基本药物为90%）、二级65%、三级55%。二是门诊特慢病病种增加，待遇提高。慢性病种增加到30个，门诊报销比例为60%，尿毒症等9个门诊特殊病种的报销比例为70%，鼓励特殊疾病患者首选门诊治疗。三是医保目录扩大。药品目录由原来新农合的1100种统一扩大到2400种，基本药物全部纳入医保药品目录。3.工作机制完善，监管合力增强。居民医保整合后，一是对全县医保经办内设机构进行整合。在县级层面，医保经办设置了综合科、征缴科、居民一科、居民二科、职工科、支付统计科、医保稽察大队共七个科室，制定出台了《沂水县医疗保险处内部管理规范》，对科室职责、重点岗位设置及相关工作要求进行了详细规定，对职工医保、居民医保的相近业务进行了适度融合，人员职责更加明确，工作效率得到提高。二是制定和完善监审规则。制定了包括住院发票、住院手续、病历完整、医嘱与上传信息、用药、检查和其它情况等六个方面的抽查审核规则，加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的真实性、合法性、合理性的审核监管。三是成立医保稽察大队，加大医保违规案件的查处力度。
三、问题及思考
（一）老制度的惯性给新制度的运行带来一定的影响
新农合制度在已运行十多年，已为基层群众熟悉和认可，其政策设计与社会保险的基本要求不尽相同，很大程度上倾向于医疗机构业务发展，带有一定的卫生行业管理色彩。整合后按照《社会保险法》的要求对居民医保制度进行了较大程度的调整，其管理模式、经办体制、统筹层次、信息系统等发生了诸多变化，给新制度的运行带来了一定的影响。因此，整合城乡居民医保，既要着力促进城乡居民医保的公平、均等，又要妥善处理好政府、人社、卫生、医保经办机构、定点医疗机构等之间的利益关系，更要适应人口流动、医疗服务均等化需求。
（二）整合的广度、深度还有待进一步加强
在制度整合上，目前只整合了城镇居民医保与新农合。在基金整合上，尽管在县级层面将原新农合、城镇居民医保两个基金合并，尽可能充分发挥大数法则，提高其保障能力和抗风险能力，但在市级层面只是实行“调剂金”制度，而没有实行“统收统支”，基金本质上仍是各县区分散使用，基金的抗风险能力依然不够强大。在信息系统整合上，整体性、系统性不强。只着眼于医保结算，既没有实现医保、医疗、医药的资源整合、信息共享，也没有方便社会查询就诊费用报销等信息服务，更没有开发医保的智能管理系统，卫生信息、医保信息、医疗机构信息相互隔离。
（三）经办机构的能力和水平有待进一步提高
整合后，医保经办机构服务对象骤然增多、工作量大幅增加，虽然原新农合办公室人员划转到人社部门的医保经办机构，但普遍缺乏懂医疗知识的专业人才，医疗服务监管的专业性不强，导致工作存在一定的盲区和漏洞。乡镇（街道）人社所工作人员少、任务重，又缺医保审核专业人员，目前尚未有效地承担起医疗保险的经办管理职责。因此，要适应全民医保的新形势，必须大力加强医保经办机构专业化、规范化建设，建议要进一步明确乡镇人社所服务平台的功能定位和职责要求，切实增加机构人员编制，有效解决好“工作有人干”的问题。
（四）参保关系的稳定需要从法律层面进行规范
目前，居民参保缴费实行的是自愿原则，政府财政进行补助。但是，相当一部分年轻人群体参保的积极性和主动性不高，对居民医保基金的持续做大造成不利影响。因此，城乡居民医保制度作为基础医保制度，建议从法律层面上将自愿参保改为强制参保，将其上升为国家基本的强制保险，以利于制度的健康、稳定和可持续发展。
居民医疗保险篇3
2015年度全县城镇居民参保总任务数为3万人。
二、参保范围
（一）具有县城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括中小学阶段在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。
（二）男60周岁及以上、女50周岁及以上，城镇居民医疗保险办法实施后户籍迁入本县城镇户籍满两年，且子女具有本县城镇户籍（异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本县城镇户籍的人员除外）。
（三）转为本县城镇户籍的被征地农民和在城镇范围内中小学校就读的农村户籍在校学生。
参加城镇居民医保人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗。参加城镇居民医保与参加城镇职工（含灵活就业人员）医疗保险相互不视同缴费年限。
三、缴费标准：
（一）18周岁以上城镇居民（含18周岁，即1997年1月1日以前出生）每人每年缴费140元。
（二）18周岁以下城镇居民（含学龄前儿童和全日制中小学校在校学生）每人每年缴费40元。
（三）低收入家庭60岁以上老年人每人每年缴费60元。
（四）本县在外地就读的学生，可凭学生证、身份证按在校学生标准办理参保手续。
（五）城市低保、重残（1——2级）人员参照以上缴费标准，由财政部门全额缴纳。
四、参保、续保程序
（一）新参保居民需提供户口簿复印件1份，身份证复印件1份，本人近期1寸免冠照片2张；续保居民需持居民医保手册和户口本进行登记。新参保在校学生需提供本人身份证号码、本人近期1寸免冠照片2张；续保学生需持本人医保手册并核对本人身份证信息后进行登记。
（二）参保、续保居民到所在乡镇人社服务所或居民委员会设立的参保缴费点办理参保缴费手续。在校学生由所在学校统一组织办理参保缴费手续。
（三）城市低保人员、重度残疾人员分别在县民政局、残联办理参保、续保手续。
（四）一般居民参保、续保时，由所在社区、居委会或人社服务所分类填写《县城镇居民参加基本医疗保险情况登记表》（新参保和续保分别汇总），报县医疗保险中心。学生参保、续保时，由所在学校填写《县城镇居民医疗保险学生登记表》（新参保和续保分别汇总），由城镇居民医保定点医疗机构汇总后上报县医疗保险中心。
（五）各相关单位采集城镇居民参保、续保信息后，每周五上午统一交费至建设银行居民医保账户，同时将缴款单、参保人员汇总表及照片报县医疗保险中心。
五、时间安排
普通居民缴费截止日期是1月30日，在校学生缴费截止时间是2月10日。
六、职责分工
（一）县人力资源和社会保障局（劳动）是城镇居民医保的行政主管部门，负责城镇居民医保的组织实施和监督管理；医疗保险中心具体负责参保居民的资料审定、基金管理、医疗费用审核和支付等相关工作。
（二）县财政局负责将城镇居民医保财政补助资金列入年度预算，并做好城镇居民医保基金的监督管理和财政补助资金的筹集、拨付。
（三）县卫生局负责医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务；各城镇居民医保定点医疗机构负责服务范围内学生参保缴费的组织实施工作。
（四）县教育局负责宣传动员和组织在校学生参加城镇居民医保，并做好学生基本信息的收集、核对工作，确保参保学生信息准确。
