医保资金论文范文

医保资金论文范文第1篇

1.社会医疗保险处与医院财务管理方法不一致。

从当前情况来看，定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限，多数医院的医保欠费都不能按时收回，且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致，从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生，收回的金额与实际发生的金额不一致，导致会计信息的失真，违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押，也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回，非常不利于医院的资金管理。

2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。

医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门，但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触，致力于收回医保欠费；财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解，以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解，在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据，对于收回医保欠费项目明细，扣款情况不甚了解，通常只能进行表面的会计录入，不能对医保欠费进行系统的管理。

3.医保账务处理混乱。

由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束，在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面：

（1）市直医保处下设各个县区医保处，且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗，或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。

这导致医保资金来源增加，资金种类繁复。科目设置不详细，账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细，由于不能及时获知医保信息的更改，极易出现科目错入情况，也会产生账务混乱的情况。

（2）医保欠费无法及时收回。

费用的发生往往先于资金收回，财务核算时通常先挂账，再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项，偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金，导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付，这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况，这些差额有些是暂扣款项，有些是罚没款项，也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束，处理方法往往不尽相同，这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。

（3）无法收回的医保欠费不能清楚反映。

由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性，往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况，且大部分医保欠费是无法全额收回的，产生的差异无法直观地反映在账目中。

（4）医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据，而后资金到账时再到财务部门报账。

医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门，而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账，医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。

二、建议

1.加强医院内控管理，权衡医院收入与医保政策规定。

针对出现的医保结算扣款应及时查明原因，将扣款分摊到各个责任中心，计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束，可以减少审核扣款。减少医院资金损失。

2.建立定期对账制度。

对账务不相符情况及时沟通处理。不仅可以增加医保账务录入准确性，医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。

3.合理设置会计科目，清晰反映医保资金收回情况。

财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细，医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费，对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账，实际收回后再冲销；对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值，防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账，待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全，也可在一定程度上约束医保催款人员，积极推进医保欠费的收回工作。

三、总结

医保政策经过多年改革和发展，在实际操作中也确实存在一些问题。不同的医院使用的资金管理办法也会不同，医院应当根据自身情况对医保资金进行管理，加强医院内部控制，建立适用的财务管理制度，使得医保资金得到有效管理.

医保资金论文范文第2篇

医院医保垫付资金指医院按照医保新农合政策与就诊参保患者通过实时结算，医院先行垫付由医保经办机构、新农合管理中心等部门报销的金额，而后医院再与相关部门进行结算的货币资金，其管理过程就是以提高资金回款速度，降低医保垫付资金风险，确保资金安全的一系列管理活动。全民医保的今天，医保垫付资金比重逐渐加大，其回款速度的快慢给医院的建设和日常运转造成很大的成本和不便，因此提高医院医保垫付资金的管理水平对医院发展至关重要。

二、医院医保垫付资金管理存在的问题

1.医院出院病历质量不高。

医保经办机构拨付医院医保垫付资金是以审核完定点医疗机构的出院报销病历为前提，因此医院出院病历质量的高低直接影响医保垫付资金的回款速度。

2.医保办与财务部门对账机制不健全。

在医保患者实时结算的过程中，涉及医技、临床、财务等多个部门，但是以医保办（全称为医保新农合办公室，下同）与财务部门的协作最为重要，财务部门负责对医保垫付资金账目进行记录和核销，医保办负责向医保经办机构报送材料，申请垫付资金的拨付。由于双方缺乏完善有效的对账机制，随着时间的推移和人员的更迭，这可能会导致财务信息的失真，不能准确及时地反映医院医保垫付资金的综合信息。

3.医保办人员财务方面综合素质不高。

医保办财务人员主要是学会计出身，缺乏对医保政策和理论知识的掌握；人员配备上没有中高级职称的财会人员，忽略了对整个医保垫付资金的分析、管理、预算和控制，还有对时间价值上的考虑。

4.财务部门资金往来账目不清晰。

收付实现制给医院收入的确认和账务处理增加了难度，表现在：一方面是时间上的差异，医院医保的资金垫付和医保经办机构资金的返还时间上不一致，返还时间更是存在不确定性；另一方面是金额上的差异，医院医保垫付资金和返还资金不一致，医保经办机构是在扣除不合理费用和预留10%的保证金等金额后，将剩余部分拨付给定点医疗机构；还有医保经办机构拨付资金的项目分类较细，其又将各拨款项目归口于不同的管理科室，然而各归口管理科室管理水平不尽相同，这也给医院的回款速度增加了难度。

5.医院信息化建设落后。

随着医保改革的逐步推进，统筹区域的不断扩大，异地就医实时结算的人群越来越多，这对医院信息化建设的要求越来越高，但是大部分医院对信息化建设方面的人、财、力投入重视程度不够，软硬件配套设备跟不上医保经办机构信息系统升级的步伐，有时会造成医院HIS系统和医保经办机构信息系统结算金额的不一致，而系统误差一般都由医院来承担，给医院带来了无形的损失。

三、医院医保垫付资金管理对策

1.加强专业培训。

一是通过培训提高医院出科病历的质量，确保医疗收费公平、合理、准确和有效；二是通过培训提高财会人员的分析、管理、预算和控制等能力，提高资金周转速度；三是通过培训增加医保办人员对医学知识和物价收费的理解，减少医保经办机构的不合理扣款。

2.建立健全医保办与财务部门的长效对账机制。

建立医保办与财务部门的月、季度和年度财务对账制度。医保办积极将当月（季度或年度）发生额、医保经办机构拨付金额和预留保证金、不合理扣款金额等与财务部门主动沟通，建立详细的资金明细账目，找出结算差额的原因，并就其产生原因进行剖析和制度完善，及时彻底解决其存在的问题，确保财务数据和医保提供的数据完全一致；同时两个部门相互学习，工作目标统一，避免账目差错发生，通力合作，共同提高医院医保垫付资金的管理水平。

3.大力推进医院信息化建设。

医院信息化建设不是一蹴而就的，它是一个长期复杂而系统的工程。医院在编制年度预算时，需要充分考虑到医院医保信息化建设资金的安排，确保HIS与医保各系统的安全对接，准确对接，避免系统系风险，并培养专门的医保信息系统管理人员，既要落实好各项医保政策，又要优化医院的各项流程。

四、结论

目前，医保在医院的份额一般在60%以上，有的甚至高达90%，这一比例还在不断攀升。因此提高医保垫付资金的综合管理水平对医院发展非常重要，其管理的缺失不仅会给医院造成巨大的经济损失，也会给医院的经营带来很大的风险。

医保资金论文范文第3篇

关键词：医保资金;会计管理;体系引言：医保

资金是我国社会保障体系建设的重要组成资金，医保资金主要来源于企事业单位和职工缴纳的医疗保险，主要用于职工个人的医疗资金支出和均衡社会资源，帮助更有需要的人民群众享受国家医保福利待遇，不断提升人民群众的生活质量与水平。在我国医改逐步深入的背景下，医保资金的管理越来越成为社会关注的热点，将有限的资源用于人民群众的生活需要中去，发挥医保资金资源的有效性，使得医保资金能够最大限度的提升人民群众的普遍福利待遇，是医保资金管理的主要目标。会计管理体系的建设是医保资金管理的重要手段与抓手，是能够全周期提升医保资金管理水平的主要工具。医保资金会计管理体系建设是医保资金管理提升的基础，同时也将进一步促进我国医保资金对于人民群众的使用效率提升。

