时间:2023-03-05 10:32:59
【关键词】浅谈;糖尿病;患者 ;自我;管理
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)06-0660-01
我们知道,糖尿病以II型为主,病因与遗传和不良生活方式密切相关,但主要因素是后者,只有不良的生活方式才能让沉睡的基因的活跃起来,只要我们养成科学的生活方式,就能避免糖尿病发生或使患者顺利康复。但科学的生活方式要靠自己养成,目前是许多患者虽然患病已久可是仍不明白,结果是自己不注意、医患不配合、吃了不少药、钱花了很多、病情在加重、健康受挑战、寿命在缩短。实践证明,糖尿病作为慢性病,自我管理非常重要,俗话说:健康在自己手中。患病不可怕,只要我们掌握了糖尿病科学的防治知识,自我管理方法,掌握了药物的合理使用、血糖的监测、饮食的调理、适当的运动,就能与糖尿病和平相处,延年益寿。
1 克服麻痹思想
1.1有不少患者患病之后仍不重视,马大哈,不拘小节,胡吃海塞,吃出了糖尿病,又吃出了脂肪肝、高尿酸,仍以吃为先,不吃觉的白来世界一回,这是非常错误和无知的。
1.2有的患者患病之后情绪低落、自暴自弃,气馁,总觉得不应该,该咋咋地,结果是得不到及时治疗或控制,如此下去是很危险的。
1.3有的患者患病之后不积极面对,不想自己该如何配合如何调整,认为是医生和家人的事情,完全处于被动状态,没有一点主动性和自觉性。
2 加强自我教育
2.1原因是无知,自我教育不够,知识极度缺乏,尤其糖尿病,患病之后不可小视,它是“万病之源”,并发症的“大家”,一定尽快学习和掌握更多的防治知识,做到把康复的手段掌控在自己的手中。
2.2科学面对,消除紧张情绪,树立战胜疾病的信心。任何事物都有它的弱点和突破点,只要我们用心其思考,充分调动主观能动性,保持乐观的态度,防治病后抑郁的发生。
2.3学会养生、科学康复。糖尿病可以说是吃出来的病,我们在生活中尽可能多的学习科学的饮食,科学的安排自己的生活和起居,把血糖控制在允许范围内,就能掌握生命的主动权。
2.4提倡参加病友联谊会。患糖尿病的患者经常聚在一起,聊聊康复经验和体会,交流一下生活中的新做法、新发现、新亮点,取人之长补己之短,完善自己,使自己的康复之路走的更加顺畅。
3 勤动手多动脑
3.1自己的事尽量自己做,完不成的尽力而为,以肢体驱动大脑,亲力亲为,印象深,有成就感,易于坚持,比如根据所学知识自拟糖尿病食谱;自测血压;自测血糖等。
3.2自己执行医嘱。按医生护士的指导,自己摆药,自己打针,通过这些过程能使自己更加熟悉和了解自己的病情在什么程度和阶段,医生为何要调整用药和治疗方法等,对配合治疗有很大帮助。
3.3当好自己的秘书。作为目标管理疾病之一,医务人员要定期做一些跟踪检查,以观察康复中的生命指证变化,自己一定要记下来,不要认为只是医生的事,比如:血压、血糖、血脂、尿酸、眼底变化、心电图等,按时间顺序登记清楚,有些项目可以自己随时检查随时登记,及时向医生汇报、沟通,以便获得有益的指导。
3.4坚持记录自己活动和锻炼的内容和心得体会,自己编撰适合自己的活动方法,心、眼、手、体结合能活跃大脑的功能,提高康复效果。
4 启动懒惰的肢体
4.1多数糖尿病患者有不爱运动的惰性,根本原因是认识不到运动对健身及康复的益处,认知的缺乏,导致运动的欠缺,要认识到运动能减肥、能强身、能增加降糖药和胰岛素的敏感性,能增强治疗效果,何乐而不为呢。
4.2尽量多做户外活动,散步就是很好的形式之一,拳、剑、操、舞、器械等方式要根据自己的喜好参与,阳光下、水塘旁更加适宜。
4.3户外活动有困难的患者在室内、阳台也可以活动,因地制宜做运动,创造条件练身体,书、画、吟诗、读报等对身心大有益处。
4.4不能下床的患者在床上照样可以做一些有益的脑体运动,对身体的搓揉、拍打,弯转晃动,左手右手互帮互助,脑颈躯干肢体能动的一定要动员起来,人是一个有机的整体,局部的运动能启动全身的代谢,只要动了总有收获,不动则加速衰亡。
5 管住不知疲倦的嘴
智商高的人让嘴为自己服务,愚蠢的人因嘴而吃尽苦头。但就“美食家”来说,生活的富裕丰富了嘴,让自己尝到了人间“百味”,但不科学的饮食又导致了疾病缠身,病痛的折磨与受罪使自己悔意终生。大家都知道,多数糖尿病的直接原因是不良的生活方式所致,过量进食、不规律饮食、营养不均衡等均是它的成因,有的“馋嘴先生”就是不见棺材不掉泪,就是不承认自己的生活方式有问题,总认为想吃就是需要,想吃什么就是身体缺什么,有问题也是基因惹的祸,殊不知沉睡的基因是要一定的内环境来启动,这就是常说的诱因。所以我们要想健康长寿,要想看到祖国的长足发展,要想更多的分享到改革开放的胜利果实,就要学科学,用科学,科学的生产,科学的饮食,管住不知疲倦的嘴,让嘴来为我们的健康服务。糖尿病患者更是如此,既然得了就要科学面对,用养生的知识指导嘴,以医生的建议管住嘴,天天有食谱,顿顿不超量,就能阻止糖尿病的发展,对组织器官的伤害小了,就能延缓并发症的发生,就能益寿延年,提高我们的生存质量和健康指数。
总之,当今糖尿病发病率很高,病残率也很高,发展中国家尤其如此,我们是糖尿病大国,防治任务很重,靠医务人员远不能满足需要,按慢病管理要求,我们一定要学会自己管理自己,在医生指导下,克服不良习惯,学习糖尿病知识,自己掌握主动权,定能获得最佳康复效果。
参考文献:
[1] 王茜.李明子 糖尿病患者对疾病知识、态度、行为掌握情况的调查 [期刊论文] -中国当代医药2010(20)
[2] 刘雅娟 200例糖尿病患者健康教育路径探讨 [期刊论文] -中国美容医学2010(z4)
[3] 刘燕玲 老年糖尿病保健知识的调查与行为改变 [期刊论文] -中国医药指南2010(13)
[4] 孙兆丽.赵婷婷.郎素琴 糖尿病病人的心理特点分析及心理疏导对策 [期刊论文] -全科护理2009(1)
[5] 黄凤珍 对社区糖尿病患者实施社区护理存在的问题及对策 [期刊论文] -社区医学杂志2008(21)
“5+1”新模式
多年来,糖尿病经典的防治策略是饮食治疗、运动、合理用药、自我监测及糖尿病教育为主要内容的“五驾马车”模式,但是实践发现,“五驾马车”的要求较多地停留在理论上,而只对糖尿病患者进行健康教育是远远不够的,且难以落到实处。绝大多数患者手中缺少自我管理的实用技能和措施,难以做到合理的治疗、监测、饮食和运动。在中国如此庞大的糖尿病人群中,仅有不到1/3的患者治疗比较规范,总体血糖控制水平差,达标率
作为一种时时刻刻都存在的慢性代谢性疾病,糖尿病治疗不可能是医生始终守在患者身边,很多事更需要患者自己来做。形象地说,在糖尿病治疗中,医生只是个引路人,发挥指导作用。但要控制好糖尿病,最关键的还在于患者自己。而这就必须要让患者学会自我管理的技能,并在生活中体现出来。我们现在提出“五驾马车+一个车夫”的糖尿病治疗新模式,这个“车夫”就是指糖尿病患者的自我管理。通过自我管理这个“车夫”把饮食、运动、监测、药物以及心理这“五驾马车”运行好,保证“五匹马”驶向正确轨道。这就特别强调患者本人在防治糖尿病中的关键作用,实现“以疾病为中心”到“以患者为中心”的新观念的转变。让患者自己真正认识到糖尿病是一种什么样的病,它有多大的危害,它应该怎么防,怎么治。
心理调整的自我管理
糖尿病的病程中,疾病本身往往直接影响患者的性格和精神状态,影响患者的行为和治疗合作程度。研究发现,当知道自己是糖尿病时,人们几乎不可避免地会出现不同程度的焦虑或忧郁情绪,同时由于糖尿病患者需长期饮食控制、部分患者每天需注射胰岛素,加上久病不愈以及可能出现各种并发症,患者常出现烦恼、失望和沮丧,对工作、生活和婚姻失去信心。糖尿病心理调整的自我管理主要是使患者正确对待糖尿病,采取既来之、则安之,战略上藐视、战术上重视的做法来对待糖尿病,既不要特别紧张、焦虑,又不要满不在乎,不当回事,实现与“糖”共舞,战胜“糖凶”。
