健康保险管理范文
时间：2023-07-19 15:54:33
健康保险管理范文第1篇
问：您能否介绍一下《办法》出台的背景？
答：商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的健康和幸福。当前，健康保险发展面临难得的历史机遇。党中央、国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展做重要指示。在前不久下发的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（国发[2006]23号）中明确提出:“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。与此同时，中国保监会十分重视商业健康保险的发展，取得了一定成就，为下一步的发展奠定了良好的基础，这主要表现在：一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，健康保险保费收入2002年以来年均增速为37％，2005年实现保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%。二是市场主体不断增加，市场体系不断完善。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。三是产品供给日益丰富。健康保险产品近千种，不仅包括医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理保险等风险保障产品，还开展了健康管理服务，2005年，全国健康保险业务的赔款与给付支出108亿元，对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极作用。如中国人寿“两康”产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其深受农村群众的欢迎。四是积极服务于医疗保障体系建设，保险业的影响和地位不断提升。保险公司开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险
并参与农村新型合作医疗试点工作。2006年上半年，5家商业保险公司在 8个省（区）的62个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。
但总体而言，健康保险处于发展的初级阶段，存在整体规模小、专业化程度低、产品同质化现象突出、医疗保险风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应。
健康保险独特的风险特征对专业化经营提出了较高的要求，需要制定专门的监管法规。同时，为了防止因经营健康保险主体不同而导致监管尺度不一，影响监管效果，也需要统一的业务监管办法。为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，我们从2005年初就开始起草《健康保险管理办法》，经过一年半的时间和反复征求业内外意见，在近期获得通过，由中国保监会吴定富主席签发颁布实施。
问：如何评价《办法》出台对规范和促进我国健康保险发展的重要意义？
答：《办法》是我国保险业第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章，对于促进健康保险专业化发展、推动产品创新、规范市场行为、保护被保险人权益和改善外部环境，都具有十分重要的意义。主要体现在：
一是《办法》对健康保险业务经营做出全面而系统的规范，从产品类型、经营条件、产品设计、产品销售、精算和再保险等方面确立了我国健康保险经营的基本制度，将极大地提高我国健康保险经营的规范化和标准化程度。二是《办法》凸现了专业化经营理念，要求经营健康保险的公司建立健康保险业务单独核算制度以及功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统等，对进一步推动我国健康保险的专业化经营有着重要的促进作用。三是《办法》强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护，也有利于产品创新。四是统一了包括专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等健康保险业务的监管尺度。五是加强了保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，注重商业健康保险与社会基本医疗保险的衔接，有利于改善健康保险的经营环境。
问：《办法》在起草过程中体现了什么样的指导原则？
答：主要遵循三项原则：一是规范健康保险市场行为，促进保险业诚信建设，最大限度地保障被保险人权益；二是促进健康保险专业化经营，推进产品创新，改善健康保险经营环境；三是与现有规章制度有机衔接，包括与《人身保险产品定名规则》、《人身保险产品精算规定》、《保险公司非寿险业务准备金管理办法》等规章基本保持一致，力求对专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等所有经营主体实现监管尺度的统一。
问：《办法》主要包括哪些内容？
答：《办法》从经营、产品、销售、精算和再保险等方面，对健康保险的经营行为做出规范，对保险公司的违规经营行为所要承担的法律责任做出明确规定。《办法》共分为八章五十三条，主要内容包括：健康保险的基本类型；健康保险经营主体范围和条件，保险公司与医疗服务机构合作的行为规范；短期健康保险、长期健康保险和团体健康保险的产品管理制度；保险公司在销售健康保险产品过程中的义务和禁止；健康保险精算报告制度，以及各种准备金要求；对健康保险再保险业务的原则规定；对违反经营管理、产品管理、投保人保护等相关行为的处罚措施；《办法》实施时间等。
问：《办法》在促进专业化经营方面，制定了哪些具体举措？
答：十六大以来，中国保监会大力推动健康保险专业化经营理念，得到业界的广泛认同。2002年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。2004年中国保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建，2005年4家专业健康保险公司先后开业，新公司专注于健康保险业务，积极探索健康保险专业化经营模式。《办法》的出台是中国保监会促进健康保险专业化经营的延续，《办法》在促进专业化经营方面的具体举措有：
一是规范了健康保险专业化经营的基本条件。《办法》明确了经营健康保险业务应当具备的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度，作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度，作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等。
二是进一步推进了产品专业化。《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
三是进一步推动健康保险专业化队伍的建设。《办法》要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员，应当对从业人员进行专业培训。
问：《办法》在促进产品创新方面，制定了哪些具体举措？
答：促进产品创新是《办法》的宗旨之一，主要体现在三个方面：1.增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险，完善了产品形态。《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四种基本类型。与2000年颁布的《人身保险产品定名暂行办法》相比，《办法》增加了护理保险，并将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失能”这一健康相关因素。同时，修订了医疗保险的定义，明确了医疗保险“以约定医疗行为的发生为给付保险金条件”，使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，更准确地体现了医疗保险的特点。《办法》还规定，健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，根据主要责任确定产品类型。2.突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和费率。3.突出医疗保险产品的创新。要求保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
问：《办法》在促进保险公司与医疗服务机构的合作方面出台了哪些举措？
答：由于医疗保险涉及保险公司、投保人和医疗服务机构三个方面，一方面，病患者都希望得到最好的治疗，诊疗需求几乎是无限大;另一方面，由于治疗的专业性，医生和病患者之间存在严重信息不对称，诊疗行为主要是由供方，即医院和医生决定。因此，医疗保险很容易在医疗机构的诱导和病人的无限需求下，增加不必要、不合理的医疗费用，使保险公司实际赔付率将大大提高。可以说，医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点。为了解决这个问题，《办法》主要出台了以下三项措施：
一是在经营条件上，要求保险公司具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备具有相关专业知识核保人员和核赔人员，对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训，这样为保险公司与医疗服务机构的合作提供了最基本的条件。
二是在服务网络上，保险公司可以建立指定医疗服务机构网络。《办法》规定，保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。并要求保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
三是在医疗服务管理方面，保险公司应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
问：《办法》在哪些方面体现了对消费者的保护？
答：针对健康保险产品专业性强、消费者容易受误导等特点，为了促使健康保险产品贴近市场实际，切实满足广大被保险人的实际需要，《办法》在产品设计、销售管理等方面突出了对消费者的保护。具体体现在：
一是强化了对保险公司销售健康保险产品时的保单信息披露义务，要求保险公司书面告知投保条件、保险责任、责任免除、定点医院、费率调整等内容，并用清晰易懂的语言，解释投保人关于保险、医疗和疾病专业术语的询问。
二是规定了保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在产品条款中设置不合理的或者把违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
