妊娠合并子宫肌瘤变性治疗体会

我院自2000年1月~2005年1月5年间，共收治妊娠合并子宫肌瘤218例，其中子宫肌瘤变性18例，均经病理证实，现将我们的治疗体会报告如下。

资料与方法

一般资料：患者均来自我院2000年1月～2005年1月收治的病人，年龄在23～41岁；经产妇6例，初产妇12例；23～35岁12+5者13例，36~41岁者5例；高龄初产妇3例。所有病例孕周均在12～24周。

病例特点：全部病人均以腹痛入院，其中10例伴不同程度的发热。3例病人感近期腹部明显胀大，肿瘤最大者35cm×20cm，孕前发现肌瘤者5例，孕期发现肌瘤者13例。

妊娠结局：18例病人入院后均行B超检查确定肌瘤位置，采取卧床休息，在腹痛位置冰袋冷敷，口服舒喘灵，静脉补液支持疗法及应用抗生素预防感染，2例孕12周以内病人由于是经产妇，自愿选择终止妊娠，术后1个月行子宫肌瘤剔除，病理证实为子宫肌瘤红色变性；7例孕12~24周病人及2例大于28孕周病人，治疗后腹痛减轻，体温下降，出院，定期产前检查，均于孕37周后终止妊娠。其中1例自然分娩，产时宫缩乏力，产后恶露不断，子宫复旧不良，于产后43天因晚期产后出血行手术治疗。术中见子宫如孕4个月大，多发肌瘤，最大者8cm×7cm×7cm，行子宫肌瘤剔除术，病理证实为红色变性。另6例行剖宫产术，同时行子宫肌瘤剔除术，病理证实4例红色变性，1例囊性变。9例孕12~24周病人，保守治疗效果差，腹痛不能缓解，行子宫肌瘤剔除术，手术顺利，术后应用宫缩抑制剂，常规抗生素预防感染，刀口7～8天[LL]拆线，愈合良好。出院后以卧床休息为主，定期随访，9例病人均于孕34周入院，严密观察下待产。均于37周后行剖宫产术分娩，术中再次剔除上次剩余肌瘤，1例高龄产妇因多发肌瘤，子宫肌瘤剔除后难以成型子宫，争得病人及家属同意后行子宫全切术。全部病人母婴良好，术中见子宫肌瘤剔除部位愈合良好。

手术方法及术中情况：术前综合评价病人情况，备血，B超确定肌瘤大小及位置，采用连续硬膜外麻醉，取下腹正中纵切口进腹，垂直切开肌瘤表面后迅速钝加锐性分离周围组织，小心挖出肌瘤。如果肌壁间肌瘤靠近子宫内膜，可保留部分肌瘤包膜以防进入宫腔，肌瘤残腔仔细止血后用2-0快微乔缝合，出血者凝血酶纱布局部压迫止血。术中若发现多个肌瘤，剔除直径大于5cm有变性的肌瘤，暂保留直径小于5cm未发现变性的肌瘤，术后3天B超检查子宫肌瘤剔除部位及盆腔情况，未发现有积血。

讨 论

妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠并发症，其发生率占肌瘤患者的0．5％~1％，占妊娠的0.3％～0．5％[1]。在妊娠早期，子宫肌瘤在高水平雌激素的作用下，生长迅速。另由于雌激素水平增高，机械性压迫及增大的肌瘤内血循环不良，可引起肌瘤玻璃样变、黏液变性、脂肪变性、退行性变甚至出血坏死，但以表现出血坏死的红色变性为多见[2]。我们的临床资料与这一观点相一致。妊娠期子宫肌瘤发生变性时病人出现剧烈腹痛，以局部疼痛为主，伴恶心、呕吐、发热、白细胞计数升高。由于妊娠子宫的特点，血运丰富，子宫肌瘤细胞肥大水肿、质地软，有时明显软化致使子宫肌瘤与周围组织层次不清，肌瘤剔除时出血多，手术操作困难，因手术对子宫的刺激有发生流产及早产的可能等原因，孕期子宫肌瘤变性确诊后，首先应保守治疗，包括卧床休息、静脉补液，有宫缩者应用宫缩抑制剂保胎，抗生素预防感染。保守治疗有一部分患者可获得成功。若病人妊娠在12周以内且已有子女可考虑终止妊娠，终止妊娠后1～3个月行子宫肌瘤剔除手术。若保守治疗效果不佳疼痛加重，或发现子宫肌瘤生长迅速，阻碍胎儿发育，可行剖腹探查术。手术尽量轻柔、准确、剥除层次清楚，可减少出血量。因妊娠期子宫肌瘤剥除毕竟是一种创伤，术中若发现多个肌瘤，不宜全部剥除，暂剥除较大有变性者，保留直径小于5cm未发现变性者，可等终止妊娠时剥除剩余肌瘤。手术最佳时间为12～24周。我们的体会是对于妊娠期子宫肌瘤保守治疗失败者，子宫肌瘤剔除不增加流产率，也未增加母婴并发症，必要时是可行的。

妊娠合并子宫肌瘤是孕产妇高危因素之一，近几年随着晚婚及高龄孕产妇的增加，其发生率似有上升趋势，围产期应加强管理，晚期妊娠亦应放宽剖宫产指征，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，既减少分娩和产褥期并发症，安全娩出胎儿，又减少了分娩后因肌瘤再次手术的机会，病人及家属也容易接受。对多发肌瘤、年龄在40岁以上、无再生育要求者，征得病人及家属的同意，剖宫产同时可行子宫切除术。

参考文献

1 乐杰.主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社.327

2 唐良萏，卞度宏．妊娠合并子宫肌瘤的处理.实用妇产科杂志,1999，15(2)：65