妊娠合并肠系膜上静脉栓塞1例

患者杨欢，女，25岁，已婚未育，家住保康县实验小学

患者因停经32w+5，阵发性腹痛2小时余入院。患者平素月经规律6-7/30天，量正常，无痛经，24岁结婚，爱人健康。LMP2010-9-15，EDC2011-6-22。停经后无早孕反应，孕4月余自感胎动正常。孕期无头晕、眼花、心慌不适。定期产前检查数次均正常。于2011-5-23AM突起下腹阵发性疼痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物。无阴道流血、流水。即到我院就诊以“1.G1P0G32W+5先兆早产2.LOA”收入院。既往：未孕前常有胃区及下腹部隐痛，未检查治疗，否认遗传及传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史及输血史。PE：T36.9℃P80次/分R20次/分BP100/60mmhg神志清楚，精神尚好，心肺听诊无异常，腹部呈妊娠隆起，可扪及胎体、胎动及腹壁紧缩感，下腹无明显压痛及反跳痛。四肢活动自如，双下肢无水肿。产检：宫高30cm腹围96cm胎方位LOAFHR149次/分，胎先露头，半固定，宫缩不规则。骨盆外测量25-27-19-9cm，NST评9分。肛诊：宫口未开，宫颈管展平，羊膜囊存，软产道未见明显异常。入院后给予25%硫酸镁40ml+5%葡萄糖500ml静滴，1.5g/小时泵入，查心电图正常，B超示：单活胎头位，一级胎盘，BPD8.5cm，羊水平段3.6cm。急查血常规示：WBC21.47*109/LHB94g/LRBC3.30*1012/LPLT232*109/L。肝、肾功能正常。8：30am查房患者诉腹痛加剧，满腹压痛及反跳痛，肠鸣减弱。疑为澜尾炎，立即请外科医师会诊排除澜尾炎诊断，建议查血淀粉酶及尿淀粉酶结果均正常。患者病情逐渐加重，复查NST评5-6分，胎儿窘迫，考虑胎盘早剥可能。立即与家属告知病情，需手术终止妊娠，其同意手术，立即术前准备，行剖宫产。术中打开腹膜见腹腔内脓性液体约200ml，子宫呈孕8月大小，子宫下段形成差，打开子宫后见羊水清亮约500ml，以LOA位娩一女活婴，脐带绕颈缠身一周，阿氏评分5-7分，体重2400g转儿科治疗。胎盘附着子宫后壁，完整娩出查无异常，双侧附件正常。清理腹腔见肠管呈紫褐色，肠壁水肿。立即请外科主任上台手术，探查见腹腔内淡红色渗液约1000ml，自屈氏韧带至右半横结肠肠管及阑尾均呈紫褐色，肠壁水肿，空肠轻度扩张。回肠无明显扩张，盲肠、升结肠、横结肠扩张明显。未见肠管扭转。胃、十二指肠血循正常。降结肠、乙状结肠血循正常。将肠管按顺序排列，见小肠及阑尾血循明显改善，结肠血循好转。术中急查血常规示：HB60g/L，电解质正常，二氧化碳结合率15mmol/L，给予输血及纠正酸中毒对症治疗。术中诊断：1.G1P1G32W+5剖宫产LOA一女活婴早产儿2.妊娠合并肠系膜上静脉栓塞3.肠梗阻4.胎儿窘迫5.重度贫血6.脐带绕颈缠身一周7.代谢性酸中毒。术后经全院会诊，考虑此病发病急，病情变化快，成活率低，我院条件有限，于术后2小时转上级医院：襄阳市中心医院治疗。

追踪：患者转入襄阳市中心医院普外科观察治疗24小时病情无好转，建议转入武汉同济医院ICU病房治疗，请求全国消化外科专家会诊，此病成活率低，手术切除肠管可能成为植物人，且病人体质状况不能耐受手术，于同济医院观察治疗11天，于2011-5-14上午死亡。

肠系膜上静脉栓塞系肠系膜血管缺血性疾病的一种，是因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，表现为血运性肠梗阻，一般发病急骤，表现为腹部绞痛，恶心、呕吐、腹泻。早期腹部平坦，柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常，随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音减弱或消失，出现腹部压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。呕吐物可为血性液体，或出现血便；腹腔穿刺可抽出血性液体。血象表现为血液浓缩，白细胞计数明显升高，此病诊断主要依据病史和临床表现，腹部X线平片及选择性血管造影协诊。此次患者因妊娠，子宫增大压迫肠管使肠蠕动减弱，影响肠管血液循环。一但发病更加重肠管缺血、坏死、梗塞。预后凶险，死亡率很高，且易误诊，实属罕见。