饮食控制的自我管理
管好“嘴”是糖尿病治疗中最关键的部分,也是目前误区最大、最难作到、最容易被一些人利用行骗的治疗措施。管好“嘴”的关键是学会如何“吃”,主要是吃多少(控制进食量)的问题。但患者往往只知道要控制饮食,却不知道到底该吃多少、怎么吃、水果能不能吃、节假日又该怎么办?……因为缺乏实用的饮食自我管理技能,暴饮暴食不加控制,或者饮食控制过度因噎废食的极端现象并不少见。饮食控制的自我管理就是使患者学会如何摄入适当的食物热量,如何平衡合理的安排膳食结构;了解到管好“嘴”不只是单纯控制主食,同时也要注意肉、菜、烹调油和零食;了解二两米饭是多少,一两肉是多少,一块豆腐是几两;学会坚持少食多餐、定时定量进餐以及外出就餐和赴宴时注意节食,最终管好“嘴”。
运动调节的自我管理
运动对于糖尿病患者来说,能够增加心肺功能,起到降脂、降压、降糖以及改善胰岛素的敏感性等作用。但是糖尿病患者运动中还存在很多误区,很多人以为运动量越大越好,发着高烧还要运动等等,结果适得其反,反而加重病情发展。糖尿病运动调节的自我管理就是要教会糖尿病患者选择合适的运动方式及运动量;当糖尿病患者特别是老年患者患有心脏病、高血压等常见合并症时又该如何运动;了解什么时候运动最好,什么时候又不宜运动;知道当身体处在以下状况时就该暂停运动了:①当血糖>14毫摩尔/升时;②当空腹血糖低于4.4毫摩尔/升时,应适当加餐后再运动;③当尿中有酮体时;④当足部或下肢感觉异常时;⑤当心悸、气促、恶心、眩晕时;⑥视物模糊时。同时学会运动中如何避免出现意外伤害,尤其是防止低血糖的出现;学会运动和饮食、药物三者间的关系如何相对平衡,此消彼长,灵活调节。
药物治疗的自我管理
药物治疗听起来好象都是医生的事,实际应该是患者和医生共同的事情。现在很多患者到医院看病,医生问他吃什么药,讲不清楚,有的吃了一两年药了,只知道白片、,这种情况下医生加药和减药都没有办法。再有一些所谓能够根治糖尿病的药品、祖传秘方或者保健品的夸大治疗,使得有些患者不加识别而胡乱吃药,结果不仅对糖尿病病情控制不利,有的甚至还把肝脏、肾脏“吃”坏了。药物治疗的自我管理就是要让糖尿病患者对基本的药物有所了解,懂得药物的基本原理和主要的副作用,特别是懂得药物的服用方法;打胰岛素的患者学会胰岛素怎么注射、注射的时间、部位,出现问题怎么解决;在医生的指导下灵活掌握,学会在特殊情况下小范围(剂量)的调整降糖药量,保持良好的血糖控制。
血糖监测的自我管理
治得好不好,最重要的是要定期监测。有些患者每月到医院做一次血糖监测,这不能完全反映平时血糖控制水平,也不能作为调整降糖治疗的准确依据。血糖监测的自我管理就是患者要学会如何在家里自己监测血糖;知道多长时间监测一次血压,多长时间监测一次血脂、多长时间监测一次血糖;了解天气骤然变化、精神紧张、生活不规律、饮食量增加或剧烈运动、合并感染以及频繁发生低血糖等都会影响糖尿病的病情控制;知道定期到医院检查眼底、神经系统、肾功能、心电图等。糖尿病监测的意义就在于能够判定并掌握病情控制程度,及时调整治疗方案,防治各种急慢性并发症,改善患者的生活质量,并最终延长其寿命。
在德国糖尿病发病率高于我国,但是德国糖尿病患者对如何防治、自我管理十分重视,每逢周末,很多糖尿病患者便开始住进医院,接受系统的教育和自我管理的专业培训。中大医院内分泌科在国内率先创办了“中大医院糖尿病自我管理培训学校”,率先对糖尿病患者实行“5+1”糖尿病防治新模式。不少严重缺乏自我管理知识的糖尿病患者经培训后开始重视日常饮食、运动、血糖监测及相关治疗,病情控制越来越好,生活质量也大大提高,减少了并发症的发生。
专家简介
迷茫和绝望
糖尿病,曾经像个“隐身人”一样,与我玩着捉迷藏的游戏,就在我精疲力竭,想要放弃继续寻找时,它终于“现身”了,像个礼物从天而降;但转瞬间,我便发现,这才是噩梦的开始,而这场梦,将不分昼夜地伴我一生。
在研究生院的第一个感恩节之后,我生病了――胃痛,就像感染了某种病菌一样难受。但那时日夜忙碌,既要给许多学生的论文评分,还要完成自己的课业和论文。我是不敢轻易生病的,即使有稍微的不舒服,也习惯了自己去扛。所以,根本没把那点儿“微恙”当回事儿。但是,接下来的半年,莫名其妙的症状接踵而至,并且越来越严重――慢性窦感染、体重明显下降,还有极度的口渴和持续性的疲劳。这到底是怎么了?为了查明病因,我从这个医生面前奔波到那个医生面前,大家都很难诊断,除了沮丧,一无所获。
身体的不适尚能忍受,内心的焦虑却让我时时濒临崩溃边缘。迅速消瘦,这是最明显的症状,于是每天都有人就我的体重问题发表评论。有一天,在健身房,一位男士从我身边走过,上下打量我一番后,说:“走之前吃个汉堡包吧。”我的朋友怀疑我之所以这么瘦,是因为饭后立即会把食物吐出来,所以非要跟着我进卫生间一窥究竟。最可笑的是,就连医生都问我是不是患上了厌食症。
这些不明原因的症状,让我一天天陷入了孤独、无助之中,拷打着我的身体和精神,令我日渐消沉。本来,我正处在新婚之后的甜蜜世界,并踌躇满志地要继续修完我的学位;但那种冥冥之中正在被死神召唤的感觉,却将我一步步推向绝望的深渊。
误解和偏见
终于,有一天,我难受万分,不得不去当地医院的急诊室;五天后,我带着一张诊断证明和一把小册子出院了。诊断证明书上赫然写着:“糖尿病!”尽管我被这姗姗来迟的确诊惊了一下,但总算有了一丝安慰,因为医生说:“不管怎样,患的是糖尿病,就意味着你还有希望继续活下去。”
过去,我从不知道,当一个人被贴上“糖尿病患者”的标签后,就意味着此生将面临一系列挑战。身边的亲人朋友们总是会问我:“这个能吃吗?”“那个能吃吗?”而且很多人就此认定,我不该吃一切含糖的食品。他们对糖尿病的无知以及对我的种种错误评论让我感到失望。一些人跟我说他们非常害怕针头,恐怕这辈子都无法很好地管理糖尿病这类疾病;但他们不明白,如果我也害怕针头以及与针头有关的一系列治疗,那么我将会死去。
患上糖尿病已经让我丧失了很多生活乐趣,但身边人们的各种指点和评论则进一步加剧了我的痛楚。
一位朋友为了安慰我,对妈妈说:“幸亏是Rachel患上了这种病,换做是我,肯定应付不了。”我知道她的好意,她是在对妈妈夸我是个独立自主的人,但即使这种安慰的话,也让我懊恼无比。
某天,一个小孩子对我说:“我叔叔也患有糖尿病,他因此切去了脚趾。”这算什么?安慰?鼓励?不,在孩子眼中,糖尿病就是这样的――仅仅是切掉脚趾而已。幼稚的表弟还曾问我:“医生什么时候才让你停止使用胰岛素啊?”他的问话并没有让我感到惊讶,因为这是我经常要面临的窘境,起初,我总是因此有种挫败感,深感自己和大多数人都不一样,别人无需知道的东西,我却必须要了如指掌,因为那关系到我的健康和生命。
在每天回答各种善意询问的过程中,我渐渐意识到:那纸诊断书,在未经我同意的情况下,将我提升为一位“医学教育者”和“糖尿病抵抗者”。其实,当时这种想法是对糖尿病的误解和陈旧观念,这种心态也影响着许许多多患者。就我自己而言,确诊之后很长时间,我都在抱怨他人、或者自怨自艾。比如那些浪费了我那么长时间都查不出病因的医生;再比如我始终觉得自己置身一场自卫战中,一转身,就能看到别人在评论我。即使别人好心好意地告诉我说,我比确诊之前气色好多了,也会刺痛我的心。那时的我,一直抱怨着上帝的不公平――为什么患上糖尿病的人,偏偏是我?