三是规定保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同，或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
四是规定保险公司不得在医疗机构场所内销售健康保险产品，也不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品，以避免投保人受医疗机构场所或者医护人员的不正当影响，而购买自己并不需要的健康保险产品。
五是规定保险公司指定的医疗服务机构网络应当符合方便被保险人、合理管理医疗成本的原则。
六是规定保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
七是要求保险公司在销售费用补偿型个人医疗保险产品实行100%回访。《办法》规定，保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
摘自保监会网站
相关链接：健康保险
所谓健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
其中，疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险；医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险；失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险；护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
健康保险管理范文第2篇
一、商业健康保险的定义问题
目前，我国各保险公司对健康保险的定义及分类不统一，是在健康保险专业化经营过程中所遇到的普遍问题。对于哪些险种应该纳入健康保险专业化管理，有的认为重大疾病保险的精算和形态与寿险相似，不是健康保险，不需按健康保险来进行专业化管理；有的认为健康保险与财产保险类似，只包括一年期及一年期以下的险种，长期险不是健康保险；还有的认为健康保险只包括可单独销售的主险，附加医疗险种不是健康保险……以上各保险公司的分歧，直接造成了统计数据的严重混乱。（见表1）
从表1可以看出，不同途径的统计数据相差甚远，而且同一途径的数据亦不合常理，如《中国保险年鉴》中1999年收人为39亿元，2000年反而下降至30亿元，同样，中国保险监督管理委员会网站提供的2001年的保险费收入比2000年下降了4个亿，而各保险公司的事实却是健康保险的业务各年均在大幅增长，如中国人寿2000年较上年增长55％；太平洋人寿2000年较上年增长90％，2001年较上年增长158％；泰康人寿2000年较上年增长97％，2001年较上年增长98％；友邦2000年较上年增长115％，2001年较上年增长63％。
为什么不同渠道获得的数据与事实有如此大的出入？究其原因，在于各保险公司对商业健康保险的定义及分类没有一个统一的认识，保监会亦没有严格定义的商业健康保险的统计报送制度。
为了准确客观地反映我国商业健康保险的现状，为学术研究和领导决策提供准确信息，本文在对部分国家商业健康保险的定义及分类进行分析的基础上，提出了我国商业健康保险的定义及分类建议。
二、部分国家健康保险定义及分类分析
1.德国健康保险股份公司（DKV）对健康保险的定义及分类
德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公司，目前是欧洲最大的商业健康保险公司，该公司的险种被明确定义为：“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保险（即失能保险）三种类型。从补偿的性质上来看，前两类保险主要是补偿被保险人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出，而收入损失补偿保险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。
医疗费用保险是根据被保险人在门诊、住院时发生的实际费用给付约定比例保险金的保险，根据未参加社会保险人群和已参加社会保险的需求不同又分为医疗费用综合保险和补充性医疗保险。
住院日额津贴保险则是当被保险人必须住院时，保险人按照合同约定每天给付定额保险金的保险。
收入损失补偿保险要求投保人投保时必须在职，保险期间有短期的，只保障当年，更多的是从投保时开始保障到被保险人退休时止，对该期间内丧失工作能力的被保险人每天支付约定额度保险金，支付期限有的较短，仅两年，也有的很长，如一直支付至保险合同中约定的退休年龄。
2.美国健康保险学会（HIAA）对健康保险的定义及分类
在美国健康保险学会的会员资格考试的教材中，健康保险的定义是：“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。
医疗费用保险主要保障被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。
补充医疗保险是为医疗费用保险所设置的免赔额、按比例自负部分、最高限额以上的费用及除外责任（如牙科治疗）提供保障的险种。另外，对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）也被归人了补充医疗保险中。
长期看护医疗保险是一种为失去自理能力者提供的保障。当被保险人因意外或疾病丧失自理能力时，保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。
伤残失能保险保障的内容与DKV所称收入损失补偿保险完全相同。
管理式医疗保险属于一类比较特殊的保险，其保障的内容比较全面，甚至包括了免疫注射、体检等方面的内容。该类计划的提供者主要通过联合众多医院形成医院网络，与保险公司合作或自身经营健康保险来为其参加者进行医疗管理。
3.日本对健康保险的定义及分类
日本的情况较为特殊，没有单独的健康保险的定义，而是用“第三领域”的概念将健康保险包含其中。日本的《保险业法》中“第三领域”指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿，收取保险费的保险”。根据该定义，常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含其中了，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险共可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。
顾名思义，门诊保险和住院保险是根据就诊方式的不同进行区分的；对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）单独作为一类被称为疾病医疗保险；而护理保障保险和收入补偿保险与美国健康保险学会所称的长期看护医疗保险、伤残失能保险是同一概念。
4.我国对健康保险的定义及分类
《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险”。
中国保险监督管理委员会2000年所发的42号文则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。”
不难看出，以上四种定义有三点共性：一是以人的身体作为保险标的；二是保障的是被保险人因意外或疾病受到的健康方面的损害；三是补偿相应的直接和间接的经济损失。而产品类型基本就是保障门诊费用支出的保险、根据住院费用按比例补偿住院支出的费用型保险、根据住院天数补偿住院支出的定额型保险、以发生约定疾病作为给付条件的保险、保障失能者收入损失的保险和保障需护理者的护理费用支出的保险，不同地区根据其自身的政策和制度进行了不同的合并与归类。
从各种定义和分类上来看，几种提法都明确地包括了保障特定疾病的保险，也就是说，如重疾险无可争议地应属于健康保险；而重疾险、防癌险及保障收入损失的失能保险有长期的，也有短期的，则说明保险期间的长短亦不是判断是否属于健康保险的标准；至于主附险之说，则更无根据。如我国某保险公司的住院安心保险，既作为主险销售过，也作为附加险销售过，难道同样一个险种，作主险销售时它就是健康保险，作为附加险销售时它就不是健康保险了吗？显然无法让人信服。事实上，有很多著名保险公司的健康保险都既包括了重疾险、防癌险，也包括了一般的医疗险；既包括了长期险，也包括了短期险；既包括了主险，也包括了附加险。
三、我国商业健康保险定义及分类的建议
1.对健康保险定义及分类需考虑的一些基本因素
首先，从健康保险术语本身所代表的意思来看，健康保险保障的当然应与人身健康可能受到的损害相关。遭遇意外或染上疾病，得去医院就诊，医疗费用需要保障；丧失自理能力，护理费用需要保障；身体状况变差，无法继续工作，收入损失也得保障。为这些与健康相关的需求提供保障的险种称为健康保险，比较易于理解。
其次，从管理所需具备的基本知识来看，健康保险需要较多的医学知识。不仅需要关注与死亡风险相关的医学知识，还需要了解更多的与各种疾病相关的医学知识。例如重大疾病保险，投保审核时需考虑被保险人的死亡风险，更主要的是考虑其身体患重大疾病的风险是否高于一般人，而理赔处理时亦不是象一般寿险只需查实一张生死证明如此简单，还需分清医学概念上的重大疾病与保险合同约定的重大疾病的区别等。这些需更专业的医疗知识的保险归为一类，由更专业的管理人员管理，将更有利于保险公司的风险控制。
第三，从产生风险的来源来看，健康保险的经营风险不仅来源于被保险人，还来源于第三方，即医疗服务的提供者。健康保险不象一般寿险，保险金的给付只是简单地以生存或死亡、是否到约定年龄作为判断依据，一般不需与额外的第三方发生联系，而健康保险还需根据医疗服务机构提供的一些单证和票据处理赔案，在这其中，医疗机构的诚信经营、配合程度等都将直接影响保险人的风险控制方法及结果。将需与第三方发生联系的险种统一管理，由专门的人员来协调公司与医疗服务提供者之间的合作关系，能有效地控制来自于第三方的风险。
第四，从风险的管理方式来看，健康保险不能等被保险人申请赔付时才开始进行风险控制，而应该采用过程管理的风险控制方法。应在被保险人发生疾病，刚住院进行治疗时就开始进行风险控制，一方面查证客户的该次住院是否属于保险事故，另一方面还应该对客户的住院过程全程监控，既帮助客户配合医院尽早治愈疾病，展示公司的良好服务，也在此过程中监控了医院的医疗处理的合理性，降低了公司的经营风险。
2.对健康保险定义及分类需考虑到我国健康保险的现状与发展
我国健康保险是在改革开放后开始逐渐发展的，经营的历史还不算太长，各公司都是在试点经营中摸索经验。因为健康保险经营中的巨大风险，各保险公司在新险种开发上更是抱着谨慎又谨慎的态度，最初基本只提供附加形式的住院医疗保险，后来尝试着推出了定额给付型的重大疾病保险，近几年，各保险公司在此基础上又逐步开发出一系列作为主险销售的住院医疗保险产品，包括住院定额保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等。
