重视髋周软组织平衡,降低人工关节置换术后并发症

[摘要] 全髋关节置换是公认的治疗晚期髋关节疾病的有效方法之一，通过对髋关节骨骼及周围软组织解剖结构的认识，提出髋周软组织平衡对于人工关节置换术的重要性。应该重视髋周软组织平衡，以降低术后并发症，并提出重建软组织平衡的方法。

[关键词] 髋关节置换；软组织平衡；并发症

[中图分类号]R687.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）11（c）-152-02

全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是治疗晚期髋关节疾病公认的有效方法之一，随着置换术的日趋成熟，以及对关节置换术的重视，虽然由关节置换术自身的原因引起的并发症愈来愈少，但临床效果仍需要进一步提高。近来有学者提出并发症的出现与软组织的平衡有直接关系[1]，比如人工关节翻修的时间间隔过短、非人工关节技术的假体脱位、术后髋周疼痛等。但总的来说，对于髋关节周围软组织平衡问题在关节置换术中仍然没有引起医生的足够重视。

因此，系统了解髋关节周围软组织的平衡问题，并合理制订置换治疗计划，将有助于降低人工关节置换术后并发症，使人工关节的使用年限有所提高，从而降低髋关节的致残率。

通过查阅近几年的文献，结合笔者的临床经验与认识，以及临床中遇到的一些问题，现就软组织平衡问题与人工关节置换并发症作一探讨。

1 髋关节的解剖

1.1 骨骼的解剖结构

正常情况下，髋关节是最为完善的杵臼关节，由髋臼、股骨头及股骨颈共同组成。而髋臼呈倒置半球形，占球面的170°～175°，朝向前外下方，与矢状面前倾成15°～20°角，与水平面外展成40°～50°角；股骨头呈球形，占直径为4～5 cm圆球的2/3；股骨颈与干之间成平均为127°的颈干角，股骨颈轴与额状面形成12°～15°的前倾角。由于髋关节自身的这些解剖特点，使得股骨头关节面与髋臼软骨密切对合，并与髋臼窝软组织相贴，相对比较稳定。而对于先天变异的髋关节来说，关节间隙变窄及股骨头脱位，致使髋关节头臼关系不和谐，对髋关节的稳定性造成一定的影响，所以最终在THA过程中，临床医生已经逐渐认识到并普遍重视恢复髋关节骨骼的解剖结构，但髋关节的稳定性不仅依赖于一个良好的杵臼关节，而且还需要髋周软组织的共同协调和相互拮抗，因此，恢复关节骨骼的解剖结构的同时，修复髋周软组织结构同等重要。

1.2 软组织的解剖结构

髋周软组织由静力和动力结构构成。静力结构主要包括髋关节囊、髋关节的韧带(髂股韧带、坐股韧带、耻股韧带和股骨头韧带)，而动力结构则主要为髋关节周围丰富的肌肉，包括屈曲肌群、后伸肌群、外展肌群、内收肌群、外旋肌群和内旋肌群。由于髋关节囊前上部较厚，后下部则较薄弱，前侧坚韧的髂股韧带及耻股韧带和后方的坐股韧带及环状轮匝带等解剖特点，形成髋关节周围静力结构较为坚韧，在动力结构上，三组运动肌群的相互协调和相互拮抗，使得髋关节运动灵活自如。所以正是由于髋周软组织解剖结构，才共同维持了髋关节的稳定性和灵活性。

因此，髋周软组织在髋关节中扮演着非常重要的角色。一旦术中对软组织重视程度不够,将会出现关节的前后脱位、髋周疼痛、周围神经血管的损伤以及关节不稳等不良后果。

2 重视髋周软组织

2.1 充分评估术前软组织情况

因髋关节疾病进行THA的患者，由于对手术产生的畏惧心理及其他因素，一部分患者的髋关节疾病已为病变后期，往往合并髋关节周围肌肉的萎缩无力，韧带及关节囊的挛缩，甚至造成患肢的屈曲内收短缩畸形。而维持髋关节正常活动主要依赖于髋周各肌群间力量的平衡。因此，术前仔细检查并测定髋周软组织挛缩程度、肌力分级，特别是髋外展肌力的测定非常重要。术前详细检查能为术中做好恰当的修复准备提供依据。特别是对于严重的髋关节畸形，重度的发育性髋关节炎以及强直性脊柱炎引起的髋关节炎，术前往往都会存在不同程度的血管神经萎缩，因此，术前患肢的骨牵引对于髋周软组织的松弛十分必要，根据临床经验笔者认为，术前2周的胫骨髁上骨牵引可以明显降低术后周围神经血管的损伤，而且也有利于术中的操作。