坦然和接纳
几个月过去了,几年过去了,糖尿病成了我生活中的一部分――平凡、不可或缺。糖尿病护理人员也向我保证,糖尿病会成为生活中稀松平常的一件事,只是需要我稍微花点心思去照料它罢了。渐渐地,我形成了自己独到的对待糖尿病的态度,并承诺要与它好好相处。糖尿病确实会给我带来一些麻烦,但我已学会从心里承认它的存在并接纳它,进而战胜它。不管在我们生活的某个阶段发生了什么惊天动地的事情,过后,都要继续生活,让一切趋于常规化,并始终保持平常心。
必须承认,我已身陷一场持久战,对抗着身边的负面声音以及由此引发的连锁反应。医生不太恰当的一句话、一个举动,我都会考虑许多他的弦外之音;朋友一句“你真的要吃掉那馅饼吗”,也会让我条件反射地认定自己又输给了糖尿病。
沮丧?是的!伤心?当然!失望?肯定有!
然而,我还是要回归属于自己的生活,这意味着我要防止自己和任何带有负面情绪的人接触。例如,那些夸张的、爱嚼舌头的、阴险的女人都会令我感到局促不安。所以,我从来不和这样的女人交朋友,因为她们会对我的情绪以及糖尿病护理造成不良影响。当我不再那么神经兮兮地盯着自己的健康状况和情绪表现时,血糖开始向我妥协。
现在,当有人又开始向我数落糖尿病的消极性和对健康的危害时,我不再懊恼,而是耐心地跟他们讲关于糖尿病的常识和我对此的态度。比如,阿姨正要把一杯果汁递给我,突然想起什么,于是收回去,对我说:“哦,我忘了,你不能喝这个”时,我就向她解释说,我是可以喝果汁的,但我主动选择了放弃,因为我希望可以从其他食物中摄取碳水化合物。
当然,还有一种让自己逐渐坦然的方法――学习或感悟到某些东西之后立即与他人分享。比如加入网上的糖尿病社区,或者将每次拜访医生的心得写在博客上。慢慢地,我就可以自如地和别人谈论自己的疾病了。因为总体来讲,糖尿病患者的人数是在增加的,我并不是孤独的一个人,我可以和许多人一起共享我们的生活和战胜疾病的秘诀。
选择和转变
我并未主动选择糖尿病,它也并非我的什么战利品,更不是我人生的必备品,但我已学会接受它与我共存。如果我不得不身处一片之中,只有两个选择:沉下去或游向岸边。我选择了后者,目标明确、充满信心、不畏艰险。
【关键词】
糖尿病酮症酸中毒;快速输液;抢救
1 分析对象
笔者在对糖尿病酮症酸中毒合并上消化道出血临床的总结中选取了19例典型患者,其中男性12例,女性7例。这些患者的临床表现多为疲倦、乏力、厌食、消瘦等。另外还有的患者伴有腹泻或者便秘、呕吐等症状。这些患者中有9例患者在发生糖尿病酮症酸中毒合并上消化道出血前患有感染性疾病,7例患者存在不恰当使用胰岛素或者降糖药的现象,还有3例患者是由于饮食的失调而导致了糖尿病酮症酸中毒合并上消化道出血的产生。我们在患者入院后几积极的进行治疗,通过补液以纠正失水,应用胰岛素止血药和抑制胃酸分泌等手段进行防治脑水肿等治疗。治疗的结果是使得10例完全治愈,3例死亡、6例好转。
2 关于临床的一些经验总结
2.1 快速输液在临床中的运用
综合这么多年来对糖尿病酮症患者的临床分析,我们觉得糖尿病酮症酸中毒合并上消化道出血抢救的关键措施是快速输液,另一方面,保证有效组织灌注是抢救成功的关键。因为,只有当有效有效组织灌溉改善得到一定的缓解和恢复以后,胰岛素的生理效应才能据需要发挥它的功能。那么,既然快速输液如此重要,那么,输液量也是至关重要的。按照临床的经验来看,补液是不一定的,也就是说,输液量的多少必须根据患者当时的情况来决定,患者的病情需要多少就补多少,这样才能达到扩容的目的。扩容,也就是说用来达到改善微循环的作用。
2.2 食用水在治疗方面的注意
在大量的临床研究中,我们可以发现,在患者的消化道出血止住之前,我们要做到禁止患者饮用食用水。因为患者饮用食用水会加重胃肠道负担,而且会使得患者体内酸性物质增多。当机体存在严重的代谢性酸中毒的时候患者就会表现为糖尿病酮症酸中毒。这个时候,患者的胃黏膜表面黏液中的碳酸氢盐屏障受到破坏,使得氢离子进入到胃黏膜中引起了黏膜的糜烂,从而患者出现出血的症状,而且,食用水的摄入更会促进出血。这样一来,反而使患者更加危险。
2.3 抢救护理
还有一点不得不提的那就是抢救护理。我们在将患者确诊为糖尿病酮症酸中毒以后要快速的建立静脉通道,用于快速的进行补液、扩容和输入抗生素及小计量胰岛素。要纠正水、电解质及酸碱的平衡以纠正酮症症状[2]。医护人员要时刻注意观察患者的意识情况、呼吸情况及脱水情况,要及时的了解患者的病情变化,以便做好应对准备,及时进行治疗。并且要加强包括口腔、皮肤、足部等部位的消毒,要用生理盐水或者多贝尔液对口腔进行重点的消毒,要对患者进行吸氧、吸痰的处理,帮助患者排出体内呼吸道分泌物。
2.4 在临床过程中时刻注意患者的供氧量
我们发现,氧气量的多少对于糖尿病酮症患者的治疗也是非常重要的。糖尿病酮症酸中毒时患者处于低氧应激状态,其胃黏膜组织受到缺氧的影响导致机体广泛的充血糜烂或者形成浅表溃疡。糖尿病酮症酸中毒的反应机理就是糖尿病酮症酸中毒能够刺激到血小板激活因子,使得血小板功能发生异常。而患者的身体在应激状态下,患者的机体会增加生长激素、肾上腺激素以及皮质醇的分泌,使得黏膜上皮细胞受到损伤,导致黏膜出现水肿出血而发生应激性胃黏膜溃疡,从而导致上消化道出血。所以,我们在抢救或手术过程中,时刻注意患者的供氧量,切忌不要使是患者缺少氧气。
2.5 在手术过程中,血糖量的控制
在大量的临床分析中我们都可以发现,大多数的糖尿病痛症酸患者住院的原因是因为糖尿病患者在平时的治疗过程中,用药的不合理或者患者自行中断药物的摄取使得患者的病情加重。而血糖的异常以及患者抵抗能力的降低都会导致并发症的产生,从而出现了糖尿病酮症酸中毒合并上消化道出血这一疾病。因此,在手术过程中,医生应该在关注患者供氧量的同时注意到患者血糖的变换。
2.6 患者血液中钾的含量
在治疗过程中,医生一定要防止患者出现低血钾的症状。所以,在治疗一开始,只要患者血钾在5.0 mmol/L以下,尿量在17 mmol/L以上,医生就可酌情补钾。同时,医生还要测量患者的血液中的二氧化碳指数。只要患者的二氧化碳结合力不小于10 mmol/L,这时,医生应该要严格控制碱性药物的应用。另外,医生在治疗过程中对患者使用抗生素的时候,应该做到在一开始就早选择强效、广谱抗生素。这样一来,患者的感染症状一旦得到控制,患者体内的胰岛素敏感性即增强,对纠正感染性休克及预防肾功能衰竭等起积极作用。[3]
参 考 文 献
[1] 李锐,丁弋舒,杨群娣.医学营养治疗在糖尿病防治中的应用进展.华东地区第十次流行病学学术会议暨华东地区流行病学学术会议20周年庆典论文汇编.2010.