随着人们对保险的逐步了解和接受，对各种与健康相关的保险需求将越来越多，也越来越全面。中国自上世纪实行计划生育政策以来，中国家庭逐渐成为“四二一”模式，一对夫妻要照顾四位老人，必然力不从心，长期护理保险自然会应运而生。失去工作能力后家庭往往会面临较大财务危机，这种保险需求也会逐渐增加。该两种类型的保险，国外已有一定的经营经验，目前已有同业在与国外公司积极交流，估计不久的将来，我国就会出现这样的产品。
3.健康保险的定义及分类建议
关于健康保险的定义，《保险知识读本》所作的定义已比较准确地反映了健康保险各方面的特点，需要大家统一认识。
在分类方式的考虑上，建议以给付保险金的条件来作为分类的标准。
建议将以疾病的发生为给付条件的保险归为疾病保险。该类型的保险一般只需疾病确诊就可给付保险金，而不需与疾病的治疗过程发生联系。
医疗保险，是与医疗过程有密切联系的相关险种。目前保监会的提法是“以约定的医疗费用为给付条件的保险”。该提法容易让人理解为仅是按医疗费用的比例给付保险金的费用型险种，应考虑把按定额补偿医疗费用的保险以及保障手术等涉及医疗保险的其它险种包括进去，建议把“约定的医疗费用”换成“约定医疗的发生”应可较全面地表达该意思。
收入保障保险，保障的不是为恢复健康带来的直接损失，而是由失去工作能力带来的间接损失，应单独作为一类险种。
长期看护保险，保障失去自理能力后产生的护理需求，与前述的三类都不相同，建议亦单独作为一类健康险种。
健康保险管理范文第3篇
中华人民共和国成立后，随着农业合作化的发展，合作医疗渐兴起。合作医疗在我国农村经历了30多年曲折发展的历史，高峰时全国有90%的生产大队办起了合作医疗，培训了150多万赤脚医生。当时的合作医疗由乡、村两级管理，国家给予技术指导，农村三级医疗卫生网提供医疗卫服务。资金来源以集体公益金为主，农民个人也交纳一部分费用。这一制度对推动农村卫生工作，保护群众健康起了积极的作用。但是80年代以来，随着农村经济体制改革，合作医疗失去了集体经济的支撑，加上合作医疗在兴办过程中缺乏政策指导和管理中的失误，很多地方的合作医疗的村仅占全国村总数的4.8%，以自费医疗制度为主的农村，医疗费用再度成为农民的沉重负担。
为了解决占中国人口80%以上的农村群众的医疗保健问题，实现世界卫生组织《2000年人人健康》策略目标，中国政府在世界银行“卫生贷款II”的支持下，由国家卫生部与美国兰德研究所合作，组成中美专家软科学研究组，于1985年在四川简阳、眉山两县农村开展了《中国农村健康保险试验研究项目》（以下简称“项目”）
二、试验目的
本项目是在总结中国农村合作医疗制度经验教训的基础上，借鉴国外健康保险的先进经验和管理办法以，结合中国农村实际，开展农村健康保险试验研究。其目的是：
1、探索适应我国农村社会经济发展水平的健康保险途径，为我国开展农村健康保险提供科学依据。
2、研究农村健康保险的科学测算，建立不同补偿比例下的医疗卫生服务利用和费用模型；分析其影响因素，为制定健康保险实用方案提供参考案例。
3、建立健全健康保险的财会制度。要用科学的方法估算不同类别、不同水平的预期支出，以便保险费用与入保金保持平衡，并能为不同经济收入的农民所承受。鉴于保险的远期目标是在更广泛的人群中建立应付意外高额医疗费用的风险，因此要建立有效的“再保险系统”。
4、建立健全卫生服务监测系统。为了使有限的保险金得到合理的使用，通过筛选建立一套简便有效的卫生服务监测以及卫生服务利用和费用的监测系统，达到有效的使用卫生资源。
5、通过试验研究，向国内提供一个实用的、可操作的农村健康保险实施方案。该方案设计了不同入保金额和补偿比例，以适应农民的各种收入水平。保险内容应包括医疗、预防、保健等。
6、探素“软科学”决策研究和社会试验研究的方法。本项目通过中美专家的合作，运用科学方法回答卫生政策设计与评价中的实际问题，有助于中方研究者提高解决有关卫生政策问题的能力以及培训卫生事业管理中从事社会软科学研究的人才。
三、组织领导
1、主持单位：中华人民共和国卫生部成员有卫生部有关司、局、办负责人，并由医政司、贷款办主管。
2、合作单位：美国兰德（RAND）研究所。
3、参加单位：四川省卫生厅、华西医科大学、四川省卫生管理干部学院、上海医科大学、内江市卫生局、乐山市卫生局、眉山县人民政府、简阳县人民政府。
四、组织结构
1、组织结构
卫生部（中国农村健康保险领导小组------四川省卫生厅）
中国农村健康保险试验项目研究组------市、县人民政府、卫生局（县健康保险管理委员会）
2、县乡村机构的职能
（1）县级管理委员会由主管卫生工作的副县长负责，由卫生局、农业局、财政局、保险公司等单位的负责人组成。负责现场试验的组织领导、政策协调和管理工作。
（2）乡镇管理由乡镇政府正或副乡镇长负责，由乡镇卫生院、财税所的负责人组成。具体负责现场试验的实施、卫生服务及保险费的管理等工作。
（3）村管理小组由村长、会计、卫生部长组成。负责宣传动员、协助筹集保险费、卫生服务监督等工作。
五、试验研究阶段
1、准备阶段：1985年春，世界银行专家组到四川考察，确定简阳、眉山两县为试验现场。随这于7月在两县对880户3768人进行了卫生服务利用与费用的典型调查，并建立了中国农村健康保险费用模型。
2、设计阶段：1986年~1987年春，中美专家反复讨论分析，提出了研究方案设计。决定研究重点为卫生服务的利用与费用，建立资料收集方法，通过调查进行基线资料收集，建立管理制度等。
3、预试阶段：1987年7月~1988年3月，对简阳县与眉山县的各2个村8231名农民提供1年的健康保险，作为预备试验。收集分析了医疗服务利用与费用、管理制度的资料，进行了人员培训与满意度调查。在总结分析预试验的基础上，提出正式试验的设计。
4、试验阶段：1989年1月1日~1990年12月31日在2县共26个村4万余人进行为期2年的试验研究。1988年10月1日~12月31日对26个村的农民就医，实行低比例补偿，并进行有关资料登记，作为对比分析的基线资料。试验村中的平坝、丘陵地区采用交叉研究方案，在山区采用前后比较研究方案。本阶段对收集的资料，以编号为2与7或尾数为2与7的户，作为固定样本，并将其录入计算机，以便统计分析。同时继续完善各种制度，试验结束后进行了满意度调果。
5、总结推广阶段：1991年8月~9月中美专家在美国兰德研究所进行了数据处理和统计分析，紧接着又进行了全面的总结分析与专题总结分析。从1991年起，简阳与眉山2县分别在本县其余各乡镇推广农村健康保险。简阳县已在18个乡镇、眉山县已在10个乡镇开展健康保险。
六、试验研究主要活动
（1）研究组办公室及时将固定样本数据输入计算机，并将简要统计分析结果包括县、区、乡、村各级医疗机构入保者的门诊与住院人次、费用等反馈给两县各级健康保险管理组，以便及时发现问题，加强管理。
（2）研究组建立了逐级监测制度，即省监测两县，县监测区乡，乡监测s村。同时省与县负责卫生服务管理的人员，还不定期深入到乡村抽查住院病历与门诊处方，发现问题及时处理。
（3）研究组定期（大约每月一次）开会研究试验现场运转情况以及出现的问题，并向美国兰德研究所通报。
（4）美国兰德研究所的专家数次来四川，与中方专家研究分析试验现场出现的问题和解决问题的措施。
（5）现场预试验进行5个月后，即1987年9月在成都召开了全国农村健康保险研讨会。美国专家纽豪斯、克里汀、威廉斯和国内专家、管理干部等80余人参加，交流了经验，同时听取了国内外专家的咨询意见。
（6）参加国际国内学术会议交流。在第四届亚洲农村医学会议（1988年）、第十一届国际农村医学会议（1991年）以及在上海，山西临汾、沂州，湖南华容，广西南宁，浙江肖山等地召开的有关会议上，研究组均派人出席交流经验。
七、人员培训
1、有3名硕士生、2名博士生，通过参加农村健康保险研究工作，结合健康保险撰写了硕士论文3篇，博士论文1篇。现有1名硕士和1名博士在深圳市医疗保险管理局发挥着骨干作用。
2、结合工作需要，选送青年教师赴美国兰德研究所短期培训。共培训人员5人，时间为2~3个月，内容为统计分的和决策分析支术。
3、结合工作实际，培训了一批基层管理干部。他们已能独立开展健康保险，并根据自己的实践经验，撰写了论文，编写了农村健康保险实用书籍。
4、参与实践，培训了一批中青年教师。他们掌握了健康保险的基本原理与方法，撰写了论文，还提出了题目进行研究，有的课题获得了卫生部青年科学基金资助。
5、研究组为全国和四川内江市举办了两期农村健康保险培训班，参加人员达100余人，系统讲授有关健康保险原理与方法技术。同时，结合初级卫生保健、卫生管理等各种形式的培训班，给各级各类干部讲授健康保险的知识与技能。
八、主要研究成果
第一部分：研究技术报告，关于在农村开展健康保险的建议方案和本试验的终结调查报告。
第二部分：专题论文，包括健康保险的组织领导和基层建设，科学测算和科学管理等方面的论文14篇：（1）各级政府在农村健康保险中的领导作用；（2）农村健康保险中的办站形式与管理；（3）医院补偿原理在健康保险中的应用；（4）医药费用预测模型及保险因子分析；（5）保险因子的初步探讨；（6）医疗费补偿比的测算；（7）健康保险管理初探；（8）三种健康保险方案的对比分析方法；（9）农村健康保险基金的筹集管理模式比较；（10）农村健康保险乡级管理费初探；（11）农村健康保险与自费医疗质量及费用比较分析；（12）健康保险中医疗服务的监测与评价；（13）医药价格指数在农村健康保险医药费用监测中的应用；（14）农村健康保险的综合评价指标体系及其应用。
九、主要经验
1、广泛宣传，取得各级党委和政府、有关部门对健康保险的重视与领导，是开展工作的前提。
2、建立一个具有权威性的、能发挥组织领导与协调功能的健康保险管理系统，是进行工作的保证。
3、采用多种形式，争取基层干部、户主与群众对健康保险的理解和积极参加是健康保险成败的关键。
4、试验结果表明，结合农村实际开展健康保险是适应我国社会发展需要、解决农村医疗保健保障问题的一种有效方式。
5、在健康保险中，补偿比的设置极为重要，它对门诊及住院的利用都有明显的影响。
6、医疗服务利用和医疗费用的变化是一个复杂的问题。它们涉及到入保者的就医心理与行为；医疗服务者提供的心理与行为；保险方案与管理制度。
7、开展农村健康保险，必须有健全的三级医疗保健网和转诊系统、业务辅导制度；以户为单位入保；保险范围宜将计划免疫、围产期保健纳入。
8、吸取公费医疗、劳保医疗、合作医疗的经验教训，建立新的科学的管理程序与办法。例如坚持收挂号费与出诊费，医药不实行全免费，而补偿比例最高不超过总费用的80%。
十、问题和建议
通过本试验研究尚存在以下问题：
1、健康保险作为一种社会保障体系，应尽快立法，否则难以实施。
2、有的领导、干部、群众对开展健康保险在认识上还有不同的看法，影响了该制度的进一步推广。
3、保险费的筹集十分困难，应研究如何贯彻国家、集体、个人三方分担，而以个人为主筹集的原则。
4、农村基层医疗机构的医疗质量和服务态度，还不能满足绝大多数入保者的要求。
5、推广健康保险时，要考虑如何增大抗风险的能力，即财务以村为核算单位扩大到乡或更大范围。
对推广健康保险的建议如下：
1、当干部群众的保险意识不强时，可先实行在健康保险中重点保门诊的方案。以后逐步向门诊与住院兼保、重点保住院的方案过渡。