（五）县公安局负责参保人员的户籍认定工作，并提供相关基础数据。
（六）县民政局负责城市低保人员的身份认定和参保工作，负责低收入家庭60岁以上老年人的身份认定工作。
（七）县残联负责重度残疾人员的身份认定和参保工作。
（八）各乡镇政府和城镇办负责城镇居民参保的宣传组织工作，辖区人社服务所具体承办参保人员的材料审核、收费登记等工作。
七、具体要求
（一）高度重视，加强领导。各乡镇、各有关单位要把此项工作摆到当前突出位置，实行一把手负责制，高度重视，精心组织，分管领导具体抓，成立相应机构，落实工作责任，以充足的人力、物力、财力保证参保工作扎实有效开展。
（二）加强宣传，营造氛围。各乡镇、各有关单位要把舆论宣传贯穿城镇居民医疗保险工作的始终，采取多种形式，积极开展政策宣传，切实提高群众参保的积极性和主动性，为此项工作顺利开展创造条件。
居民医疗保险篇4
关键词：基本医疗保险；居民医疗支出；公平；效率；差异性
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2017年3月16日
近些年来，我国基本医疗保险制度不断改革与完善，对居民医疗支出的影响较大，进而影响居民健康与生活水平。对此，许多理论及实践工作者进行了较多研究，成果颇丰。本文对这些研究成果进行了梳理，以便为深入研究提供参考。
一、关于基本医疗保险对居民医疗支出公平性影响的研究
（一）基本医疗保险对城乡及不同地区居民医疗支出公平性的影响。魏众、古斯塔夫森（2005）利用2002年大样本家调查资料发现城市居民的平均医疗支出几乎是农村的6倍，城乡医疗支出水平差距较大。并且认为居民医疗支出的不公平主要是由于地域上的差异造成的，东部地区平均医疗支出最高，国家应该采取措施引导医疗补贴流向西部城市。刘汉辉、廖直东（2014）利用2007年中国家庭收入调查数据对城镇居民与乡城移民在医疗支出上的差异进行了非线性分解，发现两类居民的医疗支出水平差距完全不公平，对城镇居民而言，参加医疗保险只有财富效应，但对乡城居民而言，参加医疗保险有助于他们参与医疗支出，建议政府应该着力进行医疗保障制度改革及户籍制度改革。王上铭（2014）用泰尔指数方法分析了我国31个省市2003～2011年的卫生资源分布状况，发现我国医疗卫生资源地区分配不公平，特别是医疗卫生技术人才在北京等大城市比贵州等西部地区密集得多，同时全国各省的居民人均医疗保健支出差距比较大，但近十年来有缩小的趋势。高建民等（2014）通过分析比较陕西省新医改实施前与实施后6年内的居民人均现金卫生支出变化，发现城镇居民和农村居民在医疗经济负担方面存在不公平，农村居民的医疗经济负担要高于城镇居民，新医改并没有起到减少城乡医疗经济负担差距的作用，建议陕西省应统一新农合与城镇居民医保报销比例。周书美等（2015）分析了2007～2013年内蒙古自治区居民人均现金卫生支出的变化趋势，发现内蒙古自治区的人均现金卫生支出逐年增加且历年高于全国水平，新医改实施后城镇居民的医疗负担水平略有下降，农村居民的医疗负担水平没有下降反而有所增加。黄晓宁、李勇（2016）对CHNS 9年的农村居民截面数据进行分析后认为中部和西部地区的医疗负担在逐渐加重，新农合降低中部和西部居民的医疗支出经济负担效果明显。
（二）基本医疗保险对不同特征居民医疗支出公平性的影响。胡金伟等（2008）通过研究新型农村合作医疗保险对参保人的受益公平性发现贫困人群医疗支出获得政府补助的比重高于富裕人群，特别是住院补助，起到了减少社会贫富差距的作用。解垩（2009）利用中国健康与营养调查数据，检验了中国医疗卫生领域的公平目标的偏离程度，研究发现高收入人群的健康状况更好，利用了更多的医疗服务，医疗保险扩大了医疗服务利用的不平等状况。王翌秋等（2011）利用CHNS的调查数据发现新农合在降低老年人群自负医疗支出方面效果显著。许玲丽等（2012）研究了城镇老年居民产生医疗支出时医疗保险的风险分担作用，发现当老年人发生随即健康波动r，社会医疗保险统筹基金对大额医疗支出的风险分担的比例可高达77%。郑超（2012）研究认为我国的基本医疗保险增加了老年人的医疗支出总费用，同时也在一定程度上减轻了老年人的个人医疗经济负担，减少了“因病致贫”、“因病返贫”的现象。秦矗2012）指出参保人群中低收入人群所占比例较高且就医人次高于普通居民，但是负担医疗支出的能力较低，因此应该对低收入人群的自付医疗支出方面给予更多的关注。张晨（2014）等从糖尿病患者人群的视角发现基本医疗保险对部分慢性病采取优惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的个人支付比例低于一般疾病患者。周钦、刘国恩（2014）认为医疗保险显著降低了老年人群及慢性病人群的自付医疗支出，但是对外地户口人群和低收入人群的作用不明显。胡世明等（2015）认为是基本医疗保险把人群分为“城乡职工”、“城乡居民”与“农民”，三类人群的医疗支出报销比例由高到低，且在总额上递减，由不同基本医疗保险引起的医疗支出报销比例的不同本身是一种不公平的表现。黄晓宁、李勇（2016）认为人群年龄状况不同，医疗负担有不同的表现，参加新农合的中青年及老年人群的医疗负担显著降低且中青年中已婚人群医疗负担也显著降低。
二、关于基本医疗保险对居民医疗支出效率影响的研究
（一）基本医疗保险对居民医疗支出补偿效率的影响。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、宁满秀、刘进（2014）及吴惠萍（2015）认为基本医疗保险制度的支付机制使得参保人没有了后顾之忧，在信息不对称的情况下过度消费造成了医疗费用的增加与医疗资源的浪费，产生大量的道德风险，会降低基本医疗保险对医疗支出补偿效率。
奎潮（2008）运用malmquist指数方法研究了我国基本医疗保险基金的动态效率，认为基本医疗保险基金在运行初期缴纳和支出不平衡，医疗费用支付存在时间滞后的现象。曹莉（2009）对我国31个省区的新农合基金的运行进行了效率测算，发现我国新农合保险基金运行效率较好，低效率程度不大，中部地区运行效率相对最低。黎娜等（2010）通过对滁州市城镇和农村医疗保险基金数据进行分析，发现基金运行情况良好，参保人员报销金额在逐年提高。
傅强辉等（2014）从异地就医与医疗费用结算方面入手，研究了影响社会医疗保险异地结算效率的因素，发现医保政策、结算程序、信息系统、保险经办人员的专业能力及监管机制会对社会医疗保险异地结算的效率产生影响。申曙光（2014）对我国社会医疗保险制度整合模式与制度运行效率进行研究，认为“多种标准”模式能提高我国社会医疗保险制度运行效率，减少不合理的医疗支出。丁玲等（2014）认为新农合资金有限，对疾病的补偿水平低。付晓等（2016）提出利用信息化手段预警骗取医疗保险基金支出的违规行为，从制度上加强医保基金的安全性，提高基本医疗保险制度监管效率。宋菲菲（2016）指出黑龙江省现行基本医疗保险的付费方式是按服务项目付费，这种付费模式降低了医疗资源及医疗服务的利用率，容易造成医疗支出的不合理增长，建议黑龙江城乡基本医疗保险应该建立多种可以灵活转变的偿付机制。