[2] 张星,许筠,苏建平,翟晓丽.中西医结合治疗糖尿病肾病的疗效观察.甘肃省中医药学会2010年会员代表大会暨学术年会论文汇编,2010.
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我父亲今年62岁,患有糖尿病,需要注射胰岛素,但他有思想负担,认为注射胰岛素会上瘾,对身体有副作用。请问,注射胰岛素真的会上瘾吗?
读者 白月娥 白月娥读者:
对于糖尿病患者来说,如果尝试多种降糖药后血糖仍然居高不下,就需要注射胰岛素了。胰岛素不是,而是每个人身体内都有的一种激素,如果体内胰岛素含量不足,就会影响人体健康,所以,坚持注射胰岛素是为了补足身体里缺少的胰岛素,并不是注射之后上瘾了。
医生一般会综合患病时间、口服降糖药的疗效等几个因素给出患者是否需要注射胰岛素的建议。一般来说,患病5年以上的患者就要考虑打胰岛素;当Ⅱ型糖尿病患者口服降糖药效果不明显或出现急性并发症的时候需要注射胰岛素,因为急性并发症很重,会昏迷,有时还会有生命危险,这个时候必须用胰岛素来抢救。此外,患者肝肾功能不正常的时候,也要使用胰岛素治,因为肝肾功能异常就不能正常地分解药物,导致药物在体内蓄积甚至中毒。
在美国,有“糖尿病教育者”专门从事糖尿病教育的工作。病人在被诊断为糖尿病之后,专科医生负责治疗,有关营养、运动及其相关日常生活的知识,由糖尿病教育者来进行详细的讲解和指导。政府和保险公司来支付教育者的费用。
在美国,成为糖尿病教育者,要申请和参加考试,以获得职业资格的执照。每年都要接受继续教育,并且考试合格才能进行职业资格的复核。协会就有审核、复核其成员执业资格,提供培训教育、信息交流平台的职能。
这个糖尿病教育者群体,有一个自己的组织,即美国糖尿病教育者协会。
2008年8月,我有幸去参加了美国糖尿病教育者协会的第35届年会,会议地点在华盛顿。在此介绍些许大会盛况,以飨读者。
一场近6000人的盛会
参加美国糖尿病教育者协会第35届年会的人数,将近6000人。虽然是美国糖尿病教育者协会的会议,但参会者来自世界各地,成为了一次场面壮观的全球性盛会。
8月的华盛顿,最高气温在35度左右,但是并没有闷热的感觉,早晚是凉爽宜人的。下了飞机,到达宾馆的时候,已经是当地晚上11点多钟。仍旧很多人在吊着花篮的室外餐厅喝酒聊天。会场周围的十几个宾馆,都住满了参会代表。事先预定的房间里,已经摆放好了一部分会议日程和资料。
这次大会,连同前期的国际交流,一共七天时间。每天都有几十个分会场。同时,300多个糖尿病厂家参展。听会和参观展览,要像赶场一样,必须提前计划和挑选好要听的内容,把时间衔接好。
整整七天的时间,内容涉及糖尿病教育的最新手段、方法、模式、技术、仪器设备等等诸多方面,还有不同形式的各种聚会。是一场糖尿病教育者盛会,也是一场糖尿病教育知识的盛宴。
中美糖尿病教育的差距
在会议之后的很长时间里,我都在比较中美糖尿病之间的差距,以及产生的原因。
会议上,有一个著名的糖尿病专家布朗斯基博士,介绍了美国糖尿病教育的三个阶段:了解知识、 改变行为、树立信念。
现在美国已经跨越了前两个阶段,即患者基本能掌握糖尿病的基本知识,并且按照所了解的知识,去改变自己的行为,从而更好地控制血糖。目前已经进入了更高级的阶段,就是:医生和教育者要帮助病人树立战胜糖尿病的信念,使自我管理成为一种患者完全自觉自愿的行为;在病人控制血糖过程中,医护人员只是充当一个辅助的角色。
从这个“三阶段论”,就可以看出,根据我们的国情,还很难做到有专门的护士,为糖尿病患者做系统的一对一咨询和教育。而且这些护士需要经过国家统一培训和考核认证。我国的糖尿病教育,从全国的平均状况来看,还基本停留在第一阶段,更不要说患者在根据了解的糖尿病知识,去改变自己的生活、饮食运动习惯过程中,有专业的护士来进行个性化的指导和跟踪。
谈到这一点,我更感到任重道远。国情的原因,糖尿病教育需要各方面的努力,《糖尿病新世界》作为部级糖尿病科普教育刊物,理应更多地承担这份责任,到目前为止,我们还有很多工作不尽人意。改变,先从自身做起。
最痛心的场景
在大会所有的会场上,都悬挂着各国国旗,甚至有中国台湾和香港,唯独没有中国。后来一问才知道,这些国家和地区,都有自己的糖尿病协会,向这个大会派送了代表和祝贺电函。而在中国(这个世界上糖尿病患者最多的国家之一),却只有一个由糖尿病医生组成的学术组织――中华医学会糖尿病分会,尚没有一个组织服务于糖尿病患者、厂商,规范各种教育内容和活动。
看着那些国旗,真是一种很痛心的场景。于是,我通过各种途径,结识了美国糖尿病教育者协会的前后六任主席,分别向他们谈到:有朝一日,中国有了糖尿病协会,希望他们能把美国协会运作中好的经验和资源,分享给我们。她们都很爽快地答应了,并且,愿意接受我们的邀请,来中国进行交流。
我们中国的病人数量大,结合东方的传统医学,糖尿病医生们经验也更丰富,不少医生也探索了一套适合中国国情的糖尿病教育模式,这些,也是西方的医护人员有兴趣来中国学习和了解的原因。只是,缺乏一个交流的平台和纽带。
巧遇会场唯一的中国人
在会场上,有几个华人面孔和讲国语的人 ,但是可惜都不再是中国国籍。唯一在会议代表证上骄傲地写着中国的,是中国唐安教育之家的创始人程南征博士。
程博士在大会上做了题为《糖尿病教育对控制血糖的影响》的论文展示。在过去的十几年里,程博士在中国的糖尿病教育方面,做出了很大的贡献。
“当我看到胖友们经过减重手术后变成美女、帅哥,并治好了他们的代谢性疾病,这是我作为一名外科医生最大的满足和成就。”
此话出自朱江帆,一名外科医生,同济大学附属东方医院糖尿病与减重外科主任。由他带领的糖尿病与减重外科,目前将4岁,尚年轻,但在他的带领下,手术量已跃居上海第一,患者辐射全国各地,还率先在国内实施了减重手术治疗多囊卵巢综合征、高血压,进行腹腔镜胃袖状切除附加空回肠侧吻合等临床与实验研究,提出了减重手术治疗代谢综合征的“胃中心假说”。
减重手术:纤细身材,改善健康
乍一听,减重手术应该是针对需要减轻体重的人进行的,殊不知,减重手术除了对肥胖患者具有良好的减重效果外,对肥胖所伴随的代谢综合征等疾病也有良好的治疗效果。朱江帆教授介绍道,有人用不伴有肥胖的2型糖尿病模型GK大鼠做了减重手术治疗糖尿病,实验表明,减重手术对于不伴有肥胖的2型糖尿病也有很好的治疗作用。这个实验推动了世界代谢外科的发展。目前,减重手术可以治疗肥胖及其伴发的代谢综合征,如糖尿病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征以及高脂血症等。针对这些疾病的治疗,各有其手术指征。
