妊娠期子宫肌瘤5例的剔除治疗体会

【摘要】 目的 探讨子宫肌瘤剔除术在妊娠期的应用价值及安全性。方法 对2003年10月至2005年4月本院实施的妊娠期子宫肌瘤剔除术5例进行回顾分析。结果 妊娠10~21周手术3例，其中1例易除宫颈巨大肌瘤同时行人工流产，2例术后均足月分娩，孕足月剖宫产同时剔除肌瘤2例，均无不良反应。结论 妊娠期子宫肌瘤剔除术是解决妊娠合并较大子宫肌瘤尤其是红色变性时的有效方法，只要时机选择恰当，手术方法和技巧正确，可避免严重并发症发生。

【关键词】 子宫肿瘤；平滑肌瘤；妊娠；剔除术

Realization of 5 patients with myomectomy in pregnancy DENG Nian．mei.Department of Obstetrics and Cynecology，The Hospital of Jianghan,Xiantao City,Hubei Province 433124,China

【Abstract】 Objective To probe into the value and security of the application of myomectomy in pregnancy.Methods To retrospectiveanalyze the 5 cases of myomectomy in pregnancy，which were performed in our hospital from 10,4,2003 to 4,15,2005.Results 3 cases were operated after 10 to 21 weeks of pregnancy，one case had a large fibroids in cervical and abortion was performed;2 cases had mature parturition after being operated;2 cases had caesarean operation in mature pregnancy and fibroids were removed at the same time.They all had no bad responses.Conclusion Myomectomy with pregnancy in an effective solution to pregnancy with larger myoma of uterus，especially those undergoing red degeneration，Serious complications may be avoided by approvpriate timing,method and the right skills.

【Key words】 Uterine fibroids;Leiomyoma;Pregnancy;Myomectomy

非妊娠期子宫肌瘤剔除术作为一种保守性手术方式已被大家所接受，而妊娠期子宫肌瘤剔除术有一定的危险性，存在争议，国外开展的较多也较成熟，近年来在认识上日趋统一，为探讨其临术应用的价值及安全性，现将我们2003年10月4日至2005年4月15日开展的工作总结如下。

1 患者与方法

患者1，25岁，孕1产0，末次月经2003年10月22日，下腹及肛周胀痛4 d，加重3 h，于2004年1月3日急诊入院。检查：T37℃、BP14/10 kPa，心肺正常，腹平软。子宫前位，10 cm×10 cm大小，质软，无压痛，其后可及18 cm×16 cm大小质硬包块，与子宫相连，活动差，触痛。B超提示早孕，胎儿存活，盆腔内实性包块。白细胞17．1×109/L，中性粒细胞82．2%，余正常。诊断：早孕并卵巢肿瘤蒂扭转。入院后腹痛进行性加重，急行剖腹探查见子宫前位10 cm×10 cm大小，质软，子宫峡部下后壁见一18 cm×16 cm×14 cm肌瘤，质硬，占据全盆腔，活动差，双附件正常，行肌瘤剔除术，在瘤体表面预开口部位注射缩宫素20 U，梭形切开瘤体深达包膜内，沿包膜内剥除瘤核，修剪边缘包膜，整复子宫，关闭腹腔前人工流产，手术顺利，痊愈出院。标本剖面生牛肉状，螺旋结构不明显，病理诊断子宫平滑肌瘤红色变性伴少许炎性细胞侵润。

患者2,24岁，孕2产1，末次月经2003年12月24日，孕21周突发下腹持续性疼痛，阵发性加重，于2004年5月19日入院，不伴发热、恶心、呕吐及阴道出血。检查：T37．2℃，BP14/9 kPa，心肺无异常，肝、肾区无叩痛，腹稍隆起，下腹肌紧张、压痛、以左侧为重，无反跳痛及移动性浊音。产科检查：阴道无血迹，宫颈经产型，宫底耻骨上18 cm，稍软，无压痛，左侧附件区可触及6 cm×5 cm实性包块，与子宫紧连，活动差，压痛，右侧附件区触诊(．)。B超检查提示中期妊娠，左下腹实性包块，考虑卵巢肿瘤。白细胞11．4×109/L，中性粒细胞86．7%，余正常。诊断：孕21周并子宫肌瘤红色变性。住院后给予硫酸镁抑制宫缩，青霉素预防感染，腹痛无缓解，于2004年5月25日在连硬外麻醉下剖腹探查见：子宫孕4个月大小，子宫体部前壁左侧有一6 cm×5 cm浆膜下肌瘤，包膜下剥除肌瘤，方法同前，但不使用缩宫素，观察1 h子宫切口无渗血关腹，术中术后给予硫酸镁抑制宫缩，痊愈出院。标本剖面呈生牛肉状，病理诊断：子宫平滑肌瘤红色变性。