一、医保资金会计管理体系建设的重要意义

（一）会计管理体系建设是医保资金全周期管理的必然选择。医保资金在我国社会保障体系中重要的组成部分，对于人民群众享受医疗保障待遇起着关键的重要作用。医保资金也是均衡我国医疗资源，优化配置医疗资源的重要支撑。对于医保资金的管理，在我国的管理体系建设中往往存在很多制约因素与不确定因素，如资金的征缴问题、资金的使用效率问题等等。医保资金的有效使用需要从全周期加强管理，并不断提升医保资金的管理质量。会计管理体系建设是医保资金全周期管理的主要抓手，通过发挥会计在经济活动反应与监督职能的基础上，以医保资金缴纳、使用、监督等流程为管理对象，实现对医保资金的全周期管理，进而优化医保资金的使用与配置，提高医保资金在社会发展中的重要作用。（二）会计管理体系建设是提高医保资金使用效率的必然选择。医保资金是我国在社会主义初级阶段发展的社会保障体系的主要内容，医保资金通过对企事业单位的征缴规定与要求，将资金集中起来，并通过制度体系建设，将资金用于人民群众，提升社会整体医疗保障水平。这其中医保资金资源的配置是医保资金管理的最终目标。在医保资金的管理过程中，会计管理体系建设是医保资金使用效率提升的必然选择。当前，我国会计管理已由核算型向管理型转变，并在进行着深刻的变革，管理会计已成为我国会计人员未来发展的主流方向，特别是在会计信息系统快速发展的情况下，建立会计管理体系，将会计的管理职能充分发挥出来，能够对医保资金管理质量与效率的提升起到促进与支撑作用，是非常必要的，也是非常重要的。（三）医保资金会计管理体系建设是提升国家治理水平的必然选择。医保资金在我国医疗服务质量的提升与人民群众福利待遇的普遍提升中发挥了重要的基础作用，是我国国家治理水平能力质量不断提升的重要支撑。医保资金的有效使用是人民群众对国家信任与依赖的重要基础。医保资金会计管理体系建设是对我国医保资金的系统化管理，特别是会计在对经济活动的全方位呈现和全过程监督的作用发挥，将进一步帮助我国医保体系建设者与管理者充分掌握医保资金的征缴与使用情况，并在会计分析判断中发现医保资金管理中存在的主要问题，为国家不断提升医保资金在人民群众中的重要作用发挥更大的效能，指导我国医保资金管理制度，乃至国家治理层面提升，起到更大的促进作用。

二、医保资金会计管理体系建设的主要问题

（一）医保资金会计管理体系基础建设仍需提升。医保资金会计管理体系是对医保资金全周期管理的体系，覆盖资金的征缴、政策的制定、资金的投入、资金的划拨等流程。在医保资金的会计管理体系建设中，不同的区域发展并不均衡。有的区域在医保资金会计管理体系的认识方面较为初级，会计管理仍然停留于会计核算，没有在会计数据整理与分析上下功夫，使得医保资金的使用效率较低。也有的区域在国家政策执行方面没有应用会计管理体系这一有力抓手，没有通过会计反应与监督，发现政策制定中存在的主要问题，难以对国家政策制定提出有改进意义的建议，使得医保资金使用政策的改进与提升缺乏抓手。还有的区域没有建立会计管理体系系列制度，在医保资金的核算与管理方面，特别是程序流程方面缺乏制度规定，造成无规可依的尴尬局面。（二）医保资金会计管理体系有效实施仍需提升。医保资金会计管理体系建设的重要意义在于有效实施，通过实施会计管理，促进医保资金用到最有需要的地方，以提升资金的使用效率和人民群众的生活质量水平。在我国医保资金会计管理体系建设实施中，有的区域医保资金会计人员安于现状，对于资金的管理停留于最基本的会计核算，没有发挥会计对政策制定乃至实施的促进与决策依据作用。也有的区域在医保资金会计管理体系实施中，没有建立完善的信息化系统与平台，在医保资金使用方面的数据集成与分析作用发挥较弱，难以对实践提升产生积极的促进作用，同时会计管理的效率相对较低，难以达到预期。（三）医保资金会计管理体系评价改进仍需提升。医保资金会计管理体系是一个不断提升与改进的体系，需要依据国家发展政策导向不断完善，以发挥医保资金的最大效用。在医保资金会计管理体系建设与发展中，有的区域对于会计管理体系没有建立评价改进机制，使得会计管理体系常年保持一个状态发展，没有与时俱进，难以发挥预期效果。也有的区域在会计管理体系评价中，走马观花，流于形式，没有发现实际存在的问题，没有对问题提出有效的实施改进意见，使得评价效果甚微。还有的区域在医保资金会计管理体系改进提升中，缺乏决策机制建设，对于发现的问题，停留于纸面，没有通过集体决策，采取正确的措施，将会计管理体系改进完善意见落实到位，使得评价机制有始无终，没有发挥应有的效果。

三、加强医保资金会计管理体系建设的主要措施

（一）不断加强医保资金会计管理体系基础建设。医保资金会计管理体系建设是医保资金加强管理的基础。会计管理体系建设应强化制度建设与创新，在国家大框架下，研究制定符合区域实际情况的城乡居民基本医疗保险实施办法、城乡居民大病补充医疗保险实施办法、城乡居民基本医疗保险基金财务管理制度、城乡居民基本医疗保险基金会计核算办法等制度体系，规范医保基金的运行和管理，将医保资金会计管理体系贯穿到医保资金的征缴、使用、监督的全周期管理中去，使得医保资金的整体流程有规可依。（二）不断加强医保资金会计管理体系运转实施。医保资金会计管理体系建设的落脚点在于有效实施，能够通过会计管理体系建设，将医保资金管理制度化、高效化，对实践起到支持作用。医保资金会计管理体系实施应加强资金征缴管理，确保应收尽收，为提升基金支付能力提供资金保障。，建立财政基金专户、医保经办机构、经办银行、定点医疗机构的四方对账机制,实现职能划分明确、支付流程严谨、账务核对明晰，确保基金的安全性、完整性和准确性。采取分户独立核算、单独计息等方式，严格按规定用途和项目使用基金，避免各险种基金相互借用，规范基金收支行为。（三）不断加强医保资金会计管理体系评价改进。医保资金会计管理体系建设是一项持续改进的工作，各地各区域应建立医保资金会计管理体系的定期评价改进机制，对医保资金的全周期会计管理实施评价工作，对于发现的问题，及时形成意见报告，并提出改进的措施建议。对于医保资金会计管理体系的评价意见，应建立集体决策的程序，形成会计体系建设改进的最终意见，并在实践中整改落实到位，以不断促进医保资金管理质量与效率的提升，最终实现人民群众生活质量的整体改善。

医保资金论文范文第4篇

论文摘要：文章主要以当前农村医疗的发展状况为出发点，提出新型合作医疗背景下农村医保制度存在的缺陷，并对建立健全农村医保制度的有效对策进行分析与阐述。

自我国2003年提出新型农村合作医疗制度以来，在政府部门的领导与作用下，加大建设试点力度。经过新农合制度的运转，缓解了农村的就医压力，但是农村医保制度仍存在缺陷亟待解决。

一、农村医保制度存在的缺陷

（一）农村参保意识差

在新型合作医疗体系下，政府发挥组织、支持、引导作用，提倡农民自愿参加与集体筹资相结合的方式，主要以“大病统筹”为主，构建农村医疗的互助共济体系。但是农村医保并不像社会保险一样明确规定投保时间，对农民的连续投保没有限制，农民没有参保意识。虽然以自愿参加为原则，但是政府却每年下发参合任务，乡干部以行政手段干预农户参加，但是由于大多数农民的参保意识差，为了完成任务，只好由乡村垫付参保费用，而农民也只有在生病时才会核报，否则只好由乡村承担全部费用。另外，由于农村医保的限制条件较多，看病时需指定医院，对农民十分不便，弱化了农民的投保动机。

（二）医疗保障模式过于单一

近年来，随着农村经济收入与生活水平的提高，很多农民已不再满足于过去“掏小钱、保小病”的简单合作医疗模式，这种“温饱式”的合作医疗已经失去了对农民的吸引力。而对于由于突发、大额的患病风险而给家庭带来的经济损失，又很难得到医疗保障与医疗救治。这种情况与农民的看病需要严重不符，弱化了农村医保制度对农民的保障力度，并在一定程度上制约了农村医疗保障事业的发展。另外，随着人们对健康需求及医疗水平要求的不断提高，合作医疗提供的低水平服务也不再受用。

（三）缺乏法律法规的有效保障

在市场经济条件下，我国新型合作医疗保障制度尚处于初级探索阶段，保障制度仍有待进一步完善，而由于理论欠缺和实践经验的不足，因此国家保障法律尚未形成，造成农村医保制度的建设与落实不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些农民不认可医保制度，由于怕承担经济风险，因此不愿意加入到医保中，增加了农村社会保障普及工作的难度。

