妊娠合并急性阑尾炎的两种治疗方法及预后

摘 要 目的：探讨妊娠合并急性阑尾炎手术和保守治疗对母婴的影响。方法：将84例妊娠合并急性阑尾炎患者分为手术治疗组A组59例和保守治疗B组25例，比较两种治疗方式的母婴并发症发生率。结果：A组出现先兆早产5例，早产3例；B组出现先兆早产7例，早产9例，腹腔粘连1例，转手术治疗4例。两种治疗方法均无孕产妇胎儿死亡。结论：妊娠期急性阑尾炎应引起临床医生的高度重视，一旦确诊应积极予以手术治疗，以减少母儿并发症发生率。

关键词 妊娠 急腹症 治疗

妊娠合并急性阑尾炎，多见于妊娠早中期，多采取手术治疗。由于孕妇特殊的解剖生理改变，给急性阑尾炎的诊治增加了困难，如处理不当对母婴的生命安全均可造成严重威胁。笔者收集急性阑尾炎2004～2010年中84例妊娠合并急性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

一般资料：84例妊娠合并急性阑尾炎患者，年龄21～36岁，平均27岁。早期妊娠43例，占51.1%；中期妊娠24例，占28.5%；晚期妊娠17例，占20.2%。A组和B组的年龄、孕周、孕次、体重均无统计学差异（P＞0.05）。

症状与体征：腹痛69例（82.1%），腹部压痛67例（79.7%），反跳痛59例（70.2%），恶心伴呕吐53例（63.09%），体温>37.7℃ 72例（85.7%）。

实验室检查：血常规检查示81例（96.4%）患者WBC≥10×109／L，62例（73.8%）患者中性粒细胞≥0.75。81例行腹部B超检查，阳性率93%。

治疗方法及预后：A组手术治疗59例，术后证实为化脓性阑尾炎38例，单纯性阑尾炎21例；保守治疗25例，其中4例由于症状不能控制最后转手术治疗。

结 果

A组59例经过手术治疗后，病情均在4～8小时内得到控制，其中经随访出现先兆早产5（8.47%）例，早产3例（5.08%），无患者出现流产，无严重并发症及死亡病例，平均住院时间为6天。B组25例经保守治疗后，随访出现先兆早产7例（28.0%），早产9例（36.0%），严重腹腔粘连1例（4.0%），转手术治疗4例（16。0%），无患者出现流产，孕妇与婴儿无死亡。A组的术后并发症发生率明显小于B组（P＜0.05）。

讨 论

急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症。妊娠期间，随着子宫的增大，盲肠和阑尾向上向外移位，临床表现不典型，给诊断造成困难，常因延误诊疗发生坏疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2～3倍。又因增大的子宫把大网膜向上推，不能包围感染病源，炎症不易局限而扩散、造成广泛性腹膜炎，当炎症波及子宫浆膜层时，可刺激子宫收缩，发生流产或早产或刺激子宫强直性收缩，胎儿缺氧而死亡。

妊娠合并急性阑尾炎是最常见的合并症，其发生率为1/2000～1/10000［1］。由于妊娠，致使增大的子宫常会引起腹腔内脏位置发生改变，故妊娠合并阑尾炎特点主要有：①阑尾的位置上移，同时逆时针向外上和后方旋转，压痛点上移或不明显，转移性右下腹痛减少。②增大的子宫把大网膜及大部分小肠隔开，阻碍了大网膜的游走和包裹作用，孕妇体内的肾上腺皮质激素水平增高掩盖了早期临床表现，使感染能够迅速扩散。③由于妊娠期子宫易受激惹，故急性阑尾炎对于子宫的刺激非常明显，易引起胎儿流产或早产。④白细胞计数对诊断帮助不大。

治疗方案：①治疗原则：一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素同时，为防止炎症扩散应尽快行手术治疗。②麻醉：多选择硬膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。③手术要点：妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏切口）。妊娠中期以后应取高于 麦氏点的右侧腹直肌旁切口（相当于宫体上1/3部位），手术时孕妇稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾，减少在手术时过多刺激子宫。阑尾切除后最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激。④若阑尾已穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并放腹腔引流，术后脓汁细菌 培养并作药敏试验，给予大剂量广谱抗生素。若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾。先行腹膜外剖宫产术，随后再切开腹膜切除阑尾更好。如为阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎、盆腔感染严重或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫产同时行子宫次全切除术，并需放引流。⑤若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3～4天内，给予宫缩抑制药及镇静药，如静滴利托君、硫酸镁，也可口服沙丁胺醇，肌注黄体酮注射液，口服维生素E和肌注绒促性素等，以减少流产与早产的发生。

对于妊娠合并急性阑尾炎，早期诊断是防止并发症的关键。妊娠中晚期盆腔器官充血，阑尾发炎机会增大且炎症发展快，易发生坏疽穿孔。据统计，妊娠早、中、晚期急性阑尾炎穿孔率分别为12.2%、28.1%、42.2%［2］，对于早期正确的诊断，B超检查不失是一种有效的检查方法。但B超检查时要注意因腹腔积气、积液稠厚而造成假阴性结果［3］。多数学者主张尽可能早期手术，术后保胎治疗，不宜过多考虑妊娠结局，一般早期手术治疗并不增加胎儿的丢失率，而延迟手术则可能加重阑尾的炎性改变，增加孕妇的并发症［4］。本实验同样验证了该结果，即尽早尽快的手术治疗。

在手术中为控制腹腔感染，减少子宫刺激，术前、术中、术后宜积极合理使用对孕妇和胎儿不良反应小的抗生素。围术期应使用黄体酮或硫酸镁，以抑制子宫收缩，预防早产、流产的发生。

参考文献

1 Benrubi GI.0bstetric and gynec010 c emergencies［M］.Philadelphia:JB Lippincott,1994:103.

2 夏穗生.现代剖腹外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2007:336.

3 孔学军,黄国喜,郭敬民,等.急腹症的超声检查及临床价值［J］.中华现代影像学杂志,2005,2（9）:833.

4 Hsu YP,Chen RJ,Fang JF.Acute appendicitis during pregnancy：a clinical assessment［J］.Chang Gung Med J,2001,24（4）:245.