率先提出减重手术的“胃中心假说”
目前临床开展的减重手术主要有三种方式:一是胃旁路手术,就是食物绕过胃,直接进入小肠;二是胃绑带术,就是用可调节的绑带把胃绑住,限制食物进入胃内的量和速率;三是胃袖状切除术,即把胃做纵行切除,使胃的容积大幅度缩小。三种方式各有利弊,开展较多的是胃袖状切除术,占60%以上。而针对特别肥胖的患者,还可在胃袖状切除的基础上加做空回肠吻合术,使通过小肠的食物直接进入回肠,减少营养吸收,进而增强治疗效果。
针对胃局部进行改造,改变食物经过胃肠道的方式和量,就能起到治疗相关代谢性疾病的作用,原理何在呢?问及原因,朱江帆教授说,“减重手术除了使进食量减少,体重下降外,由于胃肠道的改变,会引起机体一系列复杂的内分泌功能改变,从而对肥胖及伴随的相关代谢性疾病起到治疗作用。”目前也有很多关于减重手术治疗疾病的假说,而朱江帆教授最近则在世界著名减重外科杂志上发表了《减重手术治疗代谢综合征胃中心假说》学术论文,指出胃上有未知的细胞,可产生未知的激素,对代谢调节起着重要作用。做胃旁路手术后食物不经过胃,胃袖状切除切去了大部分胃,胃绑带术使食物进入胃的量和速率大为减少。这三种手术都和对胃的刺激减少有关系。朱江帆教授介绍:“根据这个假说,如果我们能找到这种未知的细胞,查出产生的激素,就可以生产相应的药品来用于治疗肥胖以及伴随的代谢性疾病,那么将会造福很多患者,再也不用开刀进行治疗了。”
注重服务品牌建设
东方医院糖尿病与减重外科成立3年之余,患者可谓辐射全国各地。许多患者慕名而来,不仅在于治疗效果好,更是在于医疗服务完善。东方医院减重外科病房为患者特制了宽松舒适的病号服,相关配套设施完善。针对来院就诊患者,还介绍了详细的就医细节,从交通到住宿,都给患者提供了合理建议。同时,科室医疗团队建立了“胖友俱乐部”微信群,每个在这里治疗的患者都可以加入到群里来,可随时向医生咨询相关问题,以及患者们相互交流,汲取经验。据了解,“胖友俱乐部”微信群里会不时举办户外聚会活动,为患者、医患之间的交流提供了良好机会。医生还可以了解到患者术后的变化以及相关问题,给予及时指导。此外,科室还专门培训了个案管理师,专职负责患者的随访和联系。诸多医患细节,都体现了减重外科对患者的点滴照护。在这里,更像是一个“温馨的大家庭”,每个患者从这里治疗出去,都自信满满,开启崭新人生。
单纯性肥胖 BMI>32[体重指数,为体重(千克)÷身高(米)2]。
糖尿病年龄27.5,C肽>1/2下限值(反映胰岛细胞功能的指标),病程
多囊卵巢综合征年轻的肥胖患者。
高血压年轻的肥胖患者,年龄
睡眠呼吸暂停综合征肥胖伴有严重打鼾或睡眠中憋醒。
科室主任介绍
朱江帆,同济大学附属东方医院糖尿病与减重外科主任、主任医师、教授,博士生导师。毕业于第三军医大学,留学美国。主编、参编专著5部,在国内外学术期刊140余篇。现任国际肥胖与代谢外科联盟(IFSO)委员;中国医师协会肥胖与代谢专业委员会常务委员;中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会副主任委员;中国研究型医院学会微创外科、机器人与腹腔镜外科专业委员会常委;上海市医学会肥胖与代谢病学组委员;《中华腔镜外科杂志》《中国微创外科杂志》《腹腔镜外科杂志》《中华肥胖与代谢病杂志》等多部学术期刊编委。
临床擅长:糖尿病的病因分型、妊娠糖尿病、糖尿病神经血管病变与足病,垂体疾病以及与生长发育异常的诊治。
门诊时间:周五上午;特需门诊:周二下午。
《科学生活》:我们知道,人体的内分泌系统可以说是我们身体里的“司令部”,它与人体的神经系统相辅相成,共同调节我们身体的生长发育和各种代谢,维持内环境的稳定,并影响人的种种行为,也控制生殖行为。当内分泌系统出了问题,当然会影响人的生育,包括下一代的健康。今天我们想请您这位内分泌科专家为我们介绍这方面的知识,好吗?
刘主任:好的。正如你所说,内分泌系统正常与否,与能否生育健康的孩子关系非常密切,我们内分泌科因为与本院的妇产科有密切的合作关系,所以接触和协助诊治这方面病人较多。我深知这一问题事关我们后代的健康,也希望大家能了解这方面的知识。
当然,内分泌系统的失调涵盖许多方面,今天只讲常见的对怀孕生育影响较大的几个方面,比如糖尿病和生育、甲状腺问题与生育等,其他比较少见的问题,以后再详细谈。
《科学生活》:好的。现在糖尿病的发病率越来越高,希望刘主任从这种疾病对生育的影响讲起。
孕前准备阶段的糖尿病筛查
刘主任:好的,我先讲一下糖尿病或高血糖对生育的影响,以及我们应当怎样应对,这确实是最常见的问题。这里,我要按怀孕、生育的时间段,分几个方面来讲。
首先是孕前的准备阶段。根据目前国内外的治疗指南,处于下面几种情况下的女性若希望怀孕,应当先进行糖耐量的筛查。
这是因为,某些女性虽然尚未罹患2型糖尿病,但一旦怀孕会有血糖升高的风险,她们属于糖尿病“高危人群”。这样的人包括以下五种:其一是她们的直系亲属罹患糖尿病;其二是她们属于长期缺乏体育锻炼的人群,比如朝九晚五,天天坐在那里工作的上班族,休息日也不能参加体育运动;其三是本身体型较胖,按我们国家的标准,体重指数(BMI指数,即体重千克数除以身高的米数平方所得数值)超过24就可以认为超重,超过28就属于肥胖者,她们罹患糖尿病的风险很高;其四,是某些女性因较胖而引起雄激素升高、月经不调甚至闭经,被称为多囊卵巢综合征,其病理基础还是由于体内存在胰岛素抵抗,其实在这种情况下也很难怀孕;最后就是本身有血压高、血脂紊乱、脂肪肝、尿酸高等代谢方面的问题,就是所谓代谢综合征,特别现在某些希望生二胎的女性,年龄已比较大,至少30多岁,身体会出现一些代谢问题,所以也有必要做一个糖耐量筛查。
上面这些人群在怀孕前就应当进行筛查,看看是否已患糖尿病,或为糖尿病前期,或者存在胰岛素抵抗等情况,如果属实,就要进行干预,才能具备一个比较好的身体基础,进入正常的怀孕程序,从而孕育和生育健康的孩子。
面对筛查结果的对策
《科学生活》:根据你所说孕前筛查情况的不同,我们应当采取怎样的对策呢?
