城乡居民社会医疗保险范文

城乡居民社会医疗保险篇1

为了加快城乡医疗保险制度整合的进程，相关的负责人应该看到当前城乡居民基本医疗保险制度中的不完善和不合理问题，制定出统一的管理计划和方案，缩短城乡之间的差距。只有从根本情况出发，实事求是，改善城乡居民医保待遇，才能保证城乡医疗保险的待遇公平，城乡发展的统筹兼顾。本文就从当前城乡居民的发展情况出发，对医疗保险制度的发展问题和工作方法做几点总结。

1城乡居民医疗保险制度的发展现状

我国医疗保险制度是城乡一体化的保险制度，主要由三部分组成，即“城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险”这三个主要的模块。当前的城乡医疗保险制度有很多不平衡的地方，城镇居民享受的医疗水平要优于农村居民，这是城乡医保制度整合中的大问题，应该受到相关医疗机构的重视。医疗保险涉及到多个办理单位，是国家为城镇与农村居民提供的一种服务保障，关系到很多民生问题和安全事宜。所以医疗保险也面临着一定的道德风险与资金安全问题。只有制定出完善的医疗保险发展模式，才能在提高城市居民生活水平的同时，保障农村医疗卫生事业的发展进程，做到城乡统筹兼顾、协调一致的发展。在正常的工作生活中，人们对医疗保险只停留在概念阶段，有些居民不理解医疗保险的作用，不会合理的去使用。当出现问题时，有的居民还会产生抱怨的情绪，认为政府工作结构不合理，医疗服务系统没有保障。基于这样的问题，国家应该经常组织医疗保险知识讲座，聘请专家和学者到讲座中进行演讲和教育，为人们讲解医疗保险的作用。通过这种宣讲活动，居民能更加了解缴纳医疗保险的必要性，并且积极面对各种缴纳医疗保险的事宜，全民共同促进社会的良好发展。从事医疗保险工作的人员也能各尽其职，为医疗保险制度的发展贡献出自己的一份力量。

2城乡居民医疗保险制度的发展问题

随着社会经济的快速发展，当前的农村医疗卫生事业已经逐渐向“现代化”和“科技化”的方向靠近，很多医疗机构的器械和设备也逐渐完善。人们的生活水平越来越高，就会导致城乡居民医疗保险制度跟不上时代的需求，产生一系列的发展问题。这些问题会影响当前城乡居民医疗保险制度的整合和实施，给人们的生活带来诸多的不便。为了推进城乡统筹发展，相关的医疗机构要看到当前的医疗保险发展问题，建立统一的城乡居民基本医疗保险体系，才能从本质上保障城乡居民基本医疗保险需求，为居民提供有效的医疗保险服务。首先是医疗保险制度的待遇问题。在城乡居民的医疗保险基金中，根据参保人情况的不同，待遇也不一样。参保的人员越多，医疗保险基金要承担的风险就会越小。为了保证城乡居民的医疗合理和公平，医疗机构要对医疗保险制度进行有效的统筹分类，从本质上提高人民的待遇，提供更合理的医疗保险服务。其次是城乡医保的缴费标准与补偿率存在一定的偏差。城镇居民的缴费标准与补偿率要高于农村居民的缴费标准，这是由于农村的发展相对落后，医疗卫生水平也不够强。

3城乡居民医疗保险制度的改进策略

城乡居民社会医疗保险篇2

【关键词】城镇化；统筹城乡医疗保险；公平性

城镇化的发展使得越来越多的农村居民流向城市，加快了城乡居民的互相融合。河北省自2003年实施城镇化战略以来，不断深化城镇化体制机制改革，城镇化水平持续提高，城镇人口不断增加。2003～2015年，全省城镇常住人口从2268万增加到3811.2万，城镇化率从33.51%提升到51.33%，年均提高1.5个百分点，高于全国同期年均1.3的增长幅度。每年新增1000多万的农业转移人口，给基本医疗保险制度带来一定的冲击。要想继续加快城镇化速度，就要推进基本公共服务均等化。解决农民工的医疗保险问题，统筹城乡居民基本医疗保险是城乡可持续发展的有力保证。

一、河北省城乡居民基本医疗保险的发展历程

1.河北省城镇职工医疗保险。计划经济期间，我国设立了劳保医疗和公费医疗保险制度，但是医疗保险费用过度增长，造成医疗资源的极大浪费，原先的医疗保险制度已经不适应新的经济形势。1998年12月14日《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，我国统账结合的城镇职工医疗保险制度在全国大规模兴起。河北省政府也积极落实国务院的政策，于1999年5月颁布并实施《河北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，至此河北省开始建立城镇职工医疗保险，所承保的对象主要为在城镇工作的居民。2.河北省新型农村合作医疗。建国以后，一些区域推行了农村合作医疗保险制度，但只限定在局部地区。2003年新型农村合作医疗制度在部分省市开展试点，根据国务院办公厅等多部门的意见通知，结合河北农村的实际情况，2003年7月河北省人民政府《河北省新型农村合作医疗管理办法》（冀政办[2003]19号），提出了河北省新型农村合作医疗制度的指导思想和目标、遵循原则、组织管理、筹资标准、资金管理、监督管理等实施细则。2015年河北省新农合参保农民个人缴费部分达到110元，各地区新农合的参合率接近98%，基本上农村人人都能获得新农合的保障。在新农合的基础上，河北省又建立了大病医疗保险，进一步提升农民的风险保障程度。3.城镇居民医疗保险。城镇职工医疗保险制度和新农合医疗保险制度可以减轻城镇职工和农民的医疗费用负担，但很长时间城镇居民尤其是无业的居民没有被纳入社会医疗保险制度之中。为了让所有的居民都能获得医疗保险带来的福利，2007年7月国务院颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，从此我国城镇居民基本医疗保险制度进入了快速发展阶段。2007年开始，河北省也在陆续开展城镇居民医疗保险试点并逐步扩大参保范围。2015年河北省城镇居民医保人均财政补助标准达到380元，处于制度盲区的非从业居民获得了医疗保险的保障。4.整合城乡居民医疗保险。2016年1月3日国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。统筹城乡居民基本医疗保险制度有助于推进医药卫生体制改革，保障城乡居民公平享有基本医疗保险，促进社会公平正义，对促进城乡经济社会协调发展，加快城镇化进程具有重要的意义。河北省早在2014年9月就在邢台威县启动了由人社部牵头组织的整合城乡居民医保制度试点工作，并在其他城市推广。2016年5月河北省政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，要求在全省范围内建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。2017年1月1日起执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，在医疗结算标准、异地报销等六个方面实现统一管理。至此，河北省已经将城镇职工、城镇非从业居民、农村居民纳入了社会医疗保险制度，并着手促进城镇居民医疗保险和新农合的统筹发展。虽然社会医疗保险制度基本上达到了全覆盖，但是仍然存在着城乡二元化问题，不利于社会公共服务的发展，城镇职工医疗保险和农村居民医疗保险还存在着一定差距，实现真正意义上的城乡基本医疗保险制度仍需不断探索。

