糖尿病合并高血压降压药物选择

[关键词] 糖尿病；高血压；降压药

[中图分类号]R972[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（b）-164-02

高血压病与糖尿病均为最常见的心血管疾病因素，且常同时并存。两者合并存在使心血管疾病的死亡率增加2~8倍，糖尿病人群中高血压的患病率是普通人群的1.5~3倍[1]。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%，微血管病变下降37%，心肌梗死（MI）下降44%；而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点下降12%，微血管病变下降25%，心肌梗死下降16%，因此，严格控制血压比强化血糖更为重要[2]。

1 高血压伴糖尿病的降压目标

在JAC和欧州高血压指南中，关于血压的控制强调糖尿病患者降压治疗的主要目标是尽一切可能使血压低于130/80 mmHg，这是对所有的高血压伴糖尿病患者的总体目标，如果尿蛋白大于1 g/d，则血压应控制到低于125/75 mmHg，理想的血压是个体能耐受的最低血压，以尽可能地降低心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率[3]。

2 降压药物的选择

2.1 利尿剂

噻嗪类利尿剂长期治疗确实存在影响血脂、血糖、血尿酸代谢的问题，主要见于大剂量时，降压作用和药物不良反应呈剂量依赖性。但是使用小剂量噻嗪类利尿剂能明显提高ACEI及β-受体阻滞剂的降压效果，特别是在水钠潴留的患者，可使利尿剂的不良反应降到最低程度，并可使部分利尿剂的不良反应也得到纠正。目前认为，吲哚类利尿剂（寿比山）是一种兼有利尿和钙拮抗作用的药物，它经肾及胆汁排泄，对肾脏病人较适用，对糖和脂肪代谢无影响，可作为糖尿病高血压选用的一线药物。

2.2 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

ACEI有良好的降压效果，对糖、脂肪代谢和肾功能均无不利影响，目前是糖尿病高血压的首选药物。它可增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，使脂蛋白、总胆固醇及极低密度脂蛋白胆固醇下降，同时可减少降糖药物的剂量。通过使肾小球出球小动脉扩张，改善入球小动脉阻力，降低肾小球毛细血管压，减少动脉粥样硬化的危险因素，防止和延缓糖尿病肾病的发生，延缓肾功能减退及视网膜病变的发展。其代表药物是卡托普利。卡托普利预防计划（CAPPP）试验随机分为卡托普利治疗（噻嗪类或β-受体阻滞剂）组，其中糖尿病患者572例（占5%）。糖尿病亚组的结果表明，卡托普利治疗组的主要混合终点减少了41%，MI减少了66%，心血管事件减少了33%，总病死率降低了46%[4]。本类药物较适用于高血压合并左室肥大、左室功能不全、抑郁症、慢性阻塞性肺病及糖尿病合并微量蛋白尿者。对重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄、血容量减少、妊娠高血压综征、肾动脉狭窄、严重肾功能不全者慎用。其主要副作用为刺激性干咳，少数病人可见粒细胞缺乏、皮疹、性低血压、高钾血症。

2.3 β-受体阻滞剂

通过降低心输出量和抑制肾素血管紧张素系统起降压作用。本类药可明显降低糖尿病合并心肌梗死病人的死亡率。但非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔、纳多洛尔）可通过抑制胰岛素β1受体，使胰岛素分泌减少，血糖升高，甚至发生高渗性昏迷。还可使组织产生胰岛素抵抗，当糖尿病病人用药过量产生低血糖时，可掩盖低血糖症状，并延迟血糖恢复。选择性β-受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔）则无以上不良反应[5]。本类药安全、价廉、疗效确定、不出现性低血压。适用于年轻、心率较快、伴冠心病或心绞痛而无充血性心力衰竭的糖尿病高血压患者。但心功能不全者慎用，使用期间应防止发生停药综合征（血压反跳性升高同时伴头痛、焦虑、震颤、出汗等），定期进行血脂、血糖监测。

2.4 钙离子拮抗剂

以硝苯地平为代表，长效制剂有硝苯地平控释片，非洛地平片（波依定），苯磺酸氨氯地平片（络活喜）等。其作用机理是选择性地作用于血管平滑肌及心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周阻力，使血压下降。其中络活喜耐受性好，极少出现反射性心动过速，对心肌收缩力及房室传导作用极微；控释片硝苯地平起效快，降压平稳，长期应用可显著抑制动脉粥样硬化过程，改善患者生存质量。虽然对血糖、脂质代谢无不利影响，但对蛋白尿的作用研究结果不一，其与ACEI联合应用，可有附加的抗蛋白尿作用则已被认定[6]。钙拮抗剂主要副作用为心动过速、头痛、面红、踝部水肿等。

3 药物的联合应用

具有相似或重叠机制的药物（ACEI与β-受体阻滞剂）一般不联用。研究表明，此类联合用药的疗效并不优于单独应用任何一种药物。合理的配伍有ACEI/ARBs与利尿剂、钙拮抗剂与β-受体阻滞剂、ACEI与钙拮抗剂、利尿剂与β-受体阻滞剂、α1受体阻滞剂与β-受体阻滞剂。特别是ACEI与钙拮抗剂的联合，除增加降压效果外，还具有加强肾脏保护功能，而对糖代谢无影响等优点，特别适用于糖尿病高血压患者。目前已推出几种ACEI和钙拮抗剂的固定联合制剂。这样不仅增加了疗效，还增加了患者的治疗依从性。美国FDA已通过4种联合应用的制剂，其成成及含量如下[7]：①Lessel非洛地平（2.5 mg或5 mg）＋马来酸依那普利（5mg）；②Lotrel氨氯地平（2.5 mg或5 mg）＋盐酸贝那普利（10 mg或20 mg）；③Tarka盐酸维拉帕米（缓释剂180 mg或240 mg）＋群多普利（1.2 mg或4 mg）；④Tecaem马来酸地尔硫卓（180 mg）＋马来酸依那普利（5 mg）。Lotrel和Tarka具有几种不同的剂量组合，提高了应用灵活性。

糖尿病高血压患者合理选择降压药物要认真权衡利弊，除考虑对血糖、血脂代谢及水电解质水平影响外，还要整体考虑降压药的适应证、禁忌证和不良反应及药物之间相互作用，最终达到降低血压，减少糖尿病并发症发生，提高患者生存质量的目的。

[参考文献]

[1]徐焱成.糖尿病患者合并高血压对降压药物的选择和应用[J].中国糖尿病杂志,2006,14(6):405-409.

[2]路影,杨华章.糖尿病合并高血压的治疗进展[J].国外医学内分泌学分册.2004,24(6):391.

[3]杜凤和.高血压伴糖尿病的降压治疗[J].中国老年多器官疾病杂志,2004,3(3):238-240.

[4]秦明照.糖尿病患者控制高血压的意义及降压药的选择[J].医学综述,2003,9(5):300-301.

[5]杜秀鹃,张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择[J].滨州医学院学报,2003,26(3):204-205.

[6]张胜兰.ACEI治疗糖尿病高血压的突出贡献与进展[J].辽宁实用糖尿病杂志,2001,9(3):53.

[7]张松筠.糖尿病高血压的治疗进展[J].中国综合临床,2003,19(5):4-5.

（收稿日期：2007-06-08）