二、建立健全农村医保制度

（一）充分发挥政府职能

以当前新型合作医疗的发展来看，需要我国政府建立长期、稳定的农村医保政策，以法律法规形式明确提出各级财政部门应负担的比例，落实政府责任，并将农村医保的覆盖率情况，纳入地方政府考核指标中，加大政府对农村医保的支持力度。一是各级政府将新型合作医疗的资金与社会医疗救助资金整合，共同设立“农村医疗保险基金”，并结合上半年农民的人均纯收入状况，制定负担比例，实现长效性增长机制，减少农民的缴费负担。二是促进医保制度的严格落实，惠及当地所有农民，以政府监督职能，督促当地的个体雇主或者企业缴纳职工医保，并将劳务输出人员纳入当地医保制度中，确保所有企业尽到社会责任。三是加大新型合作医疗的宣传力度，只有让农民群众认识到医保的重要性、优惠性，才能真正得到他们的支持与拥护，促进农民积极参与。因此，各级政府可通过下发文件、广播、报纸、电视、宣传栏等多种方式向农民介绍参加医保的好处，让农民认识到自己的权利和义务，了解相关医保费用筹集、医药费使用和报销等内容，提高健康风险防范意识，提高参保自觉性。

（二）实现多元化医疗保障体系

由于我国农村地区的经济发展不平衡，而统一的合作医疗保障模式无法满足不同群体的需要。因此，农村医保制度的建立与完善，必须加快构建政府、农民共同参与的多元化农村医疗保障体系，以满足不同农村发展情况对农村医疗服务的不同需要：在经济欠发达地区，加快推广并宣传新型合作医疗保险制度，这主要由于在落后的农村地区，人均收入与治疗支出能力普遍偏低，而实现“广覆盖、低水平”的初级合作医疗，是满足农民就医的根本保障；在中等发达农村地区，重点推广“大病医疗保险”制度，因为在中等发达地区的农民，具备少量的医疗支付能力，但是“大病致贫”现象仍存在，这将是医疗改革的重点；在东部沿海等发达农村地区，基本建立完备的农村社会保障体系。因此，接下来应全力构建新型合作医疗的各项制度与服务网络，由于经济条件良好，当地农民提高了对商业保险的认识与需求，通过制度的完善，可满足不同层次的医保需要。

（三）建立健全农村医保的法律法规体系

社会保障制度是我国通过立法实现的一项强制性制度，其具体落实必须有完备的法律法规保驾护航。近年来，虽然我国新型合作医疗取得了一定进步，但是农村医保中尚缺乏有效的法律体系保障。因此，加快法律法规建设势在必行：一是建立与农村社保基金相关的监督法律。社会保障资金作为农民看病的根本保障，任何单位及个人不得私自挪用，做到专款专用。二是由国家统一制定《农村合作医疗法》，提出农村医保制度的具体落实方法。另外，应该认识到，除了提出基本的立法之外，强化执法力度才是实现农村医保法制建设的根本，否则有章不循、有法不依，将失去立法的真正意义。因此，只有加大法律的落实力度，才能让法律成为保证农民合法权益的有力武器。

参考文献：

1、牛妍.以构建农村医保制度推进“新农村建设”[j].内蒙古农业科技,2006(4).

2、许海虹,姜岩.发达国家农村医保制度对我国新型农村合作医疗制度的启示[j].吉林省教育学院学报,2010(11).

3、顾昕.当代中国农村医疗体制的改革与发展趋向[j].河北学刊,2009(3).

4、周寿祺.城乡医保制度能否“衔接”[j].中国农村卫生事业管理,2007(11).

医保资金论文范文第5篇

在11月20日《中国医院院长》杂志社年会上，170名公立医院院长向有关部门联名提交了“医改建议书”。建议书中最引人注目的就是调整、扩充卫生部现有职能，全面监管健康、医疗、医药和医保，在职能转型后的大卫生部中增设医保机构。

有评论认为，姑且不论归口的实际操作难度(医保归人力资源和社会保障部管，药价归国家发改委管，医院归卫生部管)，只就这种设计本身就颇为可疑。既然是让医疗的供需两方(医保机构和医院)博弈，那么统统归于一个婆婆门下怎么会合适?

笔者认为，大部制管理体系的好处不仅在于管理的便利，同时也在于责任的明晰，在管办分开的前提下，大卫生部除了要监管医卫领域的行业准入等外，还应该对医保机构运行、医保费用管理负有责任，制定医保政策，管理医保费用，并与管办分开后的医院进行购买医疗服务时的付费协商。但值得注意的是，医保的设计一直以来是个世界性难题，欧美发达国家也没有找到完美的解决办法，对于中国医疗环境而言，大部门体制将是中国政府改革的趋向，人们的健康问题未来势必由一个综合部门统一管理。那么，医疗保险归卫生部门管理应在情理之中。

(特约评论专家　李　玲)

医保互通堪称惠民举措

从12月1日起，沪杭两地正式实施委托结报对方参保人员医疗费用的做法。这意味着，凡在当地参加医保的人士，可以持当地的医保卡在两地就医报销医疗费。

沪杭两地实施“医保互通”的消息着实让人高兴。随着经济活动交流日益广泛，人们因各种原因流动越来越频繁，已经在当地参加了医保的人士如果在外地临时患病或到外地就医，就会因为“医保不通”而带来医疗费用无法随时报销的麻烦，甚至影响及时就医。实现了“医保互通”，这个难题就解决了。“医保互通”堪称一项实实在在的惠民举措，沪杭两地政府有关部门，在这方面先行了一步，值得称赞。

笔者认为，尽管各地医疗保险在收费和支付的标准上不尽相同，但都实行实账结算方式，零星购药，可随时随地刷卡，住院就医按既定标准即时结算报销。异地互通，只要网络互联，委托承办即可，与国家商业银行异地结转大同小异。在目前现代化水平高度发展的情况下，实现异地联网已非难事，即便全国联网也是容易办到的。关键是要投入一部分资金，用于软硬件配置和网络工程建设。实现“医保互通”是一项显见的可以收到立竿见影效果的“民生工程”、“民心工程”，同时完全符合当前中央“拉动内需”、“构建和谐”的精神，各地政府为此做些投入值得。

(评论员　石　飞)

基层医生职称评定宜与工作挂钩

基层医学不同于临床医学和公共卫生学，因此应考虑用社区医学系列评定职称为好。由于社区医疗条件和设备的制约，他们的工作业绩大多需要自行摸索，经过时间的考验方能肯定。他们的论著也不能强求在“铅印本”、“省级或部级刊物”上发表，而应密切结合实际工作或调查报告将其作为主要评审的文字材料。因为这种文字材料与其在社区工作的实际情况密切结合，在评审中可以根据材料的内容进行现场调查，充分反映他们的思路及工作能力。较之过去的“假论文”、“假奖励”，这要现实得多。

基层医生的业绩也有许多刚性指标，如疾病发生率、常见病、多发病、慢性病的诊断准确率，转院转诊率、社区人口出生和死亡率、孕产妇保健成功率、残疾人就诊及康复等，这些指标看起来似乎不太起眼，但它们包含着社区医生几年或几十年的智慧和辛劳。社区医学直接面对相应的固定人群，群众的口碑和各种指标的结合，可以反映出一位医生的思想理念、工作作风以及对社区医疗卫生服务的贡献，所以评定相应的社区医学职称是可行的。

医保资金论文范文第6篇

关键词：社会医疗保险；CiteSpace；研究热点；研究趋势

近年来，随着政府对医疗保障领域的重视，一个多层次、全覆盖的社会医疗保险制度体系已然形成。但随着中国社会老龄化程度的加快，医疗费用支出不断增长，如何缓解它对中国社会医疗保障体系形成的巨大压力成为社会医疗保险研究的重点。本研究借助CiteSpace软件，运用其知识图谱可视化的特点，总结近十年来社会医疗保险的研究状况，梳理该方向研究脉络，探讨未来研究发展的趋势。