二、城镇化进程中河北省推动城乡医疗保险制度发展中遇到的问题

1.城镇化速度的加快，使得城乡医疗保险制度推行有压力。城镇化与社会保障制度是相辅相成的关系，基本医疗保险发展的速度跟不上城镇化的进程，就会使统筹城乡居民基本医疗保险变得愈发困难。到2020年，河北省常住人口城镇化率要达到60%的目标，将有1000多万农业转移人口和其他常住人口涌进城市，无疑给变革中的医疗保险带来巨大压力。统筹城乡医疗保险的过程中涉及参保人员的身份资格、缴费年限、账户资金、待遇标准等一系列复杂问题，尤其是面临大量城镇化进程中出现的流动人口时，城乡户籍差异、城乡承保水平差距等都会阻碍城乡居民基本医疗保险制度的进程。2.管理机构重叠，人社部门和卫生部门权责界限不明晰。河北省现行的三大主要医疗保险制度的管理机构存在重叠的现象，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险都由各市区县的劳动保障行政部门管理，而新农合则由各地的卫生部门负责管理。不同的部门在进行管理时必然会存在交叉，当将城镇居民医疗保险和新农合整合在一起时，就会面临多部门管理、权责不明晰的问题。虽然省政府要求由各地人社部门负责制定管理办法，但是在实际贯彻执行的过程中还是会出现部门交叉管理、资源浪费的问题。另外，不同管理制度下的资金统筹层次、偿付标准、参保对象等标准都会给政策实施带来一定困难。3.医疗卫生服务体系不完善，医疗整体实力需提升。河北省医疗机构、医务工作人员、医疗仪器设备等数量每年都在增长，公众对于医疗卫生服务的需求也不断增加。河北省目前的医疗资源满足不了公众对医疗卫生服务质量和数量的要求，看病难、看病贵的问题依然存在。据估计，2015年末河北省常住人口达到7400多万，庞大的人口与有限的医疗资源不相符。河北省毗邻京津，长期受虹吸效应影响，省内医疗资源数量和服务质量和京津都有一定差距。据统计，每天有超过15万人的患者在北京就医，这说明河北省的优质医疗资源不足、配置不合理等问题突出，基层医疗卫生服务条件差，医疗专科和特色优势不明显，整体医疗服务水平有待提高。4.公共医疗卫生资源分布不均衡，城乡差距依然存在。由于多年来城乡二元化结构，农村的经济和医疗服务水平远不如城市。大量的优秀人才、技术性人才都涌入城市，许多乡村医院无人问津。县级医院尤其是市级医院人满为患，每天大量患者来进行诊治，与乡村医院患者寥寥无几的现象形成鲜明对比。归根结底还是因为乡村医院人才缺乏，设备不足，医疗水平差。城镇化进程不断加快，城镇人口越来越多，愈发加剧了城乡医疗公共卫生资源的不均衡，使得城乡就医差距难以消除，农民看病难的问题还没有得到解决。5.城乡医疗保险信息系统公开性缺失，制度衔接与整合效率低。在统筹城乡居民基本医疗保险的过程中涉及不同部门，而管理部门相互之间既有重叠的部分，也有使用信息系统不一致的地方。人社部和卫生部的参保居民信息系统的数据资源、统计方法、参保水平等都不一样，繁杂多样的信息管理给城乡医疗保险一体化带来了很大的不便，导致部门之间纠纷不断，效率不高。要加快消除原新农合和城镇居民医疗保险之间的信息不对称问题，否则会阻碍城乡居民基本医疗保险的统筹进程。

三、城镇化进程中加快河北省实现城乡医疗保险制度的建议

1.医疗保险统筹中，各种社会资源配套要有整体规划。统筹城乡医疗保险绝不是制度上把城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合简单合并，医保制度体现的是整个社会的服务能力和管理能力。河北省城乡医疗保险的整合工作要顺利开展，必须要有经济发展速度、产业支持、户籍制度、城镇就业人口增加、农民工子女入学等各方面的保证。当务之急是在加快城镇化建设的同时还要注重发展农村经济，做到城乡协调发展，缓解城市人口的医疗、就业等压力。城乡户籍制度的改革要早日出台切合实际的政策，着力解决城镇化进程中人口的社会保障安排，从整体上有一个科学、合理的规划，才能使得城乡医疗保险早日实现统筹。2.精简机构，划分各部门职责。城乡医疗保险的统筹必然涉及到不同部门的整合，各部门的管理制度、管理权限的变化可能会引起部门利益的冲突，在划分各部门职责时要妥善解决好权利和效率的问题。城镇化的必然结果是更多的农民变为市民，在这个过程中城镇的医疗保险参保率会上升，而城镇职工和居民的医疗保险都是由各级人力资源和社会保障部门管理的，所以目前无论是从对参保人员的管理、保费的筹集还是保险基金的使用效率等角度考虑，人社部门的经验都比较丰富。要循序渐进地进行部门之间工作的交接，人社部门统一管理后将在异地就医报销、筹资水平、提高医疗费用补偿等方面发挥积极作用。3.加强医疗卫生服务体系的供给侧改革，满足省内就医需求。众多人口选择去北京、天津等大城市就医，反映出河北省医疗卫生服务体系相关配套设施和省内居民就医需求不相符，必须从医疗供给端进行改革。河北省在地理区位上有一定优势，在京津冀协同发展中，可以采取和京津的医疗卫生机构开展合作办医、远程会诊、医疗人才交换培养等多种方式，以优化河北省的医疗资源质量。加大医疗经费的投入，重视技术、设备、人才、制药等方面的水平提升，实现省内高质量就医。4.公共医疗卫生资源向农村倾斜，促进公平就医。在城镇化发展的同时不能忽略农村经济的发展，只有农村经济发展，农民实现增收才能推进城镇化进程，才能保证城乡居民医疗保险制度的整合。政府从政策调整、产业建设等方面都要向农村倾斜，建立更好的城乡就医通道，实现城乡医疗资源共享。一方面要对基层现有医疗工作人员进行定期培训，提升农村医务人员素质，适当提高乡村义务人员薪资待遇，留住人才；另一方面要加大农村医疗服务设施的建设，对原有医疗机构进行整改，改善就医环境，提供大型医疗设施配置，逐步缩小城乡医疗卫生服务差距，缓解城镇医院的诊疗压力，促进公平就医。5.加快城乡医疗保险信息服务体系建设，实现信息资源融合共享。实现城乡医疗保险一体化，城乡居民参保信息资源一体化势在必行。整合后的医疗保险制度由人社部门管理，所以人社部门要牵头建设城乡医疗保险信息服务体系，将原来碎片化、多标准的数据信息按照相同的统计口径进行整合，多部门在进行数据共享时要齐心合力，避免出现重复参保、重复报销，早日让新建成的医疗保险信息服务体系受惠于民，让制度运行更透明。在将不同部门信息进行融合时，还要注意完善新系统的功能，融入大数据、云计算等技术，提高制度衔接的效率。

参考文献

[1]王争亚,白海琦.城乡基本医疗保险制度一体化构想——以河北省为例[J].经济与管理,2013,(4).

[2].城乡居民医疗保险一体化面临的问题及对策[J].企业改革与管理,2015,(11).

[3]赵冬梅.城乡基本医疗保险一体化发展现状及问题研究[J].吉林工商学院学报,2015,(4).

[4]成呈.我国城乡基本医疗保险一体化路径分析[J].现代商贸工业,2013,(7).

[5]刘芳.浅谈新农合与城镇居民医疗保险制度衔接[J].商,2015,(6).

城乡居民社会医疗保险篇3

一、充分认识建立全民医疗保障制度的重大意义

建立全民医疗保障制度，全面推进健康城市工程，是深入贯彻落实科学发展观和党中央国务院关于改革和完善城乡社会保障制度的重要体现，是贯彻落实市委、市政府提出的“大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费”的卫生战略目标，着力解决群众“看病难、看病贵”问题的重要举措。其中,实施“小病治疗免费”，建立基本医疗卫生制度是构建全民医疗保健保障体系的基础，建立全民基本医疗保险制度是构建全民医疗保健保障体系的核心，建立城乡医疗救助制度是构建全民医疗保健保障体系的重要组成部分。认真贯彻落实建立全民医疗保障制度，推进健康城市工程，对于正确处理改革发展稳定的关系，解决群众最关心、最直接、最现实的利益问题，让群众从不断发展中得到更多实惠，建立覆盖城乡的全民医疗保障体系，构建和谐香洲具有重大的现实意义。

建立全民医疗保障制度，推进健康城市工程，涉及政府多个部门，关系到千家万户，需要各镇街、各部门的大力支持和全社会的共同参与。各镇街、各部门要充分认识建立全民医疗保障制度，推进健康城市工程的重大意义，统一思想，紧紧围绕建立全民医疗保障制度的目标，立足于改善民生，把建立全民医疗保障制度，推进健康城市工程作为当前和今后一个时期的一项重要任务，切实抓紧抓好。区卫生、劳动保障和民政等相关部门要与市有关部门做好沟通衔接，并加强对各镇街的监督指导。

二、建立全民医疗保障制度的目标

加大对医疗卫生、社会保障事业的投入，加快建立覆盖城乡的全民医疗保障体系，全面推进城乡统筹发展、惠及全民的健康城市工程，到2010年，建立起比较完善的全民健康服务体系和全民健康保障体系，确保所有城乡居民“人人享有基本医疗卫生服务”。主要目标是：

——建立完善基层医疗卫生服务体系，为城乡居民提供公平、基本免费的基本医疗服务和公共卫生服务。

——加快建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，到2010年，城乡居民基本医疗保险覆盖率达到90%。