2、在健康保险正常运转地区，物价相对稳定时，可采用简易估算法预测医疗费用。有条件的地区可采用预测模型法。确定补偿比宜采用“量入为出”的方法。
3、建立医疗服务价格监测指标体系来监测控制医疗价格，从而更好地监测医疗费用。
4、收取保险费的标准，可确定在农民人均收入的1~2%之间。每年收取最佳时间是5月和10月，即农村的小春和大春收成时期。收取方式以农民交农税时集体扣除为主，个别上门收取为辅。
健康保险管理范文第4篇
关键词：促进；健康保险；建议
中图分类号：F84
文献标识码：A
原标题：论促进我国商业健康保险发展的策略
收录日期：2013年2月5日
在许多国家的保险业构成以及国民医疗保障体系构成中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国经济结构和社会结构发生重大调整，人们的保健意识也逐渐增强，健康保险作为这种新的消费需求的重要载体，正日益受到人们的青睐。虽然我国城镇职工基本医疗保险制度已基本建立，但是社会医疗保险的保障程度较低，通过健康保险提高国民的医疗保障水平具有直接的现实意义；要切实推动我国商业健康保险的良性发展，就必须把研究和发展有机地结合起来，切实解决制约商业健康保险发展的问题。
一、商业健康保险的理论基础及现实意义
（一）理论基础。健康保险的发展经历了漫长的历史过程，从以传统的补偿型健康保险为主，到以有效控制医疗费用为主，最后到以客户为中心，提供健康信息、预防保健、疾病管理和病历管理的健康管理。
我国的健康险最早始于1982年，为中国人民保险公司推出的医疗保险险种，此后，随着国内保险市场的逐渐成熟和社会保障制度改革的不断深化，中国商业健康保险业务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品。
健康险定义具体在不同国家、不同公司的实际情况各有差异。在我国，《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险。”中国保险监督管理委员会2000年所发的《关于印发的通知》（保监发[2000]42号）则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。”2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过的《健康保险管理办法》则如下定义：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”
（二）商业健康保险的保障优势及其社会职能。由于我国当前的社会医疗保险制度还不很健全，中国的商业健康保险有着重要而又特殊的地位和作用。具体保障优势：一是有效分散风险；二是提供多样化和个性化服务产品；三是合理控制费用；四是提高管理效率；五是提供精算技术支持；六是预防疾病发生。商业健康保险的强大社会职能：一是有利于健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；二是有利于支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；三是有利于满足健康保障需求，提高人民生活质量；四是有利于增强消费信心，拉动消费，促进国民经济发展。
二、我国商业健康保险现状
（一）有利的发展环境。改革开放20多年来，我国居民的生活水平得到显著改善。从1991年至2011年，国内生产总值增长了20.65倍，人均GDP增长17.54倍，为居民收入增长提供了巨大的推动力，加速了人们对享受医疗保健、寻求身心健康需求的释放。
1998年12月，国务院在认真总结近几年来医改试点经验和教训的基础上，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，指出：“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业性医疗保险等途径解决。”2002年12月，中国保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理的原则要求。2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》，对其经营管理、产品管理、销售管理、精算要求和再保险管理做出了明确规定。以上都为健康保险的腾飞奠定了基础。2012年8月，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），将原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险合并为城乡居民医疗保险，并在此基础上就开办大病医疗保险从开办模式、资金来源、保障程度等方面进行了详细规定，目前各省、自治区、直辖市都在分头制定各自的实施方案。
（二）中国商业健康保险存在的问题。虽然中国商业健康保险已经有相当规模的保费收入和逐年高企的增长速度不容置疑，但仍面临以下问题：一是政策层面的支持力度不够，法律体系不够健全；二是行业内外对健康险的认识都还有待提高；三是专业能力缺乏，保险公司架构的不完善，专业性、独立性的健康险经营模式尚未形成，行业监管的能力有限。
三、促进我国商业健康保险发展的策略
正是由于我国商业健康保险在快速发展的情况下，仍存在着多个层面的不足和问题，同时还面临着保险市场对外开放的巨大压力，所以促进我国商业健康保险的发展必须求真务实，实事求是。
（一）国家对健康保险行业给予大力支持和正确引导。一要做好行业发展规划，树立长期发展战略。要明确战略与社会职能和行业利益是否一致，战略是否能带来长期的经济效益，做出投资、收购、合并以及经营方式等战略选择；二要营造宽松的外部经营环境。给予商业健康保险应有的社会地位；在财税政策方面给予支持，提高商业健康保险的社会认同感，引导公民健康意识；三要探寻以专业化经营为主体、多种经营模式并存的行业体系；进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营，尽快设立专业化的健康保险公司，同时适度发展合作社性质的健康保险组织。
（二）紧随国际保险业发展潮流，借鉴国际健康保险业经验。一要处理好外延式发展与内涵式发展的关系。注重内涵式发展，在其承保能力允许的范围内，注重业务的质量，保持保费规模的稳定增长；二要建立与国际惯例相一致的保险制度，在保险合同、主要条款、产品定价等方面应当遵循国际惯例；三要建立与国际惯例相吻合的市场环境，做到保险公司的组织形式多元化，评估机构专业化、市场化，市场规则透明化和公正化；四是引入国外医疗保险成熟条款，如协调给付条款、惯常合理费用条款、既存状况条款、止损条款，等等。
（三）商业健康险行业自身实现专业化经营管理与运作。首先，要实现服务与管理的专业化；必须调整内部组织和业务流程，创新管理技术和模式，不断提高管理服务的质量和效率，努力使价值链中的所有功能都能够了解、服务和满足顾客，每一个环节贴近市场。实现全程质量管理；实现管理服务技术的标准化，在承保过程、服务过程、理赔过程上实现精细化管理。在具体的实践中，要充分利用现代化信息技术，要与医疗组织进行信息联网，分步搭建健康管理平台。其次，行业内部诚信体系建设专业化。要完善我国健康保险法律法规建设，建立刚性的诚信管理制度和信息采集及披露制度，不断完善《保险公司管理条例》，研究制定《商业医疗保险管理暂行办法规定》、《商业健康保险管理办法》等，为健康保险的专业化经营创造良好的法律环境。再次，实现道德风险控制的专业化。一方面保险公司与医疗机构应尽快形成“利益共享，风险共担”机制，形成利益共同体；此外，还要通过一系列硬指标规范医院、保险公司的行为，建立完善健康险的专业化标准体系和医疗风险管理体系、技术指标体系、风险控制体系等形成一个“硬约束”体系，从而有效控制风险。最后，还必须实现产品营销策略专业化以及人才资源专业化。一是做好产品效益评估、产品开发、需求研究；二是应该双管齐下，有计划、有步骤地引进和储备一批优秀管理人才，建立医疗保险各类人员的专业评聘体系、专业培训体系和考核系统。
主要参考文献：
[1]张肖敏，医疗保险基本理论与实践[M]，世界医药出版社，1999
[2]蔡仁华，中国医疗保障制度改革实用全书[M]，中国人事出版社，1998
[3]陈风志，城镇职工医疗保险制度改革实用手册[M]，地震出版社，1999
[4]张洪涛，庄作瑾，人身保险，中国人民大学出版社，2004
健康保险管理范文第5篇
关键词：湛江模式；全民医保；社会医疗保险；商业健康保险；合作伙伴关系
中图分类号：F842
在推进全民医保的新探索中，湛江市在推进社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系（以下简称“社商合作”）上呈现出独有的特色，在医疗保险界被称为“湛江模式”，从而引起了政府和社会各界广泛的关注。湛江模式的特色，具体体现在当地社会医疗保险管理机构在推进基本医疗保险制度城乡一体化的进程之中，引入商业健康保险参与基本医疗保险的部分经办服务，主要是基本医疗保险封顶线之下部分大额医药费用支付的管理服务。这一新的探索，不可能在短期内为全民医保的完善带来立竿见影的积极作用，亦即不可能极大地有助于全面解决全民医保推进过程中碰到的诸多全国性（甚至全球性）问题，如覆盖面扩大、医疗保障水平的提升、医保支付模式的改革等，但从长远来看，却对我国形成多层次的医疗保险体系，具有潜在的正面意义。
在2009年以前，湛江市的基本医疗保障体系与全国绝大多数地区相同，均沿用“3+1模式”，即：3个公立医疗保险+1个城乡医疗救助体系。三个公立医疗保险，即城镇职工医保、新农合和城镇居民医保，启动时间分别为2000年、2003年和2007年，而农村和城镇医疗救助体系基本上在2004年之后逐步建立起来。除了基本医疗保障体系之外，湛江市还自2001年起建立了公务员补充医疗保险和企事业单位职工大病救助医疗保险。2008年是湛江市医保改革历程中具有标志性的一年。该年7月，湛江市政府文件推动了基本医疗保障体系的城乡一体化，将城镇居民医保和新农合合并成为“城乡居民医疗保险”。自此，湛江市的基本医疗保障体系，从“3+1模式”转变为“2+1”模式。
在推进全民医保的进程中，尤其是在推进城乡居民医疗保险一体化的过程中，湛江市所取得的进展和所遭遇的问题，基本上与商业健康保险公司的介入没有多大关联。无论是医保覆盖面的拓展，医保筹资水平和支付水平的提高，医保基金合理结余率的控制，还是医保付费改革，即便在没有商业健康保险介入的地方，也同样会取得类似于湛江市的进展，也有可能遭遇湛江市所面临的困难和问题。
一、湛江模式：商业保险公司参与基本医疗保障基金的支付管理
湛江市医疗保障体系的一大特色，就是商业健康保险介入了社会医疗保险的管理。因此，所谓“湛江模式”，一般意义上就是指社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系。在湛江市，商业健康保险参与医疗保障体系的建设已经有了10年的历史。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）。人保健康的经营业务有三：其一，“湛江市直公务员补充医疗保险”；其二，“湛江市城镇职工大额医疗救助保险”；其三，“湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险”。前两项均处于基本医疗保障体系之上的补充医疗保险，亦即参保者必须单独额外缴费，方可享受公务员和城镇职工基本医疗保险之上的保险给付。