患者3,25岁，孕1产0，末次月经2004年2月27日，孕2个月时，B超检查提示早孕并子宫肌瘤，孕15周突发持续右下腹疼痛5 d，于2004年6月17日入院，不伴发热、恶心、呕吐及阴道出血。检查：T36℃、BP14/10 kPa，心肺查体无异常，腹软，右下腹压痛，无反跳痛，子宫孕4个月大，质软，无压痛，右侧附件区可及10 cm×9 cm×8 cm实性包块。白细胞12．2×109/L，中性粒细胞79%，余正常。诊断：孕15+4周并子宫肌瘤红色变性。住院后经解痉和预防感染治疗，腹痛无明显缓解。于2004年6月22日在连硬外麻醉下剖腹探查见：子宫如孕16周大小，右侧角部突起一肌壁间肌瘤，约13 cm×10 cm×10 cm大小，大部分向浆膜下突起，双附件及腹腔未见异常，行包膜下肌瘤剔除术，方法同前，完整剔除肌瘤，肌瘤深入肌层达2~2．5 cm，未达子宫内膜，术中、术后处理同患者2。标本剖面实性，见螺旋结构，病理诊断：子宫平滑肌瘤红色变性。

患者4和5均为孕足月剖宫产同时剔除子宫肌瘤，其中术前明确妊娠合并子宫肌瘤1例，剖宫产术中发现子宫肌瘤并行子宫肌瘤剔除者1例。肌瘤位于前壁或前侧壁，并以浆膜下或壁间肌瘤向浆膜层突起。肌瘤的剔除方法同前述，在剖宫产完成后进行剔除肌瘤后关闭宫腔。

2 结果

2．1 术前孕周、诊断和手术方式其结果见表1。

2．3 随访 患者1已流产，术后恢复正常。患者2孕期过程顺利，无流产、感染、子宫破裂现象，孕39+5周顺产一女活婴，Argar评10分，新生儿体重3 300 g，无产后出血。患者3术后发生胎儿宫内发育迟缓IUGR，经氨基酸、丹参、硫酸沙丁胺醇治疗好转，孕40+3周因疤痕子宫在连外麻醉下行子宫下段剖宫产娩一女活婴，Argar评9分，新生儿体重3 100 g，发育正常，术中见原子宫切口部位有手术痕迹，稍硬、弹性可、张力不大，颜色同子宫，疤痕未形成，少许大网膜膜性粘连，极易分离，腹腔无渗液，术后恢复好。患者4术中剔除肌瘤2个，术后3年B超提示肌瘤复发，但无症状，患者5恢复良好，无产后出血、感染，随访期间无粘连性疾病发生，月经正常。

