公立医疗单位的财政政策

“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制”是新医改的重点任务之一。目前县级医疗机构将要实行的基本药品“零差率”政策，必将对县市两级公立医疗机构补偿机制带来重大变化，进而对县市两级公立医疗机构经济运行产生重大影响。因此，在新医改背景下，对县市两级公立医疗机构补偿机制变化情况进行分析研究，对完善公立医疗机构补偿机制，保证新医改顺利推进有重要意义。

1数据来源与方法

本研究确定的调查范围为西安市辖区内全部市、区(县）两级公立医疗机构，共计33家，结果共收回有效问卷28份，其中三级医疗机构10所，二级18所，按机构类型分，综合性医疗机构15所、专科6所、中医院7所。调查样本的时限为2006—2010年。采用Excel2007建立数据库，使用stata10.0进行分析和处理。分析方法有时间序列分析、构成比分析、收支平衡分析及敏感性分析。

2结果

2.1我国公立医疗机构补偿途径现状

我国现行的公立医疗机构补偿渠道主要包括3大部分：政府财政补助、医疗业务收入、药品加成收入。

2.2政府卫生投入

由表1可知，2006—2010年，西安市GDP、地方财政收入、地方财政支出均呈快速上升趋势，且政府医疗卫生投入的增速高于GDP和地方财政收入的增速，在地方财政支出中的比重呈上升趋势。

2.3医疗机构收入构成状况

由图1可得，2006—2010年，政府对公立医疗机构的投入占公立医疗机构收入的10％左右；在各级医疗机构中，对三级医疗机构投入高于二级医疗机构；从类别来看，对中医院补助较高。西安市医疗收入占总收入的比例在各级医疗机构中几乎不变，甚至呈现缓慢下降的趋势。根据卫生部2010年卫生统计年鉴，2009年全国公立医疗机构（含妇保院）医疗收入占总收入的比例平均为47.89%，西安市公立医疗机构医疗收入占总收入的比例高于全国平均水平，尤其是三级医疗机构。说明西安市公立医疗机构希望医疗服务成为主要的补偿渠道，以改善收入质量，增强自身筹资能力。药品收入所占比重次之，三级医疗机构药品收入在总收入中的比例反而低于二级医疗机构。与2009年全国公立医疗机构药品收入占总收入41.43％相比，西安市各级、各类医疗机构药品收入占总收入的比例均较低。

2.4医疗机构支出及构成情况

2006—2010年西安市公立医疗机构医疗支出占总支出的比例同样最高，这与医疗收入的比重是一致的。由图2可得，三级医疗机构医疗支出的比重明显高于二级医疗机构，专科医疗机构高于其他医疗机构。药品支出占总支出的比例居其次，与药品收入同步。但与2009年全国平均药品支出占40.59％相比，西安市各级、各类医疗机构药品支出在总支出中的比例都较低，说明西安市各级、各类医疗机构药品收支控制较好。

2.5医疗机构收支平衡状况

2.5.1总收支结余。从表2与表3可以看出，西安市公立医疗机构收支结余为负，其中三级医疗机构和专科医疗机构呈现正向结余。与此同时，各级、各类医疗机构各年的盈利也为负数，说明医疗服务呈亏损状态，而且亏损额逐年扩大。

2.5.2医疗收支结余。由表4可知，各级各类医疗机构各年的医疗收支结余也为负数，说明医疗服务呈亏损状态，医疗服务对于医疗机构的结余不但没有贡献，反而加大了机构的亏损。比较而言，三级医疗机构医疗服务的亏损更大，专科医疗机构的亏损大于其他机构。

2.5.3药品收支情况。药品支出是指在医疗机构药品业务过程中发生的各项费用及分摊的管理费用，药品费是指购置药品发生的费用[1]。药品收支结余即药品收入与药品支出之差。由图3可知各级医疗机构在药品销售上有不同程度的结余。在不增加财政补助和调整收费价格的情况下取消基本药物加成，机构将出现更大的亏损。药品收支结余率反映药品盈利状况，为药品收支结余与药品支出之比。

从图3可知，三级医疗机构药品收支结余率显著高于二级机构，说明三级医院从药品上获利的能力较强，中医院药品收支结余率非常低，甚至呈现负值。药品加成率=（药品收入-药品费）/药品费×100%。

由图4可以看出，西安市各级公立医疗机构药品加成率均在国家规定的15%左右，并呈现出下降的趋势，二级医疗机构加成率高于三级医疗机构。医疗机构药品支出中，除了药品费，还有储存管理费用。根据表5，各级、各类医院药品储存管理费用随着业务工作量的增加而增长。

