妊娠合并心脏病至心力衰竭剖宫产术后的观察与护理

【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)02 - 96 -02

【关键词】妊娠;心力衰竭;剖宫产;观察护理

妊娠合并心脏病是产科的严重合并症,尤以风湿性心脏病二尖瓣狭窄为常见。由于妊娠和分娩加重了心脏的负担,尤其是出现心力衰竭时,对母婴危害极大。对于妊娠合并心脏病孕妇的妊娠及产生的影响,其预后如何,以及如何进行有效的护理,使母婴安全渡过孕产期,降低母婴危险系数及围产期病死率,是医护人员和孕产妇最关心的问题[1]。常需在控制心衰的情况下,及时采取剖宫产终止妊娠为宜:剖宫产术后72h是再次诱发心衰的危险期,因此加强术后的观察及护理,对有效控制心衰,达到治疗的效果,降低产妇的病死率有重要的意义。2009年度我科成功抢救13例妊娠晚期合并心脏病甚至心衰,剖宫产术后的患者,经我们的精心护理,取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

2009年1月至2009年12月我科收治的妊娠合并心衰行剖宫产术的产妇13例,重度子痫前期心衰5例,风湿性心脏病合并心衰6例,先天性心脏病合并心衰2例;年龄21～39岁,平均29岁;孕周30～41周,平均37.5周;初产妇7例、经产妇6例;城镇户口3例,农村户口10例;未做产前检查7例,偶做产检4例。双胎1例。入院后在采取积极治疗措施,控制病情的情况下,避免在第二产程对孕妇心脏负担的进一步加重,均选择剖宫产终止妊娠。麻醉方式均采用连续硬膜外麻醉,可使动、静脉压力下降,血管扩展,回心血量减少,减轻心脏负荷,有助于纠正心衰。术中心电监护,心内科、新生儿科医师到场协助抢救治疗,13例产妇顺利度过手术期,新生儿6例阿氏评分9～10分,4例青紫窒息,3例重度窒息,其中3例是早产低体重儿,均予母婴分离看护救治,患者术后送我科治疗护理。12例产妇均于1O～14d出院,1例因合并其它器官疾病,心衰控制不佳转上级医院进一步诊治,无死亡病例。

2 术后护理

2.1 病房环境手术后入重症监护室,备齐各种所需器材,环境适宜,温度湿度适中,室内空气保持清新流通。光线宜暗,治疗护理相对集中,操作轻柔,监护仪音量设置最轻,减少声光刺激,严格控制探视及陪伴人员,因为任何刺激都可诱发抽搐、加重心衰。

2.2 的护理绝对卧床休息,术后先抬高床头15度,后根据病情调整为半卧位或半坐位,以减少回心血量,减轻心脏负荷,减轻呼吸困难。为避免皮肤长时间受压形成压疮,尾底部放置充气软垫,局部按摩,卫生垫巾选择宽大并保持整洁。

2.3 病情观察术后持续心电监护,动态监测并记录患者生命体征、血氧饱和度(Sp02)的变化,严格记录24h出入量。观察子宫收缩、阴道流血量、性质。予按摩宫底,腹部腹带、沙袋加压包扎,24h后取下,以防回心血量增加,加重心衰,促进宫缩,减少阴道流血。

2.4 氧气吸入术后常规吸氧,根据监测的Sp02、心率、呼吸频率、节律及深度及动脉血气分析结果,调整给氧的方式。Sp02低,心率快,呼吸急促,紫绀明显,以高流量(5～6L/min)的鼻塞或面罩吸氧。Sp02>95%,呼吸平稳以低流量持续吸氧,症状缓解可间歇吸氧,2～3次/d,每次0.5～1h,纠正低氧血症。本组5例度子痫前期合并心衰,并发不同程度的肺水肿,肺部有明显的湿音,吸氧时以50%～90%乙醇湿化,氧浓度(4～6L/min),降低肺泡表面张力,减轻肺部症状,2d后好转。

2.5 严格控制输液量及速度术后3d限制输液量,一般不超过1000ml/d,3d后控制在1000～1500 ml/d,准确记录24h出入量,注意输液速度,

2.6 药物应用及观察

2.6.1 强心、利尿应去乙酰毛花甙0.2～0.4mg加入10%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射及多巴胺20～40mg加多巴酚丁胺lO～20mg加入5%葡萄糖100～250ml静脉滴注,增强心肌收缩力,使用输液泵严格控制速度,准确测量和记录用药前后的心率、脉搏,同时注意患者神志和主诉,有无定向不清、谵妄、视物模糊、抽搐等洋地黄类中毒症状。并用速尿20～40mg静注,观察尿量及水肿消退情况,减轻心脏前负荷,有利心衰控制,并注意补钾、钙,以免引起电解质紊乱。