（二）基本医疗保险对居民医疗支出投入产出效率的影响。黄枫和甘犁（2010）研究了医疗保险对城镇老人健康死亡率的影响，研究显示医疗保险促进了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病为对象进行了单病种的微观实证分析后发现参加城镇职工基本医疗保险的患者的医疗支出带来医疗效果的改善要低于自费患者，得出城镇职工基本医疗保险制度降低了大病医疗的投入产出效率，会使社会医疗资源逆向调节的结论。胡宏伟和刘国恩（2012）利用倾向匹配和双重差分相结合的方法对城镇居民基本医疗保险的作用进行评估，发现城镇居民医疗保险没有显著促进城镇居民的健康，但是显著促进了老年人和低收入人群的卫生服务利用。张书尹等（2013）界定了医疗保障制度效率的概念，认为医疗服务与医疗保障效果即国民健康都是宏观上医疗保障制度效率的产出变量。潘杰等（2013）认为城镇居民医疗保险在增加医疗卫生服务利用的同时并没有增加其自身的经济负担且显著提高了个人健康水平。任向英、王永茂（2015）认为新型农村合作医疗制度降低了农民的医疗成本，显著提高了参合者的健康水平。陈华、邓佩云（2016）实证分析后认为城镇职工基本医疗保险会增加医疗支出，对参保患者的短期健康状况有所提升，对参保患者的长期健康状况提升更加明显。
三、关于不同基本医疗保险对居民医疗支出影响差异性的研究
（一）不同基本医疗保险对居民就医行为引导的差异性。基本医疗保险制度下就医行为的不同可能会引起医疗价格与医疗次数的变化，从而影响医疗支出。刘国恩等（2011）采用22个省的调查数据，建立65岁老年群体的医疗需求模型，分析认为医疗保险提高了老年人的就医率，但是并没有改变就医选择行为，城镇居民基本医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显高于其他保险形式。王大海（2013）认为新型农村合作医疗保险提高了患病居民的就诊概率，其他医疗保险则对患病居民的就医主动性无显著影响。唐绍禹（2014）实证结果也显示城镇居民基本医疗保险对居民患病时是否选择就医没有显著影响。任向英、王永茂（2014）研究发现新型农村合作医疗保险提高了患者去乡镇及县级医院就医的比例，降低了去县级以上医院的就医比例。刘明霞、仇春涓（2014）经过实证研究得出基本医疗保险显著提高了老年人群的住院率和住院支出的结论，其中城镇职工医疗保险比城镇居民和新农合提高的比例更大。孙逸男（2015）发现新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险提高了居民的患病就诊率，而城镇职工基本医疗保险则对于居民的患病就诊率起显著负向作用。王森（2015）认为在病情一般的情况下，医疗保险能够显著提高居民就医的主动性。经姗姗、李勇（2015）认为城镇职工基本医疗保险提高了患者去乡镇医院的概率，城镇居民医疗保险提高了患者去社区卫生服务机构就诊的概率，新型农村合作医疗保险提高了患者去基层医疗机构就诊的概率。
（二）不同基本医疗保险分担居民医疗支出的差异性。王欢、苏锦英等（2009）研究认为城镇居民医疗保险的保障水平高于新型农村合作医疗，新型农村合作医疗的筹资补助水平虽然仅相当于同地区城镇居民基本医疗保险的补助下限，但是各级政府的财政补助比例高达80%。刘洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治隽顺钦蚓用窕本医疗保险对医疗服务利用和医疗支出的影响，得出医疗保险增加了医疗服务利用，但是并没有降低大病医疗支出的结论。仇雨临、黄国武（2013）认为城镇职工医疗保险筹资和待遇支付水平都大大高于新型农村合作医疗保险，一些地区的城镇居民医保在筹资水平、保障范围和待遇支付水平方面也高于新农合，城乡医疗保险水平存在明显差异。王大海（2014）实证研究发现城镇职工基本医疗保险显著增加了居民的医疗支出，新型农村合作医疗保险显著降低了居民医疗支出，而城镇居民基本医疗保险则没有显著影响。肖营营（2016）认为新型农村合作医疗保险覆盖的老年人群的个人自付医疗比例低于城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险。
四、评述
以上分析表明，研究我国基本医疗保险对居民医疗支出的影响的文献较多，且多从微观实证的角度进行求证，有较强的地域性与差异性。在公平性方面，相关研究认为在基本医疗保险制度下我国东部地区居民医疗支出最高，中部地区与西部地区农村居民的医疗支出经济负担在逐渐加重，且各地区城乡居民医疗支出差距明显，农村居民医疗支出负担要高于城市居民。另外，高收入人群与低收入人群、老年人群与青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本医疗保险所带来的福利程度不同。在效率方面，研究主要从补偿效率与投入产出效率角度分析了基本医疗保险对居民医疗支出的影响。从中提出了基本医疗保险的信息不对称与道德风险、基金运行效率、制度运行效率、监管效率对医疗支出补偿效率的影响与健康水平、卫生服务利用状况对医疗支出的投入产出效率的影响。在不同基本医疗保险对医疗支出的影响差异方面，分为了不同基本医疗保险引导就医行为的差异与分担医疗支出状况的差异。部分专家认为新型农村合作医疗保险提高了患病居民的就诊概率，且在机构选择上更倾向于基层医疗机构，城镇职工基本医疗保险对患病居民的就医主动性有显著性负影响或无显著影响，城镇居民基本医疗保险对患病居民的就医主动性无显著影响，基本医疗保险在患者对就医机构的选择上起到了较好的政策引导的作用。在分担居民医疗支出方面，分析认为虽然城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的待遇支付水平高于新型农村合作医疗保险，但是新型农村合作医疗保险在实践中确实起到了降低居民医疗支出的作用，城镇居民基本医疗保险虽然没有降低居民大病医疗支出，但是增加了居民对医疗服务的利用。
综上所述，专家学者从不同角度对我国基本医疗保险对居民医疗支出的影响进行了有益探讨，其中关于公平性与效率方面的研究文献较多，关于差异性的文献较少。文献多采用了定性分析与定量分析相结合的方法，微观实证研究部分较多，具有科学性与代表性，对明确我国医疗卫生制度改革方向，对完善医疗保障政策具有指导意义。
主要参考文献：
[1]魏众.古斯塔夫森.中国居民医疗支出不公平性分析[J].经济研究，2005.5.