对于商业健康保险公司开展补充医疗保险业务，不存在任何争议。有关湛江模式的争议焦点在于其第三项业务内容。
湛江市城乡居民医疗保险的筹资结构是“个人缴费+政府补贴”。个人缴费分为两档：每人每年20元和50元；政府补贴水平2009年为每人每年80元，2010年为120元。这一保险基金分为两部分：一是家庭帐户；二是统筹帐户。家庭帐户与商业健康保险无关，关键在于统筹帐户。同全国各地一样，湛江市城乡居民医疗保险统筹帐户基金的支付设立了起付线和封顶线，以及在两线之间设定了医保基金的支付比例（俗称“报销比例”）。湛江模式的特色在于，其湛江市城乡居民医疗保险基金统筹帐户的一部分支付业务，委托给人保健康管理，具体的给付结构和管理权限可以参见表1。
这项业务，无论从国际来看还是从中国国内的发展来看，都不是新鲜事。从国际上看，社会医疗保险将其部分支付业务委托给民营健康保险机构管理，是通行多年的业务，通称“第三方管理”（third-party Administration, TPA)。至于这里所谓的“部分支付业务”如何划定，例如是按照支付金额还是按照病种或者其他专业性标准划定，取决于社会医疗保险管理部门与民营健康保险机构的契约谈判。承办TPA业务的民营健康保险机构，包括商业健康保险公司和非营利性医疗保险机构。在中国，商业健康保险参与基本医疗保障基金的第三方管理，尽管已经起步，但却处在相当初期的发展阶段。
二、湛江模式的真正创新点：社会再保险模式
在社会医疗保险基金的第三方管理上，一般的做法是社会医疗保险管理者根据管理外包契约的执行情况，向管理承包方支付一笔定额的管理费。但是，湛江市则是从社会医疗保险基金中切除一部分，以保费的形式支付给管理承包方。2009年，湛江市社保局向人保健康支付保费1732万元，而人保健康的实际待遇 （给付）支出为2910万元，因此，在这项业务中，人保健康保费收支亏损1178万元。实际上，这是一种再保险的业务模式，即社会医疗保险管理部门作为原保险者，就其参保者一部分医药费用的支付，向商业健康保险进行再投保。这是湛江模式的真正创新点。
所谓再保险（reinsurance），又称“分保”，是指原保险人为了减轻自身承担的保险责任而将其不愿意承担或超过自己承保能力以外的部分保险责任，转嫁给其他保险人或保险集团承保的行为。在“湛江模式”中，湛江市社会保险基金管理局相当于原保险方，而人保健康相当于再保险方，而前者支付给后者的保费相当于再保险业务中的“分保费”，而后者依照双方签订的契约（相当于“再保险合同”）负责承担契约规定的赔付义务。当然，湛江市双方所签订的契约，并不是纯粹商业性再保险合同，其中最为重要的一条是，社会医疗保险基金如果最终收不抵支，将由当地政府财政负责承担最后的责任。鉴于湛江市有关医疗保险尚有高额基金结余，这一情形在短期内不会出现，因此这类不言而喻的条款并没有出现在双方的协议之中。无论如何，由于社会医疗保险具有一些商业健康保险所不具有的特征，因此如果这些特征在社会医疗保险与商业健康保险合作的再保险协议中延续下来，那么这类再保险可以称做“社会再保险”（social reinsurance）。
在国际上，社会再保险也不是一个新鲜事物。在不少发展中国家，存在着许多基于社区的小额医疗保险。由于风险分摊（risk-pooling）功能太弱，社区医疗保险的发展长期受到限制。然而，在世界银行的支持下，菲律宾等一些发展中国家发展出“社会再保险”的制度和组织，让社区医疗保险组织向社会再保险机构二次投保，以进一步扩大风险分摊的池子，试图突破社区医疗保险抗风险能力弱的发展瓶颈。当然，这种社会再保险组织是一种非营利性组织。根据世界银行专家的报告，由于存在着一系列经济的、社会的或操作上的不利因素，商业健康保险公司均很难将参与社会再保险作为一种可持续性的商业模式。但是，我们不能在理论上排除如下可能性，即如果一家商业保险公司以公司社会责任（corporate social responsibility, CSR）的模式参与有关业务，那么没有理由认为社会再保险必定要将商业健康保险公司排斥在外，或者认定商业健康保险公司一定不能参与社会再保险。简言之，商业健康保险公司完全有可能将社会再保险变成其“公司公益战略”的一个组成部分。
就湛江的案例而言，人保健康显然不是一个非营利组织，而根据公司本身的战略构想，其参与湛江市城乡居民基本医疗保险基金的第三方管理并不是该公司的CSR工作，而是其开拓健康保险市场的商业性战略布局之一。因此，“湛江模式”看起来并不是一个“社会再保险”模式。但是，就目前的情形而言，湛江市社保局和人保健康的具体做法有意无意地采用了 “再保险”的商业模式。
三、湛江模式的争议点：社会医疗保险保费收入能否分给商业健康保险公司？
然而，正是再保险的运作模式引发了争议。“湛江模式”的质疑方认为，这一运作方式不符合国家社会保险基金管理的相关规定，即社会保险基金只能专款专用于给付支付（或称待遇支出），不得挪用于其他用途。因此，如果社会医疗保险管理部门将一部分基金款项拨付给商业健康保险公司，保险公司在支付合同约定的医保待遇之后，其结余部分将成为保险公司的利润收入，这一结果将使本来可用于提高参保人待遇的基金流失。
显然，这一质疑并不质疑基本医疗保险部分甚至全部基金的第三方管理本身，其所质疑的是社会医疗保险管理部门以“再保险模式”运作这一外包业务的具体方式。
以再保险模式运作基本医疗保险基金的第三方管理，从逻辑和实践上讲，在一定的时间段内，只能出现三种可能的结果。其一，分保费收不抵支，再保险方（或第三方管理者）在保费收支上出现亏损；其二，分保费与再保险方的给付支出相比，收支大体相当；其三，分保费收入大于给付支出，第三方管理者由此获得盈余，倘若这些盈余在弥补再保险方的其他成本开支之后依然有余，才有可能变成其利润。在前两种情况之中，再保险方都处于亏损状态；至于第三种情形，有可能再保险方依然亏损，但也有可能再保险方实现盈利。如果前两种情况在一段时间内持续发生而商业健康保险公司却依然维持相关业务，那么无论在客观上还是在主观上，有关业务都可以被视为该公司的CSR项目。如果第三种情况发生，有关业务也就突破了公司CSR业务的范畴。
在城乡居民医保上，“湛江模式”2009年的运行结果是上述第一种情况。在这种情况下，湛江市社保局向人保健康支付的所有保费，已经全部变成了待遇支付，参保者以及为参保者提供医药服务的医疗机构并没有蒙受任何损失，因此“基金流失”的问题并不存在。不仅如此，正是采取了再保险的运作模式，湛江市社保局由此节省了1178万元的待遇支出，而这一部分节省出来的待遇支出成为这项社会医疗保险基金结余的一部分；同时，湛江市财政局还节省了一笔第三方管理的管理费支出，无论这笔管理费的金额如何确定。可以说，“湛江模式”显示，至少在短期内，以再保险模式来运作基本医疗保险基金的第三方管理，社会医疗保险及其参保者不但没有蒙受任何损失，反而从中受益。一方面，社会医疗保险管理部门将其部分支付风险有效地转嫁给再保险方，这其实就是再保险本身的目的；另一方面，政府财政无须增加社会医疗保险的管理费支出。
无论如何，社会医疗保险管理部门通过再保险方式，将社会医疗保险基金的一部分甚至全部委托给第三方进行管理，只要在一定时间内没有出现分保费收入大于给付支出的情形，那么这种做法与社会保险基金现行财务管理规定没有任何冲突。简言之，只要再保险方（或第三方管理者）在保费收支上保持“保本”的状态，社会医疗保险基金中的资金就都用在了参保者身上，亦即实现了现行有关规定要求的“专款专用”。实际上，这就是一种“社会再保险”的运行模式。
简言之，“湛江模式”的真正创新点在于开辟了基本医疗保障的社会再保险模式，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业健康保险公司管理，并在相当长的一段时间内后者的支付（赔付）支出不小于保费收入。在这里，商业健康保险公司将社会再保险业务视为公司社会责任战略的一项具体实施路径。目前，对这一创新的实质及其现实意义和长远的发展，无论是创新者自己还是社会各界，均未给予准确而清晰的认识。
四、湛江模式的意义：社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系
以再保险方式开展社会医疗保险的第三方管理，其积极意义远不止于“积极探索”。实际上，这种社商合作的新模式，有可能会建立一种全新的机制，推动社会医疗保险与商业健康保险两方面的发展，从而形成一种双赢的格局。
首先，社商合作对社会医疗保险的发展，尤其是其经办服务的发展，可以产生一定的推动作用。中国在推进全民医保的进程中，各地普遍面临的一个问题在于服务能力的不足。要强化社会医疗保险服务能力的提升，必须要有投入，而由于社会保险现行财务管理制度禁止从社会保险基金中提取管理费，因此服务能力提升的费用只能来自政府财政拨款。在中国现行财政体制下，各类公共服务递送（包括社会医疗保险服务）的开支主要由地方政府财政来支付。这样的财政体制所带来的后果之一，就是各地公共服务供给水平的不均等，这里自然也包括社会医疗保险服务，尤其是支付管理。在财力雄厚的地方，社会医疗保险两方面的服务能力，亦即筹资和支付能力，理论上可以同时强化，在现实中体现为医保经办机构以公立机构为主的格局。在这样的地方，社商合作有可能为医保经办服务通过竞争而改善服务质量开辟新的空间。但是，在财力不足的地方，社会医疗保险两方面服务能力的提升，不可避免地会出现不平衡的局面。由于筹资是首要的，也是只能由政府机构来承担的工作，因此很多政府只能将有限的财力优先向这方面倾斜，而在医保经办服务能力的提升上不免会出现政府力所不逮的现象。如果说在地方财力雄厚的地区，社商合作是社会医疗保险改革与发展的一种选项，那么在地方财力孱弱的地方，对社会医疗保险的改革与发展来说，社商合作恐怕是一种无可避免的选择，除非这些地方听任社会医疗保险经办能力不足以及经办服务水平低下的状态持续延续下去。湛江市就属于后一种情况。
其次，有必要特别说明，社商合作对于商业健康保险的健康发展，可能是更为关键的推动因素。这一点乍看起来并不明显。在湛江市城乡居民医保的社商合作中，人保健康2009年不仅蒙受了1178万元的保费账面损失，而且在医保信息网络建设和人力资源上都付出了几百万元的成本，因此从年度会计的角度来看，人保健康无疑在此项业务上蒙受了巨大亏损。正是由于这一点，不少人疑虑湛江模式是否具有可持续性。正如所有商业公司一样，人保健康不可能不追逐利润。实际上，即便社会医疗保险基金第三方管理的承揽者是不追求牟利的民办非营利性组织，也不可能长期维持“赔本业务”，除非这类机构能持续性地获得慈善捐款。
但是，如果拓宽视野，即便是“保本微利”甚至“保本无利”的社商合作，都对商业健康保险发展的战略大局，有着极为重要的积极意义。事实上，中国商业健康保险发展的潜在空间巨大，但是商业健康保险却长期处在初期发展阶段，其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。造成这一格局的因素很多，但其中一个重要的因素是商业健康保险公司缺乏有关医疗机构服务费用的数据。很显然，如果缺乏有关参保人患病率和医药费用开支的数据，如果缺乏各地医疗机构诊疗和医药服务费用的数据，如果对医疗机构医药服务提供的行为缺乏监测，那么商业健康保险赖以生存的保险精算根本无法进行，商业健康保险也就丧失了发展的基础，甚至连生存都会困难重重。
