居民医疗保险范文

居民医疗保险范文第1篇

一、工作成效

自2007年8月份以来，我县城镇居民基本医疗保险工作启动实施，在县委、县政府的高度重视和强势推动下，在相关部门的支持和配合下，县劳保局、医保处扎实有效地开展了这项工作，无论是进展速度、实施效果，还是建章立制、规范运作等工作都在全市名列前茅，多次受到省医疗保险中心的表彰。

（一）城保框架基本建立。2007年5月14日，我县出台《灌南县城镇居民医疗保险暂行办法》、《灌南县城镇居民医疗保险实施细则（试行）》，对城镇居民基本医疗保险工作的筹资、诊疗、补偿、基金管理等作了具体明确规定，从制度上保障了城镇居民基本医疗保险工作的平稳运行，初步形成了县、镇、社区三级管理网络。

（二）参保扩面进展较快。从文件出台到组织发动，仅半年时间就有3万名城镇居民办理了参保手续，2007－2008年度已到位基金339万元，其中省补资金到位70％计99万元，县级财政配套资金到位61万元，城镇居民个人缴纳179万元，其中划入个人账户122万元。

（三）保障功能初步凸现。至目前，县城设定医疗保险定点医疗服务单位5家。08年度，参保城镇居民县内住院270人次，统筹基金支出65万元，转外住院289人次，统筹基金支付136万元，为70余名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。

二、存在问题

（一）医疗保险覆盖面还不大。参保率不高的原因是多方面的，但居民反映较集中的原因主要有四点：一是参加城镇居民基本医疗保险实惠不大，缴费比新农合高，不如新农村合作医疗保险优惠。二是定点医疗单位服务差强人意。有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发，开大处方，卖高价药；同一厂家生产的同品牌药品，定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。三是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。一年来，虽然政府花了很大的气力，但城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、镇之间合力也不够强。四是政策宣传还有盲区。县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。部分从事医疗保险的基层社区工作人员对县政府出台的《暂行办法》掌握不够透彻，也影响了扩面工作的整体推进。

（二）保险基金风险较大。医疗保险遵循大数法则，由于参保率不足，加之首批参保对象大多年老体弱、身体有病，保险资金抗风险能力比较脆弱。据统计，在已参保城镇居民中，60周岁以上的占32%，高于城镇职工医疗保险4个百分点；参保居民住院率高于职工基本医疗保险。正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，保险基金将难以抵御补偿风险。

（三）服务平台建设滞后。目前，我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。

（四）管理队伍力量薄弱。县医保处现有管理人员编制8个，在岗20人。而他们面对的服务对象除居民医保外还有职工医保人员3万人，医保定点医疗单位、定点药店30个；人均管理服务对象4000多人。医保处每天接待服务对象300多人次，现有人员应付大厅服务每天都要加班，根本没有人手从事面上的督查监管工作。

三、对策建议

为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保障体系，我们建议着力抓好以下三项工作：

（一）减低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是扩大参保范围。在力求做到县城城镇居民参保全覆盖的基础上，将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人、中小学校学生以及村组干部。对使用临工较多的“三产”服务行业、没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是降低政策门槛。要适度调整《暂行办法》中的有关规定，参加城镇居民基本医疗保险人员要求转入职工基本医疗保险的，只要其补缴参加城镇居民基本医疗保险期间职工基本医疗保险费差额，可以纳入职工基本医疗保险体系，其居民医疗保险缴费年限，可以合并计入职工基本医疗保险缴费年限。三是提高补偿额度。适当放宽大病范围，将治疗周期长、医疗费用高的帕金森病、红斑狼疮、癫痫病、类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳入大病补偿范畴，其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未发生住院费用的参保居民，可组织参加一次专项免费体检；对外出就医人员的医疗费用，可适当降低自付比例。

（二）完善机制、落实责任、形成活力。建立和完善城镇居民基本医疗保险工作机制，是实现居民参保全覆盖目标的重要保证。因此，必须完善管理制度，建立监管、考核机制。一是完善管理制度。城镇居民基本医疗保险基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。县劳保、财政、审计等部门要加强对专项基金管理和使用的监督，确保基金的完整和安全。县劳保、财政等部门还要进一步调整和完善参保居民门诊待遇、一般住院待遇、重大疾病待遇、门诊特殊病种项目待遇等一系列补偿待遇规范，保障参保居民充分享受医疗保险的优惠待遇。医保处要强化内部管理，建立健全医疗保险基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗单位药品管理等制度，强化保险基金统筹业务基础工作，简化结报程序和手续，加大对基金筹措、使用以及居民参保受益情况的宣传力度和公示力度，确保基金专款专用，发挥更大效益。在此基础上，还要不断深化改革，创新管理模式和方法，认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，及时提出新对策、新方案，确保基金安全运行，防范统筹运作风险，充分发挥医保机构管理主渠道作用。二是完善监督制度。对城镇居民基本医疗保险工作要建立全方位的监督体系，充分发挥人大、政协、纪检监察、新闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中的监督作用，全力促进此项工作健康有序地发展。县劳保、卫生部门应及时监控、定期督查定点医疗单位服务情况，对违反规定情节较轻的给予批评教育，情节严重的予以严肃处理，直至取消定点资格。县卫生部门、医保处尤其要加强医疗行为的规范和监督。因为医生的一支笔一张处方是医疗保险基金支出的“开关”。开关适度既能维护参保居民的利益，又能树立医院和医务人员的良好形象，同时也会促进医疗保险事业的可持续发展。相反，如果医疗行为和职业道德出现问题，医疗监督又不够有力，为利益所驱而任意所为，那么既损害了群众的利益，也破坏了医院和医务人员的形象，同时造成了医疗保险基金的损失。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续以及患者补助费报销等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明。三是完善考核制度。对相关部门、单位和社区应单独明确，落实指标，明确职责，捆绑考评，确保城镇居民基本医疗保险工作条块衔接、整体推进。:

居民医疗保险范文第2篇

答：城镇居民基本医疗保险制度是指居民缴费、政府补助、社会扶持、以大病统筹为主的社会医疗保险制度。2008年我市被列入国务院城镇居民基本医疗保险试点城市。在省市区财政补助基础上增加了中央财政补助,降低了参保人员和低收入人群个人缴费标准；提高了大病重病对象的保障水平。

二、城镇居民基本医疗保险的覆盖范围？

答：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

在校大学生今年也纳入城镇居民基本医疗保险范围。

三、如何办理城镇居民医疗保险参保手续？

答：在校学生由所在学校代办，其它城镇居民由户籍所在地社区或乡镇劳动保障事务所代办。首次参保时需持户口本及近期免冠一寸照片一张，特殊人群如低保、“三无”、丧失劳动能力的重症残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人需另持相关证件原件及复印件，到相应的代办机构办理参保手续。集中登记参保时间：在校学生为每年8月至9月，其它城镇居民为每年6月至7月，今年可延长到7月至8月。

四、参保居民每年需要缴多少钱？

答：（一）学生、少年儿童筹资标准为每人每年130元，其中个人缴费30元，各级财政补助100元(中央、省、市、区财政分别为40元、30元、10元、20元）。

(二）除学生、少年儿童外其它城镇居民筹资标准为每人每年260元，其中个人缴费160元，各级财政补助100元(中央、省、市、区财政分别为40元、30元、10元、20元）。

五、低保居民、低保居民中的“三无”人员、丧失劳动能力的重症残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费部分可享受补助吗？

答：可以享受补助。

（一）参保居民中低保人员、低收入家庭60周岁以上的老年人个人缴费部分由区财政补助50%。民政部门负责身份认定及补助的办理。

（二）低保人员中的“三无”人员（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人、扶养人或抚养人），个人缴费部分由区财政全额补助。民政部门负责身份认定及补助的办理。

（三）丧失劳动能力的重症残疾人个人缴费部分由区财政全额补助。残联负责身份认定及补助的办理。

六、城镇居民参保后能享受哪些待遇？

答：（一）意外伤害补偿1、学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用实行“零起付线”，符合规定的费用按80%的比例予以补偿，补偿限额为每年2000元。2、学生、少年儿童因病或发生无责任人的意外伤害事故死亡，一次性补偿其法定受益人10000元的抚恤金。

学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，在治疗结束后，持意外伤害人医疗保险证、定点医疗机构门诊病历、复式处方、发票、费用清单及代办机构证明到区医保中心办理报销手续。

（二）特殊疾病门诊补偿城镇居民医疗保险不建个人帐户，但对一些长期患慢性病，门诊费用较高的居民按规定给予门诊补偿。1、参保人员患急、慢性肾功能衰竭进行的血液或腹膜透析，恶性肿瘤（包括白血病）进行的放化疗，器官移植后的抗排斥治疗所发生大额门诊医疗费用按住院管理，6个月结算一次；2、患其它特殊疾病，医疗费用累计计算，每年报销一次，个人支付200元后其余符合规定的费用按50%的比例进行报销，年度报销最高限额为2000元。

《特殊疾病门诊医疗证》的办理按有关规定执行。

（三）住院补偿参保居民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上和年度累计支付限额内进入统筹支付范围的费用按规定比例补偿。

1、住院起付标准：一级医院100元；二级医院300元；三级医院500元（含市外二级以上医院）。一个年度内因患疾病，在二级及二级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；在一级医院多次住院，分次计算起付线。学生、少年儿童患病在二级及二级以上医院住院起付线为200元。城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，住院可享受“零起付线”待遇。

2、住院报销比例：一级医院65%；二级医院60%；三级医院55%。参保人员连续参加城镇居民基本医疗保险，从参保的第二年起，参保年限每增加一年，报销比例相应提高2%，连续参保5年（含5年）以上的，报销比例可相应提高10%。中断缴费的按首次参保支付待遇。

3、年度最高支付限额：少年儿童和在校学生8万元，其他居民3万元。

七、与有关保险制度间如何衔接？

答：（一）与城镇职工基本医疗保险制度的衔接法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。符合退休条件时，按城镇职工基本医疗保险相关规定，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