[2]刘汉辉，廖直东.城镇居民与乡城移民医疗支出不公平性研究[J].劳动经济研究，2014.2.
[3]王上铭.基于泰尔指数的我国地区卫生资源分布公平度研究[J].中国卫生经济，2014.3.
[4]高建民，沈迟，卢丽，施超，王娅娟，李逸舒.2007～2012年陕西省居民个人现金卫生支出变化情况研究[J].中国卫生经济，2014.12.
[5]周书美，范艳存，孙静，闻岚，薛清元，李长乐，于彩霞.2007～2013年内蒙古自治区居民个人现金卫生支出研究[J].中国卫生经济，2015.12.
[6]胡金伟，谢显训，庄国宁.农村居民参加新型农村合作医疗意愿及受益公平性分析[J].卫生软科学，2008.4.
[7]许玲丽，龚关，周亚虹.老年居民健康波动、医疗支出风险与医疗保险风险分担[J].财经研究，2012.10.
[8]郑超.医疗保险对老年人医疗支出与健康的影响[D].山东大学硕士论文，2012.10.
[9]周钦，刘国恩.健康冲击：现行医疗保险制度究竟发挥了什么作用？[J].经济评论，2014.6.
[10]高其法.浅论影响医疗保险基金效率的需方因素及对策[J].科教文汇，2006.8.
[11]高其法.重视复杂性经济学在提高医疗保险运用效率方面的应用[J].卫生经济研究，2007.12.
[12]奎潮.基于malmquist指数方法的中国基本医疗保险动态效率分析[J].金融经济，2008.
[13]申曙光，易沛，瞿婷婷.社医疗保险制度整合模式与制度运行效率研究――来自A市的微观证据[J].金融经济学研究，2014.5.
[14]丁玲，吴炳义，郑晓瑛，王健.基于CFPS数据的我国家庭卫生费用支出占比的定量分析[J].中国卫生经济，2014.10.
[15]付晓，唐昌敏，张霄艳，赵圣文，方鹏骞.基本医疗保险监管效率评价研究[J].中国卫生经济，2016.6.
[16]杜修立，张宣传，俞乔.城镇职工基本医疗保险与大病医疗的投入产出效率――基于单病种的实证分析[J].中国卫生经济，2011.9.
[17]任向英，王永茂.城镇化进程中新农合政策对农民就医行为的影响分析[J].财经科学，2015.3.
[18]陈华，邓佩云.城镇职工基本医疗保险的健康绩效研究――基于CHNS数据[J].社会保障研究，2016.4.
[19]王森.我国居民的就医行为及其影响因素研究――基于CHNS调查面板数据的分析[J].西北人口，2015.3.
[20]经姗姗，李勇.医保种类对患者就医选择行为影响研究――基于CHNS2011调查数据的实证分析[J].现代商贸工业，2015.3.
[21]王欢，苏锦英，闫磊磊，张亮.底线公平视角下城镇居民基本医疗保险制度[J].医学与社会，2009.1.
居民医疗保险篇5
第一条为保障城镇非从业居民的基本医疗需求，建立覆盖城镇全体居民的社会医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)是指由政府组织实施、城镇居民缴费和政府补助相结合，对城镇居民住院和门诊特殊疾病医疗费用实行社会统筹的医疗保险制度。
第三条居民医保应坚持以下原则：低水平起步，筹资水平、保障标准与各方承受能力相适应；重点保障城镇居民大病医疗需求；以家庭(个人)缴费为主、政府补助为辅，对困难群体重点补助；政府组织，政策引导，参保自愿，逐步推进；以收定支，收支平衡，略有结余；统筹协调，各类医疗保障制度之间基本政策和管理措施相衔接。
第四条本办法适用于我市行政区域内，不在城镇职工基本医疗保险制-度覆盖范围内的城镇非从业居民。居民医保实行统一政策，县(市)区统筹，属地管理。银州区、*经济开发区、凡河新城区户籍的城镇居民实行市统筹。
第五条劳动和社会保障行政部门是居民医保工作的主管部门，负责有关政策的制定、组织、实施和协调工作。医疗保险经办机构具体负责业务经办和日常管理等工作；财政部门负责政府补助资金筹集以及预算安排各项管理经办经费，建立基金财政专户，对基金使用情况进行监督管理；卫生部门负责医疗服务监管，规范医疗服务行为；民政部门负责低保对象身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责组织各类学校学生参加医疗保险；残联负责重度残疾人身份认定及协助组织参保工作；公安部门负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据。
第六条居民医保医疗服务实行定点管理。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构协议监督管理，确保基金合理使用。
第二章参保范围及申报程序
第七条凡我市行政区域内具有非农业户口的下列人员，均可依据本办法参加居民医保：
(一)全日制大中专学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；
(二)学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民；
(三)满18周岁以上(含18周岁)、60周岁以下的非从业城镇居民；
(四)非城镇职工基本医疗保险范围内的60周岁以上(含60周岁)老年人。
第八条在异地享有养老金或退休金待遇，户籍迁入我市的人员，不在本办法参保范围。
第九条居民以社区为参保单位，由社区统一到医疗保险经办机构办理参保；学生以学校为单位，统一组织申报、办理参保。新认定的低保对象、重度残疾人，自认定的当月在社区或学校办理参保身份变更手续。
经医疗保险经办机构复核后，由所在统筹地区医疗保险经办机构发给《医疗保险卡》，参保人持《医疗保险卡》到统筹地区指定银行所属储蓄所核定缴费。
第十条居民参加医疗保险应提供户口簿、身份证，低保对象、重度残疾人需同时提供低保证、残疾证等相关证件，到户籍所在社区办理申报手续。
第十一条居民在参加医保同时，必须参加城镇居民大额补充医疗保险。大额补充医疗保险由医疗保险经办机构委托商业保险公司承办。个人缴费标准为：学生缴费20元；其他人员缴费40元。
第三章基金筹集
第十二条居民医保以个人缴费为主，政府适当补助。其缴费和补助标准为：
(一)学龄前儿童、在校学生及未满18周岁的非在校居民每人每年缴费标准80元，个人缴纳40元，政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳20元，政府补助60元。
(二)18周岁以上(含18周岁)60周岁以下的非从业居民每人每年缴费标准280元，个人缴纳240元，政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳100元，政府补助180元。
(三)60周岁以上(含60周岁)的老年居民每人每年缴费标准280元，个人缴纳180元，政府补助100元，其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳80元，政府补助200元。
第十三条有条件的用人单位对其职工供养的直系亲属可给予补助。
第十四条城镇居民医保费实行年度预收制，由医疗保险经办机构负责征缴，每年9月1日至12月20日前为城镇居民缴纳下一年度医疗保险费的缴费期。