在这样的情况下，商业健康保险与社会医疗保险建立合作伙伴关系，几乎是商业健康保险克服“没数”之困境的唯一出路，也是唯一切实有效的途径。这一点对商业健康保险整个行业的发展至关重要，对于个别商业健康保险公司的发展甚至是生死攸关的。在湛江市，人保健康正是在推进社会再保险式社商合作的基础上，与社会医疗保险管理部门合署办公、共享数据，才能开展多层次、多样化的健康保险业务。实际上，人保健康已经或正在开发包括重大疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险等在内的多样化健康保险服务，还通过健康俱乐部等形式，积极开拓健康管理服务。截至2009年底，其健康管理服务的个人客户超过了300万，机构客户超过了30家。如果人保健康没有介入短期内显然赔本的社商合作，这些多层次、多样化、高增值的健康保险业务根本无法开展起来。实际上，对于商业健康保险公司来说，在很多情况下，参保人数据的经济价值，远远高于其承揽的再保险分保费。
正是在这一点上，湛江市与人保健康走在全国的前面。
健康保险管理范文第6篇
德国
德国医疗保障制度由社会医疗保险和商业健康保险组成,月工资收入超过法定界限(4000欧元/月)的居民可自愿选择参加法定社会医疗保险或是商业健康保险。[3]德国的商业健康保险业走的是专业化经营道路,2007年德国商业健康保险覆盖率达到27.97%,其中,基本型商业健康保险覆盖率为10.4%,费用补充型商业健康保险覆盖率为17.5%。专业化经营和管理专业化经营是指健康保险业在专属经营和监管的环境下,创新健康保险管理技术、延长健康保险产业链、加强与医疗机构的合作,并积极参与政府医疗保障项目,为消费者提供综合质优的健康管理服务和保险。在德国,保险业实行寿险、财产险、健康保险分业经营,即经营寿险和财产险的公司不得经营商业健康保险,反之亦然。由于商业健康保险的风险发生率与寿险有着明显区别,前者是基于疾病发生率而后者是基于死亡率来计算,因此,专业化经营有利于商业健康保险建立本行业的精算原理、风险评估及控制技术、管理方法等,并有利于监管以保护消费者利益。在德国有48家专业经营商业健康保险的公司,建立起独特的医疗健康网络,在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和管理、医院管理等方面积累了丰富经验。[6]而在拓宽健康保险产业链方面,慕尼黑再保险公司旗下最大的健康险公司———德国健康保险公司(DeutscheKrankenversicherung,DKV)于2001年启动了“ThinkHealthcare”(关注健康)的长期战略,以不断整合健康管理和医疗服务资源,其中DKV子公司Almeda通过远距离遥控和监测技术提供专业化疾病管理服务。[7]此外,德国商业健康保险业非常重视精算人才培养,这有助于降低商业健康保险的各类经营风险的发生。目前,德国精算学会1710名会员中约有250名健康保险精算师及250~300名数学家,主要为40多家专业健康保险公司提供服务,包括健康保险新产品费率计算、理赔资料分析、费率调整、准备金计算等。多层次的产品结构德国商业健康保险公司非常重视产品的创新与开发,满足不同群体需求以提升公司竞争力,其中,既包括针对不参加社会医疗保险的替代型产品,也有针对已参加社会医疗保险的补充型医疗保险产品和项目。[9]替代型保险主要包括综合医疗费用保险业务(包含门诊、住院、牙科治疗等费用)、收入保证保险业务、自愿长期护理保险业务,这是目前德国商业健康保险的主营业务。补充型医疗保险主要包括附加住院费用保险、附加门诊费用保险、附加住院津贴保险、附加收入保证保险、预防保健费用保险、健康服务提供,主要定位于中高收入人群,类似于高端商业健康保险。
美国
美国商业健康保险市场非常发达,其经营主体众多、保险产品品种繁多,趋向于由专业健康保险公司经营,其2007年商业健康保险覆盖率达到65.5%,其中,基本型商业健康保险覆盖率为57.9%,费用补充型商业健康保险覆盖率为7.6%。[3]管理式医疗保险模式虽然商业健康保险的运作效率高、产品品种丰富且多样化,但是以商业健康保险为主体的医疗保障体系中存在的主要问题包括公平性较差、医药费用较高。因此,为了控制医疗费用上涨并降低风险,美国于20世纪70年代开始引入管理式医疗模式。由于医疗卫生费用不断上涨,美国政府于1973年通过了健康维护组织法案,允许更多商业健康保险公司参与政府的医疗保障制度管理,开始了管理式医疗保险模式的探索。管理式医疗保险模式主要通过保险公司与医院职能融合,保险公司不仅负责费用的收取和赔付,而且进一步介入医疗服务提供和监督过程。美国管理式医疗保险组织由HMO、优先医疗服务提供者组织(PreferredProviderOrganization,PPO)、排他性医疗服务提供者组织(ExclusiveProviderOrgani-zation,EPO)、服务点计划(PointofService,POS)组成,其中以HMO为主体。[10]与传统商业健康保险模式相比,管理式医疗保险模式能主动控制风险,有效降低医疗费用,提高服务效率及质量。由于在管理式医疗保险模式下,保险公司可以通过按人数预付费方式直接或间接介入医疗机构监督和管理,来控制医疗服务质量和费用,并可以执行对重大医疗方案的审查,因此,保险公司能积极主动地参与到医疗成本控制。纳入健康管理理念美国商业健康保险公司在保险产品及服务中非常重视健康管理及 疾病的预防,即通过组织和管理上的创新来更好地促进居民健康,达到控制医疗费用快速上涨、降低健康保险经营风险等目的。例如美国最大的健康险公司维朋,开发了一系列标准化的医疗服务方案,根据被保险人健康状况提供分类保障计划。而在服务提供过程中,通过家庭医师转诊推荐制,对居民更好地进行健康管理,并遏制过度需求,控制费用增长。研究表明,纳入健康管理理念的管理式医疗保险模式在费用控制方面取得了一定成绩,HMO可以比传统商业健康保险组织低14.7%的成本来提供相同保障范围和医疗服务,而PPO则能以低6.1%的成本来提供。
对我国商业健康保险发展的启示
健康保险管理范文第7篇
强有力的政策扶持1984年开始执行的Medicare制度很大程度上打击了私人健康保险业的发展，因此，为了扶持私人健康保险以平衡Medicare和私人健康保险间的关系，澳大利亚政府自1996年开始分三阶段推出极具针对性和有力的扶持政策(表1)。［5］第一阶段扶持政策推出后，由于1996年《私人健康保险法案》中财政补贴力度较小，设置的条件和限定范围较多，而《医疗税修正法案》针对的高收入人群原本购买私人健康保险的比例就非常高，因此该阶段法案并未对私人健康保险市场份额的扩大起到太大推动作用。所以，为了进一步推动私人健康保险业发展，第二阶段的扶持政策增强了对健康保险的补贴力度，取消了对补贴人群的收入限制，增加了65岁以上人群的保费补贴比例，并起到初步推动作用，私人健康保险参保率也从1997年的29．7%上升到1999年的31．1%，但与政府预期目标仍有较大差距。2000年推出的第三阶段终身医疗保险制度的扶持政策，则极大地推动了私人健康保险覆盖率的增长，2001年的参保率高达45%。终身医疗保险制度鼓励消费者尽早参保，以31岁为界限，31岁之前以较低的保费参加私人健康保险，享受较大优惠;31岁之后每延迟一年参保，则需额外支付2%的保费。此外，政府还推出了多项鼓励政策，以丰富和完善私人健康保险产品结构，极大地带动了整个行业的发展。
德国
德国医疗保障制度由社会医疗保险和商业健康保险组成，月工资收入超过法定界限(4000欧元/月)的居民可自愿选择参加法定社会医疗保险或是商业健康保险。［3］德国的商业健康保险业走的是专业化经营道路，2007年德国商业健康保险覆盖率达到27．97%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为10．4%，费用补充型商业健康保险覆盖率为17．5%。专业化经营和管理专业化经营是指健康保险业在专属经营和监管的环境下，创新健康保险管理技术、延长健康保险产业链、加强与医疗机构的合作，并积极参与政府医疗保障项目，为消费者提供综合质优的健康管理服务和保险。在德国，保险业实行寿险、财产险、健康保险分业经营，即经营寿险和财产险的公司不得经营商业健康保险，反之亦然。由于商业健康保险的风险发生率与寿险有着明显区别，前者是基于疾病发生率而后者是基于死亡率来计算，因此，专业化经营有利于商业健康保险建立本行业的精算原理、风险评估及控制技术、管理方法等，并有利于监管以保护消费者利益。在德国有48家专业经营商业健康保险的公司，建立起独特的医疗健康网络，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和管理、医院管理等方面积累了丰富经验。［6］而在拓宽健康保险产业链方面，慕尼黑再保险公司旗下最大的健康险公司———德国健康保险公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年启动了“ThinkHealthcare”(关注健康)的长期战略，以不断整合健康管理和医疗服务资源，其中DKV子公司Almeda通过远距离遥控和监测技术提供专业化疾病管理服务。［7］此外，德国商业健康保险业非常重视精算人才培养，这有助于降低商业健康保险的各类经营风险的发生。目前，德国精算学会1710名会员中约有250名健康保险精算师及250～300名数学家，主要为40多家专业健康保险公司提供服务，包括健康保险新产品费率计算、理赔资料分析、费率调整、准备金计算等。多层次的产品结构德国商业健康保险公司非常重视产品的创新与开发，满足不同群体需求以提升公司竞争力，其中，既包括针对不参加社会医疗保险的替代型产品，也有针对已参加社会医疗保险的补充型医疗保险产品和项目。［9］替代型保险主要包括综合医疗费用保险业务(包含门诊、住院、牙科治疗等费用)、收入保证保险业务、自愿长期护理保险业务，这是目前德国商业健康保险的主营业务。补充型医疗保险主要包括附加住院费用保险、附加门诊费用保险、附加住院津贴保险、附加收入保证保险、预防保健费用保险、健康服务提供，主要定位于中高收入人群，类似于高端商业健康保险。
美国