——加快建立覆盖城乡、制度规范、运转协调、保障有效的医疗救助体系，确保全体居民“病有所医、困有所助”。

三、建立全民医疗保障制度的工作措施

（一）推行“小病治疗免费”试点工作，逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

1．“小病治疗免费”的主要项目。（1）原已纳入免费的公共卫生服务项目，包括儿童计划免疫、结核病防治、精神病病人维持服药、传染病防治；（2）基本医疗服务项目，包括普通门诊诊查、肌肉注射、静脉注射、小清创缝合、小换药、氧气吸入、洗胃、基本急救服务等；（3）基本公共卫生服务项目，包括婴幼儿健康体检、围产保健访视、家庭巡诊（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）、建立健康档案、疾病健康教育等。

2．社区卫生服务机构诊治的基本病种。（1）病情较轻的常见病：普通感冒、急性上呼吸道感染、急慢性支气管炎、急慢性胃肠炎、消化性溃疡、泌尿系感染、缺铁性贫血、原发性高血压Ⅰ期、口腔溃疡、霉菌性皮炎、手足股癣、皮肤疖肿、红眼病、浅表损伤等；（2）常见急症；（3）各类首诊疾病及经首诊后维持治疗三次内的疾病；（4）经二级以上医疗机构确诊并转回社区（村）康复治疗的疾病等。

3．“小病治疗免费”的管理及运行机制。对提供“小病治疗免费”的社区卫生服务机构以购买服务的方式，按提供服务人数定额包干，实行服务考核、分时段划拨试点机构的付费方式。区卫生行政部门设立“小病治疗免费”管理办事机构，负责制定“小病治疗免费”具体工作计划和服务机构管理制度，与服务机构订立合同，定期检查考核服务机构，研究推行管理式医疗服务模式。

4．基层卫生服务监督评价和信息管理。区卫生行政部门要配合市有关部门加强对“小病治疗免费”试点工作的日常监管，尽快制定对试点机构的考核指标体系和监督考核办法，重点是对资金使用情况、服务机构运作情况等加强监督。加快建立社会监督制度，定期收集居民对基层卫生服务的意见和建议，将接受服务居民的满意度作为考核试点机构及其从业人员业绩的重要标准。建立健全社区卫生服务信息系统，加快社区卫生服务信息化建设，提高社区卫生服务质量。

（二）推进居民基本医疗保险工作，实现城乡居民医疗保险全覆盖。

1．城乡居民基本医疗保险的覆盖范围。将城镇职工基本医疗保险、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外香洲户籍居民，包括18周岁及以上年龄的香洲辖区城镇非从业居民、农民和被征地农民全部纳入城乡居民基本医疗保险范围。

2．城乡居民医保基金管理。根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集居民医保基金，实行参保人定额缴费，市、区财政定额补贴相结合的缴费方式。一般参保人按每人每年400元筹集、特殊人群按每人每年175元筹集。城镇居民医保基金全部纳入银行专户，实行财政社保基本医疗保险专户管理制度。居民个人缴费由市社会保险经办机构在参保人提供的个人储蓄结算账户直接扣款，并及时转入市城乡居民医保基金财政社保专户；区财政补贴资金由市社会保险经办机构根据参保缴费人员名册作出居民医保费财政补贴征收计划，区劳动保障部门根据市社保经办机构提供的征收计划向区财政部门申请补贴经费，区财政部门根据区劳动保障部门提供的市社会保险经办机构征收计划，在30日内将补贴的费用直接拨付到城乡居民医保基金征收专户。

3．城乡居民医保监督管理。区政府每年对城乡居民医保工作开展情况组织两次检查，各级经办机构要定期或不定期进行自查，同时建立健全补贴预决算制度。区财政部门要加强对医保专项资金使用、管理情况的监督检查；区审计部门对财政补贴资金拨付和管理财务收支情况进行审计监督；区劳动保障部门定期向社会公布参保的具体人数、补贴情况，保证参保居民享有参与、知情和监督的权利，并接受人大的监督。各社区要把医保参保和补贴情况作为事务公开的重要内容之一，每半年通报一次，接受居民的监督。

4．各镇街、各部门的职责分工。各镇街负责本辖区城乡居民参保宣传发动、组织协调、管理指导，建立参保档案，收集并公布有关信息，承担上级居民医保小组交办的有关工作，协调处理城乡居民医保的其它事宜等；区劳动保障部门负责对医保工作进行宏观指导和协调，组织对相关政策和居民医保的实施方案与补贴经费测算、管理与监督等有关专题培训；公安部门负责及时提供城乡居民基本医疗保险所需的户籍信息与生存信息；区计生部门负责提供计算机信息化管理，实现基本医疗经办机构与社区计生服务信息系统接口联网;区卫生行政部门负责做好被征地农民合作医疗与城乡居民医保的接轨及相关工作，加强对香洲区属医疗机构的监督管理；区民政部门负责及时向区劳动保障部门提供享受低保待遇居民的名单；区残联负责做好重度残疾人身份的确认及时提供人员名册与劳动保障部门衔接。

（三）建立和完善城乡医疗救助制度，实现城乡居民“大病统筹救助”。

1．城乡医疗救助病种和对象。凡符合市劳动社会保障部门确定的中额费用病种和高额费用病种以及未成年人医保相关病种且符合救助对象条件的困难患者，均可申请城乡医疗救助。城乡医疗救助的对象为：（1）参加了本市城镇职工（城乡居民、未成年人）基本医疗保险并且享受了医疗保险待遇后，当年仍无力承担个人重大疾病医疗费用的香洲区户籍城乡居民；（2）未参加城镇职工（城乡居民、未成年人）基本医疗保险，当年无力承担个人重大疾病医疗费用的香洲区户籍城乡居民；（3）参加了本市重大疾病医疗保险或本市城镇职工（城乡居民）基本医疗保险并且享受了医疗保险待遇，仍无法承担重大疾病医疗费用的香洲区外来务工人员。

2．城乡医疗救助申请及审批程序。区民政部门要按照《*市实施城乡医疗救助的意见》（珠府〔*〕140号）要求，对城乡医疗救助申请及审批程序进行细化，区民政部门和各镇（街道）要对救助申请认真审核把关。对于符合救助条件的对象的救助标准要严格按照《*市实施城乡医疗救助的意见》（珠府〔*〕140号）执行，年累计最高救助金额达15000元以上（含15000元）的，由区民政局审核后报区城乡医疗救助领导小组审批。年累计最高救助金额超过20000元或30000元以上的（视不同救助对象而定），由区城乡医疗救助领导小组初审后，报市城乡医疗救助领导小组审定。

3．城乡医疗救助资金的管理。救助资金主要来源是财政预算拨款（含财政拨给各部门、单位的医疗救助资金）、财政按参加重大疾病医疗保险或城镇职工（城乡居民）基本医疗保险的外来工人数以每人每年20元的标准划拨外来工医疗救助金和社会捐助等。城乡医疗救助资金纳入区政府财政城乡医疗救助资金专户，实行单独核算、专项管理，专款专用，结余资金转入下年度使用，并不得挤占挪用，不得提取管理费或列支其他任何费用。城乡医疗救助资金以区级为单位进行统筹管理和发放。同时，将目前分散在区民政局、区卫生局等单位的医疗救助资金进行整合，积极探索和推进城乡医疗救助资金的统筹管理，避免多头管理、多头救助，实现政府救助资金使用的最大实效。

四、建立全民医疗保障制度的实施步骤

（一）“小病治疗免费”按照市统一部署，在我区*社区、*社区、*社区*社区等4个社区试点先行。以*社区卫生服务中心、*社区卫生服务中心、*社区卫生服务站、*社区卫生服务站为试点服务机构，以所在社区的户籍人口为试点服务对象，从*年12月起开始试点，时间半年。相关镇（街道）和区卫生行政部门要做好社区户籍居民信息采集和小病治疗免费卡的发放工作。试点期间，区卫生行政部门要加强对城市社区卫生服务模式、运行机制等方面的研究，同时，及时研究解决出现的问题，定期向领导小组汇报工作进展。试点结束后按照市的部署作总结推广。