已办理退休的城镇企业退休人员无医疗保障的可自愿暂行参加城镇居民基本医疗保险。

（二）与社会救助制度的衔接参保人员年度医疗费用按城镇居民基本医疗保险规定报销和补偿后个人负担的医疗费用过重或难以承担的，可按规定程序向当地民政部门申请医疗救助。

（三）与商业保险的衔接同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的居民患病发生医疗费用，可以凭患者医疗费用发票和费用清单等复印件及商业保险公司结报单据等材料到医保经办机构按规定办理报销（补偿），报销（补偿）待遇与未参加商业保险的参保人员一致。

（四）与新农合保险的衔接对参加新农合的农村户藉城镇在校学生，又参加城镇居民基本医疗保险的可享受两次报销（补偿）待遇，第二次报销（补偿）在医保经办机构办理时，对未纳入新农合补偿范围部分和新农合补偿后的余额部分进行审核和结算。

八、住院费用如何结算？如何办理转诊转院和异地安置？

答：（一）费用结算办法按时足额缴费的参保居民，在当地定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用实行记账管理，医疗终结或出院时，参保人员只要支付按规定属于个人承担的医疗费用，其余费用由定点医疗机构按照服务协议与医保经办机构结算。

（二）转诊转院参保人员转诊转院应由定点医疗机构科室提出转诊转院意见，填写《*市*区城镇居民医疗保险转诊转院申请表》,科室主任、分管院长签字后，报区医保中心审批；参保人员经批准转诊转院，住院费用先由个人垫付，出院后携带有关凭证到区医保中心审核，符合医保规定支付范围的费用，先由申请人承担10%以后，再按规定比例报销。

居民医疗保险范文第3篇

本市范围内，根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校（包括全日制普通高等学校和成人院校、民办高校、独立学院、科研院所等）招收的在校全日制普通本、专科学生（含第二学位）以及非在职研究生（以下简称“大学生”），统一纳入城镇居民基本医疗保险制度体系。学生个人缴费标准暂按每人每年35元的标准执行。

二、参保时间：

在校大学生以所在高校为参保单位，办理参保登记、缴费手续。大学生应于每年9月1日至9月20日，按年度一次性足额缴纳基本医疗保险费。所属高校代收并开具财政部门监制的专用收款票据，在每年9月30日前到主管的地税部门缴纳。

因特殊情况，大学生在9月20日后入学、转学或毕业、退学的，各高校应及时为其办理补充登记、缴费手续或注销登记。

大学生个人缴纳医疗保险费后，发生转学、退学或死亡等情形时，所缴纳的医疗保险费不予退费。

20*年，大学生办理参保登记、缴费时间延长至2009年6月30日。

三、大学生基本医疗保险的基金支付范围

大学生参加城镇居民基本医疗保险后普通门诊、住院及门诊特殊病的支付范围，按照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。使用乙类目录的药品以及属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，先由参保学生自付一定的比例，余下部分再按基本医疗保险的规定支付。具体目录范围可登录*劳动保障网查询。（网址，咨询电话：0551-3536318，35362*）

四、支付限额：

大学生参保缴费后享受基本医疗保险待遇的结算年度为每年的10月1日至次年的9月30日。一个结算年度内，住院和门诊特殊病的基金合计最高支付限额为每人每年10万元。

五、定点治疗

目前全市有61家城镇居民定点医疗机构，参保大学生可以任意选择就诊。在非城镇居民定点医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金不予报销。(61家城镇居民定点医疗机构名单详见附表)

六、住院手续

大学生因病需要住院治疗的，应持本人身份证到本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。大学生不在定点医疗机构住院治疗的，或不持身份证住院的，发生的医疗费用基金不予支付。

七、大学生参加城镇居民医疗保障待遇

八、出院费用结算

大学生在校期间住院和门诊特殊病治疗的费用，属于个人应承担的费用，由大学生支付给定点医疗机构；属于基金承担的费用，由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。

九、如何办理特殊病种门诊卡？

大学生患有门诊特殊病规定病种的，由本人填写《*市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（《申请表》可从*劳动保障网上下载，网址：），并附近期相关病历和医学检查报告，由所在高校负责向市医疗保险经办机构申报鉴定。大学生门诊特殊病的鉴定按我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病鉴定办法执行。符合条件的由市医疗保险经办机构发给《*市大学生基本医疗保险门诊特殊病医疗卡》。大学生自取得《*市大学生基本医疗保险门诊特殊病医疗卡》后开始享受门诊特殊病待遇。

十、大学生患特殊病如何进行特殊病门诊治疗？

大学生在校期间，一个结算年度内可选择一家定点医疗机构，凭门诊特殊病医疗卡和本人身份证进行门诊治疗。

十一、异地转院手续

大学生在校期间因所患疾病在本市三级定点医院难以诊断或诊断已明确，但无治疗手段的，可由本人向经治医院申请转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。

异地转院由本人填写《*市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》（《申请表》可从*劳动保障网上下载，网址：），经本市定点三级医院签署意见后，报*市医疗保险管理中心审核。审核批准后应到《*市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》上登记的医院进行住院治疗，否则所发生的医疗费用基金不予支付。

十二、异地急诊住院手续

大学生在异地急诊抢救住院，或在实习、寒暑假、休学等不在校期间因病住院，应在当地基本医疗保险定点的医疗机构就医。否则，所发生的医疗费用基金不予支付。（异地急诊联系电话：0551-3536111）

十三、异地转院、异地急诊抢救住院的医疗费用结算

大学生在异地住院（包括转往异地住院、异地急诊抢救住院，实习、寒暑假、休学等不在校期间因病在当地住院），先由个人或学校全额垫付住院医疗费用，出院后两个月内，由所属高校凭转院申请、出院小结、异地住院医院的住院费用结算清单、住院医疗费发票单据和高校证明等材料，到市医疗保险经办机构结算。

十四、医保基金不予支付的医疗费用

大学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故，生育与计划生育，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用，基金不予支付。

十五、其他

居民医疗保险范文第4篇

根据《*市人民政府关于印发*市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔20*〕44号），为了保证本市城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）的实施，现就《*市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》）实施的有关事项提出如下处理意见：

一、关于适用对象

㈠《试行办法》第二条（适用对象）所称的“中小学生和婴幼儿”具体包括：

1.本市户籍的18周岁以下人员；18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员。

2.本市引进人才的子女中，持有《*市居住证》的18周岁以下人员，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。

㈡《试行办法》第二条（适用对象）所称的“根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员”具体包括：

1.由本市动员分配支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员。

2.本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员。

3.本市引进人才的配偶，持有《*市居住证》，且无医疗保障的人员。

二、关于参保缴费与待遇享受

㈠参保人员按照登记缴费期次年末的实际年龄缴费，并享受相应的居民医保待遇。

㈡参保人员在登记缴费期内要求退出居民医保的,个人缴费部分可以退还本人。

㈢在居民医保待遇享受期内，不办理退保手续。

㈣新生儿、新报入本市户籍人员等，可以中途参保，按照年度标准缴费后，次月1日起至当年12月31日享受相应的居民医保待遇，待遇享受前发生的医疗费用不予结算。

三、关于医保支付报销

㈠参保人员暂不执行职工基本医疗保险关于部分诊疗项目、药品按比例分类支付的规定。

㈡参保人员在外省市长期居住的，办理就医关系转移手续后，在当地医保定点医疗机构发生的符合居民医保规定的医疗费用，可以申请报销。

㈢参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

四、关于归并对象

㈠本市原已享受基本医疗保障待遇的四类人员按照《试行办法》的规定纳入居民医保：一是具有本市户籍、年满60周岁、按本市有关规定享受遗属生活困难补助的人员（以下简称职工老年遗属）；二是按照《*市人民政府关于将本市城镇高龄无保障老人纳入社会保障的通知》（沪府〔20*〕81号）规定享受社会保障待遇的人员（以下简称城镇高龄老人）；三是具有本市城镇户籍，年满16周岁，持有《中华人民共和国残疾人证》并符合本市重残标准的无医疗保障人员（以下简称重残人员）；四是符合《试行办法》规定的中小学生和婴幼儿。

㈡职工老年遗属、城镇高龄老人的参保资金按照《试行办法》有关规定筹集，个人不缴费；重残人员的参保资金按照《试行办法》规定的年龄段筹资标准，由原渠道解决，个人不缴费。

㈢职工老年遗属、城镇高龄老人按照《试行办法》规定享受相应年龄段医保待遇。

㈣重残人员在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）发生的门诊（含家庭病床）医疗费用由居民医保基金支付60％，其他医疗机构发生的门急诊医疗费用由居民医保基金支付50％；住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用由居民医保基金支付70%，其余部分由参保人员个人自负。重残人员纳保后的医疗救助、医疗帮困有关事宜，继续按照市残联《关于调整本市重残人员医疗救助办法（试行）的通知》（沪残联〔20*〕63号）的有关规定执行。

㈤中小学生和婴幼儿的住院就医管理暂按《*市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》（沪府办发〔20*〕27号）规定执行，门诊大病按照《试行办法》规定的门诊医保待遇执行。

㈥《试行办法》实施后凡符合职工老年遗属、城镇高龄老人以及重残人员条件参保的，个人不缴费，从有关部门批准的次月1日起，按照已纳保同类人员办法纳入居民医保，其个人已缴纳的当年参保费用不予退还。

五、关于个人缴费补助

㈠凡参加居民医保的下列人员，按照先参保后补助的办法实行个人缴费按月补助。具体由个人按居民医保规定先行全额支付个人应缴费用后，凭缴费收据到领取低保金的街道（乡镇）社会救助事务管理所办理个人缴费补助手续，在享受本市最低生活保障期间，个人缴费补助金按照下列标准每月随低保金发放。

1.城镇低保家庭中享受粮油帮困的人员，个人年缴费60元的人员，每人每月补助5元；个人年缴费240元的人员，每人每月补助20元；个人年缴费360元的人员，每人每月补助30元；个人年缴费480元的人员，每人每月补助40元。