美国商业健康保险市场非常发达，其经营主体众多、保险产品品种繁多，趋向于由专业健康保险公司经营，其2007年商业健康保险覆盖率达到65．5%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为57．9%，费用补充型商业健康保险覆盖率为7．6%。［3］管理式医疗保险模式虽然商业健康保险的运作效率高、产品品种丰富且多样化，但是以商业健康保险为主体的医疗保障体系中存在的主要问题包括公平性较差、医药费用较高。因此，为了控制医疗费用上涨并降低风险，美国于20世纪70年代开始引入管理式医疗模式。由于医疗卫生费用不断上涨，美国政府于1973年通过了健康维护组织法案，允许更多商业健康保险公司参与政府的医疗保障制度管理，开始了管理式医疗保险模式的探索。管理式医疗保险模式主要通过保险公司与医院职能融合，保险公司不仅负责费用的收取和赔付，而且进一步介入医疗服务提供和监督过程。美国管理式医疗保险组织由HMO、优先医疗服务提供者组织(PreferredProviderOrganization，PPO)、排他性医疗服务提供者组织(ExclusiveProviderOrgani-zation，EPO)、服务点计划(PointofService，POS)组成，其中以HMO为主体。［10］与传统商业健康保险模式相比，管理式医疗保险模式能主动控制风险，有效降低医疗费用，提高服务效率及质量。由于在管理式医疗保险模式下，保险公司可以通过按人数预付费方式直接或间接介入医疗机构监督和管理，来控制医疗服务质量和费用，并可以执行对重大医疗方案的审查，因此，保险公司能积极主动地参与到医疗成本控制。纳入健康管理理念美国商业健康保险公司在保险产品及服务中非常重视健康管理及疾病的预防，即通过组织和管理上的创新来更好地促进居民健康，达到控制医疗费用快速上涨、降低健康保险经营风险等目的。例如美国最大的健康险公司维朋，开发了一系列标准化的医疗服务方案，根据被保险人健康状况提供分类保障计划。而在服务提供过程中，通过家庭医师转诊推荐制，对居民更好地进行健康管理，并遏制过度需求，控制费用增长。研究表明，纳入健康管理理念的管理式医疗保险模式在费用控制方面取得了一定成绩，HMO可以比传统商业健康保险组织低14．7%的成本来提供相同保障范围和医疗服务，而PPO则能以低6．1%的成本来提供。
对我国商业健康保险发展的启示
健康保险管理范文第8篇
六月十八日，骄阳当空，热浪撩人。怀着极大的兴趣，我们驱车来到眉山县广济乡采访农村健康保险试行情况。在乡卫生院会议室里，广济乡彭乡长、卫生院李院长向记者作了介绍：我国有几亿人口，其中，农村人口占了80％以上。尽管国家已对农村的卫生防疫和医疗保健事业作了大量的福利性投资，但根据现有国力，国家不可能拿出更多的资金来满足8亿多农民的全部保健需求，这是基本国情。因此，如何在社会主义商品经济条件下，完善和发展具有中国特色的社会保障制度，积极有效地推进我国农村社会保障制度的实施，既有重要的现实意义，也有深远的历史意义。中国农村健康保险是结合我国农村合作医疗的实践经验和意识，运用社会保险的基本理论和技术，并根据当地农村的实际情况，由农民自筹资金，政府和卫生部门参与管理，对投保人患病就医时给予部分医疗保健费补偿的群众性社会公益事业。它具有邻里乡亲，家庭成员之间互助互济的社会保障性质；它实行不盈利的经营方针，不存在任何形式的利润留成，其基本要义是取之于民、用之于民。
据介绍，在广济乡试行的农村健康保险是包括医疗服务、妇幼保健，儿童计划免疫等的综合保险。具体承保内容：凡参加健康保险的村民，均可凭“健康保险就医卡”到提供卫生服务的合同机构，如村卫生站、乡卫生院、区卫生院门诊就医或接受住院治疗，其医疗费用按合同所规定的比例补偿(不包括挂号费)。如果开展健康保险的乡、区卫生院由于技术或条件所限，不能处理某些疑难病症，负责诊治的医生可给病人出具证明，经乡健康保险管理组批准，并由会计填给转院证明后，可转诊到县级医疗单位住院治疗；医疗费用按有关规定和比例进行补偿。如果入保村民有急症发生，亦可在当时就近的医疗单位就诊，经审查核实，同样可按规定的比例予以医药费补偿。此外，承保者按照儿童计划免疫程序规定，为0～7岁儿童提供预防接种服务；如果入保儿童发生麻疹、百日咳、白喉、破伤风、结核、脊髓灰质炎等主要传染病，则由承保的医疗机构提供医疗服务，并按规定给予医药费补偿。依照“健康保险合同书”规定：滋补药品、非治疗性药品、牙齿修复、配眼镜、安假肢等费用，打架斗殴、帮工负伤、车祸、诊治疾病往返所用的交通费用，点外就医或未经批准的转诊之医疗费用，不属于健康保险的范围；计划生育手术及其并发症、后遗症等不列入健康保险项目。在广济乡农村健康保险实验研究中，入保村民根据约定承保项目，每年每人缴纳保险金7元(约占当地农民年人均收入的2％)；保险期限为1年，从每年1月1日到12月31日为1个保险年度，下一年还要继续投保的村民应在次年1月1日前缴纳保险金，即可继续入保。
在广济乡采访时，记者所接触到的农民群众无不对农村健康保险交口称赞。他们说得很朴实： “参加了健康保险，看病顺当，花钱得当。”农民杨××，62岁，男性，今年3月突然发生呕血、黑便，即入乡卫生院急诊，诊断为“胃溃疡大出血”，几天后因疗效不著，经乡健康保险管理组同意转入县医院手术并住院治疗，1月后痊愈。整个医疗过程中，共计花费人民币1800元。当杨××依照健康保险合同规定。领取得医药费用补偿近1000元时，竟感动得不知说什么才好。
十六年前，记者作为“插队知青”曾参加了农村的合作医疗，并多有得益。那么，今日健康保险与过去合作医疗有何区别呢?彭乡长告诉记者： “第一，集资渠道不同，前者几乎全部来源于入保者，后者则主要来源于集体公益金；第二，实施形式不同，前者为自愿保险，需要履行一定的投保手续，而后者则带有法定保险的色彩，无须履行投保手续而自动集体入保；第三，经营方式不同，前者采取量出为入的经营方式，根据实际需要科学地测算保险金数额，而后者则采取量入为出的经营方式，根据集体公益金可支配的金额，来确定每一成员享受的卫生服务量。”接着，彭乡长指出：“不管合作医疗今后发展前景如何，它的历史功绩是不可磨灭的。它拓开了农村集资医疗的先河，正是有了这一基础，农村健康保险才在新的历史条件下得以建立和发展。”
健康保险管理范文第9篇
［关键词］商业健康保险；专业化；税优
［中图分类号］F832 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2011）14-0065-02
健康保险是许多国家医疗保障体系的组成部分,但由于国情的不同,各国的医疗保障制度各具特色,健康保险的发展也不尽相同。近几年来我国健康保险已取得了较大的发展,但与国外相比还有很大的差距。本文通过几个典型发达国家的比较,揭示国内商业健康保险发展面临的问题,并提出一些完善措施。
1 国外健康保险的发展
1.1 美国商业健康保险的发展
（1）社会医疗保障+私人健康保险构成医疗保障制度。社会医疗保障制度包括老年医疗保障制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗制度。私人健康保险,主要包括营利性的商业保险公司和非营利的组织如医疗机构及医生协会发起的蓝十字、蓝盾组织等,这也说明了健康险经营主体的多元化。
（2）业务模式以“管理式医疗”为主。美国健康险的经营模式在20世纪90年代期间完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型。管理式医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统,基本目标是通过管理以最合理的价格取得最有效的治疗,使更多人可以享受高质量的医疗服务。
（3）以团体健康保险为主导的市场。历史的原因和联邦税法的鼓励,美国的商业健康保险大多是雇主为雇员购买。据有关部门统计,团体业务约占市场份额的80%以上,团体投保人数约占全体投保人数的87%。
（4）完善的税收优惠政策。在美国,对于雇主为雇员缴付的健康保险费可作为税前业务费用列支。对雇员而言,雇主缴付的保费不看做是其应纳税收入,而且雇员获得的医疗赔付金也不作为其应税收入。对于个人的健康保险费用,不论是雇员还是自由职业者都有不同程度的税收减免。
1.2 德国商业健康保险的发展
（1）社会医疗保险+私人健康保险构成医疗保障制度。社会医疗保险指社会疾病保险、工伤事故和养老金保险,主要针对年收入低于一定数额的公民。私人健康保险主要包括疾病费用保险、住院费用保险、住院治疗补偿费保险、选科服务费用保险等。
（2）完善的制度监管。德国健康保险市场拥有严密的健康保险法律框架。德国早在1685年就实行了国家健康管理制度,自1883年起就连续颁布了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》、《伤残老年保险法》、《联邦健康保险法》等一系列的相关法律,对商业健康保险的保险人群、保障范围、允许选择商业健康保险的保障范围等作了明确的规定。
（3）专业化程度很高。德国的法律对于健康保险和其他业务的分业经营也作了明确规定。正是这一点使得德国的商业健康保险主体能够专心致志的发展健康保险业务,在产品开发、定价、核保核赔、数据统计分析、客户管理等方面都形成了极其系统、精细的理论和技术,积累了丰富的经验。
（4）产品形态及服务多样化。德国商业健康保险的产品丰富、保障全面,既有基本医疗保险产品的替代产品,又有专门的补充产品,期限结构也多样化。保障内容涵盖住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗,甚至健康体检和眼科配镜。
2 国内商业健康保险发展面临的问题
2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次肯定了商业健康保险的作用,商业健康保险迎来了难得的历史性机遇,但是,目前健康保险的发展仍面临一系列问题。
首先,健康保险市场上最主要的矛盾就是结构性矛盾,主要从保费收入占比、市场结构、产品结构、空间结构四个方面考虑。
从保费收入占比来看,2009年我国总保费收入为11137亿元,健康险保费收入接近574亿元,占总保费收入的5.15%,而在成熟市场上这一比例一般在30%左右,这说明我国健康保险的发展深度还远远不够。
从市场结构来看,2009年健康保险保费收入最高的前五家公司市场份额约为69.71%,四家专业健康险保险公司的市场份额约为11.2%,其中人保健康的市场份额约为10.84%。
从产品结构来看,截至2009年年底,健康保险产品总数达到1564款,其中疾病保险产品占35.7%,医疗保险产品占62.3%,护理保险产品和失能收入保险产品各占1%。
从空间结构来看,2009年健康保险保费收入排名前十的省份的保费收入占总收入的60%,且大多为沿海地区,健康保险保费收入最高的北京是的大约322倍。
其次,健康保险市场的专业化程度太低。
保监会于2002年开始大力推广健康保险专业化经营理念,于2003年出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营,2006年出台并实施的《健康保险管理办法》进一步推动了健康保险的专业化经营。健康险要专业化经营在业内已经达成共识,但是目前这一步基本还未迈开。首先,健康保险的经营理念大多仍停留在寿险的层面上；其次,管理制度严重不完善,包括精算技术、核保技术、核赔技术和风险管控技术严重匮乏,连基本的定价基础的“疾病表”都没有；再次,经营管理人才不足,高素质、专业化的人才队伍尚未形成。
最后,健康险的发展环境仍不成熟。
（1）缺少税收优惠,目前国内只对经营健康保险业务的保险公司实行了税收优惠,对购买健康险的消费者还没有优惠,这会影响消费者购买保险的倾向。
（2）法律法规严重缺少,目前关于健康保险的法律法规还比较少,只有2006年出台的《健康保险管理办法》,这不利于健康保险的明细化管理。
（3）社会基本保险和健康保险的业务范围不明确。
（4）政府责任不明确。首先,政府责任和市场机制区分不明,社保部门在基本医疗保障之外直接举办补充医疗保险；其次,某些地区存在政府越位的现象,在地方政府基本保险的层面上开办各种形式的地方附加保险,如上海市的地方附加健康保险,九江和镇江的大病统筹方案等,这些在一定程度上都挤占了商业健康保险发挥补充作用的空间。
