中心静脉置管在骨髓移植中的应用比较

[摘要] 目的：对比颈内静脉置管，锁骨下静脉置管和股静脉置管方法在骨髓移植病人中的临床应用情况及利弊，探讨对骨髓移植病人最有利的中心静脉置管方法。方法：颈内静脉置管组23例，锁骨下静脉置管组27例，股静脉置管组32例，分别记录一次穿刺成功率及并发症发生情况。结果：一次穿刺成功率：颈内静脉置管组为100%,锁骨下静脉为96%,股静脉组为97%,P>0.05,差别无统计学意义，即三组没有明显差异。并发症发生率：颈内静脉置管组为4%,锁骨下静脉为15%，股静脉组为34%,0.01

[关键词] 骨髓移植；颈内静脉置管；锁骨下静脉置管；股静脉置管；应用比较

[中图分类号] R457[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）06（b）-073-02

骨髓移植是根治恶性血液病，恶性实体瘤，遗传性疾病及其他免疫缺陷性疾病的主要手段之一，大剂量的化疗，骨髓的回输，大量的液体输注及胃肠外营养的供给均通过静脉供给，所以中心静脉置管是保证骨髓移植顺利进行的一个重要环节。从2004年3月2006年10月，我科对骨髓移植病人施行颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管等三种方法进行中心静脉置管82例，并进行了对比研究，现报告如下：

1 资料与方法

1．1 临床资料

颈内静脉置管组23例，男性15例，女性8例，平均年龄38岁，其中，自体干细胞移植19例，异基因干细胞移植4例。锁骨下静脉置管组27例，男性18例，女性9例，平均年龄34岁，其中自体干细胞移植21例，异基因干细胞移植6例。股静脉置管组32例，男性22例，女性10例，平均年龄28岁，其中自体干细胞移植26例，异基因干细胞移植6例。

1．2 方法

1．2．1材料三组均采用美国ARROW公司生产的CU-22122-F型双腔抗感染中心静脉导管一套。无菌纱布2块，深静脉穿刺包，无菌手套。

1．2．2 操作方法颈内静脉置管组：患者取仰卧位，肩下垫一小软枕，头后仰伸，下颌旋向对侧45°~60°，穿刺侧上肢外展90°，头低脚高20°。取胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头及锁骨上缘共同构成的三角形顶点往下0.5~1.0 cm处为穿刺点，相当于平喉结下0.5~1.0 cm处，常规消毒铺巾，用5 ml注射器抽取2%利多卡因2~5 ml作局部侵润麻醉并试探血管，进行角度与皮肤成30°~45°，针尖指向方向，试探成功后改用穿刺针沿试探方向进针，有回血后送入导丝，拔穿刺针并沿导丝送进导管，导入深度为12~15 cm，回抽通畅后导管末端接肝素帽封管，将导管端两侧带有小孔的两翼分别与皮肤缝合固定，穿刺点消毒后用透明伤口敷料固定。

锁骨下静脉置管组：患者肩高头低位头偏向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，以该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5 cm左右处为穿刺点，常规消毒铺巾，用5 ml注射器抽取2%利多卡因2~5 ml作局麻并试探血管进针角度与皮肤成30°~40°，针尖指向胸锁关节，带负压边进针边抽回血，探测进针方向，角度，深度。一般进针2.5~4 cm，即达锁骨下静脉。试探成功后，改用穿刺针沿试探方向进针，有回血后送入导丝，拔穿刺针，并沿导丝送进导管。导入深度12~15 cm,回抽通畅后，导管末端接肝素帽封管，将导管外翼小孔与皮肤缝合固定，消毒穿刺点，以透明伤口敷料固定。

