医保风险论文范文
时间：2023-02-25 03:51:57
医保风险论文范文第1篇
作者：王建文 单位：山西省人力资源和社会保障厅
完善预警体系的基本原则
当前，我国的医疗保险制度建设正从“量的扩张”向“质的提升”转型。要实现“质的提升”就必须做到“精确管理”，而构建完善的医保基金风险预警体系是实现“精确管理”十分重要的一环，是从“经验管理”向“科学管理”的重要转变，是整个医保体系安全运行、健康发展的重要保障。根据现代风险管理理论和我国医保制度建设的现实状况，构建完善的医保基金风险预警体系应当遵循一些基本原则。科学性预警体系应当能够准确把握医保基金的运行规律，通过量化的数据指标来判断客观运行状态，尽量避免主观影响，用严格的管理制度保障体系的顺畅运行。及时性预警体系应当能够在问题发生的第一时间或者是风险即将出现的时刻，及时预报示警，以便对暴露出的问题快速做出反映，做到早发现、早处理，防患于未然。动态性我国建立基本医保制度仅十多年时间，虽然制度框架已相对稳定，但具体的政策标准仍在不断探索和调整当中，如筹资模式、付费方式。另外，与医保体系密切相关的医疗服务体系、药品供应保障体系等也在改革当中。因此，预警体系应当是一个动态的、开放的系统，能够通过指标项目、界限数值等的调整，适应医保政策的变动、运行环境的重大变化。简便性要充分考虑目前医保管理部门的工作基础，指标设置不宜过于复杂、项目不宜过多，系统操作应当简单明了，涉及的部门和人员不宜过多，以确保预警体系的顺畅运行。
完善预警体系的主要工作
统筹地区经办机构作为预警体系的管理主体，要将这项工作列为业务管理的日常内容之一，明确承担这项职能的部门，确定工作人员、建立相应的工作制度，为体系的正常运转提供组织保障。构建监测预警一体化的指标体系对医疗保险运行过程的监测是预警的基础，预警是监测的进一步应用。预警的目的是防止基金发生赤字风险；监测的重点是定点医疗机构住院和门诊大病（慢性病）医疗费支出，而这也是预警体系的重要内容之一。因此，应当构建监测预警一体化的管理体系。构建预警体系的第一步也是核心内容，是建立科学的风险预警指标体系。就是通过对医疗保险的社会经济环境、政策设计和历史运行效果进行深入剖析，分析产生基金风险的各类因素，提取若干可以量化的指标，建立预警指标体系。随着市级统筹的实现，医疗保险在一个省域内地区间的政策差异正逐步减小，因此应当建立全省（市、区）统一的预警指标体系，以满足全省和全国的汇总需要。要组成由医保理论专家、风险预警专家、医疗管理专家和医疗保险业务骨干等为成员的专家组，选择综合管理规范、基础数据齐全、运行时间较长的若干统筹地区，以其近年的运行数据为基础，结合文献数据，制定科学的基金风险预警指标体系。指标体系应当包括三个部分：一是警情指标，现阶段一般将基本医保统筹基金累计结余可支付月数作为核心。二是警兆指标，主要包括退休人员比例、征缴率、平均缴费基数、住院率、次均住院费用、人均统筹基金支出额等指标。三是警源指标，主要包括费率、财政收入和补助水平、统筹基金支付比例、最高支付限额等指标，人口年龄结构和预期寿命、在岗职工平均工资、药品和医疗服务价格等外部环境指标。众多指标中，有的与风险形成的关系密切，即导致风险的概率高，有的与风险的形成不太密切。因此，还需依据指标与风险成因的关联度确定每一项指标在基金综合风险值中的权重。对每一项指标还必须确定警限，也就是“阈值”，当这项指标的运行偏离其正常水平并超过某一“阈值”时，把它作为风险信号进行预警。根据各项指标的权重，测定基金综合风险的“阈值”。开发应用软件在确定风险预警指标的基础上，要建立预警模型，开发应用软件。可采用两种方式：一种是开发独立的医保基金风险预警信息系统，预警体系与医保业务管理系统应当兼容，通过交换库从业务系统中提取所需数据，与其他外部数据共同建立预警数据库。这种方式的好处是有独立的数据库，便于全省联网，但操作起来不太方便。第二种是在医保业务管理系统中增加预警模块，好处是与业务系统结合紧密，操作简单，但对外数据交换比较复杂。综合比较，第一种方式具有一定优势。建立警情分析和报告制度统筹地区经办机构应当定期制作基金风险预警报告书，召开风险研判会，对基金征缴收入、统筹基金支付及结存等静态状况作出判断，对变化趋势作出预测，对可能的风险发出警示并提出应对措施。要建立公开、透明的医保基金风险报告系统。省级经办机构应当收集基金运行过程中的各种风险案例，通过案例研究，分析判断基金风险的成因、危险程度，再通过采取相应的预警措施防范基金风险，保障基金安全运行。还应当建立基金风险的辅助报告系统，就是参保人员和基金利益相关者对威胁基金安全事件的举报系统。这两个报告系统的基础不同，倾向性也有所区别，可以相互补充，确保相关信息的完整搜集。重视风险预警结果的应用高度重视风险预警结果，及时采取应对措施，化解或缓解风险。这是建立风险预警体系的目的所在。对政策设计因素引起的风险（如缴费比例过高引起的灵活就业人员大量退保，起付线过低引起的住院率大幅上升），应当及时调整相关政策规定；对制度运行因素引起的风险（如实行总额预付方式引起的转外住院比例提高，稽核不到位引起的平均缴费基数降低），要及时研究改革运行机制，加强稽核检查和内控建设；对外部环境引起的风险（如医疗服务价格上涨，退休人数快速增加），要及时向同级政府提出应对建议。另外，对相关措施的实施效果要进行跟踪评价，总结经验，不断完善基金风险预警体系。
医保风险论文范文第2篇
春节前后
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春节前后，中国资本市场发生一些事情。从此之后，“资本大鳄”这四个字越来越不是一个褒义词。
所谓“大鳄”，强调的是在资本市场的影响力、控制力。他们一切以获取利润为出发点，不惜与权力相捆绑，从而操纵资本市场，掠夺普通股民。但在中国，资本市场的控制权显然不应该属于这些“大鳄”。掌控者，另有其人。
“大鳄”或将成为过去。如果换一个相对显得“中性”的词，不妨将这些人称之为民营财团掌门人。财团，源于日韩独特的经济崛起模式，它强调一种“产融结合”，即产业和金融的互动和融合。
在中国，复星集团无疑是最吸引眼球，也愿意吸引眼球的一家民营财团。至少，和其他隐秘财团相比，他们更愿意走透明化的路。
2015年12月，媒体曾传出复星掌门人郭广昌失联的消息。此后，郭广昌又“复联”。“复联”之后，这家热衷于海外并购的民营财团不止一次地公开强调“根基在中国”、要“做多中国”、“产业布局要体现在中国的优势”等。
M入2017年，这家触角遍布全球的民营财团在广州布落了关键一子，复星联合健康保险股份有限公司落户南沙。一方面，发力健康保险是复星打造“大健康”产业闭环的关键一环；另一方面，更展示了这家民营财团对中国政经大势，特别是经济地理版图变迁的把握能力和远见。
行业的新增长极
2017年2月14日，中国保监会举行了“2016年保险市场发展情况”例行新闻会。会议一开始，保监会相关部门的官员就强调了坚持“保险业姓保”的原则。
监管部门对这一原则不断重申，意味深长，折射了不少值得行业大佬琢磨的监管信号。除此以外，这场会公布的数据，同样透露了中国保险业发展的另外一些趋势。
在过去的2016年，中国保险市场增长最快的险种是健康险，其实现原保险保费收入4042.50亿元。这一数字和海南省的GDP相当，2016年，海南省的GDP为4044.51亿。
更重要的是增幅。2016年，中国保险业健康险原保费收入同比增长67.71%，而寿险为31.72%，财产险9.12%。在保险业的三大险种之中，健康险的增速“一马当先”。
如果统计历史数据，更容易发现健康险的增幅可谓神速。2011年，保险业健康险的原保费收入为691.7亿，也就是说，5年时间，健康险的原保费收入增长为原先的5.84倍。
相比而言，整体保险业的原保费收入仅从2011年的1.43万亿增加为2016年的3.1万亿，后者约为前者的2011年的2.1倍。
健康险的“井喷”，无疑是复星进军健康险的原因之一。
《南风窗》记者查阅工商登记资料发现，复星联合健康保险股份有限公司的住所位于广州市南沙区海滨路南沙金融大厦，成立日期为2017年01月23日，注册资本为5亿人民币。经营业务范围为健康保险、意外伤害保险、再保险、短期健康保险等。
和寿险、财产险不同，健康险是一个相对“特殊”的险种。“特殊”之处在于，它的发展和这个经济体的经济体制特别是社保体制有着密切的关联。
健康险和寿险一样，都属于人身险。寿险是以死亡为标的，而健康险则以人的疾病与医疗行为为标的一种保险。大体上，健康险可以分为两类，一是重疾险，二是医疗险。
在给付上，健康险和寿险最大的不同在于，健康险直接参与了医疗费用开支的整个过程。某种程度上，商业的健康险和政府主导的医保这两者之间是一种互补或者说此消彼长的关系。
当一个国家的医保体系不完备，那么商业健康险的发展空间就越大。反之，当社保体系完备，这个国家的商业健康保险发展空间就相对较小。
世界上，商业健康保险最发达的国家是美国，因为这个国家在所有发达国家中，医保“市场化程度”最高，政府主导的医保保障范围并不宽，覆盖人群也仅以老人、特困人群为主。此前，“奥巴马医改”的出发点就是要扩大保障范围和人群，但必然增加了政府财政负担，最终转嫁给企业，增加营商成本。于是，特朗普上台后，便立刻予以了废除。
在中国，由政府主导的医保体系同样难以堪称完备，这也为健康险的发展留足了空间。最近几年，健康险成为中国发展最快的险种。