第十五条居民参保后符合规定转为职工医保或政府其他医疗保障方式的，不再享受居民医保待遇，其缴纳费用不予退还。
第十六条居民参保后，出国定居、户籍迁移、死亡等，其医疗保险关系自行终止，所缴费用不予退还。
第十七条居民医保缴费标准和政府补助标准，根据我市经济发展和社会保险水平及基金收支情况适时调整，由劳动和社会保障部门、财政部门提出方案报市政府批准后执行。
第四章基本医疗保险待遇
第十八条居民住院和特殊疾病门诊治疗，执行国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施范围》，儿童用药药品目录和诊疗项目，所发生医疗费用，从统筹基金中按规定的比例支付。
第十九条居民住院和特殊疾病门诊医疗费用，起付标准以下的由个人负担，起付标准以上最高支付限额以下的，由医保基金和居民个人按比例支付。参保居民首次住院起付标准为：一级医院(含社区卫生服务中心)100元，二级医院300元，三级医院500元。年度内第二次及以后住院统筹基金起付标准下降20％。
年度内统筹基金最高支付限额为3万元。
第二十条居民年度内符合规定的住，院医疗费用，统筹基金支付比例标准为：社区卫生服务中心60％，一级医院55％，二级医院50％，三级医院45％。
重度残疾人(二等乙级以上)、低保人员无劳动能力、无生活经济来源、无法定赡养人住院发生的医疗费用，统筹基金支付80％，其个人负担部分的医疗费，通过社会医疗救助解决。
第二十一条居民患下列疾病门诊医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围，统筹基金支付55％。年度内多次治疗者，每年度只需交一次起付标准。
(--)各种恶性肿瘤放、化疗；
(二)尿毒症透析治疗；
(三)器官组织移植抗排异治疗
第二十二条居民因病确需转外住院治疗者，须经当地最高等级医院批准，报医疗保险经办机构备案。统筹基金起付标准：省会城市为800元；转往京、津、沪为1500元。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付45％。
第二十三条居民参保连续缴费满3年以上、5年以内(含5年)的，统筹基金支付增加2％；连续缴费满6年以上(含6年)的，统筹基金支付增加5％。
第二十四条居民发生医保最高支付限额以上的医疗费用，通过大额补充医疗保险解决。大额补充医疗保险最高支付限额为7万元。
第二十五条居民一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的可视为一次住院，统筹基金起付标准按医院等级确定。一次住院过程跨年度的按入院治疗时间确定。
第二十六条居民医保待遇起始时间：在校学生自参保缴费的当年9月1日至次年8月31日；其他城镇居民自参保缴费的次年1月1日至12月31日。
居民医保，在2008年10月31日前参保缴费的，次月起享受医保待遇；在2008年10月31日之后一年内参保缴费的，设立医保待遇等待期为3个月，一年后参保缴费的，设立医保待遇等待期为6个月。
第二十七条居民中断缴费的，停止享受医保待遇，中断缴费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付，再次缴费的将按重新参保享受医保待遇，并设立医保待遇等待期6个月。
第二十八条居民有下列情形之一的，医疗保险统筹基金不
(一)在非定点医疗机构治疗的；
(二)探亲度假、旅游非突发性疾病；
(三)在国外或港、澳、台地区治疗的；
(四)自伤、自残、自杀的(精神病人除外)；
(五)打架、斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或违治安管理行为所致伤病的；
(六)交通事故、意外伤害、医疗事故等由其他方承担医疗费用赔偿责任的；
(七)因美容、矫形、先天性生理缺陷等进行治疗的；
(八)国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
第五章医疗费用结算
第二十九条居民住院医疗费符合统筹基金支付范围的，由定点医疗机构通过医疗保险业务应用软件计算机网络系统实时上传到医疗保险经办机构。居民出院结算医疗费用时，统筹基金起付标准以下和个人自付部分的医疗费用，由个人以现金方式与定点医疗机构结清。应由统筹基金支付的医疗费用，医疗保险经办机构审核后，由财政专户拨付。
第三十条居民转外住院治疗期间，其医疗费用先由本人垫付，待治疗后凭转外手续，持有效证件及相关医学资料与医疗保险经办机构结算住院医疗费用。
第三十一条居民在住院治疗时，经定点医疗机构确认治疗终结成立，仍不出院的，自住院治疗终结之日起，统筹基金不予支付所发生的一切费用。
第三十二条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，先拨付统筹基金范围的90％，其余lO％留作医疗服务质量保证金。保证金根据年终考核结果在次年3月31日前结算。
第六章医疗服务管理
第三十三条居民医保医疗服务实行定点医疗机构管理，在定点医疗机构就医时，须持《*市城镇居民基本医疗保险证》和《城镇居民医疗保险IC卡》，否则不享受医保待遇。
第三十四条城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时作为居民医保定点医疗机构。
第三十五条定点医疗机构在接诊时，应认真查验参保人员的有效证件，发现有仿造、冒用或者涂改的，应予以扣留，并及时报医疗保险经办机构处理。
第三十六条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议，明确各自的职责、权利和义务，加强对居民医保医疗服务质量的考核监督管理。
第三十七条居民医保定点医疗机构要坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费"的原则，建立健全内部管理制度。
第七章医疗保险基金管理
第三十八条居民医保基金的来源：
(一)家庭(个人)缴纳的基本医疗保险费；
(二)各级政府投入的居民医保补助资金；
(三)医保基金的利息和增值收入。
第三十九条居民医保基金纳入社会保险基金财政专户管理，实行独立核算、专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构要做好基金的筹集、支付和管理工作，建立健全财务会计制度和内部审计制度，并接受财政、审计部门的监督。
居民医保基金及利息收入免征税费。
第四十条对弄虚作假、虚报冒领、恶意骗取医保基金的，依法给予行政处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。
居民医疗保险篇6
一、基本原则
按照党中央、国务院及省政府关于加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险试点工作的总体要求，坚持自愿参保、个人缴费、政府补助的原则，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，并继续加强日常医疗工作；重点保障基本医疗需求，逐步提高保障水平；实行市级统筹管理，做好医疗保障各项制度的衔接工作。
二、参保范围和筹资水平