（二）推进居民基本医疗保险工作步骤。1．宣传发动。各镇（街道）负责对辖区居民参保的宣传发动，采取各种形式动员参保居民及时参保。2．调查登记。各社区居委会负责本行政区域居民参保的登记工作，认真审查和确认参保人的身份。各居委会劳动协理员要按照区劳动保障部门的要求，严格核实参保对象的身份。3．办理参保、停保。各社区居民委员会要按照参保规程，办理城乡居民基本医疗保险参保、停保录入和审核手续。4．做好统计工作。各镇、街和相关部门要做好居民医疗保险参保人员的统计工作，及时填报《*市香洲区居民参加医疗保险情况统计表》，上报区城乡居民基本医疗保险工作领导小组办公室。

（三）城乡医疗救助工作按照《*市实施城乡医疗救助的意见》（珠府〔*〕140号）要求，自2008年1月1日起实施，区民政、卫生、劳动保障、财政等部门和各镇（街道）要按照各自职能认真做好相应的准备工作。

五、采取有力措施，确保全民医疗保障制度得到落实

（一）加强组织领导。区政府分别成立相关工作领导小组，负责统筹协调全区“大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费”工作。区卫生行政部门负责配合市政府推进“小病治疗免费”试点工作的组织实施和监督协调。区劳动和社会保障部门负责全区城乡居民基本医疗保险工作的组织实施和监督协调。区民政部门负责全区城乡医疗救助制度的组织实施和监督协调。通过建立“政府组织、部门共建、全民参与”的工作机制，推动各部门、各单位把建设健康城市融入渗透到各自工作中，各镇（街道）也要成立相应机构，组织推动全民医疗保障制度的贯彻落实，各部门要明确职责、落实责任、密切配合，制定相应实施方案，形成整体推进的合力。

（二）加大投入，提高医疗卫生、医疗保险服务水平。区财政要按规定将有关经费纳入财政预算，加大对医疗卫生事业的投入，落实推进“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”工作以及卫生基础设施建设等的专项经费。加快卫生基础设施建设，深化镇卫生院体制改革，全面推进镇卫生院建设，认真落实《*市建立农村卫生服务中心的实施方案》，加大建设力度。完善社区卫生服务规划，整合资源，理顺体制，严格监管，促进社区卫生服务机构全面提升服务质量和水平。明确镇（街道）劳动保障事务所、居委会等基层组织承担医疗保险服务的职能，形成覆盖全体城乡居民的医疗保险服务网络，为保障对象提供便捷、高效、优质的医疗保险服务。

（三）加大宣传力度，形成人人参与的良好社会氛围。

城乡居民社会医疗保险篇4

（一）新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

（二）城镇居民基本医疗保险制度

城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织，城镇非从业人员自愿参加（灵活就业人员可自愿选择参加），实行个人缴费和政府补贴相结合，以大病统筹为主的基本医疗保险制度。

2 城乡两种医疗保险制度运行下的问题分析

（一）参保人群

城镇居民医保和农村合疗在参保人员范围上具有交叉地带，农村合疗参保在很多地区存在家庭捆绑式参保，家庭患病人员要看病报销话，家庭成员不能有人漏参，否则无法享受合疗政策，尤其在农村合疗制度刚刚推行的时候，这种情况非常普遍，剥夺了公民自主选择的权利，间接造成了外出务工人员转入职工医疗保险及新生儿转入城镇居民医保的制度障碍，这种情况目前仍然存在。

城镇居民医保政策规定灵活就业人员可以自主选择参加城镇职工医保或城镇居民医保，同时，当前公安部门在进行户籍登记时，已经取消的城镇人口和农村人口的区别，统一登记为“居民”，都为我国合法公民，城镇居民医保在登记参保时也无法甄别城乡居民，只要是“居民”，均可参加城镇居民医保。

目前我国政府管理中，很多地方政府普便采用的目标设置及任务责任考核制度，在目标责任设置很可笑，在实际操作中，往往出现城镇居民医保单位和农村合疗单位争抢参保人员的事情，例如中小学生参保中，合疗运用“捆绑式”已经将农村学龄儿童纳入合疗范围，城镇居民医保又同时将全部学龄儿童纳入参保范围。

在2014年7月国务院印发《关于进一步推进户籍制度改革的意见》出台之前，在我国地方政府管理中，已经有部分省市推进着户籍制度改革。以陕西省渭南为例，在2007年即取消农村户口，统一登记为居民，合法享有公民权利，在实际当中，全国地方中对于新生儿已经全部登记为居民户口，打破了户籍登记中城乡隔阂，在户籍制度正式改革之前，户籍制度已经趋向良好，而作为基本公共服务重要组成部分的医疗保险却因为“城乡居民”设置了越来越多的制度壁垒，造车了一系列社会不公正的问题。

（二）基金运行

农村合作医疗缴费是严格实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，目前全国大多地区实行的是县（区）级基金统筹管理。基金县级统筹，筹资水平低，管理水平较低，抗风险能力差，目前在一些地方已经出现合疗基金收不抵支的现象，而且在农村合疗实际运行当中，因为农村居民整体教育水平及文化知识水平较低，在农村中存在骗保现象，基金征缴及运行管理存在安全隐患。

城镇居民医保缴费实行个人缴费和政府补贴相结合，目前全国大多地区实行的是市级统筹，部分经济发达省份已经实现了省级统筹，管理水平较高，抗风险能力较强。

城乡两种医保制度整合并轨可以大大提高基金的抗风险能力，提高基金的筹措水平和支付能力，更好的维护患者的权益，通过进一步提高统筹层次，基金管理水平更会大大提高，服务于医保患者。

（三）医保服务

参保的城镇居民和农村居民因为参保的不一样，在参保缴费及医保受惠上均不公平，我本人从事的便是社会保险工作，每每遇到“为啥国家政府把人分成不一样的，为啥缴费和报销不一样..？”这样的问题时，我都无言以对，因为制度设计的不公平，导致社会群体间的隔阂进一步加大。

在定点医疗机构和定点零售药店的管理中，“两定机构”面临双头审批、应对双头检查，增加了“两定机构”的运行成本。在定点医疗机构中，医生护士经常为两种医保政策的记忆及解释而埋怨，因为城镇居民医保政策和合疗政策的交叉，医生护士常常为患者解释政策而困苦不已，出现解释失误，便会造成患者的医保受惠损失，还会引起医患矛盾。

3 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度并轨的思考

（一）城乡医保“两制并轨”试点的现状

目前在全国有10几个地区在进行试点，分别是山西省晋中市榆次区、襄汾县，江苏省镇江市、常熟市，浙江省嘉兴市，重庆市江北区、九龙区、合川区，云南省开远市，浙江金华市、安徽铜陵市、青海互助县等地区。

2008年浙江省嘉兴市被列为新农合和城镇居民基本医疗保险制度相衔接的城乡居民合作医疗保险试点城市。嘉兴市是我国推行城乡一体化先行之地和浙江省统筹城乡综合配套改革试点城市。根据这一实际，在新农合的制度设计和最初运行时，嘉兴市提出了统筹城乡医疗保障、逐步实现城乡医疗保障一体化的目标。

在城乡医保制度试行并轨同时，也有挫折，青海互助县在2010年选择退出并轨试点，实施一年之后，开始将新农和与居民医保分别交给卫生、社保部门管理，重新回到分开运行的状态。

通过对开展城乡医保制度并轨衔接试点地区的经验进行总结可以发现，城乡医保并轨究其目的都是为了适应当地经济发展的需要，为了更好的提供给人民医疗保险服务。随着城市化进程的不断加快和城乡融合的发展，城乡医保并轨的经济社会背景已经存在。另外，通过前面对两种医保制度的比较可以看出，不管城乡两种医保制度覆盖人群的特征还是经济状况等都有很大的共性，城乡医保并轨的是大势趋势。

（二）城乡医保“两制并轨”存在的问题

通过对多地城乡医保制度并轨运行的分析研究，城乡医保制度并轨的成功运行还有赖于地区经济发展水平、城乡差距大小、筹资水平高低等条件。江苏常熟市、浙江嘉兴市等地区之所以在试点中运行比较好，很大方面归功于这些地方经济比较发达，财力相对雄厚，城乡的差异不是很大。没有较好的经济实力，卫生服务体系及卫生服务设施等得不到完备，基金支出的压力比较大。

除了经济方面的制约之外，城乡医保合并之后的管理权的归属也是存在争议的，目前农村合疗是由卫生部们管理，而城镇居民医保由人社部门负责管理。分割管理体制会导致诸多问题。

（三）实现城乡医保“两制并轨”的思考意见

统筹发展城乡医疗保障制度以及建立城乡一体化的医疗保障管理体制是必然趋势。但是，制度的整合不是简单的制度合并，也不是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门，这需要在实践的过程中不断摸索与完善。

