妊娠合并糖尿病孕妇的代谢变化

糖尿病(DM)是一种多基因遗传疾病，合并内分泌代谢紊乱且有家庭遗传倾向。其特征是碳水化合物、脂肪、酮体及蛋白质的异常。这些异常系由胰岛素(INS)分泌异常或功能不全和(或)组织对抗INS所致，这一相对与绝对INS不足或缺乏所致空腹及餐后呈现高血糖、高脂肪及高氨基酸血症，在妊娠期间将会进一步加剧并致糖尿病的发生率呈增高趋势。世界各国报道为1%~14%，我国发生率为1%~5%，GDM患者多数于产后糖代谢异常能恢复正常，但将来患Ⅱ型糖尿病的机会增加，糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必须引起重视。故多数研究已集中于妊娠期糖尿病(GDM)及妊娠合并胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)的代谢改变。现将GDM和IDDM患者的代谢及影响综述如下。

1 正常妊娠的抗INS因素

已证实，妊娠时对抗INS的主要因素，系胎盘分泌的抗INS的各类激素。这些激素的抗INS作用由强至弱依次为考的松、孕酮、胎盘泌乳素(HPL)、催乳素(PRL)及雌激素。随着孕期进展，这些激素分泌量也逐渐增加，导致周围组织对INS反应的敏感性下降，而抗INS作用逐渐增加，如肌肉和脂肪摄入葡萄糖量的降低和肝脏分解糖原与糖异生作用受到抑制；分娩后该对抗即消除。

2 GDM孕妇的代谢变化

GDM是在妊娠后发生，或初次诊断对葡萄糖不能耐受的暂时性DM状态。GDM患者INS抵抗较正常妊娠更为显著，故呈现更高的空腹与餐后血糖。空腹时INS抵抗是在肝脏水平，其特征是肝脏产生过量葡萄糖，这也是空腹时高血糖形成的重要原因；进餐特征是INS调节葡萄糖摄入作用减弱，致餐后高血糖增加。有GDM史者，尽管其尚未发生糖耐量降低，但其空腹与OGTT的每项血糖值均高于无GDM史者，故有GDM史者转为Ⅱ型糖尿病的危险性较高。肥胖GDM者，空腹INS量较正常非肥胖孕妇高，禁食12小时的血糖、INS及游离脂肪酸量均明显高于体重配对的非GDM孕妇，两组有β羟丁酸量相似；肥胖GDM者空腹血糖于延长禁食期后较非DM者下降明显，但酮体量仍相似。非肥胖GDM者空腹INS量类似非DM孕妇，空腹血浆GCG量不增加；口服葡萄糖及氨基酸后，其INS量较产后明显增加且INS/GCG比值增加，与正常孕妇相比，GDM者摄入氨基酸后GCG量增加，但三酰甘油却不影响此激素的分泌。与正常孕妇相比，GDM者血脂及氨基酸量均明显增加。GDM者由妊娠诱发的INS抵抗力增强和INS敏感性下降更为显著，可使葡萄糖耐量低下。上述研究结果提示，GDM是由妊娠期多种代谢缺陷所引起的。其确切病因尚不清。可能有INS分泌量减少及降解速度增快，具有对抗INS作用的各激素分泌量增加、INS受体的结合亲和力下降或循环中INS清除率增加、INS靶组织的转运葡萄糖的能动作用受损、对INS敏感的组织，如肝脏与肌肉对INS的敏感性下降。

3 IDDM孕妇的代谢变化

IDDM者IDS不足或缺乏可致空腹及餐后高血糖、高INS及高脂肪血症。每天多次接受INS注射与持续皮下泵输注等强化INS治疗的IDDM孕妇，其血INS水平增加的时间推延及高INS水平的持续时间明显延长。非DM者进餐后30 min，其血INS量达60~75 mU/L,餐后150 min恢复达基础水平；而IDDM者的INS浓度仍维持一段较长时间。强化INS治疗，可保持正常的血糖水平，但不能完全抑制对INS敏感的其它代谢物。接受强化和(或)常规INS治疗期间，IDDM孕妇较非妊娠IDDM者发生低血糖的反应较后者弱所致，其确切机理不清。与非妊娠相比较，当血糖下降达低血糖的值(2.4±0.1 mmol/L)时，并不能引起IDDM孕妇的GCG水平增加；其肾上腺素释放量也明显受抑制。显然IDDM孕妇的对抗及调节低血糖反应能力已受损。这不仅是由于INS本身的影响所致，也可能是妊娠变化与DM的病理变化所致的代偿性各激素分泌紊乱和(或)施行严格代谢控制的综合结果。鉴于正常妊娠时系列代谢变化具有形成DM的倾向；妊娠合并DM及其导致的各类代谢紊乱的加剧，对母儿均存有潜在的不良影响；供给胎儿的营养主要依赖母体的代谢状态，故该状态的正常化，对降低孕妇并发症和其子代的发病率与死亡率，均起着极为重要的作用。

代谢紊乱未控制的DM妇女，意外受孕可致DM肾病、视网膜病、心肌梗死、脑血栓、高血压、羊水过多与尿路感染等；未及时诊治的GDM者也易并发高血压、先兆子痫，尿路感染与之后发生DM等。糖耐量下降与高INS血症同时存在，是致孕妇并发症的主要原因。一些围产儿并发症多发于妊娠前DM孕妇：妊娠前及妊娠早期血糖控制差，可致先天畸形儿与流产率增加；妊娠期代谢控制差，包括GDM所致高血糖，胎儿高INS血症易并发巨大儿、新生儿低血糖、低血钙及低血镁症、高胆红素血症、红细胞增多症、肥大性心肌病、呼吸窘迫综合征、早产和死胎；远期可并发肥胖，DM，智力、行为、发育受损；并发DM性血管病变、重度先兆子痫与慢性高血压等。此外，胎盘转运葡萄糖能力受损的DM孕妇分娩小于孕龄儿的比率增加。故早期诊断GDM和积极控制妊娠前与妊娠期代谢。使之达到或近乎正常，可明显降低母儿并发症；严格控制妊娠前与整个妊娠期血糖水平，已成为现代产科处理妊娠合并DM的有力措施。