（一）参保范围和统筹层次。我市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生）均可参加城镇居民基本医疗保险。
大学生参加城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，执行我市城镇居民基本医疗保险学生儿童的政策和标准。
（二）缴费标准和资金筹集。大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按照我市学生儿童基本医疗保险相应标准执行。缴费标准为每人每年95元，其中个人缴费15元，大学生按学年缴费。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。大学生参保所需政府补助资金，由中央财政和市级财政负责安排。中央财政和市级财政每人每年各补助40元；对城乡低保和重度残疾人家庭大学生个人缴费部分，中央和市级财政每人每年分别再按5元给予补助。
家庭经济困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费，可通过家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助。
大学生日常医疗费用，继续按原渠道解决，用于大学生普通门诊医疗费用；在基本医疗保险基础上对住院、门诊大病个人负担医疗费用进行再补助，具体办法由高校制定。
三、保障水平和有关政策
大学生参加城镇居民基本医疗保险后，享受我市学生儿童基本医疗保险待遇，执行相关政策。大学生在假期、实习、休学期间，可选择居住地或实习地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的部分，由统筹基金给予报销，大学生在校期间异地就医和转诊治疗，按照我市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
大学生退学的，可继续享受当学年的基本医疗保险待遇。
家庭经济困难大学生按规定享受基本医疗保险待遇后，个人负担仍较重的部分，可通过医疗救助制度、家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。
鼓励高校大学生在参加城镇居民基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径提高保障水平。
四、医疗保险管理与服务
大学生参加城镇居民基本医疗保险的基金管理、经办管理、医疗服务管理参照我市城镇居民基本医疗保险的相关规定。
医疗保险经办机构要做好基本医疗保险基金的筹集、管理和支付工作，科学设置工作流程，实现与定点医疗机构直接结算，为参保大学生提供快捷便利的服务。各高校应成立领导小组，确定大学生参加基本医疗保险的管理机构和工作人员，提供必要的经费保障，协助做好大学生参保缴费和待遇支付工作，并继续加强大学生日常医疗的就医服务管理工作。
对大学生参加城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，劳动保障部门要将符合条件的高校所属医疗机构纳入医疗保险定点范围。允许不具备条件和无医疗机构的高校就近选择定点医疗机构。
大学生在校期间应当连续参保。毕业后就业的，应参加城镇职工基本医疗保险。大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的年限，可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算。
五、组织实施
我市大学生参加城镇居民基本医疗保险工作于2009年9月1日启动实施。符合参保条件的大学生，按照我市城镇居民基本医疗保险的政策规定，每年9月1日至12月10日为下年度医疗保险缴费期，以学校为单位统一办理参保登记手续，并收费。学生在每年10月15日后入学、转学或退学的，应及时到社区医保经办点为其办理变更手续。
居民医疗保险篇7
一、目标任务
认真宣传发动城乡居民积极参保，宣传面达100%；全县参保率达90%以上，贫困弱势群体达到全覆盖；完善制度，规范管理，提高服务水平，住院实际补偿比提高到50%以上，合作医疗保险基金当年利用率控制在85%左右。
二、基金管理、筹集和使用
（一）基金管理实行专户储存，封闭运行，县筹县管。用原*县新型农村合作医疗基金财政专户。
（二）基金筹资标准：筹资水平分为两个档次。
一档：筹资水平为每人100元,其中：居民个人自筹20元，中央财政、市财政、县财政补助80元，其中中央40元，市36元，县4元。
二档：筹资水平为每人200元,其中：居民个人自筹120元，财政补助标准与第一档相同。
没有参加城镇职工基本医疗保险的我县城乡户籍居民,以户为单位可自由选择其中一个档次参保。
（三）基金筹集
1.居民个人参保资金筹集
居民个人缴费部分由乡镇政府负责组织收取。居民个人缴费部分于*年11月10日前筹集到位，并在*年11月15日前缴存到县新型农村合作医疗基金财政专户。居民缴纳城乡居民合作医疗保险经费后，在2009年1月1日至2009年12月31日期间享有获得城乡居民合作医疗保险医药费用补偿的权益。
农村的五保户、低保对象、乡重点优抚对象（不含一至六级伤残军人）和未享受民政“三类”救助的持证残疾居民贫困人员，选择一档参加城乡居民合作医疗保险，个人应缴纳的20元参保费用除五保对象、未享受民政“三类”救助的持证残疾居民，由政府全额资助外，其余对象由政府资助10元、个人缴纳10元；选择二档参加城乡居民合作医疗保险，个人应缴纳的120元参保费用除五保对象、未享受民政“三类”救助的持证残疾居民由政府资助20元、个人缴纳100元，其余对象由政府资助10元、个人缴纳110元。
城镇的低保对象、重度（一、二级）残疾人和本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人（后简称“城镇三类人员”），参加城乡居民合作医疗保险，政府每年再按不低于60元给予补助。城镇三类人员选择第一档参保，政府从补助的60元中安排10元用于资助参保，个人每年缴费10元；政府补助余下的50元由县合作医疗保险管理办公室记账，用作当年个人医疗费用的个人负担部分。城镇三类人员选择第二档参保，政府补助60元，个人缴费60元。
2.政府补助资金筹集
财政补助经费按相关规定及时拨付到*县新型农村合作医疗基金财政专户。
（四）基金分配及用途
1.基金分配
城乡居民合作医疗保险基金分为家庭账户基金和统筹基金，统筹基金分为大病、风险基金。
家庭帐户基金占总基金的26%。一档为26元/人；二档为52元/人。
大病统筹基金分为住院补偿金和慢病补偿金，大病统筹基金占其基金的64%。其中住院补偿金占其资金的54%，慢病补偿金占其基金的10%。
风险基金占总基金的10%，风险基金分为大病储备金和风险储备金，其中大病储备金和风险储备金各占总基金的5%。
2.城乡居民合作医疗保险基金用途
门诊家庭帐账户基金在家庭参保人员内部可调剂使用，用于参保人员门诊医药费用的补偿，未使用或未用完的可以结转下年使用，但不能冲抵下年参保自筹资金。
