肘关节恐怖三联征的临床治疗分析

[摘要]目的：探讨“肘关节恐怖三联征”的治疗方法和疗效，报告11例患者的临床治疗体会。方法：肘关节三联征损伤11例，均采取了手术内固定或者置换，修复肘内外侧复合体，术后屈肘90°前臂中立位石膏外固定3周内，开始康复锻炼。结果：11例手术治疗患者均经3月－3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，无疼痛。肘关节屈伸幅度平均110°，前臂旋转幅度平均100°。5例随访1年以上，Mayo肘关节功能评分：优10例，良1例。结论：肘关节恐怖三联征肘关节严重不稳定。只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早进行康复锻炼，才能获得较好的功能恢复。

[关键词]恐怖三联征；肘关节后脱位；桡骨头骨折；尺骨冠突骨折；内固定

[Abstract]Objective:To introduce the new concept of “terrible triad of the elbow”, and report the preliminary results of 5 clinical cases. Methods:From April 2004 to March 2007, five cases met the diagnosis of terrible triad, with posterior dislocation of elbow complicated with radial head and coronoid fractures. The fractured radial head and coronoid were reduced and fixed with 3mm titanic lag screws or K wires, the lateral and medial collateral ligaments were repaired with Krachow sutures. A plaster of Paris was applied for 3 weeks after operation, in position with elbow flexion in 90 degrees and forearm rotation in neutral. Then physical exercise and rehabilitation proram were carried out. Results:Four operated patients were followed up for 3 months to 3 years, with healed fractures, stable elbow and no pain movement. The average range of elbow flexion-extension was 110 degrees, and forearm pronation-supination was 100 degrees, respectively. The functional outcome in 3 cases that followed up more than 1 year was excellent in 2 and good in 1 according to Mayo Elbow Performance Score(MEPS). The result of the un-operated case was poor in MEPS

[key words]terror for joint; After the elbow joint dislocation; Fracture of the radial head; The two at crown fracture; Internal fixation

肘关节后脱位伴有尺骨冠状突和桡骨头骨折，称为“肘关节恐怖三联征（terrible triad of the elbow）”1996年Hotchkiss首先描述[1]。2002年Ring等[2]和Pugh等[3]对“肘关节恐怖三联征”做了详细报导。肘关节三联征是肘部严重的高能量创伤，属于复杂性肘关节骨折脱位的一种。2008年10月－2011年5月，我们共收治这类损伤11例，11例均采取了手术治疗，经3月－3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，功能恢复满意。

1资料与方法

1.1一般资料

本组11例，男7例女4例，年龄29-53岁，平均36.5岁。车祸伤6例，高处坠落伤5例。

1.2骨折分类

“肘关节恐怖三联征”特指伴有尺骨冠突和桡骨头骨折的肘关节后脱位，这类损伤均同时伴有不同程度肘内外侧复合体的损伤。桡骨头骨折按Mason法分类[4]：桡骨头边缘无移位的小片骨折（

1.3手术方法

本组11例均采取了手术治疗，参考Pugh等[6]和McKee等[7]的治疗规范，进行骨折的复位固定和韧带关节囊的修复。受伤至手术的时间间隔为7－10天。本组内固定器材主要为冠状突3.0、4.0mm钛空心拉力螺钉。桡骨头1.5、2.0mm钛合金微型螺钉。3例桡骨头置换术。

1.3.1切口与暴露：（1）主要切口：肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间切开，向下在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，可显露尺骨冠突、桡骨头和外侧副韧带。（2）辅助切口：经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难，或外侧入路固定之后，肘关节复位不良或术前有尺神经损伤症状，从肘关节内侧入路暴露。屈肘45°沿肱骨内上髁后方做切口，跨过肘横纹，屈肌起点切开顺内侧关节囊进入。内侧辅助入路可显露冠突、内侧副韧带和尺神经。（3）辅助切口：前正中弧形切口。剖开肱肌入路显露冠状突，肘关节前结构。

1.3.2修复顺序：清除血凝块和细小骨片、软骨碎片，经外侧切口由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。如采用了内侧辅助切口，则先固定尺骨冠突骨折、修复内侧关节囊、再固定外侧结构、最后修复内侧复合体。

