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[关键词] 急性心肌梗死；表现
[中图分类号]R541[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（b）-161-01
急性心肌梗死（AMI），根据其特有的临床表现，典型者诊断不难，但不典型者易误诊误治。
1 不典型急性心肌梗死的主要表现
1.1 以昏厥、脑卒中为主要表现的急性心肌梗死
本院病例：男，51岁。晨起后突然昏厥，约3~5 min清醒，感到胸闷、乏力、恐惧感，经心电图检查V1-V3呈QS波，ST段抬高呈单线曲线，诊断为急性前间壁心肌梗死。以中枢神经系统症状为主要表现的急性心肌梗死，病人可有昏厥、偏瘫、抽搐、意识模糊或出现各类型精神症状，但病人并无脑栓死、出血及血栓，由于病人患有脑血管硬化，在发生心肌梗死时，心排血量下降，或由于心肌梗死并发严重心律失常，均可使大脑血液供给障碍，出现中枢神经系统症状，而掩盖了急性心肌梗死的症状。
1.2 以上腹疼痛、恶心、呕吐为主要表现的心肌梗死[1]
本院病例：男，69岁。因恶心、呕吐、上腹胀痛入院。经胃镜检查初诊为十二指肠流出道梗阻，待手术探查。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST段抬高呈单项曲线，确诊为急性下壁心肌梗死。据文献报道，约有1/3病人，在急性心肌梗死时出现绞痛、恶心、呕吐等消化症状，多见于老年患者。当急性心肌梗死时，心肌缺氧，刺激迷走神经，肠道出血循环障碍而表现为消化道症状，易被误诊为胃肠炎、胰腺、胆道等疾病。
1.3 以咳嗽、气喘、咳痰呼吸道症状为主要表现的急性心肌梗死[2]
王忠等报道1例因咳喘加重，不能平卧，诊断为慢支、肺心病合并心衰的病人，经心电图检查确诊为急性前间壁心肌梗死。由于病人原有慢性呼吸道疾病，在急性心肌梗死时，心排血量下降，肺淤血加剧了呼吸道症状。
1.4 以头痛、牙痛、咽痛为主要表现的急性心肌梗塞死
本院报道1例以腰部剧痛为表现的急性下壁心肌梗死[3]。王达平等报道1例以剧烈头痛反复发作为表现的急性前壁心肌梗死[4]。韩玉兰报道1例以阵发性“嗓子痛”为表现的急性前壁心肌梗死[5]。王伟等报道1例以牙痛为表现的急性前壁心肌梗死[6]。上述等部位疼痛为主要表现的心肌梗死，其疼痛原因可能与心肌梗死代谢产物刺激心交感神经传入纤维传至大脑产生痛觉，属于一种放射痛，由于部位不同，症状复杂，易造成误诊。
1.5 以低血压、头晕、皮肤湿冷等周围循环衰竭为主要表现的急性心肌梗死
尚振铎报道1例以突然头晕、冷汗、面色苍白误诊为感染性休克的急性前壁心肌梗死[7]。由于急性心肌梗死，心排血量急剧下降，病人常表现为以周围循环衰竭症状为主的心源性休克，由于病人无明显心前区疼痛而被误诊为其他原因的休克。
1.6 无痛性急性心肌梗死
本院病例：女，73岁。因自觉“感冒”就诊，经心电图检查为急性前壁心肌梗死。无痛性心肌梗死多发生在老年患者，有时在体检做心电图时被发现。据有关资料统计，非致命的心肌梗死，约有1/4不被病人注意，而仅在以后心电图检查或尸检中被发现，对这类病人及时诊断是困难的。
1.7 手术后心肌梗死
许群报道1例在肾移植术后发生的急性广泛前壁心肌梗死[8]。在胸腹部手术发生的不典型心肌梗死，多有报道，患者多原有高血压、冠心病史。由于手术后体质衰竭，术后疼痛掩盖了心肌梗死的症状。
1.8 心电图遗漏及不典型表现的急性心肌梗死
由于心电图导联描记遗漏，如胸部导联只描记V1、V3、V5导联，右室梗死不描记在胸导联，对急性心肌梗死超早期改变及不典型改变识别不清，易造成漏诊、误诊。
2 临床中注意发现不典型急性心肌梗死
为防止对不典型急性心肌梗死诊断失误，在临床上遇到下列情况，应及时做心电图检查和血清酶学检查：
①中年以上患者，突然出现胸闷、呼吸困难、大汗、极度疲乏、恐惧感、濒死感、周围循环衰竭。②突发性意识障碍、昏厥、抽搐、偏瘫，伴有心律异常者。③ 突发性头痛、颈痛、咽痛、牙痛、腰肢体剧痛，上腹疼痛伴恶心、呕吐等体征与检查不符者。④心悸、心律失常、血压改变、心脏听诊心音减弱，尤其是第一心音减弱。⑤原有糖尿病、高血压、大手术后病人，突然呼吸困难、大汗、血压下降。⑥ 心电图检查有异常改变，疑心肌梗死者，应进行心电图动态观察。
[参考文献]
[1]郭利林,张增志.以十二指肠梗阻为表现的心肌梗塞误诊1例[J].实用内科杂志,1990,10(2):100.
[2]王忠,等.急性心梗误诊教训分析[J].实用内科杂志,1985,5(2):94.
[3]郭利林,等.以腰痛为表现的非典型急性心肌梗塞1例[J].黑龙江医学,1992,97(7):47.
[4]王达平,等.以头痛表现的心绞痛及急性心肌梗塞1例[J].中华心血管病杂志,1990,18(1):46.
[5]韩玉兰,等.不典型心肌梗塞误治分析[J].临床误诊误治,1991,4(4):13.
[6]王伟,等.10例心脏病误诊分析[J].临床误诊误治,1991,4(2):13.
[7]尚振铎.不典型急性心梗漏诊误诊病例分析[J].实用内科杂志,1990,10(2):95.
[8]许群.不典型心肌梗塞的诊断失误[J].实用内科杂志,1990,10(8):398.
（收稿日期：2007-06-03）