此外，考虑到近年政府财政收入增速的下行，以及社保资金的巨大缺口，特别是中国人口老龄化的加剧，政府主导的医保更难在未来完全承担起保证国民健康医疗支付的“重任”。在这个意义上讲，商业健康险未来的空间可能越来越大。对此，民企大佬看得非常清楚。
补上缺失的一环
复星一直提倡所谓的“幸福生活”和“大健康闭环”，而健康保险则可以看作是复星在广东试验“大健康”闭环的关键一环。
所谓的“大健康”，看起来是个花里胡哨的概念，其实并不复杂。它可以简单分为“两端”，一端是供应，即医疗服务、药品的供应；另一端是购买。中国的“医改”就包括了这两端的改革，在供应端，是公立医院改革和药品采购的改革，在购买端则是医保改革。换言之，主要是三块，一是医院，二是药品，三是支付即健康保险。
目前，复星在这三个板块都有所布局。复星现已横跨房地产、医药、矿业、零售、金融、钢铁、媒体等多个行业，而医药则是复星起家的凭借。
1995年，复星的研发人员把一款乙型肝炎诊断试剂推向市场，获利上亿，实现了复星真正意义的第一桶金。此后，医药一直是复星产业版图的首要支柱，不逊色于旗下的房地产板块。
除了医药之外，复星在医院改革上也下注不少。在广州及周边，复星在2013年将佛山禅城医院和广州南洋肿瘤医院收入旗下。郭广昌当时对外界表示，复星未来将可能投资500家医院。此外，复星还耗资2亿元在广州成立医疗投资华南总部。
目前，复星已成为了中国民营财团中对医疗、医药投资最积极的财团，一定程度上，的确形成了复星所谓的“闭环”。不过，医院、药品都早已布局，但“闭环”却似乎“三缺一”，还差关键的一环，那就是“大健康”的支付环节。
关于中国医改的讨论，很多的观点都认为支付环节应该是医改的枢纽。一个明显的道理是，支付代表着最重要的资金流，其可以通过对医疗服务和药品的购买，牵动着医院和药品采购制度的改革。事实上，中国医改推动缓慢的原因，也正是源于支付制度即医保改革的停滞，特别是地方社保支付能力的不足。
不过，换个角度看，医保改革的缓慢和地方社保支付能力的不足，也给商业健康保险行业提供了发展的空间。
郭广昌、梁信军曾多次公开说，复星学的是巴菲特的投资模式，即利用保险的廉价资金，在资本市场进行投套利或者进行其他的产业投资，从而实现财富的“滚雪球”效应。因此，郭广昌也被一些人称为“郭菲特”。
但一个颇为“反常”的现象是，在本次成立健康保险公司之前，作为对 “大健康”最情有独钟的民营财团，复星在健康保险，甚至国内的整个保险板块的发展上其实并不积极，而是专注于并购国外公司。
目前，复星旗下已经差不多有10家保险公司，但一个有意思的现象是，其中6家竟然都是境外公司。它分别是在香港成立的鼎睿再保险公司，在海外收购的葡萄牙保险公司Caixa Seguros旗下的三大全资附属公司（Fidelidade、Multicare及Cares），以及美国劳工险公司MIG、特种险公司Ironshore。
在境内，复星除了在2012年成立复星保德信之外，仅参股了永安财险、新华人寿，以及2017年成立的复星联合健康保险公司。实际上，除了复星保德信占股一半之外，永安财险和新华人寿复星也并非控股。
为何长期声称要学巴菲特的复星，在境内扩张保险版图扩张却不如境外？
掘金广州“改革红利”
背后的道理并不复杂，一方面，因为中国金融市场的某些“特殊因素”，保险业的资金成本被抬得太高，这一点并不符合巴菲特拿到低成本保险资金的原则。
另一方面更为关键，中国的“资产荒”严重，拿到保险资金如何投资是个大问题。在经济下行的宏观背景之下，唯一的一条路是效法宝能，控股龙头企业，绑定国家经济。但这条激进的扩张道路，“非市场化”的风险太高。宝能的今天，复旦哲学系出身、擅长“辩证法”的郭广昌或许早已料到。
但健康保险的逻辑，则显然不同于万能险这种激进险种。复星在广州发力，这是一种着眼未来的好棋。
一般而言，寿险、投资功能极强的万能险对于保险公司来说，由于其期限长，属于“以长支短”，是一种功能强大的获取资金的工具。而且，这两种保险的道德风险较低，对保险公司的有利。
健康险的“融资”功能则没有这么明显，简单理解就是，医疗行为的给付频率远比寿险的死亡频率要高得多。此外，医疗行为中，有着更大的道德风险，比如医院的过度医疗或者与患者的“合谋”，很可能就成为健康保险公司的噩梦。
因此，一家明智保险公司必然要随着国家医保改革的推动而发展这一险种。此外，另一个上策是和医院进行“利益捆绑”，从而最大限度规避道德风险。在这个意义上讲，复星不断收购医院，很大程度上就是未来挺进健康保险而未雨绸缪。
实际上，复星已经明确表示，未来，将与在广州成立的包括健康险、医疗投资等公司形成紧密的产业互动。从复星的表态可以看出，健康保险公司的发展和对医院的投资将成为其“大健康”战略的双轮，而广州将是第一个试验田和支点。
复星在广州的投资还远不止“大健康”。2016年5月，在琶洲拍地的巨头中，复星南方总部项目率先施工。该项目总占地约2.2万平方米，总建筑面积约26万平方米。
除了健康之外，南方总部项目将充分整合复星旗下金融、文旅等板块的产业资源，发挥复星在综合金融和产业运营两大板块的优势，为区域内互联网企业提供资本对接、产业对接及资源对接等综合配套服务。
复星被外界称为中国民营第一财团，其发轫于复旦校园，崛起于上海。但梳理复星近年的投资版图，却很容易发现，以广州为中心的珠三角成为了这家民营财团的布局重点区域之一。
这背后的大背景是，随着中国经济的结构性调整，广州建设枢纽型网络城市和珠三角的转型升级正在步入正途，从而让这一区域的经济“体质”和消费者“实力”越来越符合这家民营第一财团的“胃口”。
2016年，广东的GDP占全国10%左右，连续28年居全国首位。此外，根据《第一财经日报》记者统计，2016年，广东省一般公共预算收入首次突破1万亿元关口，约10390亿元，连续第26年居各省份之首，更相当于排名靠后的中西部11省之和。
一般公共预算收入既代表政府的财力，更代表了地方经济的质量，是“含金量”极高的经济指标。相比而言，GDP富含“水分”则早已不是秘密。
在经济转型升级成功的大背景之下，广东也成为了中国保险业增长最快的省市之一。广东省保监局数据显示，2016年全省（含深圳）实现保费收入3820.5亿元，同比增长35.8%。其中，即便刨去深圳的数据，广东（不含深圳）保费收入依然高达2986.1亿元，占全国保费总量近10%（9.7%），同比增长37.8%。
而另有数据显示，2016年，全国的保费收入同比增长27.50%，广东的增速高出了全国10个百分点。
健康保险是和中产阶层财富管理最密切的险种之一，而复星健康保险落子广州，这背后既是看到了这一区域中产阶层崛起的富足，更是基于对广州将再次成为中国新一轮改革前沿的预见。
医保风险论文范文第3篇
一、加强医院财务风险管理
财务风险是医院不能偿还到期债务而面临的风险。医院在财务活动中，由于各种难以预料或无法控制因素的作用使实际收益与预计收益相背离而存在着蒙受损失的可能性，面对瞬息万变的医疗市场竞争环境和随之而来的财务风险，应加强医院财务风险管理。
（一）正确识别经营风险，增加抗风险能力
医院财务人员必须正确识别、了解医院内外经营风险，把握资金市场的发展及变化规律，遵循风险与收益平衡原则，处理好资金市场与财务风险、风险投资与风险报酬的内在联系，运用财务杠杆的调节功能，建立科学的财务风险管理机制，开展有效的风险预警、监控、评价、分析、处理等工作，不断优化资本结构，降低筹资成本，加快资金周转，加强财务监督控制，实现国有资产的保值增值，防止资产流失，增加医院抗风险能力。
（二）注重财务信息的收集和分析，增强财务预警能力
医院财务部门要根据医疗、药品、器械、材料等价格和现金流量变化趋势的预测，提出合理建议，为医院投融资决策提供依据，增强医院投资、筹资、用资、收益等决策的科学性和可行性。财务人员不仅要对未来的风险进行分析，还要对风险信号进行检测，对所发现的异常情况，如对库存药品或材料激增、各类资金比例关系失衡、业务量下降、成本上升等，应及时向医院有关领导反馈，以便采取措施，防止造成不良后果。
（三）严格控制资产负债率，防范财务风险
根据负债警戒线确定自有资金和借入资金的合理比例，通过财务杠杆适度负债经营，优化资金结构，节约资金成本，并注意资金筹集与使用的平衡，既要取得收益，又要防范财务风险，避免因经营性现金流量不足以抵偿现有到期债务而陷入财务危机。如果负债率过高，举债过多，一旦投资收益率下降，利息负担过重，形成“财务悬崖”就会威胁医院财务的安全。
（四）强化项目投资决策，降低投资风险系数
医院为适应医疗市场需求，扩大医疗服务范围，争取效益最大化，经常需要投资新项目，更新医疗设备，对外开展医疗合作项目投资，投资决策已成为财务管理的一项重要内容。医院项目投资前要进行财务可行性分析，对投入成本及其可能产生的社会效益、经济效益、市场份额、项目回收期进行可行性论证，建立投资分析、论证、报批制度，避免投资的盲目性，降低投资风险，减少投资损失，确保投资的安全性和收益性。项目投资财务可行性分析要引入货币时间价值和现金流量概念，考虑因时间差存在的投资运营风险，使用投资决策的分析方法，如净现值法（NPV）、现值指数法（PVI）、内含报酬率法（IRR）和等年值法等折现现金流量法，以及投资回收期法、投资报酬率法等非折现现金流量法进行分析，评价和选择最佳投资方案，获取投资风险价值，利用风险投资收益补偿.