2.城镇低保家庭中的其他人员，个人每年承担120元，其余个人缴费部分，每月补助30元。

㈡享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员个人缴费实行全额补助，并由区县民政部门按实际参保人数每年向区县医保部门统一缴交。

㈢上述个人缴费部分减免补助费用由政府财政承担。

六、其他

居民医疗保险范文第5篇

第一条根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于进一步完善我省城镇职工医疗保险制度的通知》（吉政办发［2005］21号）和《*市人民政府关于印发城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险办法（试行）的通知》（舒政发［2001］57号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城镇居民住院医疗保险的主要任务是：解决城镇居民，特别是低收入人群、困难职工和退休人员的医疗保障问题。

第三条建立城镇居民住院医疗保险的目标是：在城镇职工基本医疗保险制度基础上，进一步建立健全多层次医疗保障体系，实现城镇居民医疗保障。

第四条本办法所称城镇居民住院医疗保险，是指政府组织引导、居民个人缴费，低进低出，缴费和待遇水平相一致，为城镇居民提供住院医疗保障的医疗保险办法。

第五条本办法适用范围：具有*市城镇非农业户口并居住在本市的城镇居民、个体劳动者、自由职业者、灵活就业人员、失业人员、各类学校的在校学生、没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难职工和退休人员、关闭破产企业的退休人员以及在*市区内工作的外来务工人员（指在国家规定的法定工作年龄范围内并与用人单位签定一年以上劳动合同的），都可以以企业、学校、团体、街道、社区、家庭为单位参加城镇居民住院医疗保险。

第六条参加城镇居民住院医疗保险的居民，必须同时参加大额补充医疗保险。

第七条城镇居民住院医疗保险实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理，以收定支，收支平衡。

第八条市劳动保障行政部门是城镇居民住院医疗保险的主管部门，负责城镇居民住院医疗保险的组织实施和管理工作。财政、卫生等相关部门和单位给予协助和支持。医疗保险经办中心是城镇居民住院医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民住院医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。

第九条城镇居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。第二章基金的筹集、缴费标准和办法

第十条城镇居民住院医疗保险基金的来源

（一）居民个人缴纳的住院医疗保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）法律、法规规定的其它收入。

第十一条城镇居民住院医疗保险费缴费标准

（一）居民住院医疗保险费缴费标准为每人每年180元，大额补充保险每人每年60元。

（二）中小学学生（包括劳动技术学校、职业技能学校学生和学前班儿童）缴费标准为每人每年50元；

第十二条参保居民（不含在校学生）参保缴费工作由市劳动和社会保障局组织街道（乡镇）社区劳动保障工作机构进行，街道（乡镇）社区劳动保障工作机构负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更手续等项工作，并按规定时间到市医疗保险经办中心报送有关材料，办理相关手续。

第十三条外来务工人员、有工作单位的困难职工和退休人员参保缴费由单位统一办理。

第十四条学生、儿童参保工作由所在学校负责，直接到医疗保险经办中心办理参保手续。

第十五条以个人身份直接办理参保缴费的，必须出具同一户口本上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明。

第十六条参加城镇居民住院医疗保险，必须按年度连续缴费，不按时缴纳居民住院医疗保险费的，所欠费从欠缴之日起，按日计算加收千分之二的滞纳金，并从欠费之日起停止享受居民住院医疗保险待遇。一个月内补足欠费7日内恢复居民住院医疗保险待遇；超过一个月补足欠费的，从补足欠费之日起三个月后恢复享受居民住院医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费不予支付；欠费人员不得以新参保人员身份参加居民住院医疗保险。

第十七条市医疗保险经办中心在收到参保人缴纳的住院医疗保险费后，应统一向单位或个人开具“社会保险费收款收据”。

第十八条居民住院医疗保险费不得减免。个人缴纳的住院医疗保险费不记入所得税计算基数。

第十九条居民住院医疗保险费缴费标准将随着经济发展和住院医疗保险基金运作状况适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障局会同有关部门提出，报市人民政府批准。

第二十条居民住院医疗保险费纳入社会保障基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

第二十一条本办法实施后符合参保条件的居民6个月内参保的，缴费3个月后即可享受统筹基金补偿待遇；6个月后参保的，缴费6个月后才可享受补偿待遇。

第二十二条自本办法实施之日起，符合参加居民住院医疗保险条件未及时参保的，一年以上二年以下的，在办理参保手续时，应按参保时缴费标准的20%增缴参保前的年限费用；二年以上三年以下的，应按参保时缴费标准的30%增缴参保前的年限费用；三年以上的应按参保时缴费标准的50%增缴参保前的年限费用。

第二十三条参加居民住院医疗保险的企业、单位在已具备参加城镇职工基本医疗保险的经济能力情况下，须转入城镇职工基本医疗保险，并补缴参加城市居民基本医疗保险缴费年限期间的与基本医疗保险费的差额，其参加居民基本医疗保险缴费年限，可合并记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。未补缴差额费的，其参加城镇居民住院医疗保险的年限不记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第三章医疗保险待遇

第二十四条城镇居民以单位、团体或家庭参保，在市医疗保险经办中心登记缴费3个月之内，市医疗保险经办中心为其制发城镇居民住院医疗保险卡和门诊病历本，由参保企业、学校或参保者本人领取。

第二十五条城镇居民住院医疗保险卡是居民享受住院医疗保险待遇的身份证明，门诊病历本用以记载诊断、用药和检查治疗项目的明细。

第二十六条城镇居民住院医疗保险实行定点医疗机构管理办法，参保居民在城镇居民住院医疗保险定点医疗机构范围内，选定1—2家定点医疗机构，作为本人住院的定点医疗机构。

第二十七条参保居民门诊医疗费自费，住院所发生的医疗费，参照我市城镇职工基本医疗保险执行的《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省基本医疗保险诊疗目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行。

第二十八条参保居民在定点医疗机构住院，先自付住院起付线费用，起付线标准按省及省以上医疗机构、市（区）级医疗机构（含市级专科医院）、*市本级医疗、乡镇级医疗机构（含厂矿、院校医院）依次为500元、400元、300元、200元，年度内第二次、第三次住院起付线标准依据医院级别依次降低50元。从第四次住院起，起付线标准不再降低。

第二十九条居民住院医疗保险基金年度支付住院医疗费实行最高支付限额，其中：居民在年度内累计最高支付12000元，超过12000元以上部分由大额补充保险支付，年度内支付最高额为80000元。学生在年度内累计最高支付为24000元。

第三十条在起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费用，甲类药品费个人负担30%，乙类药品费个人负担35%，“高精尖”检查治疗费个人负担40%，住院床位费自付。

第三十一条因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院2日内，持城镇居民住院医疗保险卡到市医疗保险经办中心登记备案。经市医疗保险经办中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

第三十二条在非定点医疗机构住院办理出院结算后，在一个月内，持医疗保险卡、医疗费收据、住院病志复印件、复写处方（住院结算单）和出院诊断，到市医疗保险经办中心补偿应由住院医疗保险基金偿付的医疗费用。

第三十三条需转诊去外地住院治疗的参保居民，必须经所确定的定点医疗机构同意，经有转诊资格的省级定点医疗机构（含市级专科医院）主任医师提出转诊意见，报市医疗保险经办中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付，医疗终结后一个月内，到市医疗保险经办中心补偿应由住院医疗保险基金偿付的医疗费用。

第三十四条转诊去外地，符合城镇居民住院保险支付范围的医疗费，在起付线以上最高支付限额以下，个人一律自负50%，保险基金补偿50%，住院床位费自付。

第三十五条学生自参保之日起，享受住院医疗保险待遇，待遇标准按城镇居民住院标准审核。在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的门诊或急诊医疗费（限无责任人的意外伤害事故），本人或亲属向市医疗保险经办中心申请，经审核确认，住院医疗保险基金补偿50%。

第四章医疗服务及结算管理

第三十六条市劳动和社会保障局负责城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的资格认定。在资格认定基础上由市医疗保险经办中心确定定点医疗机构，并与之签定服务协议。

第三十七条，城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，超目录范围、标准的不予结算。

第三十八条，城镇居民住院医疗保险费用实行据实结算办法。参保居民就医时所发生的符合居民住院医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付。

第三十九条定点医疗机构于次月2日前，将当月出院参保病人的有关情况上报市医疗保险经办中心，经市医疗保险经办中心核准后，于次月20日前将核准的应由基金支付的医疗费用的90%拔付给定点医疗机构，其余10%留作居民医疗保险医疗服务合同保证金。

居民医疗保险范文第6篇

关键词：城居保；医疗消费；DID

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.061

1 引言

基本医疗保险是我国社会保障制度的一项重要内容，从2007年启动城居保试点工作以来，截至2011年底，我国基本医疗保险的覆盖率已超过95%，在制度上已形成了覆盖城镇居民的基本医疗保险体系。然而，不同地区的城镇居民基本医疗保险在保障水平、政府补贴、资金筹集等方面存在一定差异，城镇基本医疗保险是否减轻居民医疗费用支出负担，哪些因素影响着居民医疗消费行为？这些问题都有待进一步探讨，只有准确地估计医疗保险对居民医疗消费的影响，才能不断优化医疗保险制度体系，促进医疗保险公平与效率的统一，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。因此本研究的主要目的是解决城镇居民基本医疗保险是否会对居民医疗消费产生影响，以及产生何种影响的问题。

国内外关于医疗保险对居民医疗消费的影响研究成果较多，但不同W者的观点不同。一种观点认为，医疗保险可以降低医疗消费。美国联邦政府在1974年委托兰德公司所进行的医疗保险试验（HIE）中指出，设置一定的成本分担措施对于降低医疗费用有显著作用，提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。另一种观点认为，医疗保险并不能降低医疗消费。2012年Liu采用CHNS数据发现，医疗保险虽然提高了医疗服务的利用，但是在大病医疗支出上并未有所减少。还有一部分学者认为，医疗保险可以增加居民医疗消费。刘国恩等（2011）采用CLHLS 22省调查数据，建立了老人医疗服务需求模型，实证分析得出医疗保险显著增加老年人的医疗总支出，且城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显{于其他保险形式。