刘主任:这种筛查可能有三种结果。一是完全正常,那么当然可以放心地进入怀孕程序。二是结论为糖尿病前期,即糖代谢受损,那么就需要在医生的指导下,进行生活方式调整等干预,以尽量减轻怀孕后出现妊娠糖尿病的风险。第三就是诊断为糖尿病,此时也不是说就绝对不能怀孕,但还要进行进一步的评估。首先要为她们已患的糖尿病分型:如果是1型糖尿病,那么就要注射胰岛素控制血糖,而且只有这种疗法是孕前被允许进行的;如果是2型糖尿病,那么就可以先口服降糖药治疗,但若仍准备怀孕,那么要改用胰岛素,即在内分泌科医生指导下由口服转换为注射胰岛素,必要时可以在内分泌科病房住几天,在医生监护和指导下完成这一转换。还有一些女性原来已罹患糖尿病,对这样的病人就需要作糖尿病本身和糖尿病并发症的评估。这类老的糖尿病人,特别是1型糖尿病人,如果人比较瘦,胰岛功能较差,有些人会出现月经不调甚至闭经,本身就不太容易怀孕。这样的病人就需要内分泌科加上营养科的医生协同努力,使她们恢复正常体型和正常的月经,才能怀孕。
刚才说的是对糖尿病本身和血糖控制的评估,此外对这类病人还要做糖尿病并发症的评估。因为她们在怀孕期间糖尿病病情可能加重,需要判断其怀孕、生产的风险。如果这种病人合并微血管病变,本身就必须选择剖腹产方式生育,而不能按顺产方式处理。所以这些糖尿病人在怀孕前需要治疗、随访和作风险评估。还应当指出,血糖控制不佳、病情比较严重的糖尿病患者一旦妊娠,对母儿危险均较大,所以不宜近期妊娠。而糖尿病的器质性病变较轻、血糖控制良好者,可在积极治疗、密切监护的前提下妊娠,而且从孕前开始,就在内科医师协助下严格控制血糖水平。
怀孕期间仍然要做糖尿病筛查
《科学生活》:刚才你说的是孕前的筛查和评估,一旦怀孕,又会碰到什么情况呢?
刘主任:女性一旦怀孕,在这10个月的漫长过程,特别是怀孕前已经查明有糖尿病或者糖代谢受损的人群,根据其在整个怀孕期的不同时间段发生的情况,我们需要区别对待。
如果在怀孕头三个月查出有糖尿病,即使怀孕前并未发现,仍应视为原发的糖尿病人合并妊娠,而不是妊娠期糖尿病。
如果原来没有糖尿病,而在4个月以后筛查出有糖尿病,才是妊娠期糖尿病。顺便说,糖尿病有四种类型,即1型、2型、特殊型及妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病最特殊,它是一种阶段性的糖尿病,妊娠结束,这个诊断随之结束。不管是原有糖尿病合并妊娠还是妊娠期糖尿病,怎样安全、平稳度过这一过程是非常重要的。我们经常看到某些孕妇,特别是原有1型糖尿病者,由于血糖控制不好,引发酮症酸中毒,造成胎儿夭折,非常可惜。
所以,原来没有糖尿病的孕妇,在怀孕24周到28周期间必须要做糖尿病的筛查,看看是否有糖代谢的紊乱。其方法也已标准化,常用一步法,将75克葡萄糖粉溶于300毫升水中,5分钟内服完,测定服糖前、服糖后1小时、2小时、3小时的静脉血糖,若空腹血糖≥5.6mmol/L,其后1小时血糖值≥10.0mmol/L,2小时血糖≥8.6 mmol/L,3小时血糖≥7.8mmol/L则为糖筛查阳性,任何一点达到上述标准即可诊断为妊娠期糖尿病。可以看出,妊娠期糖尿病筛查的诊断标准要比一般糖尿病要低,只要达到一般非孕期病人的糖代谢受损水平,就可以诊断为妊娠期糖尿病。据美国统计,妊娠期糖尿病的发病率高达25%到30%。
不管是妊娠期糖尿病还是糖尿病合并妊娠,都必须高度重视血糖的控制。根据国外一个来自近25000例妊娠妇女血糖与妊娠结局关系的研究(HAPO研究)证实,高血糖对怀孕的母子都有很大的不良影响。对怀孕母亲的影响可能有:可使胚胎发育异常甚至死亡、流产;发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高;未能很好控制血糖孕妇易发生感染,感染亦可加重糖尿病代谢紊乱,甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症;羊水过多发生率远较非糖尿病孕妇高等。而对胎儿的影响有:巨大胎儿发生率高;妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用,导致孕早期胚胎发育落后;胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,新生儿低血糖发生率升高等等。
平稳度过孕期和安全生产
《科学生活》:在这种情况下,发现妊娠期糖尿病或者是糖尿病合并妊娠的孕妇,我们应当怎样平稳度过这一特殊时期呢?
刘主任:首先,孕妇在饮食方面的自我管理很重要。根据专家的观点,妊娠期糖尿病患者的80%可以通过生活方式的干预管住血糖,平稳度过孕期。我们往往请营养科的医生为她们制定适当的食谱,因为既要保证母亲和胎儿的营养需求,而且又要合理。这就包括蛋白质、蔬菜和水果的摄入量,如何餐间加点心等等。这里应当指出,这与我们国家的传统观念是有冲突的,我们的孕妇往往是全家的关注中心,不但食补还加药补,服用各种维生素、铁剂等等,认识上是存在误区的。
其次,当经过生活方式即饮食的干预仍然达不到控制血糖的要求,那就需要注射胰岛素(而不是服用药物)来进行干预。在这种情况下,最好孕妇到我们的内分泌科病房住五六天,让医生为你量身定制胰岛素干预的方案。这里,我要提醒这样的孕妇,最好不要到单纯的妇产科保健所等就诊,而要到综合性医院的内分泌科寻求帮助。同时,整个妊娠期都应当定期检查和随访,保证血糖得到控制,查查尿糖和尿酮等指标。当然,胎儿生长情况的检查也需要定期进行。
再次,到了围产期,即接近预产期的时间段,不管是妊娠期糖尿病还是糖尿病合并妊娠的妇女,都应当比正常孕妇提前一两周住进医院。因为她们会有一些特殊情况,一是容易造成8斤以上的巨大儿,加大分娩的风险。这里也可以看到前面所说的饮食控制的必要性,其目的之一是避免胎儿长得过胖,但又不会影响胎儿的智力发育。其二,如果查出孕妇酮体阳性,一定要先住进医院加以纠正再生,否则容易造成死胎。我们每年都会碰到这样的几个不幸的病例,有的还是知识女性,因为他们不知道如果孕妇连续几天酮体阳性的严重性,不但胎儿保不住,连母亲都有生命危险。其三,围产期的胰岛素治疗剂量要及时调整,这同样需要在内分泌科医生指导下进行。但要注意,即将生育时,由于孕妇激素水平的改变,需要将注射胰岛素的量减下来,如果造成低血糖,会影响孩子大脑的发育。
最后,在分娩过程中,往往采用为产妇滴注胰岛素,又加些糖水对冲的方法,恰当控制产妇的血糖。至于分娩方式,除糖尿病合并妊娠者一般应当采用剖腹产以外,妊娠期糖尿病患者如果孩子不大,可以考虑顺产。但若血糖控制不好,或已有眼底、肾脏的病变或周围神经病变等糖尿病微血管并发症,都需要行剖腹产,否则可能发生肾衰、眼底出血等危险。如已确认为巨大儿,也应当做剖腹产。还要注意,一旦胎儿娩出,由于胎盘娩出,产妇体内造成胰岛素抵抗的因素消失,应当注意及时调整注射胰岛素剂量,要减掉一半甚至2/3,否则易造成产妇低血糖而出现围产期意外。还有就是产下的婴儿,因为在母体内时同样处在胰岛素注射后高胰岛素水平的状态,出生后一下子脱离母体的高糖环境,也可能形成低血糖。所以马上要测新生儿的血糖,若低于2.8mmol/L,即为新生儿低血糖。处理很简单,在婴儿嘴里滴几滴糖水就可以。但若不注意,忽略了婴儿昏睡等低血糖症状,过几天婴儿的大脑也许就会受损,直接影响智力发育,甚至造成死亡。
产后的糖尿病评估和治疗
《科学生活》:曾患妊娠期糖尿病的母亲产后有哪些需要注意的地方呢?