1研究设计

1.1研究数据

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度[1]。本研究选择CNKI数据库，以“社会医疗保险”为主题词，选择中文、期刊文献进行检索。因为中国的社会医疗保险一般指的是基本医疗保险制度，社会医疗保险的核心问题是医疗保险基金问题和医疗保险制度问题，故在二次检索中主要主题词增加“基本医疗保险”“基本医疗保险制度”“社会医疗保险基金”“社会医疗保险制度”进行检索。发表时间选择2011—2020年，共得到569篇文献。将政府公报、通知、新闻报道、评论及法律解读、政策答疑等非研究性文献进行剔除，最终得到包含作者、题目、关键词及摘要的文献538篇，以此作为国内文献研究数据，然后利用可视化软件CiteS－pace对此进行分析。

1.2研究方法

本文研究以可视化知识图谱作为工具进行文献计量分析，可以直观形象地展示学科研究作者、研究团队、研究的关键词、突现词等信息，辅以文本分析手段，能够比较清晰地总结社会医疗保险的研究现状、研究热点、研究趋势等信息。

2整体描述

2.1话题热度

从2011至2014年，在CNKI数据库中，社会医疗保险的研究文献发表量保持在每年60篇左右，而从2015年至2020年，发表量有所下降，保持在每年50篇左右，但降幅并不大（见图1），说明近十年社会医疗保险总体研究一直保持着一种不温不火的稳定状态。

2.2学术共同体

将文献数据导入CiteSpace，选择时间分段为2011—2020年，节点类型选择“作者”，阈值为20，修剪为“无”，运行并调整得到如图2所示图谱。从图谱中可以看出，作者群形成两个网络，一个是李敬伟、郑雪倩、高树宽、王霞组成的网络，一个是鲍建武、方卫、张明、徐海亚、熊振华、张依勤组成的作者群，而发文量处于最前列的王红漫、何文炯、于大川、黄岩等却没有形成网络（见表1）。这说明社会医疗保险方向的研究并没有形成学术共同体。对同一时段的发文机构进行共现分析时（见表1），发现发文量处于前列的机构依次是西南财经大学保险学院（8篇）、北京大学医学人文研究院（5篇）、苏州大学政治与公共管理学院（4篇）和对外经济贸易大学保险学院（4篇），数量并不突出。这也从另一个方面说明社会医疗保险方向学术共同体确实不强。

2.3关键词共现分析

从关键词的共现频谱看，在2011—2020年段研究中出现次数最多的关键词依次是社会医疗保险（248篇，2011—2019）、医疗保险（132篇，2011—2020）、基本医疗保险（51篇，2011—2018）、商业健康保险（28篇）、道德风险（25篇）、商业保险（18篇）、商业医疗保险（15篇）、基本医疗保险制度（11篇），见图3。而研究时间出现最长的依次是医疗保险（2011—2020）、社会医疗保险（2011—2019）、基本医疗保险（2011—2018）、商业保险（2011—2016）和新农合（2012—2017）。进一步分析其相关关键词可以发现，对于社会医疗保险的研究数量多、主题广，按时间序列由远及近，主要的研究主题依次为医疗保险制度的整合与补充、制度的协调度与信息不对称、医疗机构的费用控制、基金风险控制、资金筹集与筹资水平等。对于医疗保险的研究主题依次为服务协议、城乡统筹、满意度、异地转接、逆向选择、挤出效应等。对于基本医疗保险的研究主题依次为统筹层次、社会保险法、医疗保险经办机构等。对于商业保险的研究主题依次为运作风险、管理模式、协调发展等。总体来看，在2011—2020年期间，早期主要研究社会医疗保险的经办与统筹、中期主要研究与商业保险的耦合与协调、道德风险与逆向选择，后期主要研究资金筹集、运作风险等。

3研究热点与趋势

3.1研究热点分析

通过关键词的聚类，辅以文本分析，可以发现社会医疗保险研究的热点主要集中在以下4个方面。（1）社会医疗保险的统筹问题。提高医疗保险统筹层次是方便群众就医、平衡不同地区医保基金风险的重要手段。理论和实证分析表明，社会经济发展水平是影响医疗保险城乡统筹政策落实的重要因素。工业化及城镇化水平高、城乡差距小的地区更容易接受城乡统筹；受教育程度、卫生事业发展、老龄化程度越高的地区则更不愿接受城乡统筹[2]。此外，由于各市县级财政能力不均衡，而目前的财政管理是省直管县而非市管县，这使得医疗保险由县级统筹到市级统筹举步维艰[3]。实证分析进一步揭示，由于城镇居民保险与新农合待遇差距不大，因此统筹城乡居民医疗保险体系对政府的财政压力并不大。但若将目前的城镇职工保险、城镇居民保险与新农合医疗保险“三险合一”，并且待遇标准也统一，那么除非城乡居民缴费大幅增加，否则政府的财政负担将会大大增加[4]。因此，分步实现3种医疗体系的融合、合理确定征缴待遇标准[5]、选择恰当的筹资机制（如阶梯式筹资机制）等[6]也许是目前解决社会医疗保险统筹层次问题的有效手段。（2）道德风险与逆向选择问题。在社会医疗保险中，“第三方（医保机构）付费”模式是过度消费（消费者）、过度医疗（医疗机构）、疏忽监管（医保机构）等道德风险产生的直接原因[7]，信息不对称则是道德风险产生的深层原因[8]。无论是基于定量的分析还是基于模型的理论分析都证实了这种风险与逆向选择的存在。如向辉等[9]基于住院支出与医保报销面板数据，使用双重差分模型证明，保险补偿比率提高后，医保目录内外费用结构的变化、慢性病和非慢性病之间的费用差异等均明显揭示医疗供方道德风险的存在；何文等[10]基于医保报销数据证实了这种道德风险的存在，在医保支付方式由“按诊次”变为“按用药天数”后，就诊频率与次均费用也随之发生变化，他们还运用中国劳动力动态调查数据（CLDS）证明，灵活就业人员的参保具有显著的逆向选择效应[11]；胡思洋[12]基于博弈模型的研究证明，在大病保险分出给商业保险公司后，如果分保比例小，保险公司分摊损失比例小，监管动力不足，将会给医疗供方道德风险的产生提供机会。（3）商业健康保险与社会医疗保险的协调发展问题。商业健康保险与社会医疗保险都属于社会医疗保障体系的子集，二者属于非线性的互补促进关系[13]。商业保险可以通过“管办分离”“委托管理”[14]等多种模式参与社会医疗保险，以此减轻政府工作压力与成本负担，提高运行效率。政府也可以采用“服务外包”“政府购买服务”等方式让商业保险直接承办“大病补充医疗”等互助补充型保险[15]。实证研究表明，商业保险公司参与新型农村合作医疗后，短期内其盈利能力会受到一定影响，但从长期来看，保险公司的知名度与经营能力得到提升，有利于其开拓农村市场[16]。但从系统耦合角度看，目前我国商业健康保险与社会医疗保险的协调发展仍处于初级阶段[17]。如果将商业健康保险依其产品与政府关系分为5个类型，每个类型在参与社会保障体系中的方式、作用虽有不同，但目前都存在着一定的问题。普通型商业保险是社会保障的基础，但目前的发展局限于少数产品；合作型商业保险是参与社会保障的样板，但合作程度不足；补贴型商业保险具有一定的普惠性，但目前很难得到政府补贴；创新型产品目前刚刚起步，难以满足社会需求；税优型产品由于税优力度不大，操作手续复杂，商业保险公司积极性不高[18]。（4）社会医疗保险基金的运行风险问题。医疗保险基金是否可持续涉及医疗保险运行的物质基础是否牢固，目前的基金运行隐藏着一些深层次的矛盾与问题。一是区域平稳问题。当大量年轻的农民工从经济不发达地区前往经济发达地区，而在年老时又从经济发达地区返回到不发达地区时，必然会导致两地医保基金的不平衡[19]。虽然目前总体上我国社会医疗保险基金还有比较大的结余，但由于人口流动的不均衡性，部分地区老龄化提前，已经出现了社会医疗保险收不抵支的问题[20]。如何平衡人口转入地与转出地医保基金的收支也许必须依赖制度的顶层设计。二是时间平稳问题。任何经济都存在繁荣与衰退的周期问题，我国的医保基金是按照收入的百分比缴纳，理论上经济繁荣时医保基金收入高，衰退时收入低，长期看两者可以弥补，但由于医保资金支出刚性常比收入刚性要强，一旦经济衰退与老龄化一同到来，医保基金在时间上的平衡风险就会加剧[21]。三是账户平稳问题。对山东省某市和湖北省城镇职工医疗保险基金的实证分析显示，在医疗费用快速上涨的现状下，城镇职工基本医疗保险基金个人账户沉淀过多[22]，基金赤字逐年增长，收支平衡压力越来越大[23]。通过对全国以及试点城市珠海的数据分析发现，将生育保险基金并入基本医疗保险基金政策会较为严重地影响基本医疗保险基金账户收支平衡[24]。四是基金监管问题。通过对医保基金监管机制的理论研究发现，当前医保基金运行监管存在法律法规不健全、宣传不到位、参保人对个人账户认知偏差、信息化建设滞后等问题。而通过对上海市医疗保险基金相关部门人员的访谈也证实了这点，未来如何加强监管体系建设，完善专项法律体系，提升收支平衡的监管理念，增强监管技术手段成为需要深入探讨的问题。