关于医疗保险对医疗消费影响的相关研究中，国外研究大多数以国外居民为研究样本，然而医疗技术水平、社会保障制度等在各个国家之间，尤其是发展中国家与发达国家之间存在较大差异，由此得出的结论也不能直接引用到我国。由此可见，研究医疗保险对医疗消费的影响，其结论受到不同国家、地区、基本医疗保险类型、研究人群等多种因素影响。因此，本文利用中国健康与营养调查（CHNS）数据，通过建立DID模型消除那些不会随时间变化的选择性偏差。

2 数据来源于模型构建

2.1 数据来源

本文所用数据来源于中国健康与营养调查数据库（CHNS），考虑到中国城镇居民基本医疗保险的实施时间，本文选取CHNS 2006年和2009年的调查数据，通过变量选取、数据合并、剔除等操作，总共得到479个样本。

2.2 变量选取与模型构建

本文采用DID模型评价城镇居民基本医疗保险对居民医疗消费的影响，DID的基本模型如下：

Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui

被解释变量Yit为个体i在t时期的医疗支出的对数值，医疗支出为居民实际自付的医疗支出。解释变量T为时间固定效应，D为分组变量，DT是时间和分组虚拟变量的交叉项，只有个体i在2009年且参加新农合时取1，否则取0；Xi为个体特征变量，包括年龄、婚姻状况、受教育程度、疾病严重程度；Zi为家庭特征变量，包括家庭人均收入、家庭人口数；Ui为随机误差项。各变量定义及赋值详见表1。交叉项DT的系数b3就是本文关注的城居保对居民医疗消费的影响，如果系数显著异于0则说明政策是显著有效的。为了消除个体选择性偏差，本文借鉴李晓嘉的方法，引入年份和初始自评健康状况的交叉项，从而控制不同健康状态在医疗消费上存在的不同时间趋势。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉项，从而消除医疗消费随收入变化的影响。

3 实证结果

3.1 描述性统计

本文参照臧文斌等人的方法，将研究对象分为参保居民和非参保居民。各个变量的描述性统计详见表2，从表2的统计结果可以看出，试验组和对照组在年龄、婚姻状况和家庭人口数上差异不大，但试验组居民的家庭人均收入、个人医疗消费及受教育程度均明显高于对照组。

3.2 回归结果

实证结果详见表3，由表可知各个模型的交叉项DT的回归系数均为负，但未通过显著性检验，说明城居保并没有降低居民医疗消费支出，这一结果在逐步增加其他控制变量后，仍然缺乏显著性。城镇居民医疗保险没有显著降低参保人的经济负担这一结果，与臧文斌、刘国恩等人的研究结论一致。根据相关研究，城居保促进了城镇居民患病时的医疗服务利用，因此，城居保在没有增加城镇居民经济负担的情况下，改善了城镇居民的医疗服务可及性，因此可能会提高城镇居民的健康以及福利水平。城镇居民医疗保险对医疗支出则有着不显著的负向影响，这可能是因为城镇居民医疗保险2007年才开始正式试点，我们调查年份在2009年，其制度不够完善，补偿水平不高，政策效果还没有显现出来。

在其他控制变量中，疾病严重程度、家庭人均收入的回归系数均显著为正，说明疾病越严重、家庭人均收入越高，个体的医疗消费越高。但受教育程度、婚姻及年龄对个体医疗消费的影响并不明显。家庭人口数显著为负，提示个体所在家庭的人口数越多，个体医疗消费支出越低。初始健康状态与年份的交叉项的系数为负，但并不显著，说明个体初始健康状况对于医疗消费的影响不明显，即不存在逆向选择问题。家庭人均收入与年份的交叉项回归系数显著为正，但控制不同家庭收入水平的增长率后，城镇居民基本医疗保险这一政策对居民医疗消费的影响仍然不显著。

4 结论

本文利用CHNS数据，在借鉴前人研究结果的基础上，通过构建DID模型来评估城居保的政策实施效果。实证结果表明，城居保并没有明显降低居民医疗消费支出，这一结论在逐步控制个体特征、家庭特征以及其他控制变量后，仍然成立。结果还显示，疾病越严重、家庭人均收入越高的居民具有更高的医疗消费水平，而家庭规模越大的居民医疗消费水平越低。由此本文提出如下建议：我国城镇居民基本医疗保险还有待进一步改革和完善。对于健康状况较差的居民，除了受到疾病侵扰外，还要承受较大的疾病经济负担，因此，健康状况较差的人口比一般人口更加脆弱。作为一种社会基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险应当更加注重对疾病群体的帮助与扶持，可通过完善大额医疗报销政策、加强医疗救助与基本医疗保险的衔接，从而保障疾病群体能够获得多方面的支持。除了需要改善医疗保险的报销结构、提高低收入人群的医疗保障水平之外，还可以从加强小病预防入手，及时控制低收入人群的疾病风险。此外，应当适当削弱社会医疗保险中经济作用的影响，弱化收入等经济因素对个人利用医疗保险的限制。

参考文献

[1]Manning Willard G，et al.Health Insurance and the Demand for Medical Care：Evidence from a Randomized Experiment[J].American Economic Review，1987，77（3）：251-277.

[2]Liu H，Zhao Z.An Impact Evaluation of China's UH>an Resident Basic Medical Insurance on Health Care Utilization and Expenditure[Z]. IZA Discussion Papers， No. 6768，2012.

[3]臧文斌，⒐恩，徐菲等.中国城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响[J].经济研究，2012，（07）：75-85.

[4]刘国恩，蔡春光，李林.中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析[J].经济研究，2011，（03）：95-107+118.

居民医疗保险范文第7篇

第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《*市城镇居民医疗保险试点实施方案》，制定本细则。

第二条本细则所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，居民缴费和政府补助相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。

第三条城镇居民基本医疗保险制度的建设，遵循以下基本原则：

（一）低水平，广覆盖，逐步提高保障水平；

（二）家庭（个人）自愿参保；

（三）家庭（个人）缴费、政府补助、多方筹资；

（四）建立统筹基金，不建个人账户；

（五）保住院和门诊特定项目治疗；

（六）统筹基金以收定支、收支平衡、略有节余；

第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。

第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查。县区劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。

市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和管理，以及《社会保障IC卡》的制作。

县区社会保险经办机构和镇（乡）、街道、社区劳动保障事务所，负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障IC卡》的发放、《*市城镇居民基本医疗保险证》的填制和发放、以及医疗费用的结算等工作。

第六条建立*市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门，按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。

第七条建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理，经办服务向县区劳动保障事务所、社区延伸，提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应落实相关职责，加强社区服务平台建设，提高社区卫生资源的利用效率。二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势，积极创造条件，将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。

第八条各级财政将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预决算，财政补助按照实际参保城镇居民人数进行补助。

第二章参保登记和缴费申报

第九条本市行政区域内，符合下列条件之一的，可以参加城镇居民基本医疗保险：

（一）具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（含学龄前儿童）；

（二）本市城镇中小学学生（包括职高、技校、中专学生）。

（三）暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的本市国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，其应参加城镇职工基本医疗保险。

第十条参保登记

（一）符合参保条件的城镇居民须持《户口簿》、居民身份证及复印件、1寸近期免冠照片，以家庭（个人）为单位到居住地劳动保障事务所办理参保手续。家庭成员发生增减变化的，应在1个月内办理变更手续。

（二）在校中小学、幼儿园学生，由学校提供花名册、照片并统一在学校所在地社会保险经办机构申报登记。

（三）享受城市最低生活保障人员（以下称低保对象）、低收入家庭60周岁以上的老年人（以下简称低收入老年人）、“三无人员”（指无生活来源、无劳动能力和无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员）在办理参保登记时，应同时提供当地民政部门出具的有效证明。

（四）丧失劳动能力的重度残疾人办理参保登记时，应同时提供当地残疾人联合会出具的有效证明。

（五）暂无缴费能力困难企业的职工和退休人员参保的，须由原主办单位或主管部门提出申请，并经参保地城镇居民基本医疗保险领导小组批准同意后，方可办理参保登记。

第十一条基本医疗保险费缴纳

（一）基本医疗保险费按自然年度缴纳。居民首次参保时，上半年参保的，一次性缴清当年全年的费用，下半年参保的，一次性缴清当年下半年的费用，并从参保当年起，每年第四季度内一次性缴清次年的费用。缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。

（二）城镇居民基本医疗保险费由家庭（个人）到户籍所在地的社会保险经办机构缴纳。

（三）在校中小学、幼儿园学生以学校为单位，由学校统一代收代缴到所在地的社会保险经办机构。

（四）新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。

（五）低保对象、“三无人员”以及低收入老年人，在缴费时须进行资格审核。

第十二条城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后，由转入单位或参保人员个人到所属社会保险事业局办理参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。城镇居民基本医疗保险缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。

从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，由所在单位或参保职工个人到参保的社会保险事业局办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续，然后到户籍所在地的县区社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保申报登记，并按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险缴费年限不计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限。

第三章基金筹集

第十三条城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不计征税、费，由以下几项构成：

（一）家庭（个人）缴纳的医疗保险费

（二）各级政府补助资金

（三）医保基金利息收入

（四）法律、法规规定的其他收入

第十四条各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年210元。

第十五条家庭（个人）缴费和政府补助按下列标准确定：

（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）缴纳30元，政府补助80元。其中属低保对象或重度残疾的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助100元。

（二）18周岁及以上的非从业居民，家庭（个人）缴纳130元，政府补助80元。其中属低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人或低收入家庭60周岁以上的老年人（以下称“低收入老年人”）的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助200元。

（三）“三无人员”参加城镇居民医疗保险的，家庭（个人）不缴费，由政府全额补助。

第十六条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

第四章基本医疗保险待遇

第十七条医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊特定项目和住院医疗费用。

第十八条参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊特定项目基本医疗保险待遇。

（一）2009年6月30日以前参保缴费的新参保人员，从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。

