妊娠晚期合并伤寒肠穿孔1例的治疗体会

[摘要] 通过本次病例，引起基层的妇产科医生对妊娠合并伤寒患者的重视，特别是在边远落后及医疗条件较差的地方有反复低热的患者就诊，要注意排除“轻型”伤寒的可能，不要简单以“感冒”把患者打发走而漏诊，给患者带来不必要的痛苦和经济损失，甚至危及母儿生命。同时也提醒在基层工作的妇产科医生对相关专业知识掌握的必要性。

[关键词] 妊娠晚期；伤寒；肠穿孔；治疗；体会

[中图分类号]R513 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-119-01

现将我院收治的1例妊娠晚期合并伤寒肠穿孔的病例报道如下：

1 病例资料

患者，女，25岁，孕38+2周，G2P1，5 h前因跌跤后，突然腹部剧痛难忍，伴恶心、呕吐，于2006年7月15日入院。孕妇末次月经为2005年10月20日，预产期为2006年7月27日。孕50 d左右出现早孕反应，孕20周时自觉胎动，整个孕期未做产前检查。孕妇入院前2 d，自觉全身不适，腰酸腹胀，阴道有少量血性分泌物，大便为黏液样，无里急后重感，未到医院治疗。入院5 h前，晕倒在地，突然感中腹部剧痛难忍，而且疼痛逐渐扩散致全腹，为持续性疼痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，被抬送到当地村卫生院就诊。该卫生院医生视病情危重，劝转诊于我院，门诊以：①孕38周，G2P1；②胎盘早剥，收住入院。

体格检查：T 39℃，P 102次/min，R 28次/min，BP 80/50 mmHg，急性痛苦面容，神志不清，呼吸急促，烦躁不安，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，双侧瞳孔圆形等大，对光反射灵敏，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺未闻及干湿音，心界不大，心率104次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部隆起，全腹腹肌紧张，压痛及反跳痛，肝、脾、宫底、胎位无法扪清，也扪不清是否有宫缩，似有移动性浊音，未闻及肠鸣音，胎心音弱，不规律，172次/ min，阴道见少量血性分泌物，宫口开约1.5 cm。处理：立即吸O2和快速补液，纠正水电解质及酸碱平衡的同时，做急诊B超和血常规检查。B超提示：①单胎臀位，胎儿发育近成熟，胎心音搏动178次/ min。②后壁胎盘，胎盘与宫壁之间未见异常。③腹盆腔积液。为此，在B超引导下做腹腔穿刺，抽出粪便样黑绿色液体。血常规，WBC：21.16×109/L，RBC：4.12×1012/L，Hb：98 g/L，N：0.76，L：0.21。初步诊断：①肠穿孔；②弥漫性腹膜炎；③孕38+2周，G2P1臀位，先兆临产；④胎儿宫内窘迫。

患者入院1 h左右，经抢救治疗，逐渐清醒，一般情况稳定，胎儿宫内情况较前好转，立即做术前准备，进行剖腹探查及剖宫取胎手术。即选择下腹纵切口，逐层打开腹壁进入腹腔后，见腹腔内充满粪脓血液，助手立即用吸头吸除，术者追综肠管穿孔部位，于回肠末端见约有2 cm×2 cm不规则破口，挤出肠管内容物做肠腔减压，为明确诊断，取破溃部粪便做伤寒粪便培养，然后用等渗盐水反复做腹腔充洗。吸净后，用盐水纱布包住肠管破口段以免肠管内容物溢出腹腔，轻轻上推肠管及大网膜后，再用盐水纱布隔离暴露子宫，剖开子宫，娩出1男婴，见胎儿青紫，立即剪断脐带交给台下医生。然后在宫体上注射20 U缩宫素，随即娩出胎盘，用碘伏湿纱布清擦宫腔后，逐层缝合子宫。再用盐水纱布保护子宫切口后，开始处理肠管破口，即查看肠管破口周围没有其他破孔后，用肠管钳夹持肠管两端，修剪已坏死组织，吻合肠管。再用生理盐水充洗吻合段肠管及腹盆腔，再用甲哨唑液充洗，查无活动性出血，于右下侧腹打引流孔，放置引流管，清点纱布器械对数，开始关腹。于腹壁切口处再放烟卷条引流，逐层缝合腹壁。

术后，继续纠正低血容量与维持水、电解质，酸碱平衡等，加强抗感染，保持腹腔及腹壁切口引流通畅，用氨基酸及脂肪乳支持治疗，禁食5 d，暂停胃乳。第3天排气，逐渐从流质及半流质过渡到普通含残渣少的饮食，逐渐拔出引流管，7 d后间断拆线，切口愈合良好，无感染。10 d后母子平安出院。实验室检查报告为：伤寒粪便培养阳性，伤寒血清凝集试验阳性。经追问病史，患者入院20 d前，因发热、头痛、全身不适，间断性在当地村卫生院以感冒治疗1周。术后诊断为妊娠晚期合并伤寒肠穿孔。

2 讨论

伤寒病有轻型和重型，重型伤寒病者，临床表现较典型，全身重毒症状较重，容易引起病者及医生重视，能得到明确诊断和系统彻底的治疗，不易发展为严重并发症。而轻型的伤寒病者，临床症状不典型，全身中毒症状也较轻，常常得病而不自觉，仍在继续劳动和工作，临床上往往不被重视而漏诊，直到突然发生肠出血及肠穿孔，才被发现。可一旦出现并发症后，与并发症症状相似的发病原因很多，如像上述接近分娩的孕妇又有外伤史，突然出现腹部剧痛，是很容易误导临床医生的诊断，而延误抢救。为此，通过该病例的诊断和抢救治疗，本人有两点体会：①作为门诊医生，是一个医院的窗口守护者，对反复发热的患者，不管症状轻重，都不要忽视对患者的明确诊断，要做相应的化验检查；结合患者的临床体征作出诊断，而彻底治疗。不能简简单单考虑为感冒而漏诊，特别对妊娠期妇女更不能掉以轻心。②对急腹症患者，一般病情来势都比较凶险，作为医务人员，要有较强的责任心和具备各种专业知识，要在短时间内作出诊断和抢救治疗是很难的，对母子安全也难有保障。为此，作为我们妇产科医生不但要掌握本专业知识，还要熟悉和掌握各种专业知识。

[参考文献]

[1]殷凤礼.西医内科学基础[M].上海：上海科学技术出版社，1986.255.

[2]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2000.324.

（收稿日期：2007-10-11）