糖尿病 第8期

胰岛素：用得早不如用得巧

文/升明

胰岛素在糖尿病血糖控制方面扮演着重要的角色，但要它何时上场、下场和演出，还需要医生像导演一样灵活指挥。

初发病人适合短期强化

病例1：张先生，49岁，初次诊断2型糖尿病，空腹血糖18mmol／L，给予胰岛素强化治疗，3个月以后，血糖降至正常，停用胰岛素。

点评：初发的2型糖尿病，尤其是空腹血糖大于11.1mmol／L的患者，由于葡萄糖毒性作用等因素，导致胰岛B细胞功能暂时受抑制。此时使用口服降糖药物可能效果不佳，采用胰岛素强化治疗不仅能尽快将血糖降到正常，而且能使胰岛B细胞功能得到改善。治疗1周到3个月后，即使停用外源胰岛素，由于患者自身胰岛B细胞功能恢复，有可能仅靠节食、运动，血糖就能得到控制，我们称这一段血糖容易控制的时期为“蜜月期”。不过，不是所有初发2型糖尿病患者都适合胰岛素强化治疗。

口服药不灵要加基础胰岛素

病例2：刘女士，55岁，体型很胖。5年前查餐后血糖16mmol／L，后来服用二甲双胍等药，但血糖控制依然不好，目前空腹血糖9mmol／L，糖化血红蛋白为8％。医生给她增加基础胰岛素，每天注射一次。

点评：无论是中国2型糖尿病诊治指南，还是欧美糖尿病指南，都将二甲双胍作为一线用药，尤其是对偏胖的患者。若血糖控制不理想，启动每天一次的基础胰岛素治疗能有效控制空腹血糖，使空腹和全天血糖尽快控制达标。另外，继续使用二甲双胍不仅能减少胰岛素用量，也可以避免体重增加。

出现并发症应餐前打针

病例3：王大爷，68岁，患2型糖尿病14年，一直吃优降糖等药，目前血糖仍高，有时出现低血糖。医生曾劝他打胰岛素，他不愿意，目前出现视力模糊、双脚麻木，尿里有微量白蛋白。医生采取的措施是让他每天餐前注射胰岛素。

点评：优降糖作为一种强效口服降糖药物，不建议老年糖尿病患者使用。此患者糖尿病病史长，目前已出现眼、神经、肾脏等糖尿病慢性并发症，建议使用胰岛素治疗。在空腹血糖基本控制的情况下，若餐后血糖高，可使用餐前短效胰岛素，维持空腹血糖8mmol／L和餐后血糖10mmol／L左右即可。另外，须密切监测血糖，以防止低血糖的发生。

吃药管用就没必要打针

病例4：陈先生，47岁，诊断为2型糖尿病5年，口服降糖药，血糖一直较平稳，糖化血红蛋白6.5％。他听说打胰岛素好，强烈要求医生也给他开胰岛素。医生认为，他口服降糖药效果较好，没有必要使用胰岛素。

点评：胰岛素是控制血糖的拳头产品。近年来，人们对胰岛素的好感不断增加，但胰岛素毕竟是药，有低血糖、体重增加和过敏等潜在副作用，应用不当可能适得其反。该患者口服降糖药血糖控制平稳，没有必要使用胰岛素治疗。在临床工作中，是否需要用胰岛素，须结合患者的年龄、血糖水平、并发症情况、基础合并疾病等具体分析。

怀孕后应短期戴泵

病例5：杨女士，患2型糖尿病3年，一直吃口服降糖药。怀孕后，医生让她停用口服药，戴胰岛素泵，分娩后摘泵，继续吃药。

点评：妊娠期母体内分泌激素、代谢等一系列改变，使得孕妇血糖波动大、低血糖发生率增加，易出现流产、羊水过多、妊高症、酮症酸中毒等情况，不仅会威胁孕妇健康，对胎儿也会有较大危害。由于口服降糖药对胎儿不好，怀孕期只能使用胰岛素治疗，而胰岛素泵能模拟生理胰岛素分泌模式，达到血糖的优化控制。使用胰岛素泵的患者，分娩后血糖下降且较易控制，可根据情况选择下一步治疗。

工作较忙也应戴个泵

病例6：梁先生，46岁，患2型糖尿病7年，口服药治疗血糖时有波动。他是商务人士，常出差，有时候还要加班，医生让他戴胰岛素泵治疗。

点评：糖尿病起病10年内的血糖控制非常重要，是预防并发症的关键阶段。此患者病程不短，若不进行良好的血糖控制，罹患各种并发症的风险很大。患者生活不规律，口服药和皮下胰岛素治疗血糖难以控制，且易出现低血糖。胰岛素泵给药能模拟自然的胰岛素分泌模式，包括持续24小时输入微量胰岛素和餐前负荷胰岛素输注。前者可设定不同的时段，餐前输注可根据就餐时间和方式灵活掌握，最终达到血糖的优化控制。