此外，还要注重术前髋关节X线片的测量，特别是对于短缩大于3 cm者，都会有不同程度的软组织挛缩，所以术前应详细模板测量骨性结果，选择合适的颈干角股骨假体以增加股骨颈长度。在术前设计恢复股骨偏心距的同时，还要充分考虑到是否需要松解髋周软组织，而恢复软组织平衡。在实际临床操作中，多数医生往往只重视恢复骨性结构，而忽略了术前对于髋周软组织的正确评估，造成术中操作的被动。

2.2 重视术中髋周软组织的松解

在THA手术过程中，对于患肢短缩小于3 cm的患者，暴露髋臼，去除增生的骨赘后，下肢长度往往可以恢复，没有必要进一步进行髋周软组织的松解。所以在装好试模复位后，活动髋关节查看髋周软组织张力情况，若过紧或复位困难，则需进一步松解髋周软组织，但是要注意在松解时也应逐渐松解，对于有肢体短缩及软组织挛缩的患者术中松解则更应注意。若髋周软组织过于松弛，则需增加股骨头假体的长度或股骨柄的大小，以保持髋周软组织的张力，维持髋关节的稳定性[2]。

2.3 正确进行术后康复锻炼

除术中对于髋周软组织的修复和重建外，术后正确的康复锻炼也应引起足够重视。通过早期的功能锻炼，可以加强髋周软组织的力量，防止关节不稳及髋周软组织的粘连，可以降低THA术后脱位，下肢静脉血栓形成及髋周疼痛等并发症的发生。

THA术后的康复训练方法主要为肌力训练、关节活动范围训练、负重行走和生活自理能力训练几大方面。由于股四头肌和臀肌是屈伸髋关节装置的主要动力部分，所以肌力训练是术后康复最重要的部分，可以分为股四头肌的等长收缩，踝关节主动背伸背屈运动，主动臀收缩以及被动髌骨推移运动，通过肌肉等长收缩康复训练，一方面可以促进患肢静脉回流、减轻肿胀、防止下肢深静脉血栓形成；另一方面可以加强髋周软组织的力量，防止髋周软组织的粘连，增强关节稳定性及下肢的负重能力。但也有学者认为，过早活动与负重可导致假体松动、移植骨移位等，根据笔者的临床经验，正确的功能锻炼完全可以避免此类并发症的发生。

3 重建软组织平衡的方法

3.1 恢复正常偏心距

偏心距是指股骨纵轴至髋关节旋转中心的距离，而大量文献[3]已经证实重建股骨偏心距，恢复外展肌肌力，使得髋周软组织力量得以平衡，增加了髋关节的稳定性，大大减少了术后并发症。当偏心距过小和过大，都可导致关节置换手术的早期失败。因此，恢复正常的股骨偏心距具有重要的临床意义。有文献[4]报道，THA的偏心距得到理想恢复的只有40%，说明临床医生对于偏心距的恢复还没有引起足够的重视。因此，术前模板测量对于预测偏心距十分重要。

恢复偏心距的主要方法有：①增加颈长，增加颈长相当于增加髋外展肌的静息长度，同时增加其收缩力臂，使外展肌肌力增加，有利于软组织平衡的恢复，但颈长的增加同时增加了下肢长度，可以矫正患肢的短缩畸形。所以此方法需在充分考虑双侧下肢长度的基础上使用。②减小颈干角，在颈长确定的基础上，减小颈干角会导致偏心距的增加，直接加大外展肌力臂和张力，提高收缩效率，但目前制造商所提供的假体其颈干角集中在125°～135°，从而使其选择性减小。③高偏心距假体，高偏心距假体的设计原理是通过髋关节内置，同时增加颈长，调整颈长和颈干角关系可以增加外展肌张力，但不影响肢体长度。