3.2突现词与研究趋势的变化

突现词的出现代表着研究热点的出现与消失。选择关键词进行突现分析发现，在2011—2020年间共有9个关键词处于较强的突现状态。按时间序列看，最早突现的关键词是“医疗保险制度”一词，出现于2011年并持续到2012年。而在2012—2013年突现的词是“商业医疗保险”“社会医疗保险基金”；2013—2014年突现的词是“商业保险公司”“社会医疗保险制度”；2014—2015年、2015—2016年、2017—2018年、2018—2020年突现的词依次是“满意度”“公平性”“异地就医”“基本医疗保险”，见图4。可以看到几乎每一年都会出现新的突现词，而且每次出现的突现词都仅持续2年，个别持续3年。这说明社会医疗保险的研究内容变化比较快，这也可能是前述难以形成学术共同体的一个原因。

4研究结论与展望

4.1研究结论

（1）从发文数量来看，社会医疗保险研究每年的发文量一直保持在40~60篇之间，说明社会医疗保险的研究处于比较成熟的稳定时期，后续的研究主要是深化质量。（2）从发文作者看，社会医疗保险研究的作者群没有形成比较明显的学术共同体，除个别单位的作者之间有些合作外，其他作者间的合作比较少，后续的研究如果能够加强作者间的合作也许能取得更好的成就。（3）从关键词共现来看，出现频率较高的几个词主要是社会医疗保险、医疗保险、基本医疗保险、商业医疗（健康）保险，说明社会医疗保险的研究关键词与主题比较集中，研究的领域并不算宽阔，这也可能是发文量每年保持稳定的一个原因。（4）从关键词聚类来看，主要的研究主题集中在社会医疗保险的统筹、道德风险与逆向选择、商业保险与社会医疗保险的协调发展、社会医疗保险基金运行的风险等问题。研究是围绕实践并为实践服务的，研究主题的集中说明社会医疗保险的实践问题也是比较集中的，这些实践问题也是困扰中国社会医疗保险体制改革长期发展的问题。（5）从突现词变化来看，持续时间都在两年左右，这说明社会医疗保险主题虽然比较集中，但研究随着实践中问题的出现在一步步往更深处发展。

4.2研究展望

（1）重视学术团队的合作与发展。我国社会医疗保险研究的作者与团队合作比较少，数量多的，主要发表期刊为非核心刊物。在核心期刊的作者，发表的数量又普遍不多。如果二者能够形成合作，则有可能使数量与质量双提高。（2）加强社会医疗保险统筹的实践研究。提高社会医疗保险的统筹层次，有利于解决社会医疗保险基金的区域不平衡、时间不平衡问题。但统筹层次的提高，涉及不同地区的利益分配调整、人口的流动与经济发展政策的变化，如何平衡不同地区的利益关切，需要更深层次、更智慧的方案出现。（3）促进商业健康保险研究。商业健康保险与社会医疗保险是社会保障体系中两个相互补充与促进而又相互制约的子系统，商业健康保险也是商业保险体系中很重要的一员，两者的协调发展既能减轻社会医疗保险的压力，又能促进商业保险的发展。但在目前社会医疗保险覆盖面和保障水平大幅提高的环境下，商业健康保险的发展受到一定的制约，这必将影响商业保险整个体系的发展。如何促进商业健康保险的发展从而提高整体社会保障水平与商业保险程度需要进一步研究。（4）注重群众关注的实际问题研究。目前社会医疗保险的覆盖程度与保障水平基本得到群众的认可，但在保障的公平性、异地转接、家庭医生服务、药品与医疗服务的价格、医疗服务的水平等方面仍存在着很多需要改进的问题，这需要更好地运用新的研究方法、新的技术手段来分析与解决。

医保资金论文范文第7篇

论文摘要:对医保基金被娜用、套取和骗取的现象，文章提出了国家集中管理医保基金、制定基本医疗保险制度，用计算机程序进行管理和建立监管单位、制定监管制度等方法，用于解决医保基金的浪费现象。

医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。医疗保险属于医药卫生事业的一个方面。医保基金的来源渠道一般主要有国家财政拨款、企事业单位缴纳和参保人个人缴纳三部分。因为医保基金既有国家资金又有个人资金，所以它既有维护社会稳定促进社会和谐发展的社会公益性的保障性质又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。党和国家从人民的利益出发非常重视医疗保险服务体系的建设。据统计r，2004年年末，全国参加基本医疗保险的人数为1.2亿人。近几年，在党中央、国务院的指示下，推出了城镇居民基本医疗保险、城镇“低保”居民医疗保险和新型农村合作医疗，使医疗保险的范围逐渐增加。在2007年1月22日至23日全国新型农村合作医疗工作会议上，中央决定2007年将全国新型农村合作医疗覆盖全国80%的县，2008年基本上覆盖全国县市区。就是说，医疗保险将成为惠及全民的德政工程。因此医保基金的有效使用非常重要。本文对医保基金的管理和使用提出一些粗浅的看法。

一、医保基金存在的问题

医保基金的管理出现过很多漏洞。据卫生部门统计，我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的20.0%左右。从2008年以前的各种报显示，浪费医保基金主要有三种情况:

1.医疗保险管理者非法挪用医保基金。有些领导者无视医保基金专款专用的性质，随意娜用医保基金，认为公款用在公事上就等于合理。结果使医保基金不能及时有效合理的运用，影响了国家惠民德政工程的实施。例如，2006年11月23日国家审计署公布查处违规社保资金71亿元。

2.执行医保救治的医疗机构，侵占医保基金。有些不法的医疗机构，为了本单位的利益，制作假病例、假结算单，骗取医保基金。

3.不法分子和医保刷卡药店相互勾结，骗取个人医保卡账户资金。虽然自2008年以后，国家严厉打击挪用、骗取和浪费医保基金的现象，很少看到医保基金大量损失的报道，但是医保刷卡药店不正规使用医保基金的报道还时有发生。那么，怎样使这项德政工程真正惠及全民又不浪费呢。笔者认为，建立科学规范的管理方案是非常必要的。所以，要完善医疗保险制度，规范基金监管和使用。首先要制定医疗保险制度和基金使用规范，然后使用网络计算机程序化管理是医疗基金管理的一种科学方法。下面笔者就这一问题发表一些粗浅的看法，以供抛砖引玉。

二、改进管理医疗保险资金的方法

1.从资金储存的源头上进行有序的集中管理。国家可以指定一个由国家管理的银行，专门存储医保基金。各地医保管理部门都要在国家指定的银行开户，全部医保基金都必须存储在国家指定的银行开设的医保账户中。在国家指定的银行的计算机中设立一整套规范的拨款、筹资和审批程序。医保基金的筹集和使用由国家指定的银行和医保管理部门分别设专人互相监管。医保管理部门和银行管理人员都有职有责。哪个部门要拨付医保基金，都要通过另一个部门的审核，审核人要严格执行制度规定。如果不能严格执行制度规定要受到责任惩处。这样就会避免违规社保基金的现象发生。