（五）加强资金管理，提高资金使用效率
医院开展业务的过程，就是资金运动的过程，资金是医院业务活动得以持续运行的基本保证，如何对资金的筹集、投放、使用、分配和收回进行有效监督管理便成为医院经营管理的重要内容。医院作为独立经济实体，资金收付量大而且频繁，为此，医院要健全资金管理体系，在财务收支上要实施严格的财务监控制度，强化内部约束机制，合理安排资金调度，确保重点项目资金需求，提高资金使用效率和效益。医院要挖掘内部资金潜力，狠抓资金回笼，调整材料物资和药品库存结构，压缩存货资金占用，增强支付能力。医院要注重市场信息的收集和反馈工作，尽可能地作到及早发现问题，及早处理；要强化信息反馈力度，并根据市场信息的变化，及时调整本单位的经营策略金投入的不足，不断开展医疗新技术和新业务，降低医疗风险损失。
二、加强医保运行管理
镇江市作为最早的医保试点城市，已实现全民医保，包含的医保制度有“统帐结合医保”、“居民医保”、“特殊人群医保”三种形式，每种保险形式都有相对应的考核办法，医院资金结算中医保份额越来越大，往往占到医院经济总量的70%-80%，医保运作如何对医院的生存与发展至关重要。对此，医院实行医保运作的过程化管理：
（一）制定方案，进行事前控制
镇江医保结算中心对二级以上定点医院，实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式结算方式，在总额费用、人均费用、药品比例、弹性决算间形成互相关联的勾稽关系，在实际运作中各指标执行往往会顾此失彼，因此，事前控制显得尤为重要。年初，财经部根据市医保结算中心下达的预算指标，进行分解，制定方案，事前控制。各科室指标计算公式：
（1）病区平均每出院人次费用指标=下达结算指标/医院上期出院人均费用*该病区上期每出院人次费用
（2）病区检查治疗费指标=该病区上期平均检查治疗费/该病区上期平均出院病人人次费用*该病区平均每出院人次费用指标
（3）病区药品费用指标=该病区上期平均出院病人药品费用/该病区上期每出院人次费用*该病区平均每出院人次费用指标
（4）病区每出院病人平均住院日指标=病区平均每出院人次费用指标/该病区出院病人平均住院床日指标
（5）病区每出院平均住院日指标（根据上期限实际住院天数，剔除不合理因素确定）
（6）病区手术室费用指标=病区上期平均每手术费用/该病区平均每出院人次费用*该病区平均每出院人次费用指标
指标测算完成后，按照诊治三合理原则，结合各科室历史状况、发展趋势， 讨论分析指标的可行性和合理性，并对指标进行修正，将确定好的指标纳入到《科室综合目标责任状》中，以文件的形式下发放给各病区科室，并签订协议。通过，绩效分配形式予以落实。
（二）密切合作，进行事中控制
1、加大信息系统建设，实时监控
积极发挥医院HIS系统的功能，采用多层次、多角度相结合的考核方式；强化对各项医保考核指标执行情况的控制，时刻掌握全院及各临床科室医保的运行动态，并对存在的问题进行适时调整。同时，财经部十分注重与各临床科室之间的沟通与交流，通过与科主任的共同分析和探讨，帮助各临床科室执行好各项医保考核指标。每隔10天检查医保政策的贯彻落实情况，以保证医保工作的有序规范运行。
2、完善医保制度管理，规范运作
由于，市医保结算中心每月按患者住院清单、处方进行审核，如有不规范行为按一定比例予以处罚。对此，医院建立了医保运行情况定期通报制度、门诊处方质控制度、病历审核抽查制度、参保费用报销审核制度、转卡审批制度、奖惩制度、公示通报制度、参保病人转诊审批制度、参保人员病历记录规范和保存制度等针对性制度规范。通过，医务部、药剂科、财经部定期联合检查，规范了临床各科的医保行为。医院处方评价小组、医改督查小组定期或不定期对“IC卡”的把关情况、门诊处方及门诊病历书写规范化等情况进行抽查，并将检查结果在院内进行公示，纳入科室综合考核分数。医院医保管理考核组定期组织有关人员对医保各项指标的执行情况进行评估、分析，提出整改意见，为医院及时调整医改运行方案提供可靠依据。
（三）严格考核，进行事后控制
将医保各项考核指标，通过与个人绩效挂钩，确保医保政策执行到位。所有的考核指标均按照医保规定，予以反映，从源头上控制医生的笔，减少开大处方、过度医疗现象，激励科室合理诊治。针对临床各科执行医保指标的实际情况，采取月度考核与季度考核相结合方式，给科室自我调整的空间。但医保考核一律按年初指标数严格执行，改变一般执行时“鞭子高高举起，轻轻落下的现状” 加强管控，狠抓落实。同时，医院每季度召开一次医保运行分析会，对全院和各科室的各项医保指标执行情况进行分析，总结经验，找出差距，提出改进措施，促进医保工作的良性运转。（如图1所示）
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图1 院科二级医保管理流程图
三、实施全面综合预算管理
预算管理是医院财务运营的薄弱环节，编制预算要么流于形势，要么缺乏必要的科学依据，而全面综合预算管理是一种集战略、综合、全员、指导、约束和效益等多种属性于一体的管理方法，是经过实践的能把组织关键问题融合于一个体系中的管理控制方法之一，对医院提升整体管理水准至关重要，以下是我院实施全面综合预算管理的具体做法：
（一）实施体系
全面综合预算管理体系是全面预算管理过程中相互疗养院的因素构成的一个有机整体，是一个复杂的系统工程，一般由预算编制、预算执行、预算监督、预算调控四个环节组成。
1、预算编制
预算编制首先要构建组织构架。医院全面综合预算管理组织由预算管理委员会、预算管理办公室、预算责任中心三个层面组成：
预算管理委员会是管理预算事务的最高权力机构，由院长任主任，各分管副院长任副主任，包括财务、人事、总务、资产、信息等各相关部门负责人。
预算管理办公室是预算管理委员会的常设机构，负责各预算责任部门提供的预算草案的初步审查、日常预算事项的处理、处理、协调，确保预算机制的有效运作。
预算责任中心是医院内部具有一定权限，并承担相应经济责任的内部单位，是责、权、利相结合的中心，包含临床科室、职能部门等各类组织。
预算编制的流程为：
医院将全年目标根据历史数据、科室现状通过“三下二上”流程分解到各责任中心，适当引入谈判协商机制，树立科室运行目标，并将科室运行与医院战略目标有机结合，真正使医院预算从基层层层汇总，自下而上编制，增强了预算编制的科学性、减少以往编制预算的盲目性，从而，使预算执行落到了实处。对费用支出也一改过去“用了算”为“算了用”。使医院有限的经济资源使用计划性得到加强，便于发挥更大的综合效益。
国内医院现有的预算编制流程，大多依靠手工完成，由于缺乏大量可靠的数据支撑，预算编制往往是“拍脑袋”，存在科学性欠佳，主观性强的特点。医院与南京凯唱公司在成本管理系统基础上，进一步开发预算管理系统，通过软件程序，分部门、分项目、分步骤反映出预算编制流程，全院预算已实现按科室、按收支明细编制，通过，数据在院科之间的传递交流，使预算编制有据可依，自下而上体现了，谁花钱、谁预算、谁控制、谁负责的原则，提高预算编制的科学性、可信度。同时，将人员需求、设备购置、科研课题、满意度、论文篇数等项目一并纳入，形成综合预算管理系统，如设备购置时，将设备运行效率与预算数比较结果作为购置排序的重要指标，真正让预算管理成为提升医院管理实力的重要抓手。
2、预算执行
预算执行是按预算管理要求，就预算管理责任中心的目标在实现过程中所进行的核算，我院在预算管理系统中，嵌入网上审批程序，将内部控制、预算执行、会计处理有机结合，将医院经济运行由结果管理转向预算管理。首先，规范报销单据式样、费用摘要明细，其次，将预算指标数列入网上审批程序，使费用提请人员、费用审批人员一目了然，对部分费用也做到事前控制。同时，将网上审批程序与会计记帐进行对接，免去重复录入，提高工作效率。同时，网上审批设立预警功能，如各责任中心的支出接近指标数，用醒目标志予以反映，便于各责任中心自主控制。流程图如图2所示。
3、预算监督
预算管理办公室，根据预算指标对各责任中心各类预算事项的执行进度、执行差异及实际运行数据对预算目标的影响等信息，定期不定期地开展预算监督，纠正各责任中心的预算偏离行为，如在设备购置时，将设备运行效率、效益与预算指标对比作为下年购置设备的重要依据。此外，通过预算管理系统的子系统医院运营分析系统，如实反映科室的保本工作量，直观地体现科室运行效率，使各考核科室对自身运作有着清醒认识，（如图3所示）
4、预算调整
医院正式下达的预算指标，一般不予调整。如遇特殊情况对收支影响较大的，确需调整的，由各责任中心出具书面报告，详细说明调整理由，预算管理办公室提出调整初步建议，统一提交到预算管理委员会审议，对未纳入预算管理的特殊重大项目支出，须经医院最高决策机构审议通过。
（二）实施体会
1、突出全面性
我院实施全面综合预算管理，充分体现了全面预算管理的理念，核心在于“全面”二字，具有全员、全程、全额的特点。“全员”是指预算过程的全员发动，将“预算目标”层层分解，让每一个参与者建立起成本、效益意识；“全额”是指预算管理的总体性，不仅包含财务预算、还包含经营预算、资本支出预算、人才资源预算、科研项目预算等全院的方方面面，具有高度的综合性；“全程”是指预算管理的过程化，通过预算编制、执行、监督等流程，使预算目标得到落实，将科室目标融入医院发展战略中，同时有利于医院健全内部控制体系。
2、重视基础性
全面预算编制需要大量来自于医院内部与外部各类信息，只有强化医院各个方面的基础工作，如各科配置水电表，氧气计量表，以完善医院对各种信息的收集、整理和分析，为实施全面预算管理水平奠定基础。
3、体现科技性
全面预算管理系统离不开先进的信息技术，必须以现代信息科学技术为保障。医院内部运行管理只有全面信息科技化，才能实现医院内部的物流、信息流的相互传递，最终上马全面预算管理系统。如我院全面预算管理系统是以成本管理系统、HIS系统为基础，以预排班考勤系统、物料系统为支撑。在系统的开发上，医院财经部全程、高度参与，在合作开发中重视系统与医院实际需求的结合性，重视系统与财务管理、预算管理理念的融合性。
4、着力落实性
医保风险论文范文第4篇
最近几年我国社会医疗保险费用涨势迅猛，医疗保险支出越来越高。医疗保险费用的不断增长已经成为当前国内社会各界普遍关注的焦点问题。如何有效控制医保费用的涨势直接关系到我国医疗保险改革的成败和社会经济的稳定发展。针对社会医疗保险领域普遍存在的道德风险问题，论文从社会医疗保险中道德风险的产生机理和表现形式等方面进行深入研究，在此基础上总结归纳社会医疗保险下道德风险的防范和规避措施，以遏制道德风险的蔓延。