（二）2009年7月1日以后新参保缴费人员，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

（三）2009年7月1日以后取得我市城镇户籍的新生婴儿，在完成户籍登记三个月内参保缴费的，从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇；超过三个月参保缴费的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

第十九条参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。

第二十条中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

第二十一条2009年7月1日以后，参加城镇职工基本医疗保险的人员，在中断缴费3个月内转为城镇居民基本医疗保险的，从办理完相关手续实施缴费后的次月1日起开始享受相应的居民医疗保险待遇。超过3个月的，自缴缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

第二十二条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准参照我市城镇职工基本医疗的有关规定执行；儿童用药标准按劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*〕37号）执行；国家和省另有规定的，从其规定。

第二十三条城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院医保基金支付的起付标准，起付标准以下的费用由参保居民个人负担；起付标准以上的费用，由医保基金和参保居民按比例分担。

（一）住院起付标准为：一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区医疗服务机构）40元；二级医疗机构200元；三级医疗机构400元。低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入老年人、重度残疾的学生和少年儿童起付标准减半。

（二）起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为：在一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构发生的住院、留院观察费用，医保基金支付60%；在二级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付50%；在三级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付40%。

第二十四条参保居民的门诊特定项目治疗范围参照我市城镇职工基本医疗的规定，发生符合规定的门诊特定项目治疗费用，医保基金暂按50%支付。具体管理细则参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十五条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

第二十六条医保基金年度最高支付限额（指在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额）为每人每年4万元。

第二十七条居民连续参保缴费满3年的，医保基金报销比例和年度最高支付限额增加2%，以后每增加一年缴费再增加2%，最多增加不超过原标准的20%。

中断缴费6个月后再次参保的，视同首次参保，缴费年限重新计算。

第二十八条有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的；

（三）交通事故、医疗事故等就医的；

（四）属于工伤保险（含职业病）支付范围的；

（五）除紧急抢救外，未按规定办理转院手续，或在非定点医疗机构就医的；

（六）按国家及省、市有关规定不予支付的其他费用。

第五章基本医疗费用的结算

第二十九条我市范围内的城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保协议医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。社会保险经办机构按照平等自愿的原则，与城镇居民基本医疗保险协议医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第三十条参保居民因病需要住院或进行门诊特定项目治疗的，应持《社会保障IC卡》和《*市城镇居民基本医疗保险证》，到协议医疗机构治疗。发生的符合规定的基本医疗费用，属个人负担的部分，由个人同协议医疗机构结算；属医保基金负担的部分，由协议医疗机构和社会保险经办机构按月结算。

第三十一条参保居民因病情需要转往市外医疗机构治疗的，参照*市城镇职工基本医疗保险的规定办理转诊转院手续。外出探亲、务工等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的，应在入院后3天内(法定假日顺延)向县区社保经办机构申报备案。

上述人员起付线标准按对应的医院级别执行,在非协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，由参保居民在治疗终结后60日内到所属社保经办机构报销，报销所需资料参照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行。

第六章基本医疗保险的管理与监督

第三十二条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用,不得挤占挪用，确保基金安全。

第三十三条社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。要定期报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，定期向社会公布，接受社会监督。

第三十四条各级劳动保障、财政、审计部门要在各自职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。

第三十五条建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。

第三十六条各级劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员、营私舞弊、的，按规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构违反医保管理规定造成基金损失的，追回违规收取的资金；情节严重的，取消其定点资格。

居民医疗保险范文第8篇

参保与缴费

第一条咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围：

（一）我市辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的具有城镇户籍、18周岁以上的城镇非从业居民。

（二）具有我市城镇户籍，在我市辖区内中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生。下同）、定居的少年儿童。

（三）不属我市城镇户籍，父母在我市辖区内就业，且有一方参加了我市城镇基本医疗保险，随父母在我市辖区内生活、上学18周岁（含18周岁）以下的农民工子女。

（四）转为我市城镇户籍的被征地农民和户籍新转入我市的城镇居民，按自然年度转换可以参加城镇居民基本医疗保险。

（五）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城镇居民基本医疗保险。

第二条城镇居民基本医疗保险统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险一致，以县市为统筹单位，全市执行统一政策和标准。2007年**区、渭城区和市高新区先随市本级实行市级统筹。待条件成熟后，在全市范围内实行市级统筹。

第三条2007年10月1日至12月31日为2007年办理参保登记及缴费手续时间，此段时间参保的城镇居民一次缴纳2007年1/4年度及2008年全年度应由参保居民个人缴纳的医疗保险费用。

2008年后新办理参保手续的城镇居民一次全额缴纳自暂行办法施行之日起至参保时应由参保居民个人缴纳的医疗保险费用。2008年3月、9月每月1日至15日为2008年度城镇居民的参保登记及缴费时间，2009年及以后每年参保时间根据城镇居民参保情况另行确定。

已参保城镇居民每年10月8日至11月30日为下年度缴费期，由城镇居民到所属社区复核并确定缴费标准后到指定银行缴纳新年度应由个人缴纳的医疗保险费用；未按时缴纳新年度医疗保险费的可于次年2月1日至2月底补缴，但须按中断缴费的规定设置医疗保险待遇等待期（从缴费的次月算起）。

第四条参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持死亡户口注销证明，于60日内到统筹地区医疗保险经办机构办理个人缴费全额退费手续。

第五条参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生，当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。

第六条咸阳市城镇居民基本医疗保险实行以家庭为缴费单位（家庭成员中除参加我市城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险外的其他成员需整体参保）。属参保范围的参保对象首次参保时须提供以下资料：

（一）2007年9月30日前的户口簿、本人身份证（无身份证的学生、儿童除外），家庭成员的医疗保险证或医疗保险卡。

（二）低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证、户口簿。

（三）重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证（无身份证的学生、儿童除外）、户口簿。

（四）三无人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件）提供户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门出具的证明。

（五）低收入家庭60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证、社区、街道（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。

（六）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门审核的证明。

（七）属本市城镇集体户籍的中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料。

（八）新生儿由其父母提供户口簿。

（九）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。

上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前由所在社区公示一周，无异议后参保时由社区提供公示证明。

第七条续保缴费时须提供以下材料

（一）户口发生变动的居民办理续保手续时须提供户口发生变动的相关资料。

（二）低保人员续保缴费时须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。

（三）低收入家庭60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。

第八条新参保城镇居民首先在户籍所在社区劳动保障服务站（所）填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》，社区劳动保障服务站（所）审核参保人员资格。

第九条参保登记结束后，城镇居民持社区打印的缴费单据在指定银行以家庭为单位缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构复核相关资料并确认缴费后，将参保居民的医疗保险卡下发到社区劳动保障服务站（所），参保居民领取医疗保险卡。

中专、技校、学生由学校统一到所在社区按上述程序办理。

第十条咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准：

（一）城镇非从业居民（18周岁以上）按每人每年200元标准筹集。个人缴纳160元，财政补助40元（中央财政20元，省级财政12元，市级财政3.2元，县市区财政4.8元）。

其中，对属于低保对象、重度残疾人（持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》）、低收入家庭60周岁以上老人的困难城镇居民个人缴纳100元，财政补助100元（中央财政50元，省级财政30元，市级财政8元，县市区财政12元）；对属于丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员的个人缴费部分，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支（市城市医疗救助承担40元，县市区城市医疗救助承担60元）。

（二）城镇中小学阶段的学生、少年儿童（0－18周岁）按每人每年70元标准筹集。个人缴纳30元，财政补助40元（中央财政20元，省级财政12元，市级财政3.2元，县市区财政4.8元）。

其中，对属于低保对象的或重度残疾（持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》）的中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳20元，财政补助50元（中央财政25元，省级财政15元，市级财政4元，县市区财政6元）。

第十一条财政补助资金按上述标准由各级财政按年度直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户，市财政部门按补助标准按年度拨入各县市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。**区、渭城区和高新区应承担的财政补助资金由区财政按年度直接汇入市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十二条咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照“收支两条线”的规定，实行财政专户管理，单独建帐核算，封闭运行。

第十三条城镇居民基本医疗保险缴费标准需要调整时，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后实施。

基本医疗保险待遇

第十四条城镇居民参保缴费后按有关规定享受基本医疗保险待遇（2007年按1/4年度享受）。

第十五条参保城镇居民住院医疗费实行起付标准金和最高支付限额控制。

（一）城镇居民住院起付标准金为：社区定点卫生服务中心150元、一级定点医疗机构或挂社区卫生服务中心的一级定点医疗机构300元、二级定点医疗机构450元、三级定点医疗机构（含转院）600元（参保城镇居民每住一次院需缴一次住院起付标准金）

（二）一个参保年度内18周岁以下城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年3万元，对患白血病及其他恶性肿瘤的，最高支付限额再提高1万元；18周岁以上城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为2.4万元。

第十六条参保城镇居民在本市定点医疗机构住院实行社区卫生服务中心和一级定点医疗机构首诊制及转院登记审批制度，患专科疾病、恶性肿瘤、传染病、急诊、抢救等确需在二级以上（含二级）定点医疗机构住院治疗的，由参保城镇居民在本市定点医疗机构自主选择定点医院住院治疗。确需在二级以上（含二级）定点医疗机构住院治疗的城镇居民由接诊医院医保科审批。患普通疾病需在二级以上定点医疗机构（含二级）住院治疗的患者，原则上须持有下一级定点医疗机构的转院证明。

经二级以上（含二级）定点医疗机构治疗病情缓解或需康复、维持治疗的城镇居民，二级以上（含二级）定点医疗机构应及时转至社区卫生服务中心或一级定点医疗机构。

确需住院治疗的参保城镇居民应遵守双向转诊原则并持本人咸阳市医疗保险卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。住院病种符合城镇职工基本医疗保险病种目录（18周岁以下城镇居民住院病种目录由市劳动和社会保障行政部门另行颁布）的，出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余符合基本医疗保险政策规定的费用由统筹基金支付，用医疗保险卡直接结算。