城乡居民社会医疗保险篇5

城乡二元结构是制约我国城乡统筹发展的主要因素，为了进一步推进我国城乡有序、稳步地发展，党的十八届三中全会在《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中强调健全城乡发展一体化体制机制，加快建立公平可持续的社会保障制度。彻底破解城乡二元结构，促进我国现代化建设进程的顺利进行。

一、相关概念界定

（一）基本社会医疗保险制度

基本社会医疗保险，是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。①现行的基本社会医疗保险制度包括新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险三项基本制度，三者以户籍为基础，单独运行。

（二）统筹城乡居民基本医疗保险制度

统筹城乡居民医疗保险制度指的是根据提高民众生活质量，减小城乡差距，进一步促进城乡协调发展的指导思想，积极规划城乡医疗保险的统一发展，整合资源，深化改革，加快制度建设，改善社会医疗保险的碎片化现状，关注社会成员的切身利益，提高医疗服务系统的运行和管理效率，为民众提供优质完善的医疗服务。

二、我国现行的城乡居民基本医疗保险制度

（一）城镇居民医疗保险

我国的医疗保险制度随着改革的不断深入也不断地得到发展，现行的城镇医疗保险主要有城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险和其他补充医疗保险。我国的城镇职工基本医疗保险是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需要的社会医疗保险制度。②其针对城镇所有用人单位及职工，以低水平、广覆盖为原则强制参保，由用人单位和职工共同负担缴费、同时具有社会统筹和个人账户。

我国的城居保开展于2007年，起步晚，但在短时间内得到了快速发展。经过2007年试点，2008年增加试点城市，2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面施行，逐步覆盖全体城镇非职工居民。城镇居民医疗保险目前主要由个人和家庭缴费，在此基础上政府给予适当补贴。参保人按规定缴费后就能在就医期间获得相应的经济补助，减少了参保人的看病费用，在一定程度上减轻了病人的心理负担。同时，根据科学的基金管理方法将医保费用纳入到社会保障基金，由政府统一筹划并负责科学分配，尽可能实现其保值增值。一方面确保了基金的合理使用，另一方面使其经济效益最大化。城镇居民医疗保险的实行，不仅给社会成员带来实际利益，同时也促进了我国医疗保险的发展，为医疗保障制度进一步的发展奠定了基础。

（二）农村居民医疗保险制度的现状

新中国成立后，我国建立的合作医疗制度取得了重大成就，但随着改革开放的发展，合作医疗随之瓦解。从2002年开始，我国开始建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，已基本覆盖农村居民，并取得了一定的成果。新农合由政府组织、引导、支持，农民自愿参加。个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。这一制度具有以下特点：

第一，大病统筹为主。新型农村合作医疗以大病统筹为主，重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫的问题。合作医疗基金主要补助大额医疗费用或住院医疗费用，也可以实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法。①此外，富有中国特色社会主义新型农村合作医疗制度不仅仅是农民之间的互助共济，还包含了集体扶持和政府的资助，而政府资助占了大部分。新农合虽然还存在诸多不足，但其对于解决农村医疗问题的作用至关重要。

第二，政府责任明晰。新型农村合作医疗并非由农民或者集体自己进行管理，而是直接由政府出面引导组织，群众进行监督，强调公平公正透明，每个县自己成立专门机构负责，对本县的新农合进行管理、指导、协调和统筹安排。

第三，统筹范围扩大。新农合以县为单位进行管理，相比以前的合作医疗以社队为单位的统筹范围扩大更多，达到统筹兼顾的目的，大大增强了其抗风险能力。新农合一方面保证了参与人数的持续增长，另一方面也使得医疗基金的累积数额达到国家的预期。新型合作医疗不仅使参与进来的人数持续的增长，与此同时医疗基金累积数额也基本达到国家预期要求，对新农合的发展带来积极影响。

三、现行城乡基本医疗保险制度所存在的问题

（一）城乡医疗保险发展不平衡

快速发展的城市经济与发展缓慢的农村经济并存，现代化的工业和技术落后的传统农业并存，具有明显的二元经济结构特征。我国医疗保险体系的构建也因经济二元结构呈现出较明显的二元结构，社会基本医疗保险一分为三，城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗三者相互独立运行分别针对不同人群，各自覆盖面、缴费比例和资金管理上差异很大，却又存在重复参保现象。城乡基本医疗保险发展水平不平衡，存在较为明显的差距。农村方面，医疗保险体系建立不够健全，发展水平较低，保障层次较低。城镇方面，医疗保险体系较为完善，发展水平较高，保障层次较高。新型农村合作医疗以大病统筹为主，尽管提高了农村医疗保险的保障水平并且扩大了覆盖范围，但是仍与城镇医疗保险存有较大差距。此外，由于区域间经济水平的差距，各地之间的医疗保险具体政策也不尽相同。这些政策差异使得流动人口在办理医保续接时形成诸多障碍，损害了受保者的权益，出现不公平现象，同时阻碍劳动力流动，区域间经济发展受到影响。

（二）参保人重复参保

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三者的并存给重复参保创造了机会。城镇职工基本医疗保险主要以用工关系为参考，城镇居民基本医疗保险、新农合主要以户籍关系为参考。其中会有部分城镇居民既有资格参加城镇居民医保，又可以参加职工医保；部分农村居民可能同时满足新农合和职工医保的参保要求，新农合参合人员参加城镇职工基本医疗保险后，应退出新农合。不过，由于缺乏监管和激励机制，参保人退保积极性不高。这些都造成参保人“重复参保”的现象产生。既有部分参保人利用制度漏洞主动骗保，也有制度缺陷造成的参保人被动参保。根据审计署的全国社会保障资金审计结果，部分险种间存在重复参保和转移接续的问题。居民重复参保、财政重复补贴、给国家财政带来更大压力，造成财力物力人力的多方面浪费。截至2011年底，1 086.11万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险，造成财政多补贴17.69亿元，9.57万人重复报销医疗费用1.47亿元。

（三）管理机构重叠

1.信息档案系统重叠。不同医保制度又有自己相对应的信息档案系统，信息系统的建立，在软硬件开发设计方面，还有发放医保卡，需要重复投资。

2.经办机构重叠。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种医保制度每一个制度都要分别设立自己独立的管理经办机构，机构间有重叠，造成管理资源的浪费。

3.定点医疗机构重叠。定点医疗机构重叠是指定点机构在审核的时候需要接卫生部门和人社部门两方面的管理和监督，给定点机构造成压力。

四、完善统筹城乡基本医疗保险制度的路径探讨

从我国现阶段的基本医疗保险制度看，实现统筹城乡基本医疗保险制度应当分步分段实施。由于城镇职工医疗保险在资金筹备以及费用支付方面相比城居保和新农合的条件待遇要高出不少，之间的差距很难在短期内实现整合，所以放在首位的应当是统一城乡居民医保，待该制度发展成熟后，再与城镇职工医保进行整合统一，实现城乡医保的统筹。

（一）增加财政支持力度，缩小城乡医疗卫生服务水平

随着国民经济以及医疗技术的发展，民众在医疗卫生方面的需求也有增长的趋势，应当在保证城镇医疗卫生发展水平的同时，加大对农村及欠发达地区的资金投入，以促进此类地区医疗卫生的发展，更有利于城乡间医疗保险的整合。

（二）信息系统整合

信息系统的整合贯穿医保城乡统筹的整个过程。在统一行政管理部门和经办机构的同时，也需要建立一个统一的信息管理系统和业务平台，以适应城乡统筹下医保制度管理服务的新要求。此外，还需要统一城乡医保的医疗保险诊疗口录、药品口录和特殊医用材料口录。医疗消费者，在同一经办服务流程、同一定点医疗机构和零售药店、同一稽查管理模式的基础上，完成所需的医疗消费，享受相应的医疗保险待遇，减少重复参保，简化结报程序。

（三）建立统一的管理经办机构

广覆盖、保基本的原则确保了居民都能够平等的共享社会医疗保险发展所带来的福利，保证居民的切身利益。同时，要使每个个体都可以参加。由于区域发展不平衡，城乡差距的存在，个体间收入的差距，缴费标准设定不应过高，保证居民可以享受平等待遇。覆盖范围的扩大有助于社会统筹能力的提高，而较高的社会统筹能力增加了抵御风险的能力，使得单个的个体面临的风险减小，从而促进区域间的劳动力自由流动，促进经济发展，也增强了地区间的互助共济能力。医保统筹范围的扩大可以一定程度上降低缴费标准并且患大病可以得到一定保障。统一的管理机构不仅单纯的要求接纳参保人，而且需要根据不同人群的需求，建立相应层次的制度。

