老年人抗高血压药物的选择应用

[关键词] 用药选择；个体化治疗；非药物干预

[中图分类号]R972[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（b）-168-01

抗高血压药物应根据病情及药物特点选择应用。国际与我国指南明确推荐，老年收缩期高血压（ISH）患者，应首选利尿剂其降压作用温和，副作用小，联用可减少不良反应，增强降压效果，是抗高血压基础药物。其次是钙通道阻滞剂（CCB）。长效CCB的安全性是足够保证的。老年人高血压中并发脑卒居多，许多实验证明了CCB对脑卒中的发生与死亡有明显益处。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）除了用于高血压及充血性心力衰竭，还对心脏和肾脏有保护作用，是伴有糖尿病、心绞痛、肾病高血压首选药物。我国受高钠摄入和转换基因多态性影响，单独使用ACEI类疗效低于西方人群，需结合利尿剂[1]。老年人收缩期高血压具有低肾素、低交感神经活性、高容量与高博出量特点，因此在治疗上使用长效CCB与噻嗪利尿剂联用效果较好并且优于ACEI与β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂对降压疗效较差，除冠心病或心衰外一般不单独用作一线药物治疗。目前上临床常用的降压药物有：利尿剂、CCB、ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）这些均为老年人ISH一线药。

70年代抗高血压提出了阶梯式用药方案。80年代抗高血压开展了大规模实验。90年代根据患者年龄、性别、种族、病理特点、相伴其他疾病等情况与药物特点，采取个体化治疗方案。老年人则对药物效应有更大的个体差异，有些应用普通剂量不生效，有些用常规剂量即发生毒副反应。多数药物在治疗过程中，只有密切观察调整，多方面评价降压带来的益处和风险，才能保护靶器官，达到减少心脑血管事件和降低病死率的目的。因此必须遵循个体化治疗原则。

1 注意平稳降压

为防止血压骤降，服药应从小剂量（成人1/2~1/3）开始，缓慢降压，几天或数周内把血压控制在目标水平[2]。根据老年人自身特点：如血压波动性大，存在性低血压现象，故应选用起效平稳的长效制剂，如ACEI或ARB，使血压变异性降低。不宜选用利尿剂、肼屈嗪、β-受体阻滞剂，这些对血压波动呈相互分离。

2 注意时间治疗学

人的血压具有白天高，夜间低的生理特性，故有“两峰一谷”之称。老年人存在这种变化规律，应根据病人服药前后的24 h动态血压所示的血压昼夜节律改变的波动形态，不同降压药的降压谷/峰（I/P）比值及最大起效时间来指导病人用药时间，用药剂量，用药次数，或在适当时间与合适的短效药配合使用的方法。特别注意抑制血压晨间高峰。

3 注意降压药物的相互作用

老年人患者不良反应常见，特别衰老与疾病并存时，组织对药物的耐受性大大降低。剂量过大或配伍不当，不良反应发生率随增龄而上升。若对一种药效果不好时，可加作用机制不同的另一种药。选择副作用互相抵消或至少不互相叠加的降压药联合服用。忌单独加大剂量服用一种降压药而产生不良反应。

4 注意降压药物对伴随疾病的影响

老年人常有多种疾病同时存在，并常同时接受多种药物治疗，增加了药物间相互作用。如：使用非甾体抗炎药能引起钠潴留，可加重高血压。此时可选用小剂量利尿剂，但合并糖尿病、痛风、高脂血症者应禁用或慎用。老年人ISH需联合用药，可优先选择固定剂量的复方制剂，并可根据老年人具体情况适当应用。

5 注意非药物治疗

非药物治疗措施，对控制和稳定血压十分重要，是药物治疗的基础。首先高钠盐摄入是导致血压升高的一个重要环境因素。控制钠盐摄入量可以有效的控制血压。其次加强广泛健康教育，进行脑血管危险因素干预，促进不良生活习惯和生活方式改变（如：戒烟酒、加强运动、减轻肥胖、减少食盐摄入量和提高心理卫生水平等）。

6 选用高血压药还要注意并发症情况

6.1 高血压合并脑血管疾病

首选长效CCB，伴有脑供血不足，可选尼莫地平、非洛地平、氨氯地平[3]。高血压脑病（或危象）病人，可用硝苯地平（短效）舌下含化，也可选用ACEI，如贝那普利、喹那普利等。对中风后患者，应用长效制剂，如培哚普利（雅施达）为基础治疗，单用或联用利尿剂，减少再发中风危险。

6.2 高血压伴肾功减退疾病

首选药为ACEI，宜选长效制剂，如雅施达。特别应选用双通道排泄药物，如洛汀新和蒙诺等。轻度肾功不全可选用噻嗪类利尿药，如双克。严重肾功不全可选用袢利尿剂，如速尿或选用α1受体阻滞剂，如哌唑嗪等。

6.3 高血压合并冠心病或心力衰竭者

可选用利尿剂、哌唑嗪、甲基多巴、卡托普利等作用温和，不使心率加快的药物。

6.4 高血压合并消化性溃疡

不宜选用利血平等。

[参考文献]

[1]方宁运,诸骏仁.老年人收缩期高血压的治疗和循证医学依据[J].中华老年医学杂志,2004,23(3)：211-213.

[2]唐新华.老年高血压的个体化治疗[J].实用老年医学,2003,17(4)：178-180.

[3]侯济民.高血压合并脑血管病如何选用降压药[J].家庭用药,2004,3(33)：18-19.

（收稿日期：2007-08-01）