关键词：
社会医疗保险;道德风险;风险规避
一、我国社会医疗保险下道德风险的产生以及表现形式
道德风险是社会医疗保险下普遍存在的问题，从根本上来说是市场失灵的一种表现形式。道德风险是在某种保险机制下，由于人和委托人之间的信息不对称所造成的人为追求自身利益的最大化而损害委托人利益的行为。道德风险的产生源于社会医疗保险制度本身的缺陷。目前我国在社会医疗保险制度提供方面采用的是第三方付费的模式，这种模式下使得参保人员和医疗机构在服务交易过程中缺乏规避和防范道德风险的动力，容易滋生双方过度医疗的动机，因此造成道德风险问题。具体来说，这种模式下造成道德风险产生的原因包括以下几个方面：1.信息不对称造成对医疗保险参与各方行为人的行为约束弱化，增大了人们追求利益最大化的“机会”。现实环境下，不同行为人所掌握的信息不对称，掌握信息多的一方往往利用信息优势制定更有利于自己利益的决策，从而造成对他人利益的损害；2.道德风险产生的心理基础来源于人的机会主义，个人机会主义的存在使得行为人更容易产生投机取巧、谋求自身利益最大化的行为倾向，从而不惜采用不正当手段追逐利益最大化。虽然从经济学角度来说，这些做法是合理合法的，但从伦理道德角度来看则是不道德的行为；3.社会保险制度本身所存在的漏洞也为道德风险的发生提供了机会。医疗保险制度的缺陷为医患双方的道德风险提供了现实的土壤。在我国社会医疗保险制度体系下，道德风险从表现形式上来分主要包括需求方道德风险、供给方道德风险以及医患合谋道德风险三种具体形式。其中，需求方道德风险主要是指患者对医疗服务的过度消费，造成医疗保险费用的不合理增长，如患者消费更多的不必要的医疗服务、药品等医疗资源；供给方道德风险则主要体现在医疗服务机构对于患者的诱导需求行为，致使医疗费用不合理增长，如为患者开大处方、开高价药品、做不必要的检查等等。除此以外，由于缺乏有效的监管，还会存在医患合谋骗保诈保的现象，如为吸引患者就医，医方为患者开营养方、串通骗保等问题。
二、医疗保险中道德风险的防范与规避对策分析
在现行的医疗保险体制下，仅仅依靠道德约束是不可能完全解决医疗保险下的道德风险问题的。而应该从法律法规、医疗卫生职业道德建设以及医疗保险体制改革等多个方面采取综合措施，多管齐下，共同治理。1.应进一步完善医疗卫生信用体系，建立健全的医保信用档案。根除社会医疗保险下的道德风险问题，应集中于事前的防范和规避，加强道德约束。只有使医疗保险体系下的各方都真正意识到骗保行为的非道德行为特征，从自身受制于常态的道德标准，才能够有效的降低医疗保险道德风险发生的概率，逐渐形成各方诚信的行动标准和社会风气。通过健全完善的投保人就医信用档案对投保人的信用分值和信用等级进行累计，同时辅以适当的奖惩制度，能够有效的约束和限制信用等级低的参保人员的保险权利，进而形成具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。2.树立正确的职业道德认知，提升医务人员职业道德水平。医务人员的职业道德更多的体现在医务人员在工作过程中对于患者及其家属所应尽的义务和责任。对于一个医务人员来说，其最基本的职业道德就是在为患者提供服务过程中，通过医务人员的专业技能和专业素养为患者提供最优质的医疗服务，帮助患者尽快恢复身体健康。建立正确的职业道德认知首先要来源于对医疗供给服务公平性的维护，不能因人而异提供不同的医疗服务，同时，还要建立对医务人员的职业道德考核和评价制度，对医务人员的服务进行定期或者随时的考核，形成职业道德考核档案。3.对于社会医疗保险制度体系的具体运行过程应通过各方努力，齐抓共管，强化道德风险监管体系的建设。社会医疗保险体系的健康运行应强化对信息的公开透明，建立并及时更新网络信息平台，是参保人员和患者能够及时的了解到最新的医学常识和医疗机构在管理方面的信息，形成健全的信息公开制度。此外，在信息公开的基础上还要积极引入各方监管制度，通过政府、社会团体、医疗机构自身等多方的齐抓共管，规范医疗保险体系各方的行为，尤其是医疗保险机构应当充分发挥其政府监督职能，对医保经办人员、医疗机构以及参保人员等各方的实际情况进行监督，建立分层审批和内部审核制度，从而减少人为因素对医保基金流失和医疗资源浪费的影响。
参考文献：
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医保风险论文范文第5篇
【关键词】城乡居民大病医疗保险 商业保险公司 保险合同模式
一、关于城乡居民大病医疗保险的简单介绍
（1）城乡居民大病医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。2012年8月30 日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），《意见》指出要坚持以人为本，统筹安排，坚持政府主导，专业运作，坚持责任共担，持续发展，坚持因地制宜，机制创新。
（2）保险合同模式。《意见》规定通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。
二、商业保险以保险合同模式承办城乡居民大病医疗保险的优点
从目前商业保险公司现有的技术和人力资源来看，已经具备了参与大病医疗互助补充保险管理的可能。
（1）能够最大限度发挥商业保险机构的专业特点。商业保险公司是以盈利为目标，具有政府部门和其他社会机构不具备的专业技术资源。医疗保障的建设是一个系统工程，从医疗服务基础数据的收集分析、保障范围和给付标准的设计、费率的厘定、到基金收支的预测和评估等都必须依靠专业精算知识。而这些正是目前政府制定医保政策和方案时所欠缺的，将商业保险公司引入正好弥补政府在这方面的缺陷。
（2）商业保险公司具有政府部门和其他机构缺少的专业管理资源。商业保险公司不仅具有专业的技术资源，还有优越的管理制度、比较完备的信息管理系统和相当专业的管理队伍，这些资源是商业保险公司经营管理的范畴和优势所在，可以直接运用到大病医疗互助补充保险制度的管理中，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。
（3）商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制。商业保险公司具有较高的专业组织效率和管理效率。从岗位设置、业务流程设计、业务管理制度、人员素养等方面，商业保险公司都具有较高的运作效率。尤其是在人事管理方面，市场化的现代人力资源管理运作模式以及先进的绩效评估和激励制度，增加了工作人员的竞争压力，调动了他们的积极性，进而使工作的效率大大提高，有利于促进提高基本医保的经办效率。
三、关于更好发展城乡居民大病医疗保险的建议
大部分商业保险公司需要通过第三方公估机构来实现医疗保险业务运营，高额的公估费用在影保险公司盈利的同时，也制约着“大病医保”新政的实施，为了更好的发展城镇居民医疗保险，需要做好以下几点：
（1）加大对大病医疗保险的监管力度。政府应加大对商业健康保险公司的服务质量和内控管理的检查监督力度，尤其是商业健康保险公司参与的社会保险项目，必须通过优化资格准人制度、报备竞标方案等措施，维持合理的竞争，防止因恶性竞争而导致的价格战，有效保护参保群众利益。
（2）保险公司应优化产品结构，提高服务水平。目前保险公司的服务水平与“大病保险”制度的要求还存在着较大的差距，商业保险公司应当通过与政府和医疗机构共同合作，建立一套具有服务、理赔核算、医药费用管理等多功能的综合信息平台，加强与“新农合”和城镇居民服务的联系，提高理赔效率，为参保群众提供便利。同时，商业保险公司应当着重培养具有医学和保险专业知识的复合型专业团队，开发与大病医保相配套的保险产品。由于商业健康保险对数据采集的要求非常详细，如疾病种类、患病人群特征、发病率、疾病病程、各阶段所需要的医疗手段、平均费用等都是费率厘定所要参照的数据。因此，商业保险公司应该在大量医保经验数据的基础上，建立更为精确的精算模型，以便更合理地厘定费率，这样做不仅使保险公司提高运营。
（3）加强政府、保险公司与医疗机构的三方合作，有效利用医疗资源。医疗卫生部门应与人力资源社会保障部门密切配合，防控不合理医疗行为，保障医疗服务质量。同时，政府一方面应积极参与公立医院和医疗费用支付方式改革，大力推行“医药分家”制度，真正从源头上遏制医疗费用的非正常上涨。另一方面应当借助商业健康保险公司所建立的与医疗机构连接的信息系统，更为有效地对医疗机构进行监管，加强对医疗费用的控制能力
参考文献：
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医保风险论文范文第6篇
关键词：新医改；医院财务管理；效率；途径
中图分类号：F235 文献标志码：A 文章编号：1000-8772（2013）15-0178-02
一、引言
医院财务管理主要是指医院要进行相关资金收集、使用以及分配等等财务活动中所涉及到的计划组织、控制协调以及财务考核等等内容的总成。高效的财务管理能够促进医院的可吃素发展，也是医院运行过程中不可缺少的—个环节。在新医改背景下，我国医疗管理制度以及监督体制在不断地完善，居民医药费用的负担也因为新医改而得到减轻，切实解决了居民看病难、看病贵的问题。进行新医改，为的就是能够建立起全面覆盖的城乡居民基本医疗卫生制度，为全中提供方便廉价而又安全的医疗卫生服务。
二、新医改背景下提高医院财务管理效率的主要途径
（一）加强监督，提高资产管理效率
1、进行全面的预算管理，做好财务预算的编制。随着社会经济的不断发展，医院财务管理方面也面临着许多的危机。医院财务部门应该要能够结合医院具体经营情况，及时的进行全面的财务预算，要能够制定出长期以及短期的财务管理规划，让医院的财务管理目标量化，每个部门，每个科室都有着财务管理的目标。另外，还要能够进行科学的预算，不断提高医院财务预算管理的水平。预算编制是医院经营发展目标在业务收支方面的计划，所以，一定要做好预算编制，提高医院财务部门整体的预算管理水平。