（四）整合经办机构，提高效率

城乡居民社会医疗保险篇6

[关键词]青岛市 居民社会医疗保险 整合 评估

[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2016）12-0038-02

“全民医保”的最终目标是“人人都能公平地享有基本医疗保障”，其核心内涵包括两个层次，一是建立起统一的医疗保障制度覆盖全体国民，二是每个人都能平等地从这一制度中受益。目前制度全覆盖已基本实现，但在人人平等享有医疗保障方面还有很长的路要走。

青岛市作为山东省的沿海开放城市，是“蓝色半岛经济区”的龙头城市，GDP排名跻身全国前十，城镇化率高达80%，城乡社会保障一体化非常必要。青岛市作为城乡医疗保险制度改革的先行者，经过两年的筹备工作，于2015年1月1日起施行的《青岛市社会医疗保险办法》将青岛市原有的三项基本医疗保险制度即城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项，成功实现了城乡居民医疗保险整合，自此全市居民统一按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三层保障享受社会医疗保险待遇。

一、青岛市居民社会医疗保险制度整合历程

（一）整合前的制度准备

青岛市于2003年建立了新型农村合作医疗制度，截止到2014年年底有427万人参保，纳保率100%，人均筹资标准312元；2007年建立了城镇居民医疗保险制度，截止到2014年年底参保居民83万人，参保者数量和构成趋于稳定。保障水平稳步提升、地方财政支出中医疗卫生支出所占比例逐年上涨，基层医疗机构不断发展；“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三项制度组合构成了一个多层次保障网，制度运行日趋成熟。

整合前的新农合和城居保有效满足了城乡居民的就医需求，防止了因病返贫、因病致贫的情况。但长期以来两种制度并行，弊端也日渐明显：首先，制度分立导致转移接续困难，不利于劳动力流动，重复参保、重复领取的现象多发；其次，基于户籍划分的医疗保险给付水平差异大、统筹层次低、医疗资源分布不均，是社会公平的隐患；最后，管理部门功能重合、效率低，行政成本过高。

（二）青岛市城乡居民社会医疗保险制度蓝图

整合后的青岛社会医疗保障采取市级统筹，在基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务六大模块实现了统一，由三部分构成：基本医疗保险确保基本的就医需求，大病医疗保险旨在解决基本医疗保险报销额度以外的重症大病，大病医疗救助作为对保险制度的补充起兜底作用。

为了实现平稳过渡、满足多样化需求，2016年青岛市成年居民社会医疗保险个人缴费设两档缴费标准，一档350元，二档130元。原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费；开发区、崂山区、城阳区的成年居民均按规定的一档标准缴费；四市居民可选择任一档次缴费。这一举措有三个鲜明特征，即不论城乡待遇均衡、不分地域管理统一、整合信息系统和基金管理，意味着今后就诊不再区分“城里人”和“村里人”，市内各辖区居民不再受身份和户籍限制，享受同等待遇。

二、青岛市居民社会医疗保险制度整合现状

（一）城乡医疗保险制度整合对农村居民的影响

农村居民是这一改革的最大受益者，整合后的城乡居民医疗保险制度对参保居民尤其是原新农合参保者产生了显著影响。第一，首诊就医流向方面，新政策实施以来， 农村居民的住院就诊流向发生了重大变化，村诊所或卫生室出现了负增长，乡镇医院诊疗人次仅有1.2%的增长率，综合医院则出现了5.2%的大幅增长，数据表明，统筹层次提高、基本药物制度扩展的新政策使农村居民在面临大病时可以更自由地选择高规格的医疗机构就医而无后顾之忧。第二，在门诊受益水平、住院受益水平方面，有显著的改善作用――农村居民的门诊实际补偿比达到56.65%，比整合前提高了近20个百分点，次均门诊补偿费用从2014年的10.7元提高到了2015年的16.4元，同比增长35%；住院实际补偿比提高了1.3个百分点，居民统一享受58.7%的报销水平，次均住院补偿费用达到4151，比往年同期翻一番。

（二）城乡医疗保险制度整合的实证分析

文章采取问卷调查的形式对青岛市部分居民进行了实证调研，参保者随机抽样范围包括市南、市北、崂山、李沧、城阳、黄岛6区，即墨、胶州、莱西、平度4市，共计发放问卷300份，其中有效问卷234份，回收率为78%。问卷内容包括参保者基本信息、医疗保险认知和满意度、个人健康、就医习惯及医疗服务利用四部分。具体结论如下：

关于参保年限，样本中72.53%的参保者参加了三年以上，表明医疗保险制度制度自实施以来赢得了多数群众的信任，在自愿投保的情况下选择连续投保。认知方面，对报销政策表示了解的被访者占多数，但有一半的被访者不清楚自己参保具体缴纳了多少费用也基本不了解报销政策，三分之一的被访者不知道政府对每个人都有补贴；仍有28.8%的人表示没有听说过青岛市城乡医疗保险制度整合。由此可见，虽然新农合和城镇居民医疗保险制度在青岛市已经实施数年，宣传力度仍需加强。

制度的整体满意度方面，将“非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意”赋值为5―1之后平均分达到3.6，参保人整体满意度较高，但态度呈两级分化趋势。对于制度整合现状，61%的被访者认为是一项利民之策。对于“您认为目前青岛市的居民医疗保险制度哪一个方面最需要改善”这一问题的回答，程度排名从高到低依次为医疗服务水平、药品目录和病种范围、报销比例、筹资水平、报销流程，可见民众更注重就医体验和给付水平。部分参保者表示支持提高缴费水平、多缴多得，以满足多样化需求；近年来报销流程简化和即时结算改革取得了一定成效，获得广泛好评。

关于个人健康、就医习惯，及医疗服务利用，被访者对自身健康状况的整体评价较高，并认为自己当前健康与一年前相比基本持平或有所改善；但多数人都没有定期体检的习惯。被访者的就医习惯多倾向于看西医和去药店买药，之后依次是看中医、服用家中自备的药、多喝水多休息，只有极少数人选择不做处理。医疗保险制度对就医经济风险的分担在很大程度上促使居民关注健康、更积极地寻医问药，但也有潜在的过度医疗和非处方药滥用的风险。推进全民医疗保障及强调制度公平在很大程度上缓解了“看病难”的问题，在过去一年内仅有3.7%的受访者存在“有治疗或检查需求却没有去”的现象，未接受检查和治疗的原因集中于“费用负担过重”，可见“看病贵”的障碍仍存在。参保居民对门诊、住院、急诊的利用率和补偿率的样本数据结果与现行政策基本吻合；被访者对最近一次就诊所获得医疗服务的满意度整体呈积极态势。

三、青岛市居民社会医疗保险整合存在的难点和对策

（一）实施过程中存在的难点

青岛市城乡居民社会医疗保险制度整合是一项符合国情、顺应发展潮流的改革举措，勾画了城乡医疗保障制度一体化蓝图，新制度上路之初一切有待观测，同时也面临着以下难点：第一，医疗费用上涨。制度整合初期的财务收支平衡对管理提出了更高要求，《办法》中的每人每年440元或560元的财政补贴及村集体补助方式暂不明确，在将来可预计的需求刚性增长面前面临不小的财务压力。第二，医疗资源使用不平等。此次制度整合受益最多的是农村居民，然而目前全市80%的人力、设备、技术等资源主要集中在城区中的二级以上医院，农村卫生机构总量不足、条件差、水平低，城乡居民即使参加同样的医疗保险也难享有同等水平的医疗服务。第三，基金管理问题。新农合与城居保整合后基金规模扩大、统筹层次提高，基金运营和监管体制还需理顺，重复参保现象仍然存在。第四，支付方式改革问题。《办法》指出要在将来逐步统一缴费档次，但目前尚无明确的费率调整依据和计划；目前单一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激励与约束并重的支付制度。因此，对青岛市制度整合实施后效果进行评估，发现潜在的问题和难点，找出对策十分有必要。