刘主任:宝宝顺利出生后,我们提倡母乳喂养,母亲若仍需注射胰岛素,对哺乳一般也无不良影响。因为从内分泌角度来说,母乳喂养还有预防孩子罹患1型糖尿病的作用。宝宝度过新生儿低血糖的危险期后要注意,若母亲曾患妊娠期糖尿病,孩子以后也属于罹患糖尿病的高危人群,所以要避免孩子养得过胖,少喂食高糖食物。
曾患妊娠期糖尿病的母亲则需要在产后6周重新做糖耐量试验,进行评估。试验可能有三种结果:一是血糖耐量正常,体型恢复也较好,那么可以说没有问题,属于正常人,但《治疗指南》仍建议她们一生中每三年复查一次糖耐量试验,以及早预防糖尿病风险;二是糖耐量受损,即糖尿病前期,虽然比正常人差一点,尚未戴上糖尿病“帽子”,但仍需要进行生活方式(主要是饮食控制和加强运动)的干预,若仍不能恢复正常且体型较胖,就需要服用二甲双胍,预防糖尿病;三是经评估仍为糖尿病,若为1型糖尿病,当然需要注射胰岛素,若为2型糖尿病且仍在哺乳,也应当选择注射胰岛素,不哺乳则可改为口服药治疗。
甲状腺功能失调与生育
《科学生活》:刚才刘主任详细介绍了关于糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的有关知识,能不能再介绍一下甲状腺功能失调和生育的关系?
刘主任:好的。在我们上海,甲状腺功能失调的情况也有上升的趋势。我们碰到比较多的是患桥本氏甲状腺炎和甲状腺功能减退(甲减)的情况。因为上海是沿海城市,饮食中摄入碘较多,我们发现血中甲状腺自身抗体阳性的病人较多,这符合桥本氏甲状腺炎的特征,因为它是自身免疫性的炎症。这种炎症容易导致甲状腺受损而引起甲状腺功能减退。所以希望怀孕者需要查一下这个指标,看是否患桥本氏甲状腺炎。因为怀孕的头三个月,需要供给胎儿大脑发育,人体甲状腺就会多分泌些激素,若患桥本氏甲状腺炎,则激素分泌储备可能不足,出现亚临床甲状腺功能减退,国外资料显示,孕期甲减会使胎儿的远期平均智商比正常胎儿低6至10分。所以我们在孕前除筛查糖尿病外,还要筛查甲状腺有无问题。如果你的甲状腺激素(T3和T4)正常而促甲状腺激素(TSH)升高,就提示可能为亚临床甲状腺功能减退。对将要怀孕者来说,需要进行甲状腺激素替代治疗,即小剂量服用左旋甲状腺素,适当服用这一药物对孕妇和胎儿无副作用,怀孕者可放心服用。相反,若不纠正,则可能影响宝宝智力发育。这样的患者,怀孕后每个月都要查一次甲状腺功能,因为随着孕月增加,甲状腺激素需要量增加,可能需要增加替代的甲状腺激素剂量。
但也有这样的情况,孕前并未做甲状腺功能筛查,怀孕三四个月后查出有桥本氏甲状腺炎和甲状腺功能减退,这种情况下不能一概而论。若病情较重,我们会建议中止妊娠,因为胎儿可能智力低下甚至患呆小症,对家庭和社会都是较严重的问题。若病情较轻,TSH仅轻度升高,可以通过及时补充甲状腺素尽早纠正。
有些妇女先天发育不好,患甲状腺功能减退症,本身贫血合并月经紊乱,根本就难以怀孕,必须及时加以纠正。
另外就是甲状腺功能亢进(甲亢)的问题,比处理甲状腺功能减退稍微复杂一点。甲亢的病人症状比较明显,一般不会怀孕后再出现,比如心慌、怕热出汗、消瘦、饥饿感、手抖等,但她们能否怀孕呢?我们建议甲状腺功能亢进得到纠正以后再怀孕,而且在怀孕期需要继续小剂量服用药物,因为国际医学界确认它们不会影响胎儿。纠正甲亢的药物有两种,即丙基硫氧嘧啶和他巴唑,我们建议怀孕者服用前者,但少数人用后可能有肝损害和白细胞减少的副作用,在服用期间要注意复查白细胞和肝功能水平。同样,这样的孕妇需要每个月进行甲状腺激素复查,如果小剂量服药仍不能控制甲亢,那就需要适当加量。因为如果怀孕时甲亢控制不好,孩子出生后可能也患甲亢,出生时体型较小,但智力一般无问题。需要注意的是,如果孕妇患妊娠期糖尿病的同时患甲亢,就可能发生甲亢危象,即发生严重感染、发高烧、大汗、心跳加速、恶心呕吐,甚至休克等,在这种情况下只好中止妊娠。
刚到知天命之年的王师傅身体一向很健康,不过最近一段时间,他老是感觉左肩部疼痛,左胳膊活动受限,厂医说他得的是“肩周炎”。可是按肩周炎治疗了一段时间,效果也不太明显。后来妻子陪同他到一家大医院挂了个专家号。接诊的专家在详细了解了王师傅的病情之后,建议他查查血糖,结果发现血糖显著增高。医生告诉他,他患有糖尿病,而且,他的肩周炎很可能与之有关。医生的的诊断结论令王师傅百思不得其解,不是糖尿病人都有“三多一少”(多食、多饮、多尿、体重下降)症状吗?可他除了肩膀痛以外并没有其他不适,另外,糖尿病怎么会与肩周炎扯在一起呢?医生告诉他:糖尿病人的症状各式各样,许多病人的症状都不典型。他的肩周炎就是由于糖代谢紊乱,导致动脉血管硬化,使肩关节周围的血管、神经不能获得充分的血液供应,累及臂丛神经缺血、缺氧及营养不良而引起的。
众所周知,糖尿病的典型症状是“三多一少”,遗憾的是,具备典型症状的尚不足所有糖尿病人的一半,许多病人症状并不典型,看上去似乎与糖尿病毫不沾边,我们姑且称之为糖尿病的另类“脸谱”,除了前面提到的肩周炎之外,还有:
1.障碍:糖尿病可引起神经病变和血管病变,从而导致男性障碍,所以,以往正常的中年男子,发生阳痿或不坚时,应及时化验血糖,排除糖尿病。据调查,男性糖尿病人合并阳痿的约占50%左右。
2.胃肠道功能紊乱:糖尿病性植物神经病变常可影响胃肠道功能,使胃肠道蠕动减慢,胃排空延迟,病人表现为腹胀、纳差或顽固性便秘。少数病人也可出现慢性腹泻,或腹泻与便秘交替,通常不伴有腹痛及脓血便,这种腹泻使用抗生素无效。
3.异常出汗:糖尿病性植物神经病变时可出现汗液分泌异常,即便天气不热(尤其是吃饭时)也常常大汗淋漓,且以颜面、上身为主,下肢出汗较少。
4.排尿无力及尿潴留:高血糖可损害支配膀胱的植物神经,影响膀胱的收缩与排空,病人表现为缺乏尿意、排尿费力,膀胱残余尿增多以及“张力性尿失禁”。男子出现上述情况时,如果排除了前列腺肥大,则应怀疑是否有糖尿病。
5.性低血压:由于糖尿病植物神经病变,造成血管舒缩功能紊乱,当久坐、久卧后突然起立时,由于血管不能反射性收缩,从而导致血压下降,引起一过性脑缺血,出现头晕、眼花甚至晕厥。
6.女性反复尿路感染:女性由于尿道较短,本身就比男性容易发生尿路感染。当糖尿病控制不佳时,尿糖含量较高,尿道就成了各种病菌(细菌、霉菌等)的最佳滋生地,如果同时合并“神经源性膀胱”,导致尿潴留,将使尿道感染的机会进一步增加。
7.皮肤瘙痒:高血糖可刺激皮肤神经末梢,引起皮肤瘙痒,特别是女性会的瘙痒尤为严重,让人寝食难安。