2、进行分级成本核算。财务部门要能够使用一定有效的管理手段，对医院的成本进行全民的预算，为的就是能够对于医院的资源潜力做到心中有数，进行合理的资金使用，减少资金的浪费。医院还应该要能够根据实际的情况，对于临床、医疗科室等等责任单位进行目标成本管理，对于消费的定额以及目标成本都要制定出统一的控制标准。除此之外，还需要能够增加对于年末医疗成本的考核，对于各个科室部门的实际使用的医疗成本与成本预算进行比较，将其作为评价各部门业绩的一项重要依据。
3、对医保资金进行管理。随着新医改的实施，医院的主要收入来源中又增加了医保资金这一项。医院财务部门应该要能够医保部门一起共同对医保资金进行管理。将医保管理制度作细化处理，财务人员还应该要能够根据相关的政策，对不同级别的医保患者进行有针对性的管理；对医保资金的辅助账以及总账之间的核对都要做到细致准确，提高医院医保资金的回款的速度。为了防止医保管理部门在进行医保回款沟通的过程中出现问题，医保部门的资金一旦发生滞留，那就应该要在各个科室设立医保报账人员，对医保回款事项进行定期的整理，以便能够减少医院资金周转的压力。
（二）建设财务管理队伍建设，提高其积极性
医院进行财务管理，最主要的力量还是财务管理人员，所以，财务管理人员的素质对于医院财务管理的效率有着重要的影响。所以，各个医院尤其是一些规模比较小的医院，要能够加强对于财务管理人员的培训，同时还可以对外引进一批具有过硬的专业技能、素质较高的财务管理人员，与内部财务人员一起，组成财务管理团队。在新医改过后，社会群众对于医疗费用的降低有着很高的期望，医院财务管理人员更应该要不断提高自身的服务意识，做好成本以及费用两个方面的管控。各个医院也要能够建立起惩罚机制，对于财务管理人员职称的评定方面，要能够考虑到财务管理人员工作的特殊性的同时，也要做到奖惩分明。医院是事业单位，通常工作人员的职称考评，都是要要求被考评者发表一些技术性的论文，主持一些课题的研究，或者要有一些基本的著作，可是对于财务管理人员来说，很少有机会接触到医学方面的具有技术性的工作，所以，还是要在财务人员工作的具体情况进行考察之后，根据工作的态度和日常的表现来进行考核，从中挑选优秀人员进行职称的评定，这样才能够充分调动财务工作人员的积极性。
（三）进行财务风险评估，建立起风险预警机制
所有的财务活动只要开展，那就会存在一定的财务风险，财务风险是客观存在的，对于医院的财务活动来说也是如此，财务风险不可避免。所以，各个医院还需要进一步进行财务风险的防范，对财务风险进行评估，建立起财务风险预警机制，减少医院财务风险的发生。在医院财务管理的实践中，财务管理人员应该要能够树立风险意识，然后财务部门要能够建立起科学的投资决策机制，加强医院信息化建设，提高财务的透明度，逐渐建立起完整的财务风险预警机制。在这基础之上，还需要进行合理的风险评估，这样一来就可以对于医院的一些财务指标的变化进行掌控，一旦发现有非正常的变化，就需要及时进行分析，做出相关的处理。总之，财务风险预警机制应该要围绕医院的财务管理的环境以及所有不确定的因素，在节约经营成本的同时，也要给与医院一定的缓冲时间，这样，医院才能够更健康，更持续的发展。
（四）推进改革，构建现代财务管理体系
对于医院来说，要想获得发展，就一定要坚持并且不断深入医院的改革，建立起现代的财务管理体系，这样才能够激发出医院的活力，提高医院的竞争力。医院财务管理体系通常包括有三个方面，分别是药品管理体系、收费管理体系以及住院收款体系。建立起现代医院财务管理体系，就是要能够让这些体系不仅能够独立的完成各自的本职工作，还能够互相配合，互相监督，共同推进医院财务管理工作的开展。同时这些体系要能够高效的完成，并不是其中一个体系进行现代化的发展就可以实现的，还是需要对这些体系都进行改革，要能够实现全面的现代化。首先对于药品管理系统中，要能够极力发展电算化管理，不断提高药品管理的效率和水平；对于住院收款系统，就需要加入一定的现代化手段，完善系统的建设；收费管理系统中不仅要提高收费人员的基础技能，还需要提高其电算化软件的使用熟练程度。现代财务管理体系十元开展内涵式发展的重要举措，另外，建设现代化的财务管理体系更能够帮助医院提高自身的竞争能力，同时应变风险的能力也能够进一步的提高，医院整体运营效益得到提升，有力的保障了医院战略目标的实现
（五）利用网络技术，提高财务管理水平
医保风险论文范文第7篇
关键词：医疗保险；退休人员；缴费年限
健康是公民的基本权利。为了获得健康，人们会利用医疗服务，就有面临医疗费用损失的风险。为了提高人们对医疗服务的可及性，政府会采取不同的手段提供医疗保障。政府干预医疗保障领域的主要方式包括直接提供医疗保险服务、推行社会医疗保险制度、向低收入者提供医疗救助以及对医疗服务供方的补助。目前，各国政府较普遍使用的是建立社会保险制度分散居民个人医疗费用的风险。社会医疗保险是政府强制征收医疗保险费用形成医疗保险基金，当被保人发生相关风险时加以补偿的风险分散机制。我国采用的就是社会医疗保险模式。
缴费年限作为城镇职工基本医疗保险制度建设和管理的一项重要内容，根据《社会保险法》规定，缴费年限的含义是：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
一、 退休人员适当缴费的理论基础
1. 医疗保险实行现收现付制。医疗保险基金的筹集模式一般实行现收现付制，以横向平衡为原则筹集资金，本期医疗保险基金收入仅仅满足本期基金支出的需要，每年筹集的基金收入和当年的基金支出基本平衡，本期征收，本期使用，即用现在的钱看现在的病，不为以后年度的医疗保险支出储备资金，是当年收支即期平衡的财务制度。
疾病风险不同于老年风险，老年风险是确定的，集中于职工退休之后，疾病风险随时可能发生，无论在职还是退休阶段。疾病的发生是随机的，不容易预测的，任何年龄段都有疾病风险。医疗保险主要是对参保人患病提供基本医疗保障，参保人会不会得病，得什么病，什么时间得病，得病后如何进行诊断和治疗，疾病的预后和花费，都是很难确定的。医疗保险对于因疾病产生的医疗费用的补偿也是短期的、经常性的，不像其他社会保险项目如养老保险是长期的，可预测的。通常认为，医疗保险是短期保险制度，建立在非寿险精算科学的基础上。从基金安全性和制度的可持续性考虑，需要降低基金支付破产的风险，也要提高基金的使用效率，适度结余。
同时，医疗保险的现收现付与养老保险的现收现付有所差异。从分配角度看，养老保险的现收现付制是代际分配制度，由在职这代人缴费，退休那代人消费的下一代人养上一代人的制度。而医疗保险的现收现付制度，不是代际抚养，而是运用大数法则，健康的参保人员帮助生病的参保人员，基金的原则是短期平衡。
2. 医疗保险遵循大数法则，是分散风险的机制。保险是风险分散的机制。生病接受医学治疗是概率事件，符合保险的理念，体现小概率事件靠保险分担的机制来解决。基本医疗保险制度借用商业保险运行的原理，即大数法则，它集合众多数同质风险，将少数人的意外损失分散于社会。同时，基本医疗保险作为社会保险，兼具保险性和社会性，核心是大数法则下的风险分担、互助共济。医疗保险制度的参保人通过缴纳一定的医疗保险费，可以换取对不确定的疾病风险发生后的一定程度的经济补偿。通过在一定范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡参保人的医疗费用负担。
基本医疗保险的风险分担机制，决定了该制度不是福利制度，也不是救助制度。参保者的疾病经济风险，由一定统筹区域内的全部参保者共同分担，利用所有参保人缴纳的保费建立的医保基金，对少数遭受因疾病造成医疗费用损失的被保人提供补偿。参保人越多，损失被分得越小，每个人的损失分担即保费越少，所累积的保险金额也就越大。通过风险分散机制，使健康状况良好的参保人对健康状况较差的人进行了补贴，体现了社会保障的再分配功能。
3. 医疗保险一定程度上强调权利与义务对应。城镇职工基本医疗保险制度作为社会保险制度，在一定程度上强调权利与义务的对应。制度设计之初，该制度是与就业相关联的，它保障的对象享受医疗保险权益的资格和保障的水平，直接或间接的与参保者的工资水平、工龄长短等因素相联系。参保人对城镇职工基本医疗保险的权利很大程度上取决于他对该制度供款的多寡。
基本医疗保险制度能分摊参保人的疾病风险，无论劳动者在职或退休，生病后都能即时、随时获得医疗保险基金的补偿。根据保险原则强调的权利与义务相对应，参加了某种保险，履行了该保险的缴费义务，就拥有享受该保险待遇的权利。
4. 社会保险具有法定强制性，不能选择退出。社会医疗保险利用强制性限制人们自由选择参保的权利来消除逆向选择。基本医疗保险制度由国家通过立法强制参保和筹集基金，它的法定强制性能排除部分消费者“自我保险”的短视行为，还因要求高风险人群和低风险人群都必须参保，从而很好地克服了商业医疗保险市场上的逆选择和风险选择问题，实现了疾病风险在不同人群间的分散。
强制参保表意味着没有退出机制。法律规定在职时必须缴费，没有退出权利，一旦退出不再缴费就不享受待遇。《社会保险法》等法律、法规、规定就基本医疗保险的保障项目、对象、内容、形式、应尽的义务、享受标准及运作程序等进行明确规定，并要求符合条件者必须参加。只有强制的社会保险制度才能做到应保尽保，当社会成员发生某种风险时才能受到保护；同时强制保险也有利于社会保险税费的有效征集，对制度的可持续发展意义重大。虽然强制性是对个人选择自由的一种限制，但好的制度设计能促进公平与效率，有利于整体上更好的实现公民健康权利。
二、 退休人员适当缴费的现实意义
1. 制度可持续发展和基金自我平衡的要求。可持续发展的基本医疗保险制度，不仅需要满足当代人的医疗需求，而且不能损害下一代人满足医疗需求的权益，确保下一代人的权利不受当代人侵犯，实现制度可持续发展的良性循环。基本医疗保险基金追求自我收支平衡，待遇水平由基金的支付能力决定。但基金平衡的“度”需要被公众认可和接受，确保能实现对参保人的权益承诺，同时能对风险的出现和防范有预见性。
在人口平均预期寿命提高、人口老龄化、医疗产业新药新技术快速发展、疾病谱改变的众多挑战面前，医疗费用快速上涨是不争的事实，医疗保险基金面临巨大的支付压力，无限的健康需求无法被有限的医疗资源满足，且矛盾会越来越突出。近10年的数据显示，中国卫生费用增长每年约到14.2%左右，但医疗需求的刚性导致压缩医疗费用总量很有难度，于是医疗支出的压力越来越大，医保基金结余率将出现一个加速下降的过程，基金高结余即将成为过去，基本医疗保险结余基金将成为社会的稀缺资源。数据显示老年人口的健康支出是全部人口平均数的大约3倍。有研究表明，在医疗费用快速上涨以及人口老龄化加剧的双重压力下，现行的基本医疗保障体系将逐渐出现较大债务。若仍然坚持退休年龄不变、退休职工不缴费的现状，必然面临医疗保险“系统老龄化”。为维持医保基金平衡，可采取相应提高缴费率，延长退休年龄，实行老年人缴费等措施。
