静脉移植在断指再植中的临床应用

[摘要] 目的：报道静脉移植应用于断指再植60例，讨论应用静脉移植桥接动、静脉在断指再植中临床应用的效果。方法：移植腕部或前臂远端浅静脉，游离移植桥接动、静脉。结果：60例断指再植全部成功，其中4例二次探查成功。结论：在断指再植中，当动、静脉缺损时，不必过多短缩指骨，应用静脉移植效果满意。

[关键词] 断指再植；浅静脉；游离移植

[中图分类号]R658.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）11（c）-150-02

某些断指因断面挫伤较重，血管条件差，血管直接吻合的可能性较小，或清创后指骨短缩较大，再植的成功率很低，功能及外观恢复不满意。我院2006年4月～2008年3月对压砸或撕脱暴力较重的创伤导致手指离断的病例行静脉移植断指再植术，断指再植60例病例中常规应用静脉移植，桥接血管，有皮肤缺损者，采用游离皮片覆盖，不短缩指骨，血管吻合质量较好，再植全部成功，术后有良好的外观及功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年4月～2008年3月对创伤较重的断指行静脉移植断指再植60例，其中，男性38例，女性22例，年龄最大54岁，最小17岁，平均35.5岁。完全离断54例，保留少于周径1/3筋膜皮条未吻合静脉6例。示指16例，中指19例，环指17例，小指8例。电锯伤17例，压砸伤21例，丝线绞断伤11例，冲压伤10例，狗咬伤1例。关节部离断8例。桥接动脉36例，桥接静脉24例。桥接静脉最长4 cm，最短1.5 cm。

1.2 手术方法

断指在彻底清创后，适当缩短指骨或保留指骨的完整性。游离指动脉远近残端，切除挫伤较重部分，直至显微镜放大15倍下血管内壁光滑，内膜完整，于腕掌侧或前臂远端皮下取浅静脉，由于指背皮肤较松弛，清创后静脉很少缺损，能找到直接吻合的静脉，根据血管缺损长度，切取静脉，将其方向倒置，桥接指动脉，静脉不需倒置。

1.3 术后处理

术后应用扩血管药物及抗凝药物，患肢保温。术后3周进行功能锻炼。

2 结果

本组病例中，所有再植手指全部成活，3例静脉移植桥接静脉全部为术后发生静脉危象行探查术时静脉缺损而移植静脉桥接，6例由于保留皮肤筋膜条而没有吻合静脉，术后发生动脉危象1例，及时探查再次行静脉移植成功。由于指骨短缩较少或不短缩，手指长度保留，特别是关节部离断的病例，虽然血管挫伤较重，但移植静脉后可以保留关节。再植后手指功能恢复满意。

3 讨论

3.1 静脉移植的可行性

掌侧指固有动脉从掌指关节至甲根部的平均口径为0.5~1.7 mm，腕掌侧及前臂远端很容易找到口径相似的静脉。由于静脉管壁相对薄，静脉移植后有不同程度的扩张，痉挛的发生几率较低，不易形成血栓。肢体浅静脉供应丰富，切取后不影响功能，腕掌侧的静脉口径与指掌侧固有动脉口径相似，是本组病例常规供应部位。

3.2 静脉移植方法

静脉作为移植材料，取材部位多，手术简单，对供区的影响小。笔者常于腕掌侧弧形切口，切开皮肤、皮下筋膜后很容易找到2～3条可供移植的浅静脉。本组病例有7例试图直接吻合动脉，但均以失败告终，最后行静脉移植而成功，所以，对血管挫伤较重者，应直接静脉移植，不但手术成功率高，而且节省因直接吻合最终导致失败而浪费的手术时间。

3.3 静脉移植中的注意问题

静脉的选择要根据缺损血管的口径大小、缺损的长度与形态决定，本组病例均于前臂远端腕掌侧找到适宜的静脉。注意移植静脉口径比例，比例过大或过小都容易导致手术失败，笔者的经验是口径适合，移植后扩张，在局部形成漩涡，反而不易形成血栓，移植静脉桥接动脉时远近端要倒置，用肝素盐水冲洗针头，观察血管通畅程度，移植血管忌旋转扭曲、张力过大或过小，如果有上述情况，血管移植后容易发生迂曲、成角、环形狭窄而导致手术失败。移植时要方向正确，无旋转，不能过长或有张力，否则容易发生血管痉挛。血管移植后要有良好的血管床及软组织覆盖，防止血管受挤压或缝合时缝线压迫，导致手术失败。

3.4 动脉的处理

手指的动脉活动度差，缺损超过0.5 cm就很难吻合，对有动脉缺损的病例，可直接行静脉移植桥接动脉。残端动脉可以长段游离，以便有足够空间清创及吻合血管，如果血管条件差，还可以再向两端游离，避免了勉强直接缝合指动脉、张力过大、血管内膜不光滑而导致手术失败。动脉清创一定要彻底，只要血管内膜有损伤或有附壁血栓，就没有保留的价值，清创不彻底往往导致手术失败。本组示指桡侧动脉较细或有缺如者，常规桥接尺侧指动脉。7例因直接吻合失败而改行静脉移植。

3.5 术后观察与处理

再植术后的观察非常重要，如果发生血管危象，果断及时探查，能完全挽救濒临坏死的手指，只要毛细血管反应迟钝，手指皮温及皮色一发生改变，就应毫不犹豫地探查，时间过迟，由于毛细血管形成微血栓，手术成功的可能性较低。本组3例发生静脉危象，再次吻合时血管缺损，行静脉移植后成功，1例动脉危象术后吻合口血栓，与清创不彻底有关，行静脉移植后成功。

总之，在复杂损伤的断指再植中，经彻底清创后，应用静脉移植不但可以尽可能地保存指骨长度及关节，减小伤残度，而且节省直接探查吻合失败而改行移植所用的时间，术后基本能恢复正常功能。所以，用静脉移植不失为血管缺损断指再植中有效且可靠的方法。

[参考文献]

[1]王成琪,陈中伟.实用显微外科学[M].北京:人民军医出版社,1994.153-154.

[2]王树寰.手外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999.524-525.

[3]顾玉东,王树寰,侍德.王树寰手外科学[M].上海:上海科技出版社,2002.607-608.

(收稿日期：2008-06-10)