第十七条参保城镇居民在本市定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保居民个人分担。参保城镇居民在三级定点医疗机构住院个人负担65%；参保城镇居民在二级定点医疗机构住院个人负担55%；参保城镇居民在一级定点医疗机构住院，个人负担45%；参保城镇居民在社区定点卫生服务机构住院，个人负担35%。其余部分由基本医疗保险统筹基金支付。

第十八条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）（以下简称《药品目录》）（18周岁以下参保城镇居民住院用药目录由市劳动和社会保障行政部门另行颁布）。《药品目录》中的甲类药品费用，按基本医疗保险政策规定支付；乙类药品费用的自付比例为：乙类药品总费用在5000（含5000）元以下，个人先自付10%；乙类药品总费用在5000-7500（含7500）元，个人先自付12%；乙类药品总费用在7500-10000（含10000）元，个人先自付15%；乙类药品总费用在10000元以上，个人先自付20%。剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。

中药饮片及药材费用，除基本医疗保险基金不予支付外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

第十九条抢救、手术使用全血或成份血，个人自付费用的20%，剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。

第二十条材料费用（冠脉支架、髋关节、永久起搏器除外）按下表规定比例自付（非分段计算），按自付比例自付后余下的费用与其他符合基本医疗保险政策规定的医疗费用按基本医疗保险政策规定支付。

材料费用自付比例表

总费用参保患者自付比例

1000(含1000)元以下25%

1000-3000(含3000)元35%

3000-8000(含8000)元40%

8000-15000(含15000)元45%

15000元以上50%

第二十一条600元以上（含600元）的大型医疗检查项目的费用，参保城镇居民先自付总费用的20%，剩余可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用按基本医疗保险政策规定支付。

第二十二条恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎在市内定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用按下表规定实行三方分担：

医疗机构

级别患者自付（%）医疗机构承担（%）统筹基金

支付（%）

三级452035

二级371845

一级291655

参保患者在市内定点医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定三方分担：

治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）医疗机构承担（%）统筹基金支付（%）

三级二级三级二级三级二级三级二级

冠心病支架植入（一个支架）27000260006059873234

冠心病支架植入（二个支架）39000380006059873234

冠心病支架植入（三个支架）51000500006059873234

永久单腔

起搏器植入21000200006059873234

永久双腔

起搏器植入38000370006059873234

人工半髋

关节置换19000180006059873234

人工全髋

关节置换26000250006059873234

支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。

第二十三条参保患者转市外指定医疗机构治疗其费用个人先全额垫付，治疗结束后，持正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、医疗保险卡到所在参保医疗保险经办机构审核报销，可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用扣除三级定点医院起付标准金后，基本医疗保险统筹基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髋关节置换除外）。

参保患者转市外指定医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定由统筹基金、患者分担：

治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）统筹基金支付（%）

冠心病支架植入

（一个支架）270007030

冠心病支架植入

（二个支架）390007030

冠心病支架植入

（三个支架）510007030

永久单腔起搏器植入210007030

永久双腔起搏器植入380007030

人工半髋关节置换190007030

人工全髋关节置换260007030

支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。

第二十四条参保城镇居民患精神疾病在定点医疗机构住院符合城镇居民基本医疗保险相关政策规定的费用城镇居民医疗保险基金支付40%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十五条结核病在专科定点医疗机构住院治疗在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用总额在4000（含4000）元以下的，参保职工自付55%，基本医疗保险统筹基金支付45%；费用总额在4000-8000（含8000）元的，参保职工自付60%，基本医疗保险统筹基金支付40%；费用总额在8000元以上的，参保职工自付65%，基本医疗保险统筹基金支付35%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十六条应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，参保患者先自付总费用的70%，基本医疗保险统筹基金按规定支付30%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十七条部分普遍开展的高新技术治疗项目：介入（心脏介入除外）、射频消融治疗符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，按下列规定支付：

符合基本医疗保险政策规定的费用在5000（含5000）元以下的，基本医疗保险统筹基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本医疗保险统筹基金支付20%；10000元以上的，基本医疗保险统筹基金支付15%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十八条参保城镇居民（不含异地就医人员）患下列疾病需要门诊治疗，符合城镇居民基本医疗保险相关政策规定的费用城镇居民基本医疗保险基金支付40%。

大额慢性病门诊的治疗范围：

(一)、慢性肾功能衰竭血液透析；

(二)、恶性肿瘤直线加速器放疗；

(三)、慢性肾功能衰竭腹膜透析；

(四)、恶性肿瘤化疗；

(五)、器官移植术后抗排异反应用药；

(六)、白血病治疗用药；

上述（一）、（二）项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用。

第二十九条参保城镇居民外出期间发生急诊在当地定点医疗机构住院治疗费用，凡符合我市病种目录规定的病种，凭社区出具的证明、门诊病历、正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、咸阳市医疗保险卡等到所在参保医疗保险经办机构审核报销。起付标准金按我市同级定点医疗机构标准执行，每次可纳入基本医疗保险统筹基金支付（含起付标准金及参保职工个人负担比例）的最高限额为：三级定点医疗机构住院3060元，二级定点医疗机构住院2360元，一级定点医疗机构住院1410元。除去起付标准金后三级、二级、一级定点医疗机构的自付比例分别为70%、60%、50%。恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎治疗可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，扣除我市同级定点医疗机构的起付标准金后，基本医疗保险统筹基金支付30%。

参保患者急诊行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定由统筹基金、患者分担：

治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）统筹基金支付（%）

三级二级三级二级三级二级

冠心病支架植入（一个支架）270002600072702830

冠心病支架植入（二个支架）390003800072702830

冠心病支架植入（三个支架）510005000072702830

永久单腔

起搏器植入210002000072702830

永久双腔

起搏器植入380003700072702830

人工半髋

关节置换190001800072702830

人工全髋

关节置换260002500072702830

支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。

第三十条对参保居民连续参保，且五年内未享受医疗保险待遇的，首次发生应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用个人自付比例降低2个百分点。

第三十一条跨参保年度住院患者（含上一参保年度已发生未报销医疗费的）可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，由参保城镇居民年检后年度基本医疗保险统筹基金按基本医疗保险政策规定支付。跨参保年度（以参保城镇居民实际应年检的时间为准）一个季度内未报销的医疗费，视为自动放弃，基本医疗保险统筹基金不予支付。

参保城镇居民在当年12月31日（含12月31日）前死亡的，所发生符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用在次年2月底前报销，逾期视为自动放弃，报销费用由上年度城镇居民基本医疗保险统筹基金支付。

第三十二条参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生，自报到之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十三条参保城镇居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十四条暂行办法施行后，6个月内按规定办理参保登记和缴费手续的，从参保次月开始享受基本医疗保险待遇；6个月以后办理参保登记和缴费手续的，设3个月医疗保险待遇等待期。

第三十五条参保后中断缴费在6个月以内的，办理续接手续后设3个月医疗保险待遇等待期；参保后中断缴费在6个月以上的，办理续接手续后设6个月医疗保险待遇等待期

第三十六条参保城镇居民在市内未持医疗保险卡就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十七条打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事等所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十八条出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间等所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

医疗管理

第三十九条医疗保险经办机构对市内定点医疗机构住院医疗费用，实行“总量控制下的据实结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。

第四十条医疗保险经办机构与定点医疗机构每月结算一次，每月20日前支付上月应付医疗费用总额的90%，其余10%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确。

第四十一条参保城镇居民在市内住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型医疗检查项目由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保科审核同意后进行。急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。

第四十二条因市内定点医疗机构条件所限，参保城镇居民患病需转往本市外指定医疗机构诊治的，由二级以上定点医疗机构或专科定点医疗机构内部组织会诊后开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所在参保医疗保险经办机构审核同意，急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。

第四十三条市内参保城镇居民发生基本医疗保险待遇细则中第二十六、二十七条所列的医疗行为时，必须由就诊的定点医疗机构向医疗保险经办机构提出申请，经审核批准后，在定点医疗机构进行治疗。否则，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第四十四条参保城镇居民在市内因患大额慢性病需门诊治疗时，由参保职工向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。

第四十五条定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，医保经办机构除追回不合理费用外，并按协议的有关条款扣除违约金。有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理，劳动和社会保障行政部门对情节严重的取消其定点资格。

（一）参保城镇居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的；

（二）擅自提高收费标准，增加收费项目，未按药品批零差价规定计价的；

（三）挂床住院、借证住院、分解住院人次、随意减免起付标准金的；

（四）将医疗保险范围外的费用列入医疗保险基金支付范围的；

（五）以医谋私增加参保患者的医疗保险费用，损害参保城镇居民权益的；

（六）捏造病历，套取医疗保险基金的；

（七）以物易药、以药易药，套取医疗保险基金的；

（八）将非单病种疾病按单病种收治的；

（九）其它违反基本医疗保险政策规定的。

第四十六条参保城镇居民将本人医保卡借与他人住院者，退回所发生的应由医疗保险统筹基金支付的费用，并冻结借卡人医疗保险卡一年。

第四十七条医疗保险经办机构将扣除定点医疗机构违约金总额的3%设为投诉奖励基金（该基金由医疗保险经办机构单独计帐、单独核算），用于奖励投诉定点医疗机构违反医保政策的投诉人。

第四十八条参保城镇居民及家属、亲友等，有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经劳动和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的，将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人，奖励费用在奖励基金中支付。

第四十九条定点医疗机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。

第五十条基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、开支范围、不予开支范围等其它内容，按国家、陕西省有关规定执行。

第五十一条劳动和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督。劳动和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。

