公立医院医疗档案管理现状及其改革对策分析

摘要：医疗档案管理是医疗机构管理和国家信息资源管理的重要组成部分。随着社会的不断发展，医疗档案重要性的日益增强，医疗档案管理也越来越受到社会各界重视。目前我国的市（地）级医疗档案管理存在理论和实践方面的诸多问题，已经对社会发展和医疗卫生事业的发展产生了负面影响。如何解决社会需求增长和医疗档案管理落后之间的矛盾，如何实现医疗档案的科学管理，是目前医疗界和社会各界共同面对的问题。

关键词：公立医院；医疗档案；档案管理人员；信息资源管理

中图分类号：G275.9 文献标识码：A 文章编号：1673-8500（2013）01-0086-01

一、 目前我国市（地）级医疗档案管理中存在的问题

我国的市（地）级公立医院医疗档案的管理机构是近七、八十年内逐渐建立起来的。医疗档案的管理制度和医疗档案室的成立、医疗档案管理人员的出现不过是近数十年在大型医疗机构中逐步形成的。随着医学科学的发展和政府对医疗卫生事业的重视，医疗档案管理机构逐渐健全，设置有专兼职的医疗档案管理人员，并制定了相关的医疗档案管理工作规章制度，但管理体制仍然不够科学和完善。我国医疗档案的管理体制机构设置与权限划分不够明确。目前存在的普遍问题是“绝大多数医疗机构对医疗档案管理是经医院自设的职能科室或管理科室如医务科（处）、病案统计室等有关部门来职责，负责医疗档案管理的日常工作如：医疗档案的收集、整理、登记、统计、编目、保管、安全、借阅等具体有关事宜。管理医疗档案这项工作未列入整个医院档案管理体系中，它不像技术档案、会计档案、医疗器械及设备档案、文书档案是由医院专门设立的档案室统一负责管理的。”这种“分而治之"的管理体制的形成缘于医疗档案是一种专业性很强的专门档案，医疗机构的工作性质决定了医疗档案的形成规律不同于其他档案，因而医疗档案管理有其自身特有的管理方法。从事医疗档案管理工作的人员是要有一定的医疗专业知识的医务工作者或相关专业人员来从事的，他们根据医院医疗工作的特点如及时、真实、保密等来进行医疗档案的日常管理工作。最后，医疗档案由医院的医务科（处）、病案统计室对其进行单独的管理。

由于历史遗留问题，部分县市级医疗机构一般将医疗档案管理与医疗机构统计工作职能合并，导致医疗档案部门的职能不顺。一直以来嘉兴地区各级公立医院的医疗档案不同于其它类型的档案管理方式使用至今，在医院日常的管理工作中的确起到了它一定的作用及意义。跨入二十一世纪后，在公立医疗机构的管理体制改革开始逐步具体的实施过程中，在现代化、信息化的背景下，人们的消费维权、自我保护等观念在发生巨大的改变。人们到医院看病治病的同时对医疗档案的有效使用率在不断增加如要求复印患者住院病历的资料；对有医疗纠纷患者的病历管理利用等。医疗档案管理中宏观管理的力度减弱，存在的弊病同渐突出，目前医疗档案管理部门无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控，医疗档案管理中的监管和专业指导工作力度不够。尤其是当发生医疗纠纷或医疗事故时，一些医疗机构为逃避责任对患者利用医疗档案横加阻挠，这种管理体制的弊端和问题日益凸显。

同时，医疗档案管理人员的学历层次普遍偏低，其专业素质有待提高。我国在20世纪80年代中期，才开始有了医疗档案管理中等专业教育及在职培训教育。到目前为止，我国只有二十几所有医疗档案管理专业的中等学校和为数有限的医疗档案管理培训班，随着医学科学的发展和政府部门及专家们对医疗卫生事业的重视，医疗档案管理教育逐步完善。在办好中等专业教育及培训班的基础上，创办了高等专业教育及继续教育，但是仍然远不能满足21世纪医疗档案管理的需求。目前我国市（地）级地区公立医院大部分医疗档案管理人员仅有中等文化水平，没有经过大专学历以上的专业学习和培训，缺乏做好工作所应具备的系统专业知识和其他相关知识。相关培训理论的不完善，管理人员的素质不高对医疗档案的发展尤其是医疗档案管理现代化、规范化的转型无疑是一大障碍。

二、新形势下加强市（地）级地区公立医院医疗档案管理的思考

第一、必须要建立并规范实施有关的医院医疗档案管理的法律、法规，让医疗档案管理工作在各级医院的日常管理工作中有国家实施的具体法律、法规作为依据，进一步加强完善管理工作中的每一个环节、制定详细操作流程，避免医疗档案管理工作中的差错、漏洞发生如医疗档案被篡改、丢失等。还要对医疗档案管理进行有效的监督管理考核，促进其管理质量水平的有效提升。

第二、对从事医疗档案管理工作人员的素质培养包括有关的理论知识培训、相关法制教育及医德医风学习。随着社会对档案开放利用需求增加的趋势，要加大对医院医疗档案这一特殊类型的档案的重要性进行宣传，有利于加大社会和公众对它的关注和监督，加大有效的开放力度，使它的利用价值最大化。在不影响患者与医院的利益及档案安全的情况下，逐步将档案资料最大限度的为临床医疗、教学、科研提供信息服务、利用；实现医疗档案的具体使用价值及证据价值。

第三、电子医疗档案管理各级公立医院的医疗档案现处于起步阶段。首先要肯定它的法律地位，有其法律依据及有效的证据意义。其次必须做到保持其原始性、真实性和完整性。再次，根据工作中的实际情况，进行分阶段逐步、有序的发展，将医疗档案的原始手工记录到电子化到数字化，从单纯的医疗档案信息的输入、编辑查找和数据统计，最后到形成就医患者的完整、详细的个人电子医疗档案。其中包括一个患者的各种形式资料的健康历史记录及可以为其提供一个高效的、完整的医疗诊治智能化服务流程。

第四、在网络环境下，第三方管理将是医疗档案科学管理得以实现的最有效、最安全、最直接的途径。可以说，医疗档案第三方管理的实现是一个多种理论交叉融合的产物，需要我们从不同学科视野观察，从多层次切入，只有通过综合研究，系统论证才可能取得满意的结果。由于这一理论与实践结合的探讨刚刚起步，没有现成的理论可以借鉴和参考，还需要作进一步的探索。

三、结语

在当今社会不断发展和医疗机构管理体制深化改革的大环境下，医疗档案管理工作落后与医疗档案社会性日益重要之间的矛盾明显突出，医疗档案管理的改革迫在眉睫。实现医疗档案的科学管理，将有利于促进医疗卫生部门的改革与发展，促进整个国家和社会的进步。医疗档案科学管理的实现，需要变革与跨越，医疗档案管理的研究工作还有很长的路要走。