2.制定医保基金使用制度。制度中制定出规范、细致的医保基金使用标准。然后，按照规范、细致的医保基金使用标准制作计算机程序，用计算机程序控制和规范医保基金的使用。

医保基金的使用涉及到管理部门的利益、执行部门的利益和参保人员的利益三个方面。如果没有一个规范的标尺，势必会造成某方面的利益受到损害，或者三方面都有怨言。比如，八十年代以前实行职工公费医疗和劳保医疗，完全满足了公费医疗和劳保医疗参保人员的利益。人们不顾浪费，使财政负担不断加重。有一年的春节晚会上，就出现了“反正也是公费医疗”这样的小品，来讽刺国家利益的不堪重负。结果公费医疗和劳保医疗都改成了医疗保险。当时，国家财政先受到损失;后来财政欠医院公费医疗款无力拨付，医疗机构也受到了损失;公费医疗和劳保医疗的参保人员过去看病全是报销，而且不分花费多少都一律由公费或劳保报销，而改成医疗保险后不但要自费一部分，而且超出一定限度的费用要完全自费，所以他们也都受到了损失。

如上所述，由于公费医疗和劳保医疗浪费严重，财政不堪重负，所以近十几年来，公费医疗和劳保医疗进行改革，变成了医疗保险。这些改革主要是围绕国家利益为中心，以节约医保基金为目的。比如，实行住院起付金制度、自费药自负制度、百分比报销制度、上限封顶制度等等。虽然，公费医疗浪费现象受到了扼制，国家利益得到了保障，医保基金不但不超支，还有所结余。但是，由于起付金的存在和百分比报销，使得参保人小病不能用上医保基金;又由于上限封顶，大病使用的医保基金犹如杯水车薪，不能真正解决苦难。所以，医疗保险又呈现出“小病不给治、大病治不了”的局面。长此以往不利于社会和谐。所以，制定规范的尺度，用计算机进行管理和控制，使医保管理部门按章支付、医疗单位按规定救治、参保人按律享受医保，是医保基金使用的有效途径。主要方法如下:

(1)按照基本医疗的原则，编制一整套的基本医疗的程序，并且与特需医疗融会在一个软件中。哪种病使用什么检查、什么治疗、什么药品都编制在基本医疗的程序中。医生在计算机上选择给某一患者检查、治疗、用药品时，如果所选项目属于基本医疗，计算机自动通过，并且计算机自动记人医疗保险账户，款项由医保基金支付，患者不必付款;如果所选项目不属于基本医疗，计算机自动提示“此项目不属于基本医疗需要患者自费”，这时患者需要交自费现金，才能使计算机通过这个项目，患者才能得到该项目的治疗。

(2)医疗保险的基本医疗程序要与医疗保险定点单位的计算机网络程序、物价部门的控制程序融为一体。要将医疗保险定点单位的收人、支出，药品、物资的购、销、存和财务总账等财务活动业务都编制在程序中，并且适合医疗保险的定点医疗单位会计管理和财务管理的需要;要将政府物价等部门需要限制和检查的内容也编制在程序中。这样就可以使医疗保险、医疗保险定点单位和政府物价检查部门使用同一套程序，一次输人.多方使用，使各个方面都无机会套取“医保”资金，并且享有平等的权限。

(3)医疗保险计算机程序要全国统一。全国使用统一的基本医疗保险程序，并且建立全国统一的医疗保险病历网站，每个医疗保险定点单位都必须定期将本单位治疗的“医保”病历输人全国统一的医疗保险病历网站中。这样就可以全国比较，有利于基本医疗程序的不断完善。

(4)参加医疗保险的人员全国统一编号。医疗保险实行实名制，以身份证号作为病历号。并且将参保人员的身份证存储在医疗保险网站中。因为，身份证号是每人唯一的，这样参保人员无论到什么地方就诊，都可以得到同样的待遇。并且，全国使用一种管理软件，医保管理单位在为去外地就医的患者报销时，就不必一一计算了。只要从医疗保险网站上下载就可以了。省去了大量计算的繁琐和误差。

3.为医疗保险监管机关设置基本医疗保险程序计算机检查功能。对各个医疗保险管理单位、医疗保险定点银行、医疗保险定点单位的基本医疗保险计算机程序和拨款、筹资和审批程序进行检查监督。再制定出奖惩措施，按律奖罚。

医疗保险的监管机关也是有职有责的。要制定出医疗保险监管机关的工作制度和奖惩规定，对于认真执法的监管机关和工作人员，要给予奖励;对敷衍了事或的监管机关和工作人员要按照规定惩处。

医保资金论文范文第8篇

【关键词】医疗保险制度;可持续发展

一、我国医疗保险制度

社会保障制度中，一个重要的组成部分就是医疗保险制度。医疗保险制度在保障社会成员基本生活，维护社会稳定，促进经济社会发展等方面都发挥着重要作用。

（一）医疗保险的概念。医疗保险又称为健康或疾病保险，是由国家按照保险的基本原则进行立法，为了帮助广大人民群众治疗和预防疾病而进行医疗资金的筹集，并使之合理分配和使用的一种制度，它是为保障广大人民群众医疗保险事业而建立的一种有效的筹资机制，能够使广大人民群众接受公平的医疗服务，也是目前世界上广泛应用的卫生费用管理模式。

（二）医疗保险的作用。作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保险制度的作用不容小觑。完善的医疗保险制度不仅是人民有病可医、健康生活的重要保障;另外，社会的平稳发展与和谐稳定，也与医疗保险制度的合理制定与运行分不开，医疗保险调节着社会关系中的尖锐矛盾，侧面促进了全社会的经济发展。

（三）现阶段我国基本医疗保险制度体系。经过几十年的改革与完善，现阶段我国基本医疗保险制度体系主要由城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。

城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

城镇居民基本医疗保险是以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

二、我国医疗保险制度存在的问题

在几十年的发展完善过程中，我国的医疗保险制度已经基本能够为社会成员提供医疗保障。医疗保险的覆盖面不断扩大，2013年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人，比2012年末增加3431万人;医疗保险基金收入与支出也不断增长，2013年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%。

我国医疗保险制度虽然不断完善，但是仍然面临很多问题，这些问题严重制约着医疗保险的可持续发展，进而影响着社会成员的医疗保障。

（一）医疗保险制度不统一。我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗。医疗保险制度的不统一性，特别是城乡医保的分割，会导致参保、就医、医疗保险关系转移接续乱象丛生，医疗保险城乡分割已经成为我国医保可持续发展的最大障碍，也会对目前社会经济的运行也带来了负面影响。

首先，城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。其次，医疗保险制度不统一会损坏医疗基金、资源的管理、使用效率。最后，制度的不统一使全民医保很难实现。

（二）医疗保险管理体制分散，管理归属不明。目前，我国医疗保险存在政府管理分散，管理归属不明的问题。新农合、城镇医保分别由卫生计生、人社部门管理;进行城乡医保整合的省级地区全部划归人社部门统管，地级、县级大部分划归人社部门管理，也有划归卫生部门管理的，管理归属不明确。

政府管理体制的分散、不明确导致管理成本不断提高、医疗机构实施医疗难度越来越大、制度运行风险不断增大，这些都不利于医疗保险的可持续发展。

（三）医疗保险项目不完善，大病医保制度亟待建立。建立重特大疾病保障机制的是落实十关于解决城乡居民看病贵的迫切需要，是实现互助共济，促进社会公平正义的重要举措，更是医保制度完善与调整，实现可持续发展需要。

目前，我国基本医保已经覆盖城乡，大病保险仅仅处于试点阶段，大病保障制度尚未建立，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。

（四）医疗卫生制度与基本医疗保险不相适应。基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

我国在废除“以药养医”，推行医药分开改革的同时，缺少医疗卫生体制的配套改革，致使不少医疗机构资金短缺的问题十分突出，为了多在医保基金中多争得份额，医疗机构与医疗保险经办机构之间、医疗机构与医疗机构之间竞争和博弈激烈。医疗机构通过过度检查、“挂床”、小病大治、开大处方等方式蚕食医疗保险基金的情况十分普遍，致使医疗保险基金不能有效使用，影响医疗保险的可持续发展。