（二）青岛市城乡医疗保障一体化发展政策建议

一个理想的医疗保险制度要能同时达到两个目标，即使参保者可以降低患病时的财务风险，使医疗资源能够有效率的运用。青岛市全民医保的全覆盖实现后，下一步是让所有人都能看得起病，其关键不在于降低公立医疗机构的服务价格，而是完善医保体系、改善医疗卫生服务。在改革中应以社会公平为导向，强调政府的主导作用和兜底责任，把改善农村人口基本生活水平作为城市化的必经之路。结合上述青岛市调研数据，提出如下建议：

第一，构建本土化多元支付方式。现行的按项目支付是一种后付制，弊端在于医院和医生可能会提供过度服务，开大处方、大检查。推进多种支付方式相结合的复合支付方式改革，可采取按诊断相关分组预付费（DRGs）的支付方式，对不同分组病人的病情轻重级别制定标准化的补偿额度，才能有效控制医疗费用支出、提高医疗服务效率，在一定范围内实现公平就医。

第二，提高农村地区医疗品质，促进医疗资源优化配置。补偿政策倾向基层，加强基层医疗机构建设，推进城乡医疗资源均等化。目前青岛市内4个县级市和城阳、崂山区农村的医疗资源与中心城区有较大差距，在提高医保待遇的同时，加强农村医疗基础设施建设，才能保证医疗保障基金真正的补给“需方”而不是“供方”。

第三，在“自由选择+弱者倾斜”模式下，逐步提高基金统筹层次，因地制宜、有差别地分步发展。由于城乡经济发展水平地区差异明显，现阶段难以采用完全统一的模式，在医疗保障制度一体化过程中，要充分考虑本地经济水平、城市化水平和制度基础的具体情况。

第四，加大政策宣传力度和透明度，提高参保群众对医保政策的认识和理解。目前参保居民对自身缴费及权益知之甚少，应通过多种渠道加深一般民众对医疗保障制度的了解，促进更深层次城乡医疗保障制度一体化的实现。

综上，青岛市居民社会医疗保险制度整合实施至今已一年有余，居民医疗保障水平及满意度在一年中已有了显著改善，城乡居民社会保障项目不均衡、待遇水平差异大、筹资方式不公平的问题已经基本上有了解决之道。

【参考文献】

[1]顾海，李佳佳.中国城镇化进程中统筹城乡医疗保障制度研究：模式选择与效应评估[M].中国劳动社会保障出版社，2013.

[2]郑卫星，于维清，胡绍军，邹吉兴.青岛统计年鉴2015[M].

北京：中国统计出版社，2015.

城乡居民社会医疗保险篇7

可行性分析。两种医疗保险制度能否实现无缝对接，是在充分考虑它们在资金筹集和医疗保障水平的一致性基础上建立的。新农合与城镇居民医保在上述两方面是否具有一定的同质性。首先，从城乡经济发展水平角度看，城镇居民中未参加就业的人数与农村居民相差不多，并且这两种医疗保险制度的缴费额度都不高，缴费金额也没有很大差距。城镇基本医疗保险制度中规定，每年每人的缴费标准为560元，在新农合的缴费制度中，每年每人的政府补贴有就240元。在充分考虑两者所处的经济发展水平和承受能力差异的基础上，对并轨后的医疗保险缴金额稍作调整，把城市的缴费额度适当下调，农村的缴费额度适当上调，适当加大对农村医疗保险的财政补助力度，降低对城市医疗保险的财政补助幅度，在此基础上，实行两种医疗保险制度的并轨运行基本可行。其次，随着城乡医疗卫生服务体系建设水平的不断提高，对农村基层卫生服务组织的投入不断扩大，医资力量、医疗设备水平与城市的差距逐渐缩小。因此，城乡之间的总体医疗服务水平差异也在逐步缩小，为促使两种医疗保险制度的并轨管理提供了有力的现实依据。再次，这两者所提供的医疗保险服务对象都是以流动性较大的城市自由职业者和农民工为主。因此，他们在服务对象上没有本质的区别。在实行制度并轨方面无需做太大的调整。只需将医疗保险的服务对象进行完善整合，就可以完成并轨后的医疗保险制度。

二、新农合与城镇居民医保并轨实施中存在的瓶颈分析

在全国各地进行的并轨试点中，一般会把新农合由卫生部门整体划归给社会保障部门来进行管理。但这种并轨实施方法可能会带来一些问题。

（一）把新农合由卫生部门整体划归到社会保障部门来进行管理，可能会产生运行机制不畅和运行效率下降等问题。新农合与城镇居民医保的并轨实施会涉及到领导机构和人事关系的变动，机构整合统一，资金集中管理。目前，我国新农合的整体运行和医疗服务等全部归属于卫生部门进行监督和管理，而城镇居民医保资金的筹集和报销手续则归属于人力资源和社会保障部门来完成，这其中的医疗服务部分又归属于卫生部门。卫生行政部门在医疗机构管理方面发挥着重要作用。它掌握着充裕的卫生资源配置权和人们对医疗卫生服务的需求信息，通过统筹协调卫生资源的配置、合理提供医疗服务，最大限度地来满足人们对医疗服务的需求，合理引导就诊人员流向，促使基本医疗服务下沉，不断提高卫生资源的公共使用率，节约医药花销。将卫生部门向社会保障部门整体并轨后，新农合经办机构的人、事、物都将发生整体性的变革，新农合医疗服务的优势将会丧失，在并轨初期将会影响到新农合现有的正常运行及发展。此外，在现行的新农合体系中，乡镇卫生院和村卫生所在新农合运行中发挥着十分重要的作用。乡镇卫生院和村卫生所职工的管理工作是由卫生行政部门来负责，并对其进行考核奖励，职工的绩效水平与新农合的实施情况相挂钩。如果将新农合的管理机构与社会保障部门并轨后，可是乡镇卫生院及村卫生所的监管考核工作仍由卫生行政部门来实施，可能会出现待遇降低或职工积极性下降等问题，可能会造成人才的流失，对新农合的发展以及并轨后的医疗保险制度产生不利影响。

（二）并轨实施后的道德风险及其致使医疗成本上升的问题。在新农合制度在运行中，其主导者是政府，主要参与者有以下三方：分别是作为医疗服务提供方的医疗卫生机构、作为医疗服务需求方的农民以及作为第三方支付机构的新农合基金组织。作为提供方的医疗卫生服务机构在为患者选择医疗方案时，会受到利益的驱使而选择价格较高、成本较低的方案来进行治疗。此外，一些定点合作医疗卫生机构在实施新农合制度时超出药品报销目录进行用药、违规使用有特殊限定条件的药品，或为患者开具大量价格过高的药品并进行一些不必要的身体检查等过度服务，或自行扩大医疗范围、延长营业时间、增加医治项目，有的医疗卫生机构甚至为患者提供有害的医疗卫生服务来换取更大的利益的道德风险。

        作为需求方的患者同样也存在着道德风险。医疗保险为患者减免了大部分的医疗费用，参加医疗保险的城乡居民会借此优势出现小病大治、重病长治以及多购高价药品等道德风险。目前，医疗保险中门诊的报销比例小于住院的报销比例，参保的居民在患小病会倾向住院治疗，现行的新农合政策中规定，门诊的报销比例为30%—50%，住院的报销比例为60%—85%，这两者之间的最大报销差额高达35%，促使了更多的患者放弃门诊治疗而选择住院治疗。这种倾向会随着门诊的报销比例与住院的报销比例的差额增大而更加突出。而这些道德风险的背后所导致的就是医疗服务费用的直接上升。在新农合与城镇居民医保并轨实施之后，由于现行两者的报销比例不同，一定会提高其中一方的报销比例，由此也会引发一些道德风险特别是小病大治、重病长治等问题。医疗费用将会增加，这会对医疗保险基金的正常运行带来一定影响。

（三）新农合与城镇医保并轨实施后可能会出现以新农合基金补贴城镇医保以及医疗基金运行的安全问题。从国家现行的补偿标准来看，新农合的补偿标准在50%—90%之间，而城镇居民医疗保险的补偿标准是40%—80%之间，从补偿率方面来看，农村高于城市，如果实施两种制度并轨后将统一补偿标准，这对于农民来说是一种不公平的调整。同时，根据国家统计局2012年的宏观数据显示，2012年，我国城镇居民人均可支配收入为24565元，同期农村居民人均可支配收入为7917元，且城镇的医疗成本相对于农村的医疗成本高出很多，两种医保制度并轨实施后，若缴费标准和补偿标准在城乡中统一，势必会出现利用新农合医疗基金来补贴城镇居民医疗基金的窘境。在两种医保制度并轨实施后，医疗基金也会合并管理，但是由于目前的社保基金拖欠现象较为严重，很有可能会出现使用以前的新农合基金来填补城镇居民医疗基金不足的现象。