大病统筹基金主要用于参保人员因大病（指住院及慢性非传染性疾病）发生的医药费用补偿，其中住院补偿金用于参保人员住院医药费用补偿（含二档筹资水平参保的人员所增加的范围），慢病补偿金用于参保人员因患主要慢性疾病所发生的医药费用补偿。
风险基金用于城乡居民合作医疗保险基金超支或意外情况的应急支付。
（五）基金补偿
1.补偿模式：门诊家庭账户＋住院统筹＋大病二次补偿
2.补偿标准
门诊补偿：一档26元/人，在定点医疗服务机构就诊的医药费用在家庭账户中实报实销支出，用完为止；二档52元/人，在定点医疗服务机构就诊的医药费用在家庭账户中实报实销支出，用完为止。选择二档参保的居民，发生恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏移植术后的抗排异治疗三种重大疾病的门诊医药费用，不设起付线，补偿比例按住院补偿标准执行，仅限于在县级及其以上非盈利性医疗机构报销，每人每年补偿限额为10000元。
住院补偿标准：
医疗机构级别
类别一级医疗机构
（含未定级乡镇卫生院）二级医疗机构
（含未定级县级医疗机构）三级
医疗机构
起付线100元300元1000元
一
档补偿比例75%50%40%
封顶线累计30000元
二
档补偿比例80%55%45%
成年人封顶线累计50000元
未成年人封顶线累计60000元
慢病补偿：纳入慢性病补偿的有慢性支气管炎、高血压、糖尿病、慢性风心病、脑血管意外康复期、恶性肿瘤、系统性红斑性狼疮、肝硬化、结核病、计划生育节育手术并发症10种疾病。由县城乡居民合作医疗保险管理办公室指定的定点医疗机构提供专项体检报告，或由县城乡居民合作医疗保险管理办公室组织专家到各乡镇进行巡回诊断，经县城乡居民合作医疗保险管理办公室审核确认，由当地乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室根据确诊报告进行登记，发给《*县慢性病门诊药品费用补偿卡》。在县、乡级定点医疗服务机构门诊治疗，药品费用补偿比例为50%，“一档”每人每年最高补偿限额为1000元，“二档”每人每年最高补偿限额为2000元。
3.补偿范围
门诊补偿范围：各种检查检验费、药品费、治疗费、观察床位费。外出人员凭在外地非盈利性医疗机构门诊收费发票到户籍所在乡镇的卫生院报结补偿费用，补偿费用在其门诊统筹账户内支出。
住院补偿范围：城乡居民合作医疗保险基金只对城乡居民合作医疗保险规定疾病所发生的医疗费用进行补偿，在城乡居民合作医疗保险基本用药目录和基本诊疗项目范围内给予补偿。如：住院费、护理费、药品费（输血费用）、治疗费、手术费、麻醉费、三大常规检验费、肝肾功能检查费、血糖检查费、血生化检查费、X光费检查费、B超费检查费、心电图检查费、胃镜检查费、CT费。
外出人员发生的住院医药费用补偿。只对在外地非盈利性医疗机构发生的住院费用进行补偿,住院患者必须在入院3日内报告户籍所在地乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室，方能获得住院医药费用补偿。其补偿起付线、补偿比例按规定标准执行。
参保人员同时又参加了其它商业保险的补偿。对其在非盈利性医疗机构发生的住院医疗费用，患者或其亲属须持所需要报帐资料原件报结医药补偿费用。
对资助参加城乡居民合作医疗保险的对象实行大病医疗救助。大病医疗救助不设起助线，不限定病种，实行住院治疗及时审定，事前事中及时救助。大病医疗救助办理程序按民政相关规定执行。
对参保孕产妇补偿。孕产期保健检查诊疗服务项目实行定额补助每人100元，住院分娩平产的每例孕产妇定额补助400元，剖宫产按普通住院病人报销费用。
提高住院医药费用中的中医药费用补偿比例。住院医药费用中的中成药、中药饮片、中草药、中医诊疗费用、经市药监局批准的院内中药制剂和中医适宜技术的费用补偿比例提高10个百分点。县内医疗机构由收费软件自动结算，县外医疗机构手工审核分类结算。
提高床位费用限额。在物价政策范围内，一级（含乡镇）医疗机构床位费用最高限额为15元/日，二级（含县级）医疗机构床位费用最高限额为35元/日，三级医疗机构床位费用最高限额为40元/日。本县内乡镇医疗机构取得物价部门批准收取床位费用超过9元/日标准的依据，以及县级医疗机构取得物价部门批准收取床位费用超过11元/日标准的依据，报县合管办备案。
县城乡居民合作医疗保险工作领导小组根据全县城乡居民合作医疗保险基金结余情况，可对发生的住院医药费用数额较高参保居民进行大病二次补偿（大病二次补偿方案根据当年基金使用情况另行制定）。
4.不予补偿范围
下列情况发生的医疗费用不属于城乡居民合作医疗保险补偿范围：
因工伤、交通事故、打架斗殴、自杀、犯罪行为及酒后闹事而发生的医疗费用；
医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、职业病等发生的费用；
在盈利性医疗机构就医发生的医疗费用；
使用的非基本用药及非规定诊疗项目目录发生的医疗费用；
近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等发生的费用；
各种美容、健美、减肥、增高、增胖项目以及非功能性整容、矫形手术等发生的费用；
假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；
各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用；
治疗性病和戒毒费用；
特殊检查（如核磁共振等）、特殊材料以及城乡居民合作医疗保险不报销的辅助检查等。
5.补偿方式
（1）参保者在本县内定点医疗服务机构凭《*县城乡居民合作医疗保险证》、身份证或户口簿可自由选择县级医院、乡镇（中心）卫生院、村卫生室就诊。转县外医院就诊由定点医疗服务机构出具转院相关证明。
（2）参保者在本县内定点村卫生室（社区卫生服务站）门诊，使用合作医疗专用三联处方，在家庭账户余额限额内，由病人或其亲属在报销登记簿上签字生效，家庭账户余额不足部分由居民自行承担，村卫生室垫付的医药费用每月凭专用处方、门诊补偿登记薄到乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室经审核，凭审核结算单到乡镇卫生院报结补偿经费，其补偿经费由乡镇卫生院垫付。
（3）参保者在本县内定点县级医疗机构、乡镇（中心）卫生院及其门诊部门诊实行现场报销，即随看随付随报，并由病人或其亲属在报销登记簿上签字生效。参保患者需住院治疗在入院时出示《合作医疗保险证》和身份证或户口簿,医疗机构核对其真实性,保存《合作医疗保险证》原件和身份证或户口簿的复印件,预付医药费用，出院时结清后退还其《合作医疗保险证》。定点医疗机构每月将相关材料报乡镇、县城乡居民合作医疗保险管理办公室审核，后由县财政局复核直拨其垫付的医药补偿资金。
（4）参保者在县外医疗卫生机构就诊，本人自付医药费，治疗结束后凭有效发票、一日清单、医院诊断证明、出院证明、《合作医疗保险证》、身份证或户口簿等证明材料，到所在乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室审核报结补偿费用。
（五）违规行为责任追究