2. 增进制度的公平性，缓解代际矛盾。基本医疗保险属于社会保险，这意味着该制度不是政府承担无限责任的全民福利，参保人必须履行一定的缴费义务，才能拥有医疗保障的权利，权利和义务的基本对等也是基本医疗保险制度能够持续稳定运行的基础之一。基本医疗保险制度作为国家社会保障政策的重要组成，从制度公平性角度看，一是体现在待遇享受资格的公平性上，即确保所有的参保者都具有平等享受医疗保障的资格；二是体现在筹资环节的公平性上，筹资环节的不公平也会给制度带来瑕疵。筹资环节中，作为社会保险的参保者，部分被保险人缴费不足，会同时影响横向公平和纵向公平：缴费不足的参保者与依法履行缴费义务的参保者享受相同的医疗保险待遇，占用了他们的资源，造成了同代参保者间的不公平，即横向不公平；而缴费不足的参保者导致基金筹资减少，引起基金支付能力不足，这会影响统筹基金的长期平衡和制度的可持续发展，引发对下一代参保者的不公平，即纵向不公平。
退休不缴费政策，使得在职一代成为医疗保障筹资的主要对象和费用的主要承担者，退休一代则是享有者，但老年群体规模庞大，很多地方占到参保人数的1/3左右，而他们花费的医疗保险基金却占到一半以上。为了更好的明晰基本医疗保险制度中参保人的权利与义务，以及更好的保证制度的公平性，公平起见，老人应量力而行，以便平衡在职一代的负担。
3. 有利于解决基本医疗保险关系跨统筹地区的转移接续。基本医疗保险制度参保人因地域流动导致的异地就医问题，实质上是医疗服务和医保服务的异地转移，而不同医疗保险制度间的保险关系跨统筹地区接续困难，已经成为制度瓶颈。基本医疗保险关系转移接续的关键是缴费年限的接续，而现行制度并没有在这方面做出统一规定，各统筹地区对于基本医疗保险的具体缴费率、缴费年限、待遇标准等规定多种多样，国家也无统一的指导意见。跨统筹区域流动的劳动者，其基本医疗保险的缴费年限不能简单的合并计算或折算，导致很难有效衔接，给基本医疗保险关系的转移接续造成困难，使得劳动者的基本医疗保险权益，尤其是退休后的基本医疗保险待遇，受到一定损失。因此，基本医疗保险关系的转移接续，在破除户籍限制和城乡分割的基础上，跟随劳动关系转移而转移，才能实现权益累计、待遇分担、终身保障。统筹区域间特别是不同省之间需要衔接好服务接口；中央政府统筹规划，明晰流入地与流出地间各自的权利义务，建立调剂金机制和协商监管机制，探索缴费年限合并计算及基本医疗保险关系转移接续。
三、 关于退休人员适当缴费的政策建议
1. 设置最低缴费年限。若退休人员终身缴费短期不能实现，设置一个全国统一的最低缴费年限则是权宜之计。最低缴费年限不是一个退出机制，并不意味着在职时缴够一定年限就可以停止缴费而等待退休后享受医疗保险待遇，在职时依法缴纳社会保险费是必须遵循的义务。若退休时仍未缴够年限，则退休后也应缴费。最低缴费年限是作为社会保险待遇享受的资格条件的约束机制，确保参保人员有足够的缴费年限，是计算社会保险待遇的重要依据。要维持医疗保险基金的收支平衡，根据现收现付制的特点，就需要确保参保者与待遇享受者保持适当的比例，且参保者的缴费水平与待遇享受者的待遇水平要达成平衡。影响医疗保险基金筹资的直接因素有：缴费基数、缴费费率、缴费年限，以及在职退休人员比例。因为缴费基数与缴费费率在同一统筹地区是相同的，这意味着最低缴费年限这个指标具有重要作用了。最低缴费年限设置的长短与统筹地区的医疗保险费率有密切关系。同一统筹地区内，若医疗保险费率较低，基金收入较少，则需设置较长的最低缴费年限，相反则最低缴费年限可设置较短。最低缴费年限的设置还需综合考虑如下因素：一是统筹区域内参保人员中退休人员所占比例及变化趋势；二是参保者中退休人员的医疗费用支出情况及变化趋势；三是平均期望寿命变化趋势；四是单位和个人经济承受能力如何等。一旦设置了最低缴费年限，就可以更好的明确在职参保者缴费时间长短的预期，以及缴费人数和筹资总额，能更准确的测算和控制医疗保险基金的长期平衡。
最低缴费年限设置的初衷是增进社会保险公平性，使参保人权利和义务基本对应，弥补现行筹资机制的缺陷。医疗保险基金能否平衡的关键还是在于缴费水平与待遇水平的均衡，这也是最低缴费年限能发挥作用的基础。最低缴费年限的设置只能一定程度改善医疗保险基金的收支状况，但并不是维持基金收支短期平衡与长期平衡的主要办法，基金的长期平衡需要完善筹资与补偿环节的政策。
2. 对退休老人设计门诊统筹，更方便的满足老龄人口的就医需求。现行医疗保险制度的实践中，实行社会统筹与个人账户相结合的费用分担方式。个人账户的设置有以两江（江苏镇江、江西九江）为代表的“通道式”和大部分城市起步阶段采用的“板块式”两种模式。目前医疗保险个人账户支付模式主要是采取板块式。“板块式”中个人账户主要用于支付门诊费用，统筹基金主要支付住院费用，同时规定某些慢性病病种可由统筹基金支付一定比例。“板块式”的支付模式，为减少统筹基金的支出，门诊费用主要由个人负担，参保者患病后经济负担较重。且该模式重在保大不保小，存在诱导住院需求的道德风险，占用原本紧张的医疗资源。“通道式”中医疗费用首先由个人账户支付，无论大病小病、门诊或住院，在个人账户支付完后，参保人需要先支付年工资的一定比例，仍有超出部分的医疗费用就进入社会统筹，由社会统筹医疗基金负担大部分比例，个人负担小部分。该模式受诟病的地方主要在于刺激了医疗服务过度利用，造成了统筹基金的严重超支。
全国大部分地方实行保大不保小，没有门诊统筹，给老年人的就医造成一定的不便。而老年群体疾病谱不一样，慢性病多，门诊就诊需求大。“板块式”难以保障他们较多的门诊需求，且个人负担重；“通道式”又要承受统筹基金超支的风险。
若退休老人适当缴费，可采取多方补助、多渠道筹资的方式，建立门诊统筹。通过门诊统筹，可建立起个人账户与统筹基金的桥梁，更好的满足老年人这类较多患慢性病的群体的门诊需求，缓解个人账户不足支付门诊费用的矛盾，提高报销待遇，减轻个人负担，缓解老年人生病治疗的后顾之忧。
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基金项目：中国劳动保障科学研究院课题“完善医疗保险异地就医管理服务机制研究”（项目号：LKY-2015M-25）。
作者简介：文裕慧（1986-），女，汉族，四川省绵阳市人，中国人民大学公共管理学院社会保障专业博士生，研究方向为医疗保障、公立医院改革及医院管理。
医保风险论文范文第8篇
论文关键词 过度医疗 患者知情同意权 特殊诊疗活动 一般诊疗活动 合理医疗权
一、《侵权行为法》过度医疗概念的确定
过度医疗的概念，首先是存在于医学技术领域的定义，指不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。目前仍缺乏法律上的明确定义，《侵权责任法》第63条仅简单规定不得进行不必要的检查，已是目前法律对过度医疗规制最明确的条文，但其仅限于检查过程且“不必要”的含义并未明确，实践中无操作性可言。至于《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法规，更仅是在医德的层面上和收费操作上的对医疗机构和医生的行为进行了原则性的限制，对具体的过度医疗法律形态只字未提。
法律上的过度医疗概念难以界定，何谓过度，并无确定的标准。有观点认为过度医疗：“是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，故意采用超越个体疾病诊疗需要的手段，给就医人员造成人身损失或财产损失或精神损失的医疗侵权行为。”亦有学者认为其法律定义是：“医疗机构及其人员在医疗活动中，违反法定义务及约定义务，提供超过个体及社会医疗保健实际需求的医疗服务，造成服务对象人身损害及财产损失的行为。”此类应属主流观点，但其仅仅是“过度医疗”这一医学概念在法律上的延伸，依然是对过度医疗进行字面解释，核心是都是“进行无意义、无价值或超出实际需求的医疗”，只不过是进行了立法技术上的改造，增加了“主体”、“行为模式”、“责任形式”等构成要件而已。并未考虑到民法作为调整平等主体的体系，其调整关系的双向性，仅仅考虑医疗机构和医生单方的行为，却不考虑患者这一主体的法律行为，实为民法所不可取。
笔者认为，要将过度医疗引入民法领域，就必须考虑民法所特有的价值取向，即意思自治。医生虽为白衣天使，凭借其专业知识受人敬仰，但在医疗服务关系中，是提供服务的一方，基于平等的法律地位而往往不能独断而为。按照《侵权责任法》的立法思想，是否接受诊疗及接受何种诊疗方案，取决于患者自己的意思，在患者自己不能表示意思时取决于患者近亲属的意思，医疗机构和医务人员不得违反患者或者其近亲属的意思而实施诊疗行为。即使患者为求心理慰藉，选择的医疗方案是“无意义、无价值”的，医生通常也需遵照进行。由此《侵权责任法》中的过度医疗事实，当由医学上“过度医疗”的客观事实和患者主观上自由决定受到侵害二者共同构成，即用患者的意思表示限缩医学上的对“过度治疗”定义，使其必须满足民法上的条件才能成为民法上的过度治疗。
二、过度医疗与患者知情同意权制度
（一）过度医疗的实质
患者的意思表达自由，或曰自由决定权，是包含在侵权责任法55、56条确立的患者知情同意权制度之中的。因为个人只有对自身所处情况有充分的了解才能做出自由的决定。从这个意义上来推论，侵权法的上过度医疗也是一种对患者知情同意权的侵害。可直接套用知情同意权制度的规定，对过度医疗进行判定。
（二）患者知情权的不同形态
《侵权责任法》第55条、56条的规定，对患者的知情同意权予以保护的同时，又对其做出了相应限制。因而依《侵权责任法》第55条1款规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊医疗的，医务人员应当向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”本法规根据诊疗活动的性质，区分出在一般诊疗活动中患者所享有的知情同意权和在特殊诊疗活动中的知情同意权。如王竹教授所言：“《侵权责任法》第55条第1款第1句与第2句实际上是一般规则与特别规则的关系”，则在两种不同的诊疗活动中，患者的知情同意权形态如下：
