低磷性抗维生素D性佝偻病一例报告

【关键词】佝偻病；低磷血症；维生素D；遗传缺陷

【中图分类号】R723.2【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0415-02

低磷性抗维生素D性佝偻病，又称性联低血磷性佝偻病、家族性低血磷性佝偻病，或肾性低血磷性佝偻病， 是一种肾小管遗传缺陷性疾病，发病率约1：25，000。1937年Albrigh首次报告该病[1]，该病临床表现差异较大，轻者仅表现为轻度低磷血症，而无其它临床症状，重者则可有严重骨疾患。现将作者所见一例报告如下。

例 患者，赵××，男，汉族，4岁，发现双下肢X形畸形半年。半年前，患儿家属无意中发现患者双下肢X形畸形，双侧膝关节外翻畸形，活动后多合并双侧膝关节疼痛，休息后症状可缓解，曾就诊医院行双下肢X线检查示：“双下肢X形畸形，双膝关节外翻”，诊断为佝偻病，给予“龙牡壮骨颗粒”等药物口服，未见明显好转，于2012.10入院进一步诊治。患儿足月顺产，走路、说话与同龄相同，无抽搐史。父母非近亲结婚，家族中无类似病史。查体：身高115cm，坐高69cm，体重25kg，无方颅，前囟已闭。胸廓对称，无鸡胸及肋串珠。心肺（―）。腹部膨隆明显，触诊软，未见胃肠蠕动波 。肝脾肋下约2cm。脊柱生理弯曲存在。重度X形腿，双踝间距6cm。实验室检查：血常规正常。电解质Na 142.0 mmol/L 、K 3.60 mmol/L、 Cl 107.0 mmol/L、 Ca 1.16 mmol/L、无机磷P 0.70mmol/L（0.81-1.55）、碱性磷酸酶1189U/L（85-345）、甲状旁腺激素132.0pg/ml（12.0-65.0）。尿常规正常：尿比重SG 1.03、尿PH 5.00，尿Ca 0.64 mmol/L（0.94-1.32）尿P5.98 mmol/L，尿蛋白阴性，尿糖阴性。腹部彩超：双肾大小正常，未见结石、积液及肿瘤；肝脏形态欠规则，包膜欠光滑，实质回声增粗，肝内外胆管未见扩张，门静脉内径约0.7cm；胆囊大小形态正常，壁毛糙，厚约0.6cm，囊内未见明显异常回声；脾脏厚约4.1cm，肋下约1.5cm，实质回声均匀，脾门静脉不扩张。X片：左腕部可见腕骨六块，左手诸骨骨骺线未闭合，尺桡骨远端干骺端增宽，局部骨质密度减低且不均匀，骨皮质变薄，干骺端面毛刺，符合佝偻病X线特点。

讨论：低磷性抗维生素D性佝偻病临床上少见，该病主要是由于X染色体上的PHEX基因突变，肾小管细胞膜刷状缘及肾小管依赖甲状旁腺素（PTH）细胞膜存在缺陷，导致肾小管重吸收磷障碍，尿磷增加，引起血磷降低。另外磷转运障碍影响线粒体功能，使1α-羟化酶活性降低，1，25（OH）2D3水平降低，肠道吸收钙磷减少，血磷多在0.65-0.97mmol/L之间，钙磷乘积多在30以下，骨质不易钙化，引起佝偻病样骨改变及其它形式病变[2-4]。本病绝大多数病例为X连锁显性遗传，男性患者只能将致病基因传给女孩，女性患者可传给男孩和女孩。女性患者较多，但症状轻，多数只有血磷低下而无明显骨骼病变；男性发病数低，但症状较严重。偶见一些病例属于常染色体显性或隐性遗传，亦有少部分散发病例，无家族病史，常与良性间质性肿瘤有关（癌基因性佝偻病），可能是新发生的基因突变所致，男性突变率为6.4X10-6，女性突变率为5.3X10-6。

临床表现：临床表现差异较大，一般病人出生后即有低磷血症，但多延迟至6-12个月才出现症状。幼儿常表现为生长缓慢，身材矮小，牙釉质发育不良，牙易脱落且不易再生，颅骨缝和囟门过早闭合，双下肢畸形。一周岁后，常以O形或X形腿为最早症状，其他佝偻病体征很轻，较少出现肋串珠和赫氏沟，肌张力并不低下。较重病例有进行性骨畸形和骨骼疼痛，尤以下肢明显，膝内外翻、踝内外翻、髋内翻等，走路延迟，步态不稳，甚至不能走路，还可以出现病理性骨折。成人常表现为骨软化和自发性牙髓炎。

实验室检查：主要的生化异常是低血磷症，血磷多在0.65mmol/L左右，尿磷增加，血钙正常或稍降低，尿钙正常或稍降低，血清碱性磷酸酶活性增高，血1，25（OH）2D3正常，血PTH多正常，尿常规和肾功能正常，无氨基酸尿及尿糖。X线骨改变与佝偻病活动期重度改变相同，有广泛骨质疏松，可有病理性骨折，畸形较一般佝偻病显著。活动期与恢复期病变同时存在，在股骨、胫骨最易查出。骨龄落后，干骺端增宽，钙化带模糊，边缘毛刺样，骨小梁粗大。在胫骨近端、远端以及股骨、桡骨、尺骨远端干骺端皆可见杯口状改变。

疾病鉴别[5]：本病要与以下疾病鉴别：1.维生素D缺乏性佝偻病2. 低血钙性抗维生素D性佝偻病（维生素D依赖性佝偻病）3. 肾小管酸中毒4. 范可尼氏综合征5.低磷酸酶血症6.原发性甲状旁腺功能亢进症。主要鉴别点包括：①是否有佝偻病或软骨病家族史；②家族中有低血磷者，但无临床表现；③患者身材矮小，血磷低下，对一般剂量维生素D无反应；④1，25（OH）2D3水平正常；⑤血钙正常，无抽搐史；⑥血PTH、尿cAMP正常，无氨基酸尿；⑦一周岁后出现佝偻病表现。

治疗[3，5]：目前多主张大剂量维生素D合并用磷酸盐制剂，尽量使血磷维持在0.97mmol/L以上，以有利于骨钙化，同时避免维生素D中毒所致高尿钙及高血钙。长期口服磷酸盐制剂1～3g/（kg.d），同时给予适量1，25（OH）2D3，始量为0.015～0.02μg/（kg.d），渐增加至0.03～0.06μg/（kg.d），达最大量为2μg/d进行维持，以升高血磷，降低碱性磷酸酶水平。维生素D用量依据病人血钙、血磷、尿钙及骨X线征等及时调整，预防高血钙，通常每1～3月检查一次24小时尿钙和尿肌酸酐，尿钙与尿酐比值正常为0.15～0.3，若比例大于0.4，说明维生素D或双氢连固醇DHT剂量太大，应及早减量。在维生素D和磷酸盐制剂治疗的基础上加用利尿剂，如双氢氯噻嗪1.5～2mg/（kg.d），分次口服，可避免高钙血症。

参考文献

[1] 邱明才.抗维生素D佝偻病和软骨病[J].天津医药，1986，12：757

[2] 刘哲.低血磷抗维生素D佝偻病[J].国外医学内分泌分册，1986，4：183

[3] 沈公.肾小管疾病在病因、诊断和治疗方面的若干进展[J].临床儿科杂志，1988，2：85.

[4] 罗敏.分子内分泌学[M] .北京：人民军医出版社，2003：101.

[5] 刘新民，伍汉文，齐今吾，等. 内分泌系统疾病鉴别诊断学[M].北京：军事医学科学出版社，2004：694-696.