基本药物零差价后机构盈利=实行前盈利-（药品收入-药品费）×基本药物所占比重。本研究利用2010年“陕西省县级公立医疗机构运行及药物使用现状研究”57所县级医疗机构数据，计算得出陕西省县级医疗机构基本药物收入占药品收入的比重为26.35%。采用敏感性分析的方法，结合文献，分别取基本药物收入占药品收入的比重为20%、25%、30%对实行基本药物零差率销售后的机构盈利状况进行预测，结果见表6和表7。

2.6补偿途径及水平探讨

取消基本药物加成后医疗机构的亏损主要来自药品储存管理费用和医疗服务的补偿不足。一方面，药品储存管理所需成本金额较大，取消基本药物加成，体现药师劳动价值的药事服务费的设立成为必然，也可以部分或足额补偿药品的储存管理成本；另一方面，医疗服务价格总体偏离成本，也是造成医疗机构长期依赖药品加成补偿的原因，需要调整医疗服务价格来维持医疗机构正常运营[2]。医疗机构药品储存管理成本是设立药事服务费的基础[2]。

依据2006—2010年的数据，计算药品储存管理成本，结果见表5。可见，（1）药房储存管理成本较大，且呈现逐步增长的趋势；（2）各级各类医疗机构成本差异较大。因此，应根据医疗机构级别和类别设置药事服务费的收费水平。通过调整医疗服务价格水平，提高补偿医疗服务成本的比例；通过设立药事服务费补偿药品储存管理成本；在此基础上增加政府投入，补偿部分医疗服务成本和药品储存管理成本。医疗服务价格的调整幅度、药事服务费补偿药品储存管理成本的比例和政府投入的提高幅度是相关的[2]。

考虑到数据的时效性，后面的计算均采用2009、2010年的均值。分析结果为在目前财政投入的基础上为保证医疗机构实现收支平衡仍需增加的投入。依照数据，进行补偿水平测算，结果见表8（由于结果较多，由18个表组成，本文仅以基本药物收入占总药品收入比例为30%时，对西安市全部县级以上公立医疗机构补偿途径及水平进行说明）。

由表8可见：（1）依据2009—2010年的平均数据测算，取消基本药物加成后，假设西安市公立医疗机构基本药物纯收入占药品纯收入的30%，如不设立药事服务费，医疗机构的收入不足可通过如下方式补偿：将现有的医疗服务项目的价格提高23.12％；增加3.472亿元政府投入；同时提高医疗服务价格和增加政府投入，如提高医疗服务价格13.13％，同时增加1.5亿元政府投入。（2）取消药品加成后如设立药事服务费，在药事服务费收费水平能足额补偿基本药物药房运营成本的情况下，医疗机构的收入不足可通过如下方式补偿：将现有的医疗服务项目的价格提高21.35％；增加3.039亿元的政府投入；同时提高医疗服务价格和增加政府投入，如提高医疗服务价格11.36％的同时增加1.5亿元政府投入。（3）取消药品加成后，也可通过设立药事服务费、提高医疗服务价格和增加政府投入3项措施补偿医疗机构收入的不足，如设立药事服务费来补偿50％药房运营成本，同时提高医疗服务价格12.47％，并且增加政府投入1.5亿元。

3结论与政策建议

（1）取消基本药物加成后，公立医院的药品加成收入大幅度减少，会导致机构亏损加大，建议从政府财政补助、医疗服务收入以及药品收入3个方面完善补偿机制。

（2）健全基本药物制度，逐步取消基本药物顺价加成政策，并可通过适当增设药事服务费来弥补实行基本药物“零差率”后医疗机构的药品收入亏损。

（3）理顺医疗服务价格，弥补医疗服务收入亏损。医疗服务价格是公立医疗机构医疗服务消耗获得合理补偿的前提，要从根本上改变目前公立医疗机构“以药养医”的补偿模式，必须理顺医疗服务价格，使之补偿医疗服务的社会平均成本[3]，体现医务人员劳动价值，激发其积极性，才能有利于医疗机构发展。

（4）建议政府在对公立医疗机构进行财政补偿时，不应一刀切，而应考虑医疗机构的绩效，按其提供医疗服务的效率和质量进行补偿，建立与服务数量、质量、医疗费用、资源利用效率相挂钩的投入新机制，杜绝政府财政投入的平均主义，发挥其激励作用。

（5）完善公立医疗机构运行机制，加强公立医疗机构自身建设。首先是要建立合理的绩效考核评价机制，实行绩效评估制度，其次是要完善公立医疗机构财务会计制度，加强成本控制与核算，从而规避公立医疗机构的财务风险。