3 完善健康保险发展的措施
3.1 医疗保险系统结构的改变
目前保险人、被保险人和医疗服务机构三者之间是开放的,保险人只负责报销被保险人的医疗费用,而不参与医疗服务过程,这就为道德风险创造了空间,如果保险人直接和医疗服务机构交涉医疗服务费用,被保险人获得医疗服务时不需付费,这就能够增加保险人在服务过程中的话语权,可有效地减少道德风险的发生。这也是向“管理式医疗”发展的必经步骤。
3.2 保险公司应该确定目标定位
（1）保险公司要找准市场定位,丰富产品体系,改变目前产品结构单一、同质化严重、创新不足的局面。一方面保险公司可以通过调查挖掘潜在客户的产品需求,另一方面保险公司可以顺应政府行为,适时开发具有竞争力的产品,如9月17日北京民政局局长吴世民表示,北京将探索开展养老护理保险试点工作,这就为护理保险的发展创造了一个契机。
（2）保险公司应抓紧基本医疗保险全面展开和员工福利市场迅速兴起的大好机遇,大力发展团体健康保险。美国是以团体保险为主导的健康保险发展模式,团体业务约占市场份额的80%,而国内2009年的数据显示团体健康险保费收入只占健康险总保费收入的35%,未来团体健康险的发展空间还有很大。
3.3 同业合作,实现资源共享
一方面借鉴交强险信息平台的模式,经营健康险的保险公司和定点医院联合搭建健康险信息平台；另一方面,经营健康险业务的保险公司之间达成协议,定期特定业务状况,完善行业数据,为标准表的制定做准备。
3.4 提高健康险的专业化程度
健康保险的专业化首先需要加快健康险独立经营的步伐；其次政府、公司和高校应联合起来培养健康险经营需要的专业化人才；最后就是要提高健康险经营的专业制度,包括精算制度、核保核赔制度等。
3.5 营造宽松的外部环境
（1）给予商业健康保险应有的地位。厦门医疗保险模式在这一点上就达到了较好的效果,即限定社会医疗保险的保障范围,将社会医疗保险开展的部分业务委托给保险公司。这有助于充分发挥商业健康保险的作用。
（2）税收优惠政策。目前国内对经营健康保险业务的保险公司有税收优惠,最关键的就是对被保险人要实行税收优惠政策,最重要的就是团体健康险中,允许为员工提供健康保险的公司的健康险保费的税前列支。
（3）法律的进一步完善。为了健康保险的明细化管理,政府应加快健康保险法律法规的完善。
（4）政府适当的调控作用。政府在健康险发展过程中的作用不容小视,但是应明确政府责任和市场机制之间的界限,给健康保险的发展创造足够的空间。“湛江模式”实现的“统一核算、统一政策、统一管理”的商保社保合作,使群众得到了更多保障,做到了政企分离,同时在更高程度上实现了政企合作。这迈出了示范效应的第一步,为健康保险的发展和基本医疗制度的完善都打下了基础。
3.6 建立与医疗机构的利益联盟
建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司和医疗服务提供者建立有效的合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识。鉴于当前形势,保险公司应通过参股或控股的方式参与医疗机构的管理。这有助于调解保险人作为第三方付费者造成的被保险人和医疗机构之间的利益冲突。
总之,商业健康保险的发展面临很多问题,同时也面临着大好的发展机遇,只有及时有效地采取措施才能确保健康保险的长远发展。
参考文献：
［1］甄亚丽.化解商业健康保险市场中蕴涵的各种矛盾［J］.企业导报,2009（3）.
健康保险管理范文第10篇
关键词：健康保险 现状 问题 对策
[中图分类号]D669 [文献识别码]A [文章编号]1004-7069(2011)-02-0152-02
一、我国健康保险发展现状分析
我国的健康保险发展开始于上世纪80年代保险业全面复苏的时点，时至今日，已取得了不小的进步。一方面，社会保障的覆盖面在逐步扩大，保障力度在不断加强，总的来说社会保障是“低水平、广覆盖”。另一方面，我国医疗费用的偏低是不争的事实，在这一方面，仍有很大的缺口需要弼补。在人们的多种医疗需求中，一些费用是社会保障所无法给予的，而商业健康保险对其的很好补充就是最大的竞争点，同时也是其存在必要性的很好例证。
1.社会健康保险
从资金来源来看，新的社会健康保险强调单位与个人的责任，一改过去政府大包大揽的风格，要求加入社会健康保险体系的单位和个人承担一定的费用。从管理机构来看，全国由新组建的社会劳动保障部门主管健康保险工作，但各地做法尚不统一，如深圳、成都、九江、镇江等地由社保局作为社会健康保险的管理机构；上海则由健康保险局管理社会健康保险。在待遇享受方面，新的社会健康保险将资金划分为个人账户和社会统筹账户两部分，医疗费用先从个人账户中支付，个人账户用完后。进入社会统筹账户支付，并提高了被保险人的自付比例，体现了“公平优先、兼顾效率”的社会保障原则，在一定程度上有利于控制医疗费用的过度上涨。
2.商业健康保险
根据新的保险法，财产保险公司也允许开展短期健康保险业务。从产品的情况来看，主要有定额给付型、费用报销型以及住院津贴型三大类，主要的医疗险种有中国人寿的生命绿荫疾病保险、关爱生命女性疾病保险(A、B款)；中国太平洋的长健健康保险(A、B款)、团体重大疾病保险；中国平安的99住院安心保险、99住院费用保险、平安康泰保险等。近年来，各保险公司对于健康保险业务性质和特征的认识逐渐加深，业务发展迅速。保费收入呈高速增长态势，年均增幅高达30％，而同期寿险保费增幅仅为14％；业务结构逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主，到2003年个人业务占比达到62.19％：商业健康保险覆盖人群也逐步扩大。2001年商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年达到1.36亿人次，2003年接近1.5亿人次，医疗健康保险产品种类超过300种。目前，我国商业健康保险已经覆盖了包括能源、烟草、铁路、航空、邮政、通讯等支柱行业，社会影响正逐步扩大。
二、我国健康保险发展中存在的问题
1.目前我国健康保险市场很不规范，导致现实中存在着两大矛盾，即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”
供求矛盾：
一方面市场空间大得惊人，另一方面保险公司踌躇不前；一方面社会公众需求迫切，另一方面市场供给乏力。(1)有效供给不足，难以满足居民的巨大需求。随着居民收入不断提高、医疗费用快速增长和我国逐步进人人口老龄化阶段，人民群众的健康保障需求日益高涨，健康保险前景十分广阔。但从各寿险公司提供的健康保险产品看，其范围和责任雷同，缺乏特色，缺少市场细分，各公司在市场竞争和经营过程中多以“价格战”和“手续费”为主展开竞争。而很少在服务和技术上比拼，尚未形成竞争优势。(2]我国商业健康保险还处于初级阶段，健康保险在人身保险业务中的比重较小。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2％增至2005年的8.4％，2006年的8.81％；该比例自2003年起相对稳定，无显著增加。国际经验显示：一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30％左右。商业健康保险在医疗保障体系中的比重较小，与居民对健康保障的需求还有很大的差距。
市场潜力与市场风险矛盾：风险控制薄弱制约健康保险的发展规模。健康保险一直面临着市场潜力巨大和风险控制薄弱的矛盾。健康保险发展的风险环境非常复杂，除了国外经营健康保险都会面临的医疗费用上涨风险、投保人和被保险人的逆选择和道德风险、医疗服务提供者的道德风险等风险因素外，我国健康保险发展还面临特有的体制性风险，如卫生体制、医疗体制以及药品流通体制带来的风险等。风险控制成为制约健康保险潜在需求转化为现实需求的瓶颈。所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机，但出于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进，两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景，保险公司却似乎显得无动于衷，尽管市场上时常有新的健康保险险种推出，但销售规模未有质的突破。因此，如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系有效避免道德风险。降低医疗费用，实现健康保险参与者三方和谐“共赢”，也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。
2.商业健康保险的作用未得到充分发挥。我国社会医疗保险体系的制度设计在一定程度上使得政府介入较深，降低了商业保险的发展空间。主要表现在政府在健康保险体系中的“越位”与“缺位”。
政府的“越位”主要表现在。大部分地区在基本健康保险的层面上又举办形式不同的补充健康保险，这种由社会保障部门通过强制参保、以基本健康保险的方式来经营的补充健康保险，从体制上很难判定其盈利性与否。如果说补充健康保险举办的目的在于盈利，则有悖于政府部门的职能；如果说补充健康保险举办目的是非盈利性，则无异于基本健康保险在量上的扩张，导致资金管理上的困难和政府部门人力成本的加大。其次是财政负担和企业负担的加大。未来健康保险费用的增长趋势与政府收费的稳定性之间的矛盾难以克服，现行收费的比例可能不足以应付未来的支付。一旦出现补充健康保险账户资金不足，难免出现向其他账户透支而导致资金管理混乱、或由财政垫付而增加财政的负担、或给付不及时而影响整个社会保障体系和政府的信誉。
三、促进我国健康保险发展的对策
1.健康保险应专业化经营
健康保险与其他险种相比，其在理赔、核算方面有独特之处，这就需要专业化的经营才能保证其健康有序迅捷的发展。这样的专业化主要体现在以下几个方面：
专业化的人才：保险作为一个专业性很强的金融产品，其对从业人员的综合素质都有很高的要求。针对健康保险，这种专业性会体现得更明显，对于医学、法律人才的需求缺口，一直是困扰我国健康保险行业发展的阻碍。由于健康保险的特殊性、不确定性会给承保理赔带来很大的风险。由于不确定性对于一个特定的人群来说，某种疾病的发病概率或许可以通过科学方法进行预测；但对于个人来说，是否会发病却很难估计，疾病的突发性和随机性，决定了医疗服务消费的不确定性。因此，专业化的人才培养应是健康保险发展的重要条件。
专业化的管理：根据健康保险的经营特点，专业销售既是市场拓展的重要手段，又是风险控制的有效措施。在专业销售队伍尚未建立以前，健康保险专业销售部门可依托规章制度和管理办法，实行销售风险控制，操作上可借助公司现有的销售渠道。
2.加强社会健康保险与商业健康保险的协调与整合
促进信息共享：健康保险的管理需要依靠大量精确的数据和信息来制定各种计划、控制医疗费用及进行质量管理，社保部门、保险公司与医疗机构应建立健康保险管理信息系统。通过建立健康保险管理信息系统，收集基础数据，分析市场需求和发展趋势；实施实时监控医疗费用，以便在医疗费用发生大的波动时能及时采取相应措施，降低管理成本；最终实现互动管理和信息共享。