在普通诊疗活动中，患者具有“病情和医疗措施”的知情权，同时“考虑到医疗行为本身的专业性特点，不宜也无法事事征求患者意见，因此无需就所有医疗措施征求患者同意，但应允许患者提出疑问”。
在特殊诊疗活动中，患者的知情同意权得到了《侵权责任法》更坚实的支持。此时患者不仅具有一般诊疗活动中所已经具有的知情权，更是获得了“医疗风险、替代医疗方案等”的知情权，并拥有明确的同意权——医疗手段必须经过患者或其近亲属的书面同意。
（三）特殊诊疗活动的特点
侵权法仅提出特殊检查、特殊医疗概念，但并未有明确界定。卫生部《医疗机构管理条例实施细则》虽然对其有所列举，但列举法的缺陷在于无法穷尽，因而并不能给出特殊检查、特殊医疗的完整定义。然特殊诊疗程序的确认，直接关系到患者知情权的多寡和强弱，决定患者知情同意权侵权的确认。因此总结出特殊诊疗活动的特点，对其与普通诊疗活动相区分，找到侵权法上的过度治疗的判定标准意义重大。
1.形式特征——高风险、高费用性
患者之所以能在特殊诊疗活动中受到《侵权责任法》在知情权上的特别保护，便是因为特殊诊疗活动的特征，使其中的决定必须更为审慎的做出，更与患者的本来意思相符。而这种特征只能是高风险性和高费用性。如可能造成身体功能性严重损害和完整性缺失，可能引发严重并发症和后遗症，甚至直接危及生命的诊疗活动，以及使用临床实验性的医疗手段、可能产生远高于普通医疗的高费用等等情形。
2.实质特征——不可承受性
然而，对于高风险和高费用，不同人会有不同的看法——冒险家和保守者、富翁和贫民对风险和费用都有截然不同的承受能力。将其作为特殊诊疗程序的全部特征显得过于主观，应引入相应的客观标准来限定“高”风险和“高”费用的范围。而法律价值判断的标准永远是中庸的，在制定法律上不可承受的标准时，亦应以普通人（或社会平均水平）的标准来判断是否因为高风险和高费用而会造成不可承受的后果。即超过了社会平均水平能承受的风险和费用时，便为高风险和高费用。
三、过度医疗的判定和相应道德风险
上文所论证的，有以下两点：首先，侵权法上的过度医疗需结合患者的意思表示判定，而患者意思表示的权利主要体现为其知情同意权。其次，知情同意权的形态在普通诊疗活动和特殊诊疗活动中各不相同。故在两种不同诊疗活动中，应有不同的过度医疗判定标准。
（一）普通诊疗活动和特殊诊疗活动中过度医疗判定
1.普通诊疗活动
在普通诊疗活动中，凡不超过社会一般水平可以接受的普通诊疗费用，医疗机构或医务工作者即使对患者进行了某些无意义、无价值的治疗，如果患者没有提出疑问，便尚处在医生自由处分的范围内，没有侵害患者的知情权，不属于过度医疗；一旦超过了常人可以承受的医疗费用，可以认定为事实上已经进入特殊诊疗活动。而基于未详细告知风险和替代医疗手段或未经患者或其近亲属同意，侵犯了患者的知情同意权，如果其中有“无意义、无价值”的诊疗手段，应将这一部分诊疗行为视为过度医疗。
2.特殊诊疗活动
在特殊诊疗活动中，对所有医疗手段医生没有自由处分之权利，皆须经患者或其近亲属同意，而没有明确告知风险和替代医疗手段或者采用未经相关人员同意的诊疗手段，直接侵犯了患者的知情权，如果其中有“无意义、无价值”的诊疗手段，应当视为过度医疗。
（二）过度医疗判定中的道德风险
1.患者浪费社会医疗保险资源
采用“患者意思和无意义治疗事实”相结合的过度医疗的标准，因为其决定因素之一是患者及其近亲属的同意与否，或说患者知情权是否受到侵害。则在医保的保障范围内，如果患者和医务工作者形成默契，故意在医疗活动中使用高价药做无意义的医疗（如不治白不治的想法使然），可能造成社会医疗保险资源的大量流失。
2.医生诱导、欺骗患者
同上，因为患者知情权的侵害与否直接关系到过度治疗的判定，“医务人员往往凭借自己的专业优势，多利用患者对医药学知识的匮乏，治病心切，对医疗结果不理性的期待和盲目性等，或欺骗、或诱导、或危言耸听或采取其他手段，迫使患者所谓地同意并自愿地进行不必要或超越疾病本身需要的检查和治疗”，从而造成没有侵害患者知情同意权的假象，以规避过度治疗的侵权责任。
（三）道德风险的对策
对于浪费社会医疗保险的问题，主要应属公法管辖领域，医生和患者在医疗活动中的行为规制是重中之重。而在私法领域，对医保中的浪费的遏制关系到医保制度的成败，公共福利制度决不能成为公共私利制度。因此，在涉及社会医疗保险赔付的情况下，应该将个人主观因素从过度医疗判定标准中剔除，仅考虑医疗手段是否有效且高效，对于大额的医保赔付，患者或院方必须证明其医疗手段是有意义的。
对于医生欺诈患者的现象，确实因为医疗的专业性和患者对医务工作者的信赖、依赖变的难以界定，而且作为患者的角度，也极难举证。要将其化解，必须找到医疗活动透明化的突破口，如全部医疗程序、费用的明确化，类似病例诊疗手段、费用的公开等等，只有做到医疗活动对患者来说不再神秘，程序及费用一目了然时，才能避免医生欺诈患者的现象发生。
四、过度医疗的侵权责任和损害分析
过度医疗所产生的侵权责任，如上文所述，在目前的《侵权责任法》中是对患者知情同意权的侵权责任。在过度医疗中，患者的知情同意权被侵害，其损失的则主要是财产利益，因为往往过度治疗主要是大量消耗患者金钱但并不会对患者的身体造成重大损害，但不排除为一些药物的副作用等产生患者人身损害。
医保风险论文范文第9篇
内容摘要：本文进行实证分析，得出医疗保险社会统筹基金作用是存在的。但在现有的医保体系下个人医疗费用自付比例过高，面临的高额医疗支出风险过高，需要进一步增加社会统筹基金，降低个人支付比例，降低起付线等，有针对性分散个人重病医疗费用风险。
关键词：社会医疗保险 分散风险 统计分析
医疗保险是我国最重要以及最广泛的保险形式之一，是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，医疗费用主要包含门诊费、住院费、药费等。1998年，中国政府颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中表示，我国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。其中，个人帐户的资金用于支付就医和购药自付部分的费用，社会统筹主要分担居民的部分大病支出。当个人由于大病、年老、慢性病等发生大额的医疗支出时，社会统筹基金发挥了显著的作用。
本文将通过对我国城镇居民医疗费用进行研究，来进一步研究社会统筹基金在分担大病风险时的有效性。目前，医疗费用本身存在的问题即医疗费用的快速增长（于德志，2005）。中国社会科学院2007年的《社会保障绿皮书》指出：1990~2004年，我国城镇居民人均可支配收入由1510.2元增加到9421.6元，增加5.24倍。与此同时，我国城镇居民人均医疗保健支出增加了19．57倍，居民卫生支出的增速远超出其收入增长速度。医疗支出的快速增长不仅给企业、国家和个人带来了沉重的经济负担，而且带来了严重的经济和社会后果（田侃等，2007）。社会统筹基金在理论设计上的主要目的是分散个人可能存在的医疗支出风险，但是社会统筹基金在现实运用中的作用到底如何，需要通过实证研究才能得到结论。
本文以江苏昆山2005~2007年城镇职工医疗保险调查数据为依据，从研究居民医疗支出特征入手，研究社会统筹基金对医疗支出的风险分担作用。
文献综述
研究医疗支出动态性及支出风险的文章主要有Feenberg和Skinner（1994），Hubbard 等（1995），最新的研究是French 和Jones（2004）。其中Feenberg和Skinner（1994），French 和Jones（2004）都认为医疗支出符合ARMA（1，1）分布，Hubbard 等（1995）则把医疗支出设定成AR（1）过程。French 和Jones（2004）指出在他们的研究之前，Feenberg和Skinner（1994）是对医疗支出随机动态模型进行完全参数化的唯一研究，因此French 和Jones（2004）即成为这个领域的第二篇文章。这3篇文章研究的都是美国的数据，其中Hubbard 等（1995）采用的是横截面数据，Feenberg和Skinner（1994），French 和Jones（2004）采用的均为面板数据，但均不为连续年份，如French 和Jones（2004）为了得到连续每年的数据，只能采用平均的方法，这样不免带来误差。
Feenberg和Skinner（1994）利用SSML估计得到模型参数，通过模拟他们发现受健康因素的影响，医疗支出具有很大的持续性：自负医疗支出增加1元将使贴现后的未来自负支出增加2.65元，残差项正向变动一个标准差将使贴现后的医疗支出增加约3000元。其中他们假设医疗支出横截面数据服从对数正态分布。
French 和Jones（2004）则采用OLS与MD的方法对医疗支出动态模型进行估计，他们把模型残差项分成持续性因子和暂时性因子。研究中他们认为横截面医疗支出的对数服从一个“拟合”的对数正态分布。通过对64岁人群未来医疗支出的模拟，他们指出健康波动将使0.1% 的家庭面临一个现值至少为125000元的医疗费用波动，并且与Feenberg和Skinner（1994）得到的结论正好相反，他们发现在给定年龄医疗费用的波动主要是由影响健康的暂时性因子所致，因此他们的模型中健康支出的波动具有较少的持续性：当65岁时医疗支出增加1元将使贴现后的未来支出仅增加1.61元。
上述文献设定的医疗支出随机动态模型均为ECM。French 和Jones（2004）指出ECM非常适用于短期面板数据，且不需要任何分布假设。除了医疗支出模型，ECM还被广泛用于收入动态模型（Abowd&Card，1989；Baker&Solon，2003；Pischke，1995；Moffitt& Gottschalk，2002；Cappellari，2000；Gustavsson，2007；Myck等，2008；Zhao，2007）。通常采用GMM（MD）的方法对ECM进行参数估计。
还有一部分文献集中在研究一个巨大的健康波动对医疗支出带来的风险，即把个人死亡前一段时间内的医疗支出与之前或者活着的人的支出进行比较，结果发现，个人死亡前发生的医疗支出是非常巨大的（Lubitz & Riley，1993；Hoover等2002；McGarry & Schoeni2005），个人生命的最后一年中多于1/3的支出是在生命的最后一个月发生（McGarry& Skinner，2008），可见，巨大的健康波动确实带来非常巨大的医疗支出风险。此外Smith（1999，2005），Coile（2004）， Lindelow &Wagstaff（2005）都通过实证研究发现健康波动将使自负医疗支出增加，其中他们把健康波动具体化为某些疾病或自我评价。