3 讨论

3．1 妊娠期子宫肌瘤剔除术的现状与展望 近年来，在妊娠期行肌瘤剔除术尚存在争议和顾虑，担心手术导致流产、术中出血、术后感染和自发性子宫破裂，乃至远期的肌瘤复发，组织粘连等不良反应。根据国内外文献和我们的体会探讨一下手术利弊：首先是流产，妊娠期剔除肌瘤手术，可能伤及子宫的肌层、内膜、甚至胎盘胎膜，可引起流产，但流产的发生与肌瘤生长部位、大小，肌层和内膜损伤程度，缝合技巧和手术时机有关。本文剔除肌瘤2例无流产迹象，妊娠至足月；其次是术中出血，孕期子宫血液循环丰富，剔除肌瘤时又不用止血带，术中出血比非孕期手术多，但有作者[1，2]认为通过改进手术技巧可明显减少手术出血，即将肌瘤从包膜内剔除，不损伤肌层组织是减少出血的关键，如此剔除肌瘤，即使不用止血带，只要不伤及肌层，出血并不多，但宫颈巨大肌瘤剔除，尤其是后壁肌瘤，由于手术视野受限，创面大，操作困难，手术时间相对延长，出血增多，应先终止妊娠后剔除肌瘤。第三是感染，孕期抵抗力下降，特别是红色变性保守治疗时间长，易发生感染，但该手术多为择期清洁手术，围手术期抗生素的合理使用，感染并不多，各家报告均无感染发生。第四是自发性子宫破裂，子宫肌瘤剔除术后子宫壁留下疤痕，并随孕周增加而增大，由于疤痕的伸展性较差，可随子宫增大而自然裂开导致子宫破裂，尤其是肌层损伤较深或全肌层损伤易发生，产生的主要原因是肌纤维切断较多，但妊娠期子宫壁伤口具有旺盛的肥大增殖倾向，极易软化，几乎不形成疤痕，不同于非妊娠期手术，故很少有剔除肌瘤后子宫破裂的报道。第五是肌瘤复发和组织粘连,Sirjusingh等[3]观察认为这是影响远期效果的主要弊端,但研究报道不多。因此，妊娠期子宫肌瘤剔除术，大多数学者在认识上已经趋向统一，特别是剖宫产同时剔除肌瘤得到大家的肯定。妊娠期行子宫肌瘤剔除术优点在于：①解除肌瘤对胎儿生长和分娩的影响；②避免肌瘤迅速生长，发生红色变性，产生急腹症，甚至弥散性血管内凝血（DIC）；③孕期子宫肌纤维肥大、增生，子宫柔软，剔除肌瘤时对肌纤维损伤小，且不易漏掉，减少复发。孕期和产褥期是剔除肌瘤的好时机；④早期明确诊断，鉴别卵巢恶性肿瘤；⑤孕期肌瘤骤增，产后可缩小，但无法恢复至孕前状态，增加手术机会。鉴于上述优点，通过改进手术和缝合技巧，妊娠期子宫肌瘤剔除术是有效、实用、安全的方法，还可避免手术并发症，并有人主张孕期剔除肌瘤不必受孕周限制，甚至不要放过人流后或产褥期这一剔除子宫肌瘤的大好机会。日本小岛医生就是这样做的[3]，他进行了50多例孕期肌瘤剔除术，流产率很低，仅4%，无子宫破裂发生。但子宫腺肌瘤不可误以肌瘤，剔除易产生流产和出血。

3．2 妊娠期子宫肌瘤剔除术的指征、条件和方法 鉴于该手术尚有争议，妊娠合并子宫肌瘤应尽量保守治疗，严密观察，但作者认为下列情况应考虑手术治疗：①肌瘤红色变性保守治疗无效；②较大肌瘤估计变性可能性极大，尤其是浆膜下肌瘤；③较大肌瘤与卵巢恶性肿瘤难以区别者；④要求同时终止妊娠者，包括剖宫产、引产、流产。手术条件首先是手术时机得当，最好在孕13~24周间进行，要求终止妊娠者可先行流产、引产或顺产后短期内剔除肌瘤或剖宫产同时进行；其次是手术医生应具备丰富的临床经验和手术技巧；第三，应征得患者的同意。子宫切口的选择、剥离的方法和缝合的技巧是手术关键，子宫体部切口应在肌瘤表面，切口方向与肌纤维方向一致，尽可能少的切断肌纤维，切口的深度达肌瘤包膜内，在包膜内钝性剔除瘤核，且着力在肌瘤上，避免刺激子宫壁，避免损伤肌层和内膜，手法轻柔，用进口1号肠线间断分层缝合，勿留死腔，保持创面光滑，保留胎儿者禁用缩宫素，术中术后用硫酸镁抑制宫缩。若在电视腹腔镜下剔除孕期有症状带蒂肌瘤者更安全。

参考文献

1 连利娟.林巧雅妇科肿瘤学.人民卫生出版社,1996：368．371.

2 Glowind K.Mterine myoma in pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand,2000,79(4):617．623.

3 Sirusingh A,Bassaw B，Roopnarinesingh S.The results of abdominal myomectomy.West Indian Med J,2004,53(4):138．144.