参保人员转借、涂改《合作医疗保险证》的，其证为无效证件，定点医疗机构不予补偿医药费用。借出证者当年再无权获得医药费用补偿，并由管理经办机构没收证件。借出证者和借证者骗取基金行为由城乡居民合作医疗保险管理经办机构查处，所骗取基金必须如数退还县城乡居民合作医疗保险基金专户，对态度恶劣、拒不退还、情节严重的移交公安机关进行处理。
定点医疗机构及相关经办人员在接诊参保患者、垫付或支付患者医药费用时，必须认真核对其身份真实性，并在其《合作医疗保险证》内如实进行填写相关信息。对发生的门诊医药费用未如实在《合作医疗保险证》内记录填写的，由医疗机构和相关经办人员按发生的医药费用3倍进行赔偿，对情节严重的，将取消经办人员从业执资。对制造虚假证据等套取合作医疗保险基金的行为按发生的医药费用3倍进行赔偿。
三、实施步骤、任务及职责
（一）宣传动员（*年10月至*年11月10日）。各乡镇及时召开城乡居民合作医疗保险工作会议，对乡村干部和医务人员做好宣传，进一步提高认识，明确任务。充分利用好广播、电视、标语、板报、宣传车、手机等宣传通讯工具，采取多种方式，向居民宣传2009年城乡居民合作医疗保险政策，重点是如何办理参保手续、补偿标准、补偿程序，帮助居民群众消除参加城乡居民合作医疗保险的思想顾虑，增强居民群众的健康意识、自我保健意识和互助共济意识。深入了解居民对城乡居民合作医疗保险制度的意见和建议，针对居民群众普遍关心的具体问题，有的放矢，做好耐心、细致的宣传、解释和引导工作。
（二）收取居民自筹资金（*年10月10日至11月10日）。各乡镇要明确责任，在做好深入细致的政策宣传基础上，采取乡镇领导驻村，乡、村干部进村入户等多种灵活方便的方式，积极筹措居民自筹资金，向居民户出据《重庆市新型合作医疗收费专用收据》。广泛挖掘社会各界对城乡居民合作医疗保险的关注，多方筹资解决特困乡村居民参保自己出资困难的问题。城乡居民缴纳参保费用截止时间为*年11月10日，收取的居民自筹资金于*年11月15日前存入县城乡居民合作医疗保险基金专户。
（三）基础信息管理（*年10月10日至*年12月31日）。各乡镇在收取居民自筹资金的同时要做好《参保人员登记表》的填写、校核工作，在*年12月25日前完成参保人员基本信息资料的校录、入保、激活，《合作医疗保险证》打印工作，在*年12月31日前完成《合作医疗保险证》的发放到户工作。
（四）补偿标准执行和监管（2009年1月1日至2009年12月31日）。各定点医疗机构严格执行对参保人员医药费用补偿标准、兑现落实补偿费用。定点医疗机构发生的就诊补偿信息要及时准确的录入专网，县乡经办机构对定点医疗机构申报的医药费用进行严格审核。县乡监督机构按职责规定进行监督检查，严厉查处违规行为，确保制度规范运行。
四、工作要求
各乡镇要认真组织学习制度和方案，准确把握政策，制定完善本乡镇的管理制度和措施。切实落实各项责任，抓紧抓落实各阶段具体工作，确保各项任务圆满完成。进一步建立健全城乡居民合作医疗保险管理相关制度，从快、从严查处违规、违纪行为，确保城乡居民合作医疗保险工作健康发展。建立目标责任考核办法，严格兑现奖惩。
五、其它
居民医疗保险篇8
我县城镇居民基本医疗保险制度从2008年9月实施以来，有效的减轻了参保居民的医疗负担，对提高人民群众生活水平，建设幸福家园起到了积极的作用。根据会议安排，我就城镇居民医疗保险制度的运行情况，今年政策的调整和当前具体工作讲三点意见。
一、城镇居民医疗保险主要政策调整
我县城镇居民医疗保险从2008年9月开始试点，按照市上的实施办法运行两年看，制度设计的保险待遇偏低、基金节余偏高，需要提高医疗保险待遇水平，从今年起我县的居民医疗保险政策调整主要以提高参保人员待遇、扩大享受人员范围为主，一是今年调整并已经执行的部分；二是下一步将要进行的政策调整。
（一）今年已经调整并执行的有四个方面。一是降低了一级医院的起付标准，从原来的400元高低到300元，其他各级医院仍按原标准执行；二是提高住院费用报销比例，对社区卫生服务机构、一级、二级定点医院的报销比例提高了10%，分别调高到75%、70%和65%，对三级医院和转市外医院的报销比例提高了5%至55%和50%。通过降低起付线和提高报销比例，经测算，基本医疗保险的平均报销比例可达到43%；三是将符合计划生育政策的分娩医疗费用纳入了基金报销范围；四是参保人员住院符合报销规定的费用，在封顶线内个人负担超过1000元的部分，由补充医疗保险赔付30%。
（二）从明年1月1日起，计划从四个方面继续提高保险待遇（以实际发文为准）。一是建立居民医疗保险门诊统筹，每人一年最高可报销200元的门诊医疗费；二是继续提高住院费用报销比例；三是将先要部分自付费用的药品、诊疗项目、服务设施项目的自费比例从20%下调至15%，同职工医疗保险的自费比例保持一致；四是最高报销金额从5万元提高到9万元。
二、城镇居民医疗保险制度运行情况和存在的主要问题
20*年，在县委、县府的高度重视下，经过各镇和县级有关部门的共同努力，城镇居民医疗保险制度扩面工作顺利，财政补助资金及时到位，医疗保险中心经办管理能力得到增强。全县共办理居民参保26041人，20*年9月-12月个人缴费77.30万元，中央省县三级财政补助463万元，其中在校学生参保15059人，一般正常居民8706人，低保家庭、重度残疾等特殊人员2276人；2010年1至8月，全县共有892人享受了医保待遇，基金共计支付152万元。
我县从2008年办理参保运行到现在将近二年的时间，也还存在一些困难和问题。一是城镇居民医疗保险的扩面难度较大；由于统筹城乡的医疗保险制度体系还未建立，职工医疗、居民医疗和新农合之间缺乏有效的衔接，给城镇居民医疗保险的参保扩面工作带来一定难度；二是从去年办理参保的人群结构和区域分布来看，参保的组织落实力度还不够，居民医疗保险制度还未广泛深入人心、得到广大居民的认同，致使参保覆盖率未达到预期的目标；三是居民医疗保险待遇的享受范围还有待提高，进一步增强制度的吸引办。
三、当前的主要工作
（一）努力提高城镇居民医疗保险待遇。按照省市进一步提高基本医疗待遇的要求，为使我县参保城镇居民得到更好的医疗保障，在保证统筹基金收支平衡，不增加参保人员个人缴费负担的情况下，通过降低起付线标准，进一步提高住院费报销比例，建立居民医疗保险门诊统筹，提高封顶线金额，增加补充医疗保险待遇等途径来提高城镇居民医疗保险水平，努力实现居民医保住院费用报销比例达到50%以上的目标。
（二）认真做好新一年居民医疗保险的参保登记和缴费工作。今年市委“民生工程”下达我县的参保任务为2.5万人，我们要重点做好以下工作：一是在巩固已有成果的基础上，加快推进扩面步伐，要把居民医保的参保登记和缴费工作作为今年后四个月的重要工作来抓，分解目标任务，落实专人负责，全力以赴抓落实。二是要针对重点人群开展工作，突破工作难点，要积极组织“一老一小”和困难人群参保，着力解决“没有病就不参保，有了病才参保”的认识问题。为扩面工作扫清思想认识上的障碍。三是搞好已参保人员的年审，确保已参保人员不流失，做好新增参保人员的造册登记的基础数据录入工作，以镇、社区、居委会、学校为单位，在县医保中心统一办理参保手续。四是县医保中心要加强对前端经办单位的政策和业务指导，及时掌握各镇和有关单位的工作进度并向政府报告，研究解决经办过程中的新情况和新问题。新晨