研究样本数据来源
本文数据来源于江苏省昆山市劳动与社会保障局。本研究从医保系统中，根据社会医疗保号随机的抽取了7000人，剔除掉在2005-2007年三年间死亡、迁移走和信息不全的645个人，剩下6355个人，得到了他（她）们2005年到2007年连续三年的医疗费用发生情况，每年由医保机构记入个人帐户的资金情况以及其它一些相关信息。由于城镇职工基本医疗保险的覆盖人群都是已经参加工作的个人，因此本文的样本中没有包括未成年人。表1是数据中主要变量的统计特征。从表1中我们看到样本中年龄最小的为18岁，最大的为82岁；每年医疗支出均值为1580元左右，其中门诊支出均值约为640元，住院支出均值约为940元；记入个人帐户资金呈逐年递增的趋势，年均增长率约为1%。
研究方法
（一）医疗支出四部分模型
本文的模型参考了Manning 等（ 1987） 提出的四部分模型。四部分模型如下：
其中，i=1，2，3，…N， N是样本大小；MEDi、OUTPi、INPi分别表示个人i的总的医疗支出，包括门诊支出和住院支出；x1，x2为解释变量向量，包括年龄、性别、医保个人帐户资金、医疗费用的滞后项等变量；γ1， γ2， γ3， γ4为待估参数；Φ表示标准正态分布函数；ν， ω为误差项，均值都为0，方差分别为σν2和σω2。
方程（1）是为发生医疗支出的Probit模型， Φ（x1iγ1）即为个人i医疗费用大于零的概率；方程（2）是当医疗支出大于零时，发生住院支出的Probit模型；方程（3）是当医疗费用大于零时，个人门诊支出方程；方程（4）是门诊支出大于零时，住院支出方程。本文用OLS方法估计方程（3）和（4）。
（二）医疗费用预测
得到模型的参数估计值后，便可以对未来的医疗支出进行预测。参照Eichner等（1998）的成果，本文采用非参数方法对医疗支出进行预测。其中，个人特征变量根据2005年实际数据生成，医疗支出历史则根据2005年和2006年之间的持续性关系生成。利用生成的相关信息，我们可以对2007年医疗支出进行预测。第一步，估计发生医疗费用的概率。如果p1i≥0.5，就认为个人i发生了医疗费用；反之，则认为个人i没有发生医疗费用。第二步，对于发生医疗费用的样本，基于其个人统计特征和医疗支出滞后项，估计门诊支出。第三步，对于医疗费用大于0的样本，估计发生住院支出的概率为。如果p2i≥0.5，则认为个人i发生了住院支出，否则住院支出为零。第四步，对于住院费用大于零的样本，基于其个人统计特征和医疗支出滞后项，估计住院支出。
门诊支出与住院支出之和即为总的医疗支出。因此，知道前两期的医疗支出以及个人的一些特征变量，便能通过上述四步预测法预测当期的医疗支出。同样，利用当期和前一期的医疗支出，我们能够预测下一期的医疗支出，不断重复四步预测法的话，我们将得到个人终生的医疗支出。
结论
四部分模型参数的估计值以及终生医疗费用的模拟和预测，本文参见许玲丽（2009）的研究观点。文章发现个人承担的医疗支出占总费用的52％，个人承担部分除用个人账户支付外仍然有59%需要个人以其它形式承担，就是说个人自付的比例过高，个人面临的高额医疗支出风险过高。我国医疗保障工作应该致力于提高医疗保障水平，需要进一步增加社会统筹基金，降低个人自付比例，降低起付线以及封顶线等，有针对性地分散个人重病医疗费用风险。
起付线的设计初衷是在住院时设一个费用门槛，防止参保人“门诊转住院”，避免小病大看。起付线以下的由病人自己或其单位承担，也就是自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付，尽量减少浪费，但是起付线使得个人承担的比例过高，为了提高医疗保障水平，国家已经初步明确了门诊统筹的改革方向，将逐步取消个人账户改为保险统筹的保障方式，逐步降低起付线直至消除。
封顶线的提升空间相对较大，虽然封顶线以上的医疗费用数额较大，但是发生的概率相对较小，对社会统筹基金的影响较小，所以提高或者取消起付线对居民的大病有着积极的意义。从2010年起，成都已经把城镇职工医保、城乡居民医保统筹基金最高支付限额分别提高到成都市城镇职工年平均工资、居民可支配收入的6倍；2011年1月1日，昆山也已经取消大病补充医疗保险基金20万元的年度封顶线。降低起付线，提高最高支付额度，一增一降将居民医保支付部分增大了，降低了居民自己承担的比重。在起付线以上、封顶线以下的部分叫做共付比例，即个人与社会医疗保险基金共同负担一定比例的医疗费用。自付比例的变动虽然对社会统筹基金的影响较大，但是降低自付比例有利于分担参保者的住院负担，有利于药价的下降，提高了医疗保障水平。
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医保风险论文范文第10篇
关键词：道德风险；以药养医；筹资；医患关系；医保改革
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）08-0-01
一、城镇基本医疗保险制度的历史、改革、现状
(一)城镇基本医疗保险制度的历史
我国的城镇基本医疗保险制度目前分为城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度。其历史可以追溯到1951年建立的劳保医疗制度和1952年建立的公费医疗制度。这两个制度在新中国成立的很长时间内都起到了积极的作用。但是伴随着改革开放的到来，我国的基本经济制度由计划经济体制向社会主义市场经济体制过渡，这套制度的不足也逐渐显现。
(二)城镇基本医疗保险制度现状
经过多年的建设和发展，我国城镇基本医疗保险制度建设取得了较好的发展。覆盖范围有所扩大，覆盖人数增加，保障力度也有所增强。
二、中国医疗体制与社会医疗保险制度剖析
(一)社会医疗保险中的道德风险
众所周知，社会医疗保险市场具有极强的专业性，非专业人士很难对医疗的提供方的行为做出判断，因此社会医疗保险市场存在着极高的道德风险。
与近些年的“看病贵”问题结合起来，我们可以从以下几个角度进行分析：首先，医疗提供方，存在着过度提供医疗服务的问题。我国的医疗收入主要是来源于药品费用，这样就会驱动着医生去开大处方，导致医疗费用的剧增。其次，从患者即医疗需求方的角度来看。患者到医院进行治疗，在大部分费用由社会医疗保险承担的情况下，患者自然会要求医生多开药。结合上述两点，既然医疗的供需双方都有着巨大的利益驱动力，那么自然就会产生“医患合谋”骗保的事件发生。然而，医保机构是很难做到时时监督，事事监督的。
(二)社会医疗保险费用的结算方式
劳动与社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》规定: “基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。……采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。” 在2009 年新的医疗改革政策出台之前，我国一直采用的按服务项目支付医疗费用的后付制结算方式。这种方式使医院或医生的收入与其提供服务量直接相关，极易诱导过度医疗服务的提供，保险机构只能在事后对服务项目和账单进行审核，难以有效控制费用。费用的控制对于医疗保险制度能否收到良好成效是起着至关重要的作用。
(三)“以药养医”
2005-2008年这四年间，我国的卫生费用规模激增。医疗费用的负担也越来越重。我国采用“以药养医”的制度来弥补医院的收入。在国内市场中，因为80%以上的药品需要通过医院渠道销售，医院既掌握医药企业的生杀大权，也掌握着病患者的命运，因此医院是唯一能控制药品价格趋势的市场主体。药品价格居高不下的根源，在于我国以药养医的补偿机制，因此必须实行医院经营与药品经营相脱离或采用分开独立核算的办法。以药养医的方法虽然能为医院和医生带来良好的经济收入，弥补财政对卫生事业投入的不足部分，但是，这样的做法无疑会推高药品价格，增加参保者和医保机构的负担，造成资源的浪费。
三、国外社会医疗保险改革经验
在前文中有提到过社会医疗保险制度改革和医疗费用的控制是一个世界性的难题。在解决这个难题方面，国外许多国家都走在了我们前面，比如德国，日本，荷兰。
德国是世界上最早建立社会医疗保险制度的国家。德国于1883年制定了《医疗保险法》，通过该法建立了德国的法定医疗保险制度。 到目前为止，法定医疗保险覆盖了90%的德国人口。
德国在医疗保险用药费用分担制度与医药费用控制方面上是值得我们借鉴和学习的。这套制度的主要特征有：既坚持实行实物给付原则，又同时引入患者的费用责任。 实行实物给付原则的目的是要减轻患者就医的费用负担，使其无需事先预付医疗费用。但是，如果完全免除患者就医的费用责任，就难以避免患者和医疗服务提供者双方都可能存在的道德风险，极容易造成医疗资源过度消费及由此导致的医疗费用的上涨，这一规律在医药消费方面异常普遍和突出。德国的这一制度既可以有效防范道德风险控制医药费用，也可以为国民提供优质的服务。
四、结论
我国的社会医疗保险制度已经建立了几十年，因为存在着“城乡二元制”的区别，我国的社会医疗制度又分为城镇与农村两大部分。目前，城镇部分的社会医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度构成。这套制度建立到现在已经进行了多次改革。
我国要向一些国家借鉴经验，结合自身实际情况，不可以完全照搬。我国的医疗资源大多集中于一些大型医院，医疗资源的分配也不合理。正因为此，我国需要建立和完善社区医疗服务。加大对基层社区医院的投资，合理配置医疗资源。
医疗保险制度是一种风险分散机制，这个制度的根本目的是：一方面要改善医疗服务质量，增强医疗资源的公平性，增加社会福利水平；而另一方面则需要控制成本，提供制度运行效率。如何更好地处理这对矛盾关系，是我国医疗保险制度改革必须解决的问题。
参考文献：
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