(王刚摘自《医药前沿》)

降糖绝非越快越好

文/胡菁

久坐少动、饮食不节等不良生活方式，让越来越多的都市人加入了糖尿病大军。糖尿病是由胰岛素分泌缺陷或作用障碍所导致的代谢性疾病，降糖是糖尿病治疗的重要一环。其中，1型糖尿病患者终身要打胰岛素；2型糖尿病占糖尿病总数的95％以上，很多病人在不同的阶段也需要使用胰岛素来控制血糖。因此，其综合安全性不容忽视。

近年来，降糖药物领域“警讯”频传：某长效胰岛素诱发癌症的争论还在继续，另一“经典老药”也因心血管病风险在欧洲撤市。一时间，该如何安全选药的问题引起糖尿病人尤其是有潜在风险患者的困惑。6月25日，在中国药学会和诺和诺德共同举办的“药物临床试验质量管理规范高峰论坛”上，广东省人民医院内分泌科主任杨华章教授强调，患者在胰岛素降糖治疗中，除了关注药物的有效性外，更应重视治疗中的安全性，所以要谨记，以下用药原则。

重视医源性低血糖

对于血糖控制，糖尿病患者往往会进入一个误区，认为血糖越快降下来越好。这是一个危险的误区。

杨华章教授说，一味追求快速降糖，容易引起低血糖风险。轻度的低血糖一般表现为饥饿、头晕、出汗、乏力，此时如尽快进食饼干、面包等碳水化合物可解决问题。但严重的低血糖可能诱发心率失常、心肌梗死、脑卒中，对老年人及从事某些特殊职业的人(如驾驶、高空作业)来说尤其危险。血糖的显著波动还会损伤血管、加速动脉硬化，增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件，可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。

尽量避免体重增加

对长期使用胰岛素注射的患者，尤其是肥胖的2型糖尿病患者，体重增加也是一大困扰。调查显示，55％的2型糖尿病患者和40％的1型糖尿病患者对自身体重感到焦虑。杨华章教授表示，体重增加会增加心脑血管病风险，但很多人大概还不太清楚，体重增加还会引起或进一步加重胰岛素抵抗，直接影响血糖控制的效果。“因此，病人的体重也是选择药物的重要参考因素。”

肿瘤高危人群谨慎选药

自2009年欧洲糖尿病研究协会(EASD)的杂志《Diabetelogia》公开了一系列关于某长效胰岛素类似物与癌症之间可能存在关联性的研究后，人们开始关注这一问题；在2010年美国糖尿病学会与美国癌症学会的共识中提到，如明确患者发生某种癌症的风险较高时，更需谨慎考虑选择合适的治疗方案。

由于糖尿病患者本身机体免疫力和抵抗力比正常人低，这类人群患癌症的概率也可能相对高一些。对于已经患有癌症的糖尿病患者，或有乳腺癌家族史的女性糖尿病患者，应该在向医生咨询后再选择适宜的胰岛素药物，以避免癌症的威胁。

(摘自《羊城晚报》)

天热血糖变低能停药吗

文/仪铭

有些糖友发现血糖不高了，血压也降下来了，便擅自减药或停药。对此专家提醒，夏季病情好转多与天热有关，药物剂量或种类的调整，要在医师的指导下进行。

天热导致血糖降低

人体内血糖的变化，与季节的关系非常密切。一般情况下，人在夏季的血糖是一年中最低的，糖尿病患者更是如此。这主要是因为，夏季天气闷热，人们普遍食欲减退，碳水化合物的摄入量减少；室外活动增多，对血糖的利用增加。另外，白昼时间较长，天热也容易睡眠不足，造成体内热量耗散，体内的新陈代谢旺盛，相对消耗的血糖也增多。

循序渐进减少药量

夏季在保证血糖控制达标的情况下，可以酌情减少药物的用量。切不可贸然停药，尤其是使用胰岛素的患者。自行随意减药或停药，往往是部分糖尿病患者血糖长期控制不理想的一个重要原因。糖尿病患者恰恰可以充分利用好夏季，强化治疗，促使轻症糖尿病患者的血糖降至正常，重症糖尿病患者的血糖浓度较大幅度下降。

适时调整药物剂量或种类

即使是可以减药，也必须与医生配合，循序渐进，不能骤然停药，以免发生意外或使病情加重。需要提醒的是，由于低血糖时肾上腺素分泌增加，会使血压上升，易诱发心肌梗死和脑血管意外，而老年患者往往会并发糖尿病性血管病变，所以对老年糖尿病患者来说，空腹血糖在7.0mmol//L左右即可。

(摘自《健康人报》)