股静脉置管组：患者取仰卧位，下肢屈膝外展，外旋。膝下可垫一软枕。取腹股沟韧带中点稍下方2 cm，摸到股动脉搏动最明显部位，其中内侧1~2 cm为穿刺点，常规消毒铺巾，用5 ml注射器抽取2%利多卡因2~5 ml作局麻，并试探血管进针角度与皮肤成30°~ 45°，进针2~5 cm，边进针边抽回血，探测进针方向，角度，深度。试探成功后，改用穿刺针沿试探方向进针，有回血后送入导丝，退出穿刺针，扩鞘器扩张皮下组织后，沿导引钢丝置入静脉穿刺导管。导入深度20 cm左右，回抽通畅后，导管末端接肝素帽封管，将穿刺处两侧皮肤各缝一针与导管固定，消毒覆盖透明伤口敷料。

1.2.3 评价方法①一次置管成功情况。不包括另选穿刺点。②并发症发生情况。包括误入动脉，血肿，血气胸，导管脱落，导管堵塞，局部感染，静脉血栓等。

1.2.4 统计学方法数据采用χ2检验。

2 护理

2.1 心理护理

置管前向病人讲解中心静脉置管在造血干细胞移植期的重要性，以及置管的目的，方法，过程，注意事项及可能出现的并发症等。使病人对治疗过程中可能出现的情况有正确的认识和理解，从而有利于鼓励病人消除或减轻恐惧心理，使病人达到最佳心理状态，配合治疗增强信心，使病人在平静的心理状态下行置管术。

2.2 置管时的护理

骨髓移植前患者由于已接受大剂量的化疗和全身照射，白细胞常降至0／L，此时抵抗力已极度低下，而移植开始后骨髓干细胞移入患者的骨髓腔内，增殖分化到成熟常需2~4周时间，在此期间患者极易发生危及生命的严重感染，因此应选择皮肤无缺损及疤痕，未做过穿刺的中心静脉。严格执行无菌操作，防止感染，物品准备齐全有序，避免穿刺过程中来回取物。

2.3 导管的护理

三组均采用隔日换敷贴一次，用透明敷贴覆盖。不输液时，每日用肝素液正压封管。每次换药时密切观察皮肤周围有无红肿、压痛、分泌物等感染征兆，并作详细记录[1]。

3 结果

4 讨论

股静脉管腔粗大，位置固定、走行直，周围无重要结构，穿刺成功率高。但由于股静脉是下肢静脉，属于远端静脉，所以发生静脉血栓的危险性大，也会增加感染机会。骨髓移植病人由于接受大剂量的化疗，使粒细胞减少，几乎为0，加上糖皮质激素及免疫抑制剂的应用，使免疫功能极为低下，所以应首选感染率较低的置管方法。在技术力量支持的情况下，最好不要选择股静脉置管。

颈内静脉和锁骨下静脉由于靠近心脏，对骨髓移植病人化疗期间尤其适用。可减少化疗药物在静脉的滞留时间，减少药物对血管壁的刺激，降低化学性静脉炎的发生。且颈内静脉和锁骨下静脉位置不易被污染，易消毒护理，不影响病人四肢活动。颈内静脉管径平均为1.3 cm，较锁骨下静脉粗大，且解剖位置变异较少，而锁骨下静脉是盲穿，危险性大，对护士穿刺技术要求很高。掌握锁骨下静脉解剖位置和正确操作是置管成功的关键[2]。护士要经过严格培训，充分了解穿刺部位的解剖位置，注意患者的摆放。经颈内静脉穿刺置管具有穿刺快速，操作简单，血管损伤小，拔管后静脉恢复快的优点。且右侧颈内静脉与头臂静脉几乎成一直线，直达上腔静脉，因此可提高置管成功率。而锁骨下静脉靠近人体重要器官，操作有一定难度和风险。因该处血管交通支丰富而紧贴胸膜，有刺破胸膜和肺而引起气胸甚至空气栓塞的危险，因而临床应慎用。综上所述，对骨髓移植病人建议首选颈内静脉置管。

[参考文献]

[1]潭美仲.骨髓移植病人留置锁骨下静脉导管的护理[J].南方护理学报，2002,9(3):35-36.

[2]田丽梅,江凤霞,高中艳，等.造血干细胞移植病人锁骨下静脉置管的护理[J].医学理论与实践，2005,18(11):87-88.

（收稿日期：2007-04-09）

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