公立医疗机构医防关联研究

2003年，肆虐大半个世界的“非典”疫情、时有报道的禽流感等严重危害人类健康的新发传染病，促使人们对公共卫生和临床医学之间的裂痕给予了更多的关注［1－2］；人口老龄化进程的加快，慢性病人数的增加，主要公共卫生问题的转变等都对医学和公共卫生提出了新的挑战。面对这些缺陷存在的原因和机制性问题，亟待加快构建现代医防关系及其配套措施。本研究对中部某省县市两级公立医院与疾病控制机构医防关系进行了研究，以期为应对新的挑战提供参考。

1研究对象与方法

1．1研究对象

将某省11个市按南、北、中及不同经济条件分为三层，每层抽取1个市，对随机抽取的市级及该市所有的县级人民医院、县级疾控机构进行问卷调查。与此同时，对医院、疾控机构的相关领导等11人进行了深度访谈。

1．2研究方法

用SPSS13．0软件对人力、疾病的监测与预警、慢性病防治、医防认知等资料进行统计分析。

2结果

2．1人员情况

被调查的医疗机构中，从事预防保健工作的人员以大（中）专学历为主，占60．44％，其中预防医学专业毕业人员仅有12人，占13．19％。疾控机构中从事传染病防治工作的人员中，具有中专以上学历的占91．09％，其中预防医学专业毕业的人员48人，仅占47．52％。可见，从专业角度来讲，无论是医疗机构还是疾控机构都存在人员数量不足、学历偏低的问题。

2．2医疗机构预防保健工作经费保障情况

在调查的31个机构中，预防保健经费能得到保障的仅有2个，有一定缺口的有10个，得不到保障的有19个，占调查机构总数的61．29％。

2．3传染病疫情监测与预警情况

调查发现，2003年以来，各级疾控机构对传染病疫情的监测与预警在观念和认识上有了很大提高，被调查的机构中都设有专人负责网络直报，都建立了传染病疫情和突发公共卫生事件定期分析制度，但在如何做好预警工作方面还缺乏一定的手段，两个系统之间没有建立起信息共享机制，疾控机构对医疗机构传染病报告与防治的检查与督导工作还没有在所有疾控机构开展，检查督导的频次也相对较低。

2．4慢性病预防控制与健康教育情况

中部地区的肿瘤、死因漏报调查的情况偏好（90．9％），南部和北部地区偏低（分别为21．4％和16．7％），三个地区差异具有统计学意义（P＜0．05），见表1。开展社区健康促进的试点也呈现同样的情况，北部地区开展社区健康促进试点的为0，三个地区差异具有统计学意义（P＜0．05），见表2。按2010年人均经济排名分三层，依次为中部、南部和北部。可见，经济较好的中部地区，在肿瘤、死因漏报调查和社区健康促进试点方面做得较好一些。调查结果显示，慢性病的重点放在了社区，但是医院对于常见慢性病社区工作开展情况不佳，在被调查的疾控机构中，慢性病预防控制工作或多或少地都在做，但还未形成专门的队伍，也还未制定相应的规划或方案，慢性病的管理基本属于空白。

2．5医防关系认知情况

在被调查的人员中，86．49％的人认为医防关系存在分离。关于分离的原因，59．67％的人认为是由于传统的重医轻防，58．06％的人认为与医疗机构和疾控机构长期的独立发展有关，35．8％的人认为与政府协调管理和职能不清有关，12．9％的人认为与医学教育专业化有关。在深度访谈中，院长一致认为，疾控机构的指导力不足，两者缺乏有效的交流和协作机制。同时，医院除了常规的传染病的报告外，其他的疾病控制工作不知道如何去做，疾控机构缺乏这方面的规范。疾控机构负责人一致认为，疾控与监督分离后，处于有职无权的状态，医疗机构的配合度降低。医疗机构仍然存在“重医轻防”现象，疾控机构与医疗机构的沟通是每周例会制，院级分管领导不参加，工作落实不到位，例会制形同虚设。当前政府责任的缺失，公共卫生投入不足，缺乏两者合作的资金和环境，这些都是影响医防关系的主要原因。

3讨论

3．1疾病控制体系对医防关系的影响长期以来，我国医疗机构和卫生防疫机构多头管理，资源不能整合，一些需要合作的项目无法开展，同时不能共同了解疾病的发展形势，严重影响了信息及时有效的传递。疾控机构与监督机构的分离，疾控属于有职无权的状态，对医疗机构只具有指导作用。一般而言，疾病预防控制中心（CenterforDiseaseCon－trolandPrevention，CDC）的人员先到达现场采取技术措施，但是遇到需要采取强制措施或对象不服从管理，尤其在紧急状态时，直接影响应急能力的发挥。美国疾病预防控制中心行政和业务相统一，体现政府承担公共卫生服务的职责，增强了疾病控制机构领导者、组织者、业务指导者的作用，扩大了疾病控制中心的影响，加强了联邦、州、地方三级机构之间的联系［3］。具有可借鉴之处。