3.2 前侧软组织松解

由于髋关节病变往往合并屈曲、短缩、内收内旋畸形，屈曲畸形主要是由于髋关节前侧关节囊和髂股、耻股韧带的挛缩以及髂腰肌的挛缩引起，短缩畸形多为软骨及骨骼开始的病变(如股骨头塌陷、股骨颈的变短、髋关节发育不良等)引起，而内收内旋畸形主要是内收肌群的肌腱及阔筋膜张肌的挛缩而致。对于屈曲畸形，软组织的松解应以前方为主，松解的程度根据软组织挛缩的程度而定，如术中触摸到髂腰肌像琴弦样绷紧时，应松解至有一定弹性为宜。而前外侧手术入路也为前侧关节囊和韧带的松解提供了很好的手术视野。为防止前外侧入路造成的前脱位，应进行适度的松解和关节囊的修补。对于髋关节内收内旋畸形，适当的阔筋膜张肌松解及内收肌群的部分切断松解则可矫正。髋关节病变合并屈曲畸形的患者而施行关节置换手术时，笔者认为前外侧入路应为首选。

3.3 后侧软组织的重建紧缩

后外侧入路因其与主要血管相距甚远、界面清晰、安全性高而被广泛采用，但术中往往须切断外旋肌群和部分臀中、臀小肌以保证术野和手术的顺利操作，但容易造成髋外展外旋肌力减弱，或造成关节囊后方破坏，从而引起后脱位。所以在关节复位后一定要修复臀中、臀小肌及外旋肌群，以恢复髋周软组织的完整性，并维系一定的关节张力，因此，正确的粗线端端缝合甚至钻孔缝合十分必要。

初次THA术中保留关节囊，对于维持髋关节头臼和谐、内外旋肌拮抗肌力平衡、防止髋关节后脱位、增加术后关节的稳定性、更好地恢复髋关节的功能方面具有重要的临床意义，但以滑膜病变开始的髋关节疾病进行THA时，对于囊内滑膜组织病变，则不宜保留关节囊。所以在实际临床中进行THA手术时，有选择地保留髋关节囊很有必要[5]。国外研究发现，后关节囊修补及防后脱位内衬的使用均能明显降低THA后外侧入路病例的早期后脱位的发生率，可见保持或恢复关节后方软组织结构强度尤为重要，但在实际手术操作中，有些临床医生往往会忽视软组织的分层缝合及重建其完整性。

3.4 先天性髋关节脱位及股骨短缩的手术

对于发育性髋关节炎来说，由于长期脱位，软组织挛缩严重，术前的牵引有时往往不能达到松弛关节囊和周围软组织的目的，要使股骨头牵引至接近原臼水平，必须行术中软组织的充分松解，股骨近端的松解要求切除挛缩的关节囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附着处。肢体短缩严重的患者，往往合并周围神经和血管的挛缩，直接复位安装好的假体虽然可以恢复肢体长度，但复位比较困难，也可造成坐骨神经和血管的牵拉伤。笔者的经验是，肢体延长尽量不要超过4 cm，以免引起血管神经损伤，因此，必要时应行转子下及股骨截骨以缩短肢体长度。

总之，软组织平衡在人工髋关节置换术的疗效中起到非常重要的作用。因此，医生在进行人工关节置换术治疗髋关节疾病的过程中，除应重视关节置换本身的技术之外，还应该更多地考虑术前髋关节周围自身软组织的肌力、挛缩及畸形等情况，做好术中软组织的松解、修复及拮抗肌力的平衡，以及术后髋周软组织的修复和重建等问题，才能够尽量降低术后并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量。

[参考文献]

[1]党洪胜,王平年,陈文.软组织平衡在全髋关节置换中的意义[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(5):344-346.

[2]王海棠,刘万军,刘克贵,等.人工髋关节置换术中的软组织平衡问题[J].中国矫形外科杂志,2007,15(3):231-232.

[3]史振才,李子荣,介国斌,等.全髋关节置换术的软组织平衡[J].中国矫形外科杂志,2005,13(4):306-309.

[4]Bourne RB, Rorabeck CH. Soft tissue balancing: the hip [J]. Arthroplasty,2002,17(4):17-22.

[5]陈勤,邵勇,周政,等.保留关节囊的初次人工全髋关节置换术[J].中华创伤杂志,2006,22(11):829-832.

(收稿日期：2008-07-15)