（五）医疗保险以“治”为主，缺乏“预防”。我国的医疗保险更为重视疾病医疗的保障，以减轻大病患者及患慢性病患者的疾病治疗负担为目标，但统筹基金设有起付线和封顶线，往往只提供部分大病治疗的费用负担。这种将重点放在“治病”上的理念与做法，由于缺乏对疾病预防工作的重视与投入，其结果是大病和慢性病发病率居高不下，这不仅不利于民众的身体健康，还大大增加了民众和医保基金的支付负担。

（六）商业医疗保险重视程度不足。理论上，人们都认可商业医疗保险的价值，建立多层次医疗保障体系必须重视商业医疗保险的价值。但实际上，我国从理论到实践都重视基本医疗保险而忽视商业医疗保险，基本医疗保险一家独大，商业医疗保险发展十分缓慢，商业医疗保险的价值没有得到真正的认可。这既有商业保险本身表现不佳的问题，也有政府与市场边界划分不清的问题。

在多层次医疗保险体系的构建中，必须认识到，政府举办的社会保险的力量是有限的，其责任边界应当划分清楚，给商业保险留下一定的空间。使二者在遵循各自规律的基础上进行分工协作，有机衔接，相得益彰地实现共同发展。

三、推进我国基本医疗保险制度可持续发展的建议

为了实现医疗保险制度的可持续发展，满足社会成员的医疗需求，必须针对这些问题实施相应的措施：

（一）努力整合城乡医疗保险，推进医疗保险制度并轨。实行医保制度统一，应积极推进新农合与城镇居民基本医疗保险的统一，而城镇职工基本医疗保险不宜与前述两类医保并轨。

在这三种医保制度中，新农合与城镇居民基本医疗保险具有很强的相似性：两个制度的保障对象都是非正规就业或无业的居民;筹资机制都是个人缴费、政府给以补贴;补偿机制都是采用住院治疗、特殊病种门诊和普通门诊统筹相结合的补偿方式。由于保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，使得两者的制度并轨较为容易，也易于参保群体的理解和接受。

医疗保险制度是为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，是一种居民医疗保健事业的有效筹资机制。目前，我国城镇职工基本医疗保险制度采用的是个人与用人单位共同缴费的筹资方式，与新农合及城镇居民基本医疗保险有着很大的区别，不适宜与两位两类合并。城镇职工基本医疗保险利于参保人员在更高层次上抵御疾病风险，也减轻了政府补贴的压力。

目前，在完善基本医疗保险制度过程中，一些地方正在统筹城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗，推进医疗保险制度可持续发展应积极推进医疗保险并轨，加快整合城乡医保的进程。

（二）统一管理体制，提高管理绩效。医疗保险管理体制不统一影响着医疗保险制度的可持续发展，因此，必须统筹谋划，落实统一管理模式，及早统筹考虑管理机构的统一，并且对统一机构的职责做明确的规定。

从理论与实践、历史与现实、国内与国际的经验等方面来看，基本医疗保险统一由人力资源社会保障部门管理顺理成章，水道渠成：一是社会保险法已经明确规定国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作;二是人力资源社会保障部门在十几年的管理实践中取得了卓然成效，他们完全有能力管理好基本医疗保险;三是人力资源社会保障部门的经办机构在经办管理的组织体系建设、信息化建设、专业能力建设等方面，已经有了良好的基础，积累了一定的经验，有能力做好经办服务工作;四是由人社部门管理是保险型的制度模式决定的，保险型的制度要求管办分离，如果由卫生部门管理医疗保险等于管钱的人又花钱、出纳兼会计，不符合权利义务相对应、管办分离的保险型制度模式原则。

（三）补充医疗保险项目，完善大病医疗保险机制。在基本医保基本全覆盖的现状下，解决“看病难，看病贵”的问题，防止社会成员因病致贫、因病返贫的问题主要落在了完善大病保险，解决花费社会成员收入较高的大病问题。

参考国际经验，通过商业保险开展“大病医疗保险”是切实可行的，目前比较成熟的医疗保障制度都十分重视发挥商业医保的作用。我国部分地区的实践也证明了通过政府购买商业保险服务延伸基本医保的积极作用。大病医疗保险是政府购买商业医保服务，采取以保险合同形式让商业保险企业承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，一般免征营业税，从而可达到政府、企业、参保人员“三赢”的目的。

（四）加大医疗卫生体制改革力度，提高医疗机构的运行效率。不论通过何种方式，医疗保险基金最终都要支付给医院，因此，说到底，医疗保险基金问题直接牵涉到医疗保障与医疗卫生的关系问题。目前的“二元对立”或者“二元分割”的模式只能使问题日趋严重。不论具体的发展路径如何，二元对立必须转变为二元合作。

政府必须加大医疗卫生体制改革力度，特别要拓宽医院资金补给渠道，要合理确定各级政府承担财政补助的比例，推动医疗服务定价机制改革，重建成本核算制度，推行绩效工资改革，保证补偿基金充足，形成合理补偿的长效机制，提高医疗机构的运行效率，杜绝医疗机构因为经费不足而蚕食医疗保险金状况。

（五）医疗保险从预防做起，建立起预防―治疗―健康促进的安全网。医疗保险制度的可持续发展离不开医疗资源的有效配置与使用，相比治疗，对疾病，特别是慢性病的预防能够很好地节约医疗资源，并且能够更好地促使社会成员健康。

为了更加有效地利用医疗资源，必须改革医疗保险制度，形成预防为主的思路，政府投入应向公共卫生服务均等化倾斜。公共卫生服务体系包括疾病预防与控制、健康保护与促进，其功能可以高效率地使用医疗资源满足社会成员的健康需求。因此，将医药卫生体系与公共卫生服务体系结合起来，同医疗保险基金统筹使用，逐步建立起预防―治疗―健康促进的安全网。

（六）充分认识商业保险的价值，推进基本医疗保险与商业医疗保险互补发展。要推进我国医疗保险可持续发展，必须充分认识商业医疗保险是“用多层次保障体系应对多元利益需求”的战略选择;必须对基本医保与商业医保功能进行明确定位，将基本医保保障水平与保障范围限定在基本需求之内，商业医疗保险侧重于不同人群、不同水平的保障需求，二者应搞好衔接;基本医保的保障水平要达到一定的程度，过低难以催生更高层次的需求，过高会挤占商业医疗保险的发展空间;商业医疗保险要在满足基本医保之外的需求上下功夫，主要对象是高收入阶层;保障范围是基本医保不保的部分特别是重特大疾病，还包括基本医疗保险范围之外的一部分病种、一部分药物、自负费用和非医保的医疗保健与长期照护服务等。

推进商业医疗保险与基本医疗保险互补发展，才能满足不同群体的多元利益需求，才能推进医疗保险的可持续发展，才能真正发挥医疗保险作用，满足不同群体的医疗需求，推进医疗保险的可持续发展。

参考文献

[1] 崔婷博.中国医疗保险制度改革研究[D].东北师范大学硕士毕业论文，2013.

[2] 申曙光，马颖颖.我国社会医疗保险可持续发展的关键问题[A].社会保障30人论坛论文集[C].2014.

[3] 何文炯.大病保险若干问题探讨[A].社会保障30人论坛论文集[C].2014.