第五十二条本细则由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

居民医疗保险范文第9篇

今天，县政府召开全县实施城镇居民基本医疗保险制度动员会议，目的就是统一思想，明确要求，动员全县上下齐心协力，共同把这项涉及广大城镇居民切身利益的大事、实事、好事落到实处。刚才，振宇同志传达了省、市有关实施城镇居民基本医疗保险制度工作会议精神，并对我县开展城镇居民基本医疗保险工作进行了部署；县劳动保障、财政、民政、卫生、教育、地税、残联等单位结合各自职能，就如何做好城镇居民基本医疗保险工作作了发言;振宇同志还代表县政府与镇政府签订了《紫金县城镇居民基本医疗保险参保责任书》；曾路明县长也非常关注和重视城镇居民基本医疗保险实施启动工作，多次了工作要求，希望大家根据各自实际，认真研究，抓好落实。下面，我就如何做好我县实施城镇居民基本医疗保险制度各项工作，三点意见。

一、统一思想，提高认识

城镇居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，建立这项制度是落实保障民生、改善民生的重要任务，也是贯彻落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的必然要求。做好这项工作意义重大、影响深远。

（一）建立城镇居民基本医疗保险制度，是完善社会保障体系的需要。随着经济发展水平的不断提高，我县社会保障事业有了长足的发展，以养老、医疗、失业、工伤、生育保险和城乡低保为主要内容的社会保障制度逐步完善，保障能力不断提高。特别是城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立和完善，使广大城镇职工和农民享受到了基本的医疗保障。但不容忽视的是，还有部分城镇非就业居民仍缺乏有效的医疗保障制度安排。这次启动实施城镇居民基本医疗保险制度，将广大城镇居民全部纳入保障范围，弥补了城镇居民医疗保障制度上的“真空”，必将进一步完善我县社会保障体系，使广大居民群众得到实惠。

（二）建立城镇居民基本医疗保险制度，是确保广大城镇居民平等享有医疗保障权利的需要。平等享受经济社会发展成果，平等享有医疗保障待遇是每个公民的基本权利。我县已实施的城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗制度，一个以城镇职工为保障对象，一个以农民为保障对象，但仍有近14万名城镇居民尚未享受医疗保障。主要包括学龄前儿童、各类学校在校学生、职工家属、无业人员、转为城镇户籍的被征地农民、享受城市最低生活保障的人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿以及没有能力参加城镇职工基本医疗保险的其他人员。这些人一旦患病，将是雪上加霜，容易出现“因病致贫、因病返贫”现象。建立城镇居民基本医疗保险制度，将这部分人员纳入到医疗保险体系中，可以使他们平等地享有基本医疗保障的权利，缓解这部分群众看病难、看病贵问题。

（三）建立城镇居民基本医疗保险制度，是为经济发展营造和谐、稳定的社会环境的需要。改革和发展离不开稳定的社会环境，特别是我县在加快发展、实现跨越式发展的征程中，更需要有一个和谐稳定的社会环境。建立城镇居民基本医疗保险制度，妥善解决广大城镇居民基本医疗问题，解除他们的后顾之忧，有利于维护安定团结的社会局面，加快经济社会发展步伐。因此，各镇、各部门要充分认识建立城镇居民基本医疗保险制度的重要意义，切实增强做好这项工作的使命感、责任感和紧迫感，以对党、对人民、对事业高度负责的态度，以行善积德之心，扎扎实实做好城镇居民基本医疗保险制度的启动实施工作。

二、突出重点，狠抓落实

城镇居民基本医疗保险关系广大人民群众的切身利益，它既不同于城镇职工基本医疗保险，又与新型农村合作医疗有所区别，不但是一件好事、实事，更是一件新事、难事。各镇、各部门务必高度重视，精心组织，强化措施，狠抓落实。一要确保财政资金到位。城镇居民基本医疗保险参保费用实行个人缴费和政府补助相结合，其中本级财政负担的政府补助每人17元。按照今年市政府下达的完成67200人的任务，本级财政需增加支出114多万元。此外，按照有关政策规定以及上级文件精神，低保对象、重度残疾人和低收入家庭60岁以上的老年人这三类人的参保费用由政府全额负担，其中个人缴费部分，由本级财政和县城乡基本医疗救助基金各承担50％。据初步统计，我县共有此类人员1500人，照此计算，本级财政需增加支出20多万元。可见，要完成今年城镇居民基本医疗保险参保任务，财政支出压力很大。因此，县财政部门要尽快向县人大提请审议追加预算支出的议案，并筹集和统筹好财政资金，确保财政补助资金按时足额拨付到位。二要强化医保基金监管。医疗保险基金是参保人员的“保命钱”，是医疗保险的“生命线”。各相关职能部门要严格遵守财经纪律，严格执行《社会保障金财务制度》和《社保基金监督办法》，实行收支两条线管理，坚持财政专户存储、专款专用。医保经办机构要执行好医疗保险基金内控制度，严格管理，在收、管、支三个环节上狠下功夫，确保基金收支平衡，切实做到应收尽收、管理规范、支出合理；劳动保障、财政、审计等部门要加大基金监督和审计力度，完善医疗保险费支付的监管制度和核查办法，堵塞管理漏洞，减少保险费的流失和浪费；要不断探索和完善管理制度，逐步建立城镇居民基本医疗保险风险基金等各项配套制度，防范基金超支风险，保证医疗保险工作的稳定运行。

三要提高管理服务水平。城镇居民基本医疗保险工作覆盖面广、参保数量大、人员复杂，直接面向广大基层群众和社会弱势群体。因此，要按照“保障有力、管理科学、医患和谐、群众满意”的要求，严格医疗服务管理制度，坚持动态管理、纵向服务，确保为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。一是加强医疗保险经办能力建设。要根据服务人群和业务量，通过内部整合、调剂、政府购买服务等方式，切实充实和加强机构建设，保证机构、人员、经费的及时到位。二是加强信息网络平台建设。要建立健全医疗保险管理服务网络，实现医保经办机构与社区平台网点以及银行缴费网点的全面联网。要进一步加强统计信息分析和运行监控工作，及时掌握参保人员结构变化，医疗费用增减及基金收支情况。三是认真改善医疗保险服务。要简化医疗保险服务流程，改善服务态度，在参保、缴费、就医、报销等环节为参保群众提供便捷周到的服务。要积极拓展基层劳动保障站和居委会的医疗保险服务功能，把可以向基层劳动保障站和居委会延伸的经办服务前移，充分发挥基层机构的“前沿”窗口作用，为城镇居民提供优质的经办服务。

三、加强领导，落实责任

要如期完成市下达的城镇居民基本医疗保险工作任务，真正让上级放心、让社会满意、让群众受益，从而维护社会和谐稳定的大局，树立党和政府的威信和形象，关键是要高度重视，加强领导，狠抓措施落实。一要加强领导，提供坚强组织保证。各镇政府要解放思想，更新观念，树立抓医保就是抓改善民生，就是抓科学发展的正确观念，做到一把手亲自抓，主管领导靠前指挥。县政府成立了由分管领导挂帅，劳动保障、财政、教育、民政、卫生等部门领导参加的联席会议制度，为城镇居民医疗保险工作的顺利开展提供强有力的组织保障。各镇也要成立相应的工作机构，切实加强对城镇居民基本医疗保险参保工作的领导，层层落实责任，认真解决在工作推进中遇到的各种问题，确保如期完成目标任务。各有关部门要按照职能分工，各司其职，密切配合，齐抓共管，确保实施工作顺利推进。二要加研，及时解决矛盾问题。实施城镇居民基本医疗保险制度，是一件事关全局的大事，说它大，大就大在它牵涉广，是一项重大的民生问题，据测算，全县城镇居民应参保14万人，涉及20个镇26个社区居委会，牵涉到多个部门；实施城镇居民基本医疗保险制度，是一件意义重大的好事，说它好，好就好在它把曾经游离在公费医疗、城镇职工基本医疗保险之外的社会群体纳入了全社会的医疗保障体系，实现了公平、公正；实施城镇居民基本医疗保险制度，还是一件千头万绪的难事，说它难，难就难在它涉及到千家万户，关系到广大人民群众的切身利益，遇到的矛盾和问题肯定不会少。因此，各镇、各部门要注意收集各方面对城镇居民基本医疗保险工作的意见和建议，认真倾听群众的合理诉求，注意发现可能出现的突出问题，将各类情况及时反馈，及时处理，切实防止因参保问题引发群众上访。三要加强督查，促进目标任务完成。县政府将城镇居民基本医疗保险工作列入今年对各镇政府目标责任制考核的一项重要内容，年底前没有完成任务的镇要向县政府说明原因。县城镇居民医疗保险联席会议办公室要建立重大事项研究决策和每周进度通报制度，每周向各镇通报各项指标进度情况。同时，县政府将派出督查组，不定期到各镇指导、督促，对工作不力、进展缓慢的，在全县进行通报批评，并追究有关人员的责任。

四是掌握政策，做好群众思想工作。城镇居民基本医疗保险与职工医保、新农合最大的不同在于实行“家庭捆绑式”参保，这既是为了扩大保险覆盖面，提高参保率的需要，也是维护基金安全健康运行，体现保险双方公平的需要。但是，城镇非就业居民本身收入无固定来源，而参保缴费标准又比农民高，报销手续也相对复杂繁琐，在工作推进过程中肯定会遇到群众的抵触。这就要求社保系统以及基层的工作同志要全面吃透政策，耐心、详细向参保对象解释、说明政策，争取广大群众的理解和支持，同时要切实做好服务工作，让参保群众事前能轻松参保，事后能顺利完保。广大干部也要加强学习、掌握政策，准确地向周围的群众做好宣传。

居民医疗保险范文第10篇

第二条城镇居民以自愿原则参加城镇居民基本医疗保险，参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民，不能同时参加城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。参保人员中途因特殊情况需转换医疗保险险种的，须同时终止另一种医疗保险关系，但男满50周岁，女满45岁的城镇居民医疗保险参保人员不得转换参加城镇职工基本医疗保险关系。

第三条符合参保条件的城镇居民，应于每年4月1日至5月31日内办理参保或续保手续。

（一)城镇居民参加基本医疗保险，按户籍人口全员到所在地劳动保障事务所(站)办理参保手续。

(二)大中专及技校学生以学校为单位到所在地社会保险经办机构(属于*区、*区辖区内的可直接到*市社会保险基金管理中心)办理参保手续。

(三)办理参保手续需提供以下资料:

1、城镇居民户口本及复印件l份;

2、满7周岁以上的人员需提供符合二代身份证标准的彩照1张(已领取二代身份证的除外)。

(四)劳动保障事务所(站)应及时将参保人员的相关数据录入信息系统，并通过与公安户籍数据校验后建立相关资料台帐。

(五)参保单位和参保居民在办理参保登记并在缴费的次月下旬分别到参保所在地领取社会保障卡，工本费由本人负担。第四条参保居民所持的社会保障卡应妥善保管，如有遗失或损坏的，应及时到社会保险经办机构挂失并办理补证手续。

第五条城镇居民参保情况发生变动时，如转保、参军、死亡、出境定居等情况?须在次月20日前，持有关材料到参保所在地办理变更手续。原缴纳的医疗保险费不予退回。

第六条城镇居民基本医疗保险费缴纳方式:

(一)城镇居民到参保所在地办理缴费登记。

(二)大中专及技工学校学生的基本医疗保险费，由学校集中缴纳，然后统一到参保所在地办理缴费登记。

(三)参保单位或参保居民办理好缴费登记后，在15日内凭医疗保险缴费通知书，到指定银行网点办理缴费。

(四)民政部门负责于每年的3月30日前向辖区内社会保险经办机构提供低保对象、低收入家庭60岁以上老年人电子名单。

(五)残疾人联合会负责于每年的3月30日前向辖区内社会保险经办机构提供重度残疾人电子名单。

(六)社会保险经办机构根据参保登记人数和民政部门提供的低保对象人数、低收入家庭60岁以上老年人人数以及残疾人联合会提供的重度残疾人人数进行汇总后报财政部门。

第七条未成年人的年龄界定以参保当年6月30日的计算值为准。

第八条对新生婴儿、政策性户口迁移人员，办理入户手续后只能于当年或次年的4月1日至5月31日期间办理参保手续，一次性缴纳当年度全年基本医疗保险费。

第九条城镇居民基本医疗保险实施的首个医保年度，城镇居民可在城镇居民基本医疗保险启动两个月内办理参保手续，并一次性缴纳当年度剩余月份的基本医疗保险费，并享受年度内剩余时间的相应基本医疗保险待遇。

第十条居民参加城镇基本医疗保险后，中途中断缴费的，若再申请参保其基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额和统筹基金支付比例按首次参保计算。

第十一条城镇居民基本医疗保险实施时，已成为我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的，都可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

第十二条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

第十三条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就医。

参保居民患病时，凭本人社会保障卡到市劳动保障局批准的定点医疗机构就医。对于符合计划生育规定的生育或终止妊娠的，还需提供计划生育部门的计生证明原件和复印件。

第十四条参保居民住院或进行门诊特定项目治疗时，定点医疗机构应认真核实患者资料，及时报医疗保险经办机构备案，并预收患者一定数额的押金。

第十五条参保居民住院或进行门诊特定项目治疗期间，定点医疗机构须按照医疗保险经办机构的要求及时将医疗费用明细表录入信息系统，规范书写病历。在使用自费药、诊疗项目等，应事先告知患者，并由患者或家属签名同意。

第十六条参保居民出院或诊治终结时，属个人负担的医疗费由个人直接与定点医疗机构用现金结算，应由城镇居民基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构先记帐，定期与医疗保险经办机构结算。

第十七条定点医疗机构应于每月5日前将上月出院和门诊特定项目治疗病人医疗费明细表及汇总表等材料，报医疗保险经办机构白定点医疗机构与医疗保险经办机构之间的结算，按照双方协议及参照城镇职工基本医疗保险结算办法的有关规定进行结算。

第十八条医疗保险经办机构每月预留参保居民在定点医疗机构所发生的住院(含门诊特定项目治疗)医疗费用5%作为医疗服务保证金，与年终考评结果挂钩。具体考评办法参照《*市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考评暂行办法》和有关规定执行。

第十九条参保居民每次因病住院需缴交起付标准金额;患同种疾病在15日内二次住院的，只需缴交一次起付标准金额，并需报医疗保险经办机构审批，但个人原因要求二次住院的需每次缴交起付标准金额;门诊特定项目在一个社保年度内只需缴交一次起付标准金额。

第二十条参保居民出院带药量控制在3-7天内，费用控制在300元内。如因病情需要增加的，须经就医定点医疗机构征得医疗保险机构同意后，可适当增加带药量。

第二十一条参保居民因病情需要转往其他定点医疗机构诊治的，须经转出医疗机构的副主任医师以上或科主任提出转院意见，并经转出医疗机构的医保部门批准，然后报医疗保险经办机构备案。紧急抢救需转院的?可先行转院，3日内补办有关手续。

第二十二条参保居民因病情需转外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师以上或科主任提出转院意见，并经转出医疗机构医保部门审核，主管院长签署意见，报医疗保险经办机构审批后才能转往外地诊治。否则，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十三条参保居民离开本市外出期间(除急性疾病或慢性疾病急性发作外)所发生的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十四条参保居民转往外地诊治或外出期间急诊或急救所发生的医疗费，由个人先垫付，出院后30日内凭出院疾病诊断证明、医疗费用明细清单、医疗收费发票、银行存折账号等材料，到医疗保险经办机构办理医疗费报销。也可委托所在乡镇街道(社区)劳动事务所(站)办理。

第二十五条城镇居民基本医疗保险诊疗项目管理采用排除法，分别规定《城镇居民基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围》和《城镇居民基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围》。城镇居民基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目的支付标准参照城镇职工基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目的支付标准执行。

(一)城镇居民基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目1、服务项目类

(1)挂号费、11诊诊金费(含普通门诊诊企费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等;

(2)出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务。口:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。

2、非疾病治疗项目类

(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:重险术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平流、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等)。

(2)各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；

(3)各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;

(4)出国出境期间所发生的诊疗项目(含药品)费用；

(5)各种预防保健性诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等)；

(6)各种医疗咨询、医疗鉴定(如:心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等)；

(7)属保健性的全身按摩费用；

(8)各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

3、诊疗设备及医用材料类。

(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。

(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、冒托、肾托、子宫托、痴气带、护膝带、提辜带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)。

(4)省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。

(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植D

(3)近视眼矫形术。

(4)气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。

5、其他

(1)各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)。

(2)各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

(3)住院期间加收的其它各类别保险费(如:安装心脏起持器等各种人造器官植入手术的保险费)、各种滞纳金等。

(4)违法犯罪或因个人过错所承担责任的诊疗费用?如斗殴、酣酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。

(5)由于交通事故(属于他方责任)、医疗事故以及其他责任事故引发的商业保险已赔付的诊疗项目费用。

(6)应当由工伤保险或生育保险支付的医疗费用。

(二)城镇居民基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目1、诊疗设备及医用材料类

(1)X-田射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置（-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。

(2)体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目。

(3)安装各种人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、工人心脏瓣膜、血管文架等)。

(4)省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材。

2、治疗项目类

(1)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

(2)心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目。

第二十六条城镇居民基本医疗保险用药范围管理有关规定:

(一)城镇居民基本医疗保险用药范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录»(*年版)执行。儿科用药补充范围另行公布。

(二)参保居民使用西药和中药所发生的费用，超出《药品目录》范围外的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

(三)参保居民使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。

(四)使用“乙类目录”药品、血液、蛋白类等所发生的费用，由个人按比例自付后，再按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。个人自付比例：“乙类目录”药品10%，血液20%，蛋白类50%，而进行血液透析，腹膜透析因病情需要使用蛋白类为30%。

第二十七条城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理有关规定：

(一)城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费已对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电、空调费等费用，城镇居民基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

(二)城镇居民基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

1、就(转)诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；

2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头力口电吹风费；

3、陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；

4、膳食费(含营养餐、药膳)；

5、书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；

6、各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口蛊费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。

(三)城镇居民基本医疗保险普通住院病床位费标准参照城镇职工基本医疗保险普通住院病床位费标准执行;无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位费标准。口:监护病房、复苏室、lCU、CCU、层流病房、器官移植病房等)为55元/床.天；门(急)诊留观；床位费标准为18元/床.天。

(四)城镇居民所发生属基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

(五)参保居民住院期间的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保居民自付。

第二十八条定点医疗机构必须在保证参保居民基本医疗的前提下，做好接诊、用药、检查、住院治疗等各个环节的管理和审核工作，坚持“因病施治、合理治疗、合法收费”的原则，为参保人员提供优质服务。凡违反国家、省、市有关医疗保险政策规定的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十九条定点医疗机构要自觉接受物价部门的管理和监督，向社会公布基本医疗保险管理办法、办事制度、医疗收费标准和药品价格。

第三十条参保居民有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并停止支付当个医保年度余下时间的医疗保险待遇。

(一)将本人社会保障卡转借他人就诊的；

(二)开虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民医疗保险基金的；

(三)不严格遵守居民基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

(四)私自涂改药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查;先诊治后补处方，授意医护、售药人员作假的；

(五)利用居民基本医疗保险基金在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

(六)其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的行为。

第三十一条定点医疗机构及其工作入员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，可取消定点医疗机构资格或有关医务人员医保处方权。

(一)对城镇居民基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响居民基本医疗保险工作正常进行的；

(二)不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，违反物价政策的；

(三)不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诱病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的；

(四)不严格执行医疗保险有关政策，造成城镇居民医疗保险基金损失的；

(五)接诊医生不验证诊治或为冒名就医者提供方便的；

(六)违反城镇居民基本医疗保险用药规定，开人情处方、大处方。不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的；

(七)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及生活用品串换成《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内药品的；

(八)自费药品、自费诊疗项目，超标床位费等自费项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；

(九)违反《中华人民共和国药品管理法》有关规定的；

(十)其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的行为。

第三十二条医疗保险经办人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，直到追究相关法律责任。

(一)利用职权钩私舞弊；

(二)撞自更改医疗保险待遇;

(三)贪污挪用医疗保险基金；