（四）新农合与城镇居民医保制度并轨实施后农村患者会涌向城市，给城市医疗卫生资源带来压力。从医疗卫生服务水平上看，新农合定点合作医院在医师水平和服务条件上与城镇居民医疗保险定点合作医院还有一定差距，同时报销政策采用的是基数越高，自付比例越低的逐级递减制度。新农合与城镇居民医疗保险制度并轨实施后，将会统一报销比例，统一规定预缴纳资金额度，且可以在市区定点范围内的任意合作医疗机构进行治疗。城市定点合作医疗机构的医资水平和医疗设备医相比乡镇定点合作医疗机构要好，这样就会形成部分农村患者为了更好的医治而到城市进行治疗，给原本就已经紧张的城市医疗卫生资源带来了更大的压力。

（五）基层医疗卫生机构的建设问题。基层医疗卫生机构的建设包括乡镇卫生院、社区卫生服务站以及村卫生所的建设。目前，我国基层医疗卫生机构的建设仍然存在许多问题。突出体现在以下两点：第一，乡镇卫生院、社区卫生服务站及村卫生所的职工综合素质较低、医资力量缺乏、医疗设备老旧。第二，村卫生所的建设工作有待加强。县乡村三级医疗防疫是我国卫生防疫保健体系的特点和优势，村级医疗机构作为该体系的基础，发挥着相当重要的作用。但是，这些为农民提供最直接、最基本的村医疗卫生所多是由先前的私人诊所演变而来，存在着一定的垄断性，且在技术水平和从业素质上都有待提升。

三、推行实施新农合与居民医保制度并轨的对策与建议

中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）中明确指出，“随着经济社会的发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发【2009】12号文件）要求各地“城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源”。不难看出，逐步推进基本医疗保障制度的城乡统筹，是新医改方案中所提出的既定方针和目标，与中央精神和医疗保障事业的发展规律相符合，为医疗保障制度的改革与发展提供不二选择。自2010年下半年起，各级财政部门统一了城镇居民与农村居民的生活补助标准，为实施城乡统筹的基本医疗保障制度提供财力支持。

        第一步：构建合理的管理体制。将人力资源社会保障部门和卫生部门所属的经办机构进行整合。实现政策的无缝衔接与协调，避免两部门出现攀比现象。通过机构的整合，强化工作体系的一体化，避免在医疗保险制度实施过程中的“真空地带”和“重复地带”出现，减少经办机构的盲区和重叠部分；完善财政支出对医疗保险业的补偿合理化、高效化，从根本上减少医疗保险基金在支取时的漏洞。第二步：城乡居民医保制度并轨实施。将新农合与城镇居民医保制度进行整合，把农村居民和城镇居民中的非就业人员（未参加职工医疗保险人员）全部纳入到城乡居民医疗保险中来，实现两险合一险，将原来的三项医保制度整合成城乡居民医保和城镇职工医保两项制度。第三步：在城乡居民医保和城镇职工医保两项制度运行的基础之上，再将二者进行整合，实现制度框架与管理模式的统一，按需求、分层次、全覆盖，所有社会成员不论年龄、身份、就业形式、户籍性质，均可依法自愿选择相关层次的医疗保险。在法律法规强制以外的医疗保险中，可根据自身的经济情况，选择适合自己的医保类型，并随着自身的经济条件的变化，实现不同层级、不同身份的医疗保障业务间自由变更。

城乡居民社会医疗保险篇8

2018年我镇城乡居民基本医疗保险工作在县医保中心的正确领导下及镇党委政府的关心支持下，我镇城乡居民基本医疗保险作工作健康稳定的发展，现将2018年城乡居民基本医疗保险工作情况总结如下：

一、加强领导，建立健全机构

为做好我镇城乡居民基本医疗保险工作，充实调整了以镇长为主要负责人的城乡居民基本医疗保险工作领导小组，加强城乡居民基本医疗保险的组织、协调、监督管理和指导工作。辖区5个村委会成立了相应的城乡居民基本医疗保险工作管理小组，按要求落实镇城乡居民基本医疗保险协办员5人。

二、强化宣传，提高群众知晓度

1、设立了城乡居民基本医疗保险政策宣传栏，及时宣传城乡居民基本医疗保险的医疗政策、规章和实施办法；每月公示参保患者住院、门诊医疗费用的补助比例、报销起付线、封顶线和补助审核程序；在卫生院门诊大厅醒目位置设立医疗服务项目、价格和常用药品价格，公布举报电话，接受群众的监督。提高扩大群众对城乡居民基本医疗保险的知晓度，解除群众的担心，提高群众互助意识、参合意识。

2、让参保群众及时了解全镇补偿情况，看到发生在身边的补偿实例，真正感受到城乡居民基本医疗保险政策带来的实惠，体会到城乡居民基本医疗保险政策的优越性，从而转变观念，积极主动参加、支持城乡居民基本医疗保险工作。

三、加强服务窗口，提供便民服务

在参保群众医疗费用补偿过程中，镇卫生院服务窗口工作人员积极、耐心、细致地向每一位群众宣传、解释《管理办法》条款和各项管理规定，认真解答参保群众提出的各种问题，努力做到不让一位群众带着不满和疑惑离开，使城乡居民基本医疗保险服务窗口不但是受理参保群众医疗费用补偿之所，更是宣传城乡居民基本医疗保险政策的重要阵地。

四、参保率情况

2018年度县级下达我镇城乡居民基本医疗保险目标任务人数为18947人，实际完成

19152

人，参保率101%，全镇建档立卡户百分之百参保，卡外重点户参保率也达到100%。

五、强化管理

1、我中心认真贯彻落实《2018年勐海县城乡居民基本医疗保险实施方案》，积极推进城乡居民基本医疗保险制度建设，镇卫生院加强对村卫生室的监管；对各定点卫生室医疗收费、服务态度、服务质量等相关情况展开督察，发现问题，及时书面反馈。

2、建立健全城乡居民基本医疗保险医疗规章制度，严格资金管理，并建立咨询、投诉与举报制度，实行社会监督和制度监督相结合，确保基金运转安全。

3、监督镇卫生院规范医疗服务行为，不诱导参保群众住院治疗；执行城乡居民基本医疗保险公示制度，设置有城乡居民基本医疗保险政策宣传栏及公示栏，公示内容完整、规范、及时更新。

六、存在的问题

1、任务重，时间紧。主要体现在收缴工作方面，由于2018年城乡居民基本医疗保险是卫生院移交到社会保障服务中心的第一年，启动时间较晚，在收缴过程中，大量存在城镇居民长期在外，房子已转卖等户在人不在无法联系的情况，对收缴工作带来很大困难。

2、人手少，经费缺，致使工作很难做到位。由于我中心本身人手少，除了做好其他工作外，又增添了这项新工作，社保中心经费又紧张，依靠现有的人手、现有的办公用品及办公耗材已无法承担现有的工作量，大部分工作都是利用晚上时间加班加点来完成，致使工作无法做细做全，从而间接影响了工作的质量。

3、镇卫生院在病历书写、医嘱不够规范，病历质量、护理文书质量和病案管理还需进一步加强。

七、下一步工作要点

1、加强宣传发动是基础。城乡居民基本医疗保险是民生工程，更是民心工程。因此，广泛宣传，深入发动，正确引导，取信于民，最大限度地取得群众的认可，让尽可能多的群众自愿参加，是搞好这项工作的基础。只有通过宣传，使广大群众对城乡居民基本医疗保险的重要意义、参保的相关程序和所享受的优惠政策等有一个全面的了解，进一步扩大政策影响力，提高政策透明度，营造良好與论氛围，才能实现广大群众主动参保、自觉续保。

2、协同配合是保障。积极主动与相关部门联系，做好沟通工作，获得相关部门的大力支持和配合。做到既各司其职，又密切配合，步调一致，形成合力，有效推进各项工作的落实。

3、建立健全城乡居民基本医疗保险相关的规章制度，认真对待实施过程中存在的一些疑难问题。树立在广大群众中的良好形象。

勐海县打洛镇人民政府