医保资金论文范文第9篇

搬入新办公楼后积极为各科室安装网线、电话线，提供质优价廉的办公家具和电脑，组织全所固定资产的登记、报废申报工作。对防火、防盗等安全工作做到警钟常鸣，凡重要节假日都有布置、有值班、有检查;同时，积极配合郑州市消协进行每年一次的防火、防盗知识讲座，为大家创造了一个安稳、舒适、干净、整洁的办公环境。

(二)在完善制度方面：

为提升本所和企业集团的管理水平，完善了各种规章制度，修订了《安全、消防制度》、《岗位纪律规定》等一系列管理制度，使本所和企业集团步入管理制度化、规范化的现代管理模式。

(三)在科研服务方面：

组织、协调国家部委、省科技厅、省院合作、院专项资金等科研项目的招标、申报、总结等工作;组织院、所优秀科研成果、论文的奖励工作;规划和承办梨试验站等工作会议和学术交流活动;负责本所种质资源库管理和知识产权保护的工作，共累计整理、收集多份种质资源。

(四)在档案整理方面：

为使本所和企业集团各类档案、文件资料的管理，做到不遗失，查阅方便、迅速。健全了档案管理制度，严格按照上级规定整理文件、资料，收到上级文件后先进行登记，经请示领导批阅后，及时装订、存档，真正做到了手续程序化，累计接受上级文件余份，移交院里档案余件。

(五)在开发服务方面：

组织、协调科普、扶贫、新农村示范基地建设等示范推广项目的招标、申报、总结等工作;今年我所共承担科普项目项，扶贫项目项，新农村示范基地建设项目项;在我所领导的支持和同事们的共同努力下，今年我所被河南省科学技术协会评为河南省农村科普工作先进集体;在我院展览厅筹建中，组织、上报关于园艺成就的文字、图片、实物共计份。

(六)在人事医保方面：

工资和医保是关系到全所每位职工的切身利益，为了工资和医保数据的准确性，累计多次到省人事厅和省医保中心核对数据，完成了全所职工的工资晋升、新参加工作人员的

工资审批和医保年检、新增、减少人员等手续，累计办理退休人，工作调动人;还按照《劳动法》的要求，为企业集团聘用人员办理了有关社会保险，使其安心在工作岗位上发挥积极作用;组织、协调职称评定、年度考核等工作，受到了上级部门的肯定。

(七)在离退休职工服务方面：

医保资金论文范文第10篇

关键词：职工；医疗保险；远程化

将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险制度中，能够解决实际生活中职工医疗远程化中存在的问题，促进国家医疗保险政策与人民群众生活实际相结合，具有深远的意义。

一、职工医疗保险远程化相关概念

(一)职工医疗保险职工医疗保险，是一项对职工的基本社会保障制度，是在政府政策实施下，企业为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的。企业或单位可以建设个人与单位就医保险基金，也就是说，当参保的职员在患病就诊时所产生的医疗费用，然后由指定的医疗保险机构对职员进行相应金额的经济补偿。换一句话来说，依法对职工实施职工医疗保险，是通过法律、法规强制推行的社会保障制度。一般来说，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，属于社会保险的一个基本险项。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病“因病致贫”。

(二)远程医疗保险

远程医疗，指的是通过网络科技，如是计算机技术，或者遥测、遥控等远程技术为载体，最大限度地挖掘出大医院或专科医疗中心的相关技术与优势，如一些先进的医疗技术以及具有优势的医疗设备，这些技术可以远程操控，在一些医疗基础设施以及就医条件相对差的边远地区，进行医疗服务。远程医疗保险医疗健康行业的一个重要组成部分，以价值为基础的医疗健康作为一种产生额外收入的方式，降低成本，提高职工满意度。在过去的十年中，医疗健康中一个最大的变化是远程医疗正在经历快速增长，并且在许多行业中得到了广泛应用。而职工远程医疗则是指针对于职工建立起的一套服务项目体系。

二、职工医疗保险远程化存在的问题

(一)远程医疗报销不足

远程医疗实施的主要障碍就是医疗报销不足，医疗报销不足主要原因在于远程医疗会诊按每小时或每次计费，其报销流程中，经常出现适用范围不明确、医务人员的积极性不高、与分级诊疗脱节以及医保支持力度不够等。这些问题最终导致的结果就是职工医疗保险保险不足。

(二)职工医疗保障覆盖面不够广

目前来看，职工医疗保障覆盖面不够广，尤其从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，其覆盖面较窄。而从远程医疗保险这方面来看，我国在这方面有很度欠缺之处。以网络为主要平台的远程医疗技术并不成熟，而且也没有得到广泛的应用。首先，我国拥有医院信息系统的医院并不是很多，根本不能满足广大人民群众的就医要求。其次，就该系统本身还存在诸多瑕疵有待改进。再来，各个医院对于系统所运行的标准没有一个明确的界定，进而导致了，各个医院之间以及一些社会上的相关部门彼此隔离开来，无法构成一个有机的整体。除此之外，还存在一个更为严重的问题。由于资金不能及时的分配到位，导致该体系不但无法继续向前发展，反而会出现止步不前的现象。相比之下，在发达国家，它们的远程医疗、在线医疗早已凭借着信息技术的发展而得以壮大，并且日趋成熟，而我国尚处于起步阶段。职工远程医疗服务包括不应该紧紧局限于一般远程医疗服务，也应该提供一些特殊远程医疗服务，为了满足不同病患的多种需要。综上所述，以促进企业员工自身医疗保障的满意度以及远程医疗事业得以发展，应该扩大职工医疗保障覆盖面。

(三)看病贵和看病难

职工医疗保险的问题也就越来越明显，看病贵和看病难的问题都成了职工医疗保险工作进行的阻碍。社会大众都在呼吁国家出台新的，进一步自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费。例如，有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费；有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人；有的大病职工医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫，这是在全国许多城市普遍存在的问题。

三、职工医疗保险远程化解决方案

(一)提升医疗报销比率

随着目前远程医疗不断发展变化，许多医疗机构已经意识到了远程医疗能节约成本、提高职工满意度。从企业机构以及政府来讲，应该将继续扩大远程医疗的覆盖面作为首要工作任务。报销是远程医疗实施的主要障碍，所以针对远程医疗服务制定完备的新的法律。为此，远程医疗服务供应商应该接受探索支付模型超越费用的服务偿还机制。另外，根据机构之间的合同，提供一些职工愿意支付的方便的、有价值的服务。远程医疗企业为职工提供远程医疗费用的报销，例如，可以增加虚拟远程诊治，让自费的职工客户能够享增值服务。只有提升医疗报销比率，职工医疗保险远程化才能够顺利推进工作。

(二)扩大医疗保障覆盖面

扩大医疗保障覆盖面，就需要坚持吸收国外优秀的科研成果，结合国内实际情况，完善医疗保障制度。在政府方面，应该提倡更多的医疗保险机构和医疗保险计划远程医疗服务的覆盖面。尤其，应该大力引进一些先进的远程技术，来推进职工社会基本保障。在最近的十几年以来，很多医院开始启动网络信息技术，来改善医疗服务。比如，利用计算机、微电子技术以及通讯等信息技术，不仅更加科学精密而且还运用于远距离的医疗卫生服务。例如现在，很多国家的远程医疗服务技术十分成熟，可以采用远程系统来对病患进行异地专家会诊、异地外科手术、心电监护、家庭护理等诸多方面。而且，也应该扩大职工远程医疗保障范围，丰富类目，清晰明了。所以，可以通过以远程医疗信息系统，来构建职工医疗保障服务功能。在信息高度发展的现今，应该将计算机应用技术与医疗体系相结合，这样的技术革新可以大大改善我国医疗保障制度，并且促进我国卫生保险行业革新发展。

(三)解决看病贵和看病难

解决看病贵和看病难就应该规范管理、防止项目滥用、确保基金安全。也就是要应该做到以下几个方面。一是纳入基本医疗保险基金支付的远程医疗服务项目，应在全省统一的远程医疗专网下，通过省级远程医疗平台开展。二是定点医疗机构提请远程会诊前应首先实施院内会诊，远程会诊服务项目仅限于住院支付，原则上每个住院周期支付一次费用。三是参保职工或家属单方面要求提请的远程会诊不纳入基本医疗保险基金支付范围。四是各地要结合医疗服务价格项目规范，认真做好项目对应及信息系统数据库更新、医疗费用结算等工作，务必做好及时结付医保基金的工作。同时，还要加强对远程医疗服务项目的监管和费用审核，规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行。然而，有时候还存在着职工医疗保险隐性债务，隐性债务也就是评价社会保险基金负债规模的重要指标。例如，据调最新的查数据显示，如果在医保制度当中使用“递推”法，该方法可以有效地计算参加医保改革的人群，能够在一定程度上弥补目前正在面临的医疗保险资金的缺口，并且，可以有效地缓解新旧医疗保险制度下形成的隐性债务对医保基金的压力，一定程度上可以解决隐性债务的措施。所以，也应该加强医疗机构之间的远程会诊、远程医学教育及其医护协作。综上所述，提高职工医疗报销效率、扩大职工医疗保险保障覆盖面、解决看病难的贵的问题是破不急待的。另外，解决职工医疗保险远程控制中的问题，也可以通过多方合作的方式进行，来解决职工看病存在的各方面难题，那么也就从而推动信息化医疗保障发展，进而提升社会整体医疗服务水平。

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