2.6.2 解痉、降压子痫前期解痉、降压首选硫酸镁。应用硫酸镁时,根据血压严格药量输入,注意有无表情淡漠、肌张力低下等硫酸镁的不良反应。但有心衰时,因硫酸镁的镁离子是钙的拮抗剂,更不利于心肌细胞的收缩和心脏内信号的传导,故重度子痫前期心衰禁用至少慎用硫酸镁。可选用受体阻断剂,使肺动脉扩展,降低肺高压,纠正缺氧。本组应用硝酸甘油扩展血管、控制血压,用微泵控制药量输入,严密监测血压、脉搏变化,效果满意,无不良反应。

2.7 心理护理本组产妇,大部分是出白山区农村,没有常规产前检查,对疾病的认知不够,往往要到出现严重的不良状况,才到医院求诊。常有紧张、焦虑、恐惧心理,担心疾病的预后、新生儿的健康影响、经济负担过重。护理人员要充满爱心,应用沟通技巧,采取、既成事的方法疏导其心理压力,向产妇及家属介绍治疗成功的病例,耐心解答各种疑问,减轻心理负担,树立信心,主动配合治疗护理。

2.8 做好基础护理、预防感染术后观察体温、手术切口的变化,遵医嘱合理使用抗生素。保持皮肤、口腔、会阴清洁,注意保暖,避免呼吸道等感染加重心衰。留置导尿者,保持尿管通畅,用5%碘伏棉球每日2次清洁会阴,卫生垫巾、衣服勤换,防止泌尿生殖道感染。

2.9 护理因患者病情危重、药物对新生儿的影响或母婴分离,暂时不宜哺乳的,为保证康复后的能继续母乳喂养,在病情告知的前提下,产后3～5d内予定时帮助挤奶,挤奶由护士和家属操作,以不引起产妇疲劳和不发生奶胀为度,每天评估心功能情况,3～5d后待产妇病情进一步好转,予以指导和实施母乳喂养,母乳喂养均获得成功,产妇心功能稳定。对终止哺乳的,可局部中药外敷回奶,不宜用雌激素类药物,以免水钠潴留。

2.10 做好健康教育,加强产褥期保健指导合理饮食,术后恢复期进食高蛋白、高热量、低脂肪、易消化的饮食,限制钠盐摄入,少量多餐,保持大便通畅,防止饱餐、便秘增加心脏负担。卧床休息,减少活动量,保证充足的睡眠。讲解相关疾病的知识,促进健康保健,指导严格避孕,避免怀孕,出院定期随访。

3 结 果

本组病例经过积极的救治和精心的护理,无1例产妇和新生儿发生死亡。本组病例术后平均住院12d,5例重度子痫前期合并心衰治愈出院,产后随访血压正常,心功能无特殊。6例风湿性心脏病、2例先天性心脏病患者病症状缓解定期回内科随诊,情况良好。

4 体 会

妊娠合并心脏病属高危妊娠,直接危及母儿生命安全,是导致孕产妇心力衰竭、甚至死亡,及围产儿死亡的重要原因之一[3]。因此,加强保健和产前检查,建立和健全三级妇幼保健网,普及产前检查,做好高危孕产妇的管理及围产期护理,减少心衰诱发因素,尽早识别心衰早期症状,做到早预防、早诊断、早治疗、早护理,及时诊断治疗和精心护理是降低孕产妇病死率的关键。妊娠合并心衰,治疗护理风险较大,剖宫产术后的观察及护理相当重要。护理人员要具备一定的专业知识水平及操作技能,富有爱心及高度的责任感,认真做好重症监护,严密观察病情变化,正确落实护理措施,加强基础护理,实施健康宣教,有助于减少并发症,提高疾病的治愈率。

【参考文献】

[1] 楼红.妊娠合并心脏病的临床分析和护理.中国妇幼保健,2006,21(1):51.

[2] 刘长文.危重症脏器支持与护理[M].北京:人民卫生出版社,2001:93.

[3] 黄荷.高危妊娠.北京:人民军医出版社,2003.168-169.