1.3.3骨折内固定：（1）冠突骨折：本组9例冠状突骨折大小在10－15mm之间，多向上移位于肱骨的冠突窝中，常连带部分前方关节囊。骨折复位后，器械按压临时固定，导针植入，3mm、4mm的长螺纹钛空心拉力螺钉，前向后打入尺骨冠状突固定。（2）桡骨头骨折：本组11例中4例为桡骨头粉碎骨折（3块以上）且丧失与桡骨颈的连续性，予以桡骨头置换术，另7例桡骨头均将骨折块复位，克氏针予以拼装临时固定，1.5mm、2.0mm钛微型螺钉固定并将钉尾埋入。

1.3.4软组织修复

本组肘关节内，外侧副韧带的撕裂发生于肱骨外上髁和肱骨内上髁，在肱骨上钻孔将其缝回。

1.4术后处理与康复

塑形良好后侧石膏托，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定。在术后3周内取下石膏托肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，6周内避免伸肘超过150°。术后口服消炎痛25mg每日3次，预防异位骨化。

1.5随访与功能评定

术后前3月每月随访1次，以后每3月1次。随访项目包括（1）肘关节正侧位摄片，（2）测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度，（3）Mayo肘关节功能评分（Mayo Elbow Performance Score，MEPS）[2]。该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准：优>90；良75～89；可60～74；差

2结果

本组11例手术治疗者均得到随访。1例随访4月，6例随访9月，4例随访1年以上。术后摄片发现骨折在3月内均愈合。1例在术后6月摄片发现有小量软组织骨化影。术后肘关节稳定，经过早期功能锻炼，肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度炼逐渐增加，11例术后3月时屈伸幅度平均达到110°，旋转幅度达到100°。4例随访1年以上，活动幅度没有减少。Mayo肘关节功能评分：优10例，良1例。

3讨论

3.1手术治疗规范

2004年Pugh等[8]提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等[9]详细介绍了手术技巧。方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折，前关节囊，桡骨头骨折，外侧副韧带，伸肌总腱起点。术中检查肘关节的稳定性，不稳定再作内侧切口修复肘内侧复合体。

3.2我们的体会

按照Pugh等的思路我们有几点体会。1、主要切口：肘关节外侧入路。辅助切口：肘关节内侧入路。辅助切口：前正中弧形切口。可单独使用，也可结合使用。2、3mm、4mm空心拉力螺钉对尺骨冠突骨折固定1.5mm、2.0mm微型螺钉对桡骨头骨折固定最为实用。3、对粉碎严重桡骨头骨折，宜行桡骨头置换！4、术中需反复检查肘抽屉实验，肘外翻实验等，评判肘关节稳定性，酌情选择修复肘关节内外侧复合体。5、术后早期功能锻炼，3周内去除辅助外固定。

参考文献：

[1]Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In： Rockwood CA， Green DP， Bucholz RW， Heckman JD， editors. Rockwood and Green’s Fractures in Adults[M]. 4th ed. Volume 1. Philadelphia ： Lippincott-Raven， 1996. p. 929-1024.

[2]Ring D， Jupiter JB， Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J]. J Bone Joint Surg， 2002， 84A ： 547-551.

[3]Pugh DM， McKee MD. The “terrible triad” of the elbow[J]. Tech Hand Upper Extrem Surg， 2002， 6： 21-29.

[4]McKee MD， Jupiter JB. Trauma to theelbow. In： Browner BD， Jupiter JB， Levine AM， Trafton PG， Editors. Skeletal Trauma[M]. 2nd Ed. Volume 2. 北京：科学出版社－Harcourt Asia-WB Saunders， 2001. p.1455-1482.

[5]O\"Driscoll SW， Jupiter JB， Cohen MS， et al. Difficult elbow fractures： pearls and pitfalls[J]. Instr Course Lect， 2003， 52： 113-134.

[6]Pugh DMW， Wild LM， Schemitsch EH， et al. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J]. J Bone Joint Surg， 2004， 86A ： 1122-1130.

[7]McKee MD， Pugh DM， Wild LM， Schemitsch EH， King GJ. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures： surgical technique[J]. J Bone Joint Surg， 2005， 87A （Suppl 1Pt 1）：22-32

[8]Schneeberger AG， Sadowski MM， Jacob HA. Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow[J]. J Bone Joint Surg， 2004， 86A ： 975-982.

[9]Morrey BF， An KN. Stability of the elbow： osseous constraints[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2005， 14（suppl）： 174-178.