3．2利益冲突现实对医防关系的影响

涉及医防关系的主要利益集团有政府、医院、疾控机构三方。主要的冲突表现是：（1）政府对公共卫生投入不足与公立医疗、疾控机构公益性的冲突。2003年以后，政府对疾控机构财政投入大幅度增加，但仍然存在缺口，距离疾病预防控制机构全额投入的标准还有相当大的距离，县级机构财政投入尤其缓慢。有偿服务依旧是维持机构生计的主要手段。疾病预防控制机构注重有偿服务的现象没有得到根本性改变［4］。近几年的医疗体制改革重视“看病难，看病贵”的问题，却忽略了对医疗机构公共卫生的改革。在经济利益的驱动下，尤其是县级医院既靠治疗患者取得业务收入，又要从事疾病预防控制工作，治与防的矛盾得不到调和，领导层重视程度不够，疾病控制工作几乎是一片空白。（2）医院内部临床医学专业技术给专家带来的利益和预防医学的公益性的冲突。根源是名誉和经济利益的问题，临床医生总希望把自己的专业做大做强，既可以给自己带来知名度，又可以带来丰富的物质回报，而预防医学是公益性的，短期看不到任何回报。（3）医疗和疾控机构对于医防关系观点不统一。医疗机构对于医防分离的观点更加倾向于指导者的水平和有一个好的沟通机制。疾控机构的观点倾向于自己的职能。可以看出，医疗机构认为疾控没有指导能力，所以在一些时候不理会疾控人员的意见，而疾控人员认为自己应有权利命令医疗机构听取自己的意见。3．3医学教育专业化对医防关系的影响医疗机构的防保和感染管理人员大部分来源于护理人员和临床人员。我国的医学教育一直承袭苏联的教育模式，注重单一的专科教育，临床医生专业技能狭隘，缺乏整体思维及群体观，缺乏疾病预防观念和知识［5］，加上基层预防继续教育的缺乏，导致预防专业知识的严重缺乏。疾控机构的公共卫生人员受我国过去的公共卫生教育体系的束缚，临床医学知识的缺乏，只会防不会治［6］。#p#分页标题#e#

4建议

4．1强化责任担当政府在进一步加强对卫生事业的投入、协调各部门间的合作的同时，需继续加大对防病机构和医疗机构公共卫生的投入，建立稳定的投入机制。把投入的重点放在提高对各种疾病尤其是传染病的检测手段和监测预警能力上，放在提高预防保健人员对传染病疫情的敏感程度上。加强医疗机构管理人员和医务人员的公共卫生职责，引导管理人员重视健康促进工作，强化医护人员的健康促进意识和技巧。

4．2建立健全预警机制在应对各种传染病疫情或突发公共卫生事件时，应倡导早期预警、及时介入、事前控制。早期预警的关键在于三点：（1）组建由卫生管理、预防医学以及临床医学各学科专家组成的专家委员会，定期召开例会通报各自岗位上掌握的国际、国内尤其是当地的疾病信息，共同探讨、分析、预测近期或未来一段时间疾病，特别是传染病发生发展的趋势，做出结论。（2）疾控、医疗机构密切配合，共同做好重点传染病的监测工作，通过监测捕捉疫情信息。（3）对医疗机构防保工作实行委派制。弥补疾控机构有职无权的缺陷。人员由疾控机构根据工作需要足额委派，设施以及工作经费由当地财政单列预算给予保障。

4．3加强医院疾病控制工作该省基层现行防保科和感染管理科人员普遍属于非专业人员，学历和专业技术职务偏低，应要求基层医疗机构专职人员具有预防医学大专或本科学历，把预防医学继续教育纳入到评审中。重点加强疾控人员对防保人员的业务技术指导，制定医院疾病控制工作规范。将医疗机构预防保健工作列入医院院长目标责任制考核范围，建立有效的考核评比制度。

4．4加强慢性病防治和健康教育疾控需加强对社区卫生服务机构和医院的慢性病监测、管理与技术指导工作；大多数医院未开展社区健康教育和恶性肿瘤等慢性病的报告和监测，需将死因报告和慢性病检测列入医生业绩的考核标准。将健康教育工作贯穿于医疗工作的全过程，包括门诊、住院、院外服务各主要环节，并建立工作基础档案，建立完善健全的考核奖惩机制，做到计划、检查、评价和总结制度化。

4．5完善社区卫生服务功能社区卫生服务机构作为城市公共卫生体系的网底，是实现人人享有初级卫生保健的基础环节［7］。社区卫生服务在早期发现、及时处置传染病以及改变人们生活方式、有效预防各种慢性病方面的作用是任何医疗机构所不能替代的。公共卫生和临床医学的功能在这里得到了交叉和整合。因此不断加大对社区卫生服务的投入，尽快完善社区卫生服务功能，建立有效的防病网络平台。在目前人员得不到及时培训和补充的状况下，公共卫生和医疗保健机构可聘用部分兼职人员，或在政府的倡导下，动员医学院校的在校学生作为志愿者参与社区卫生服务工作。

4．6改革医学教育模式现行的医学教育模式强调公共卫生与临床医学的独立发展，忽略了防病工作中两大学科的交叉与整合的重要作用。因而需要加强医学教育改革，非预防医学专业的预防医学教学要侧重流行病学和社会医学的学习，注意培养预防医学的思维方式，加大社会实践，培养基层预防能力。公共卫生人才应该分层次培养，即以大专和本科培养在社区工作的公共卫生护士，以公共卫生硕士（MasterofPublicHealth，MPH）培养高层次的公共卫生领导者，定期对基层卫生机构人员进行预防医学和应对突发公共卫生事件的培训［8］。