8.餐前低血糖:在糖尿病的初期,有些患者并没有典型的“三多一少”症状,而是常常表现为餐前饥饿难忍及低血糖。其原因是由于2性糖尿病患者胰岛素分泌延迟,与血糖的变化不同步,餐后血糖达高峰时,胰岛素分泌却没达峰,到下一餐前血糖回落时,胰岛素分泌反而达到高峰,这样就造成了低血糖(反应性低血糖),引发餐前饥饿感。因此,无论是医生还是病人,千万不要被低血糖这种假象所欺骗。
小常识:正常人吃饭后,血糖值在30~60分钟内达到高峰,120分钟开始下降,180分钟左右达到空腹水平,而胰岛素的分泌也与血糖变化相互匹配,从而使血糖得以维持正常。
9.视力减退:糖尿病可引起视网膜病变及白内障,从而影响视力,发病率随着病程与年龄的增加而增加。其中,糖尿病性视网膜病变对视力影响最严重,可造成视力突然下降。
10.手足麻木:糖尿病可引起末梢神经炎,表现为对称性的手足麻木、疼痛、灼热、感觉减退或消失,也有人会产生走路如踩棉花的感觉。
11.嗜睡及昏迷:有些老年人身患糖尿病自己却浑然不知,在某些诱因(如严重脱水、感染等等)作用下,可引起高渗性昏迷或酮症酸中毒昏迷,临床酷似脑血管病。
12.皮肤反复长疖子、起脓包或者伤口久治不愈。
13.能吃,同时伴有不明原因的体重下降者。
14.有巨大胎儿(出生时体重≥4公斤)分娩史的妇女。
15.有习惯性流产或胎死宫内。
细节提醒:凡是具备上述症状之一者,即使没有典型“三多一少”症状,也应尽快到医院就诊,化验血糖和尿糖,以免糖尿病被漏诊。
专家简介
【关键词】糖尿病足;护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0248-02
糖尿病足(DF)是糖尿病(DM)周围血管神经病变的严重并发症之一,也是糖尿病患者致残的重要原因[1]。糖尿病足的发病主要与糖尿病患者的末梢神经病变、血管病变和细菌感染三大因素有关,临床主要表现为足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏疽等症状[2]。笔者根据多年临床经验结合护理工作实际,总结分析糖尿病足的护理要点,提高临床的治愈率。现报道并分析如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:32例糖尿病患者,男21例,女11例,年龄45~83岁。糖尿病史1个月至40年;糖尿病并发肾病17例,并发周围神经病变28例,并发下肢血管病变17例,并发感染24例,其中并发甲癣17例;足部发生溃疡时间为半月至2年;入院平均腔腹血糖11.3 mmol/L,餐后2h血糖平均19.4mmol/L。根据糖尿病足Wagner分级标准[3],本组均为2级以上。
1.2 治疗方法与结果:32例糖尿病足患者经过综合治疗和运用护理程序护理,患者血糖控制比较满意,空腹血糖7.1 mmol/L以下;餐后2 h后血糖10.2 mmol/L以下。治愈22例,好转9例,截肢1例。
2 护理方法
2.1 宣传教育:宣传教育应贯穿于糖尿病诊治的整个过程。通过发放健康教育手册,开展知识讲座等对患者进行糖尿病相关知识评估等形式对其宣传和教育。向患者介绍糖尿病的基本知识、血糖的控制方法、监测血糖的意义、糖尿病足的危害性及预防措施等,针对其个人的情况,做到正确规范用药,定期检测血糖,重视血糖控制。
2.2 控制血糖:糖尿病患者通过控制饮食、注射胰岛素等方法控制血糖水平。血糖控制良好有利于创面愈合,减轻微血管和动脉血管的损伤,改善组织的缺血缺氧[4]。饮食疗法是治疗糖尿病的基础。应严格、长期执行饮食计划,给予患者低糖、高蛋白、富含维生素、适量脂肪的饮食;同时三餐要定时、定量。同时让患者及其家属了解血糖与饮食的关系,提高饮食对糖尿病重要性的认知。降糖治疗根据不同情况可分别采用胰岛素泵强化治疗、短效胰岛素+口服降糖药治疗、短效+长效胰岛素+口服药治疗等。
2.3 足部溃疡面的处理
2. 3 . 1 ①采用清创法,清除坏死组织,脓腔较深,引流不畅者,给予切开引流术。②局部换药:先用生理盐水冲洗,部分溃疡可用双氧水冲洗,充分消毒后根据创面情况清除腐烂组织,吸收渗液,保持伤口湿润,促进肉芽生长,保护新生上皮组织。③局部用药:根据药敏结果涂用敏感抗生素、胰岛素6-8u,有真菌感染者联合抗真菌药物涂擦,油纱填塞引流,避免渗出粘连。部分年老患者溃疡生长缓慢加用重组碱性神经生长因子促进表皮生长。
2.3.2 换药时间间隔 根据创面分泌物的多少及创面的具体情况调整换药的次数,若渗出较多,每天换药1-2次,分泌物或渗出较少且肉芽组织新鲜时间隔1~2d换药1次。
2.4 心理护理:糖尿病足患者面对截肢的危险和经济的压力有不同程度的恐惧、紧张等心理,从而影响进食情况、血糖波动、情绪等。因此护士应多安慰、多鼓励、适时疏导,稳定患者的情绪,正确引导患者调整心态,树立战胜疾病的信心。①每次治疗护理前将患肢创面好转的信息传达给患者,鼓励其树立战胜疾病的信心和勇气,同时告诉患者乐观的情绪可提高机体免疫力,利于创面愈合,而精神紧张可使血糖波动。②经常与患者和家属沟通,耐心解释病情,了解患者的期望和忧虑,通过心理辅导解除其恐惧及抑郁等不良情绪。③与医生沟通,尽量让患者参与治疗方案的确立,以调动患者主观能动性,建立新型的护患、医患关系。
3 讨论
糖尿病足开始时常是一个小伤口,但大量患者没有得到及时的治疗和护理,最终导致截肢,甚至危及生命。糖尿病足主要诱发因素是高血糖,血糖监测不及时,血糖控制不理想,引发周围神经病变较多,合并感染等诱因常导致糖尿病足的发生。糖尿病足患者常常对自身疾病认识不足,缺乏重视,没有对足部进行保健,一旦发生足部微小损伤且溃疡形成,极易继发感染,西南地区天气潮湿,足部感染合并甲癣者多,且难以治愈。通过对32例糖尿病足患者的有效护理,取得了满意的效果。因此加强糖尿病足的护理,对防止糖尿病足的发生、发展,降低糖尿病足的致残率、致死率,提高糖尿病患者牛活质量具有十分重要的意义。糖尿病足的护理是一项十分关键和艰巨的工作,护理质量的高低直接关系到糖尿病足治疗的成败,要求护理人员除了要有丰富的知识和经验之外,还必须具有耐心、细心和恒心,这样才能做好护理工作。
参考文献
[1] 叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004,759
[2] 邹玲梅,陆春红.2型糖尿病患者血清C肽、血脂水平与胆结石关系探讨[期刊论文].蚌埠医学院学报,2007
[3] Berry RM,Raleigh,ED.Diabetic foot care in a long―term facility[J].JGerontol Nursing,2004,30(4):8-13