三级医院评审细则范文

三级医院评审细则篇1

关键词：等级医院评审；

为进一步提高医疗行业整体服务水平，秘极稳妥地推进公书医院改革，卫生部于2011年出台了《三级综合医院评审标准（2011年版）》。于2012年正式启动了新一轮的等级医院评审丁作[1]。较等级医院评审是以"医院医疗质量、安全管理和持续改进"为评审的核心内容，是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，它全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系。通过医院等级评审， 乳甲外科不断自查、补漏、提升、强化，推动了整体医疗及护理工作水平的全面提升。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。

1迎接等级医院评审工作的具体实践

为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度作出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

三甲评审虽然给每个护士增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，可谓"味苦效大"。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升我科在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

①《标准》在制定时突出以患者需求为导向，更加关注患者就医的感受。比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；加强我科绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理等，把"以患者为中心"的理念真正落实到医院服务的各个细节中。②在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，《标准》则是强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升。③"优质护理服务落实到位"、"实施‘以患者为中心’的整体护理，为患者提供适宜的护理服务是护理方面的核心条款，需要我们每一位护士将优质护理服务贯穿在每一分一秒的工作中。责任制整体护理的中心思想主要体现"以人为本"的服务理念，根据护士的能力、职称、工作经历和学历。通过综合评价和考核，将责任护士分成4个层级，层级高的护十负责危重患者护理，层级低的护士负责病情较轻患者的护理。责任护士为患者提供全方位护理工作，使患者得到全程、全面、连续性的护理服务。

护理质量评审作为医院评审的重要组成部分，随着医学科学的发展及护理内涵的延伸，护理质量评价视野也越来越广阔[2]。新的标准要求质量改进效果要用事实和数据沧证，数据至少积累3～6个，才能说明持续改进是有效和稳定的。我科结合新的评审标准，确定护理质量标准和实施治疗方案，狠抓工作质量和岗位职责的落实，在分析改进的基础上，强化追踪验证和评价，确保各项措施的持续改进。

2体会

新的医院评审打破以往以任务为导向的分组检查模式。而是采用横纵交集、条块结合的方式，每位评审员从一踏人医院开始即进行观察。随机进人科室，随机访谈各类人员，仔细寻找线索，对于发现的，题或现象将采用追踪榆奁法一追到底。透过这些特点可以看出，医院管理者若存在侥幸心理、希望突击过关以及片面追求文字材料完善等在此次评审中是完全行不通的。因此，我们护理人员应转变以往对检查的看法与认识，强调科室的系统性和前瞻性，以迎接评审为契机，加强医院日常工作与管理，形成常态机制，稳步推进护理质量的持续改进与提升。

等级医院的评审不是医院发展的终点，而是一个全新的起点，目的是为促进医院健康、协调、可持续发展。新一轮的医院评审工作更加注重内涵建设，淡化了硬件，减少了形式，尤为强调全员参与和长效机制，是对医院工作的一次全面考核和检验。评审标准绝大部分只是提供了行动的框架和方向，而把建立质量目标和指标的空间留给医院。

参考文献：

[1]卫牛部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）的通知[S].2012.

三级医院评审细则篇2

关键词：等级评审；护理

随着社会的高速发展，全国各个医院都在实施专业的标准化和规范的建设工作，其包括有效的增强本院的护理管理质量和专业的医疗服务水平[1]。是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[2]。围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心的理念。等级评审是一项庞大的系统工程，涉及医院管理、安全、服务、质量等各个方面，而在众多的评审项目中，护理工作是其中重要的一环[3]。护理质量评价的视野越来越广阔，从生活服务、技术服务到心理社会服务，从技术效果到社会效益，从医疗服务的使用价值到交换价值，从质量投入到质量产出，都进入了评价范围[4]。为此，我院在2014年迎接"三甲"复审过程中，坚持"一切以患者为中心"，将优质护理服务与精神科护理制度、常规相结合，参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，完善护理质量管理体系，并在评审中得到好评。具体内容如下。

1临床资料

我院是一所三级精神专科医院，开放床位数1200张，目前全院护士总数459人，病房护士数378人，较2010年增长25%。全院护士中，具有大专及以上学历者占46.3%，本科学历者占38.9% 。

2 工作内容

2.1细化标准，规范管理 院领导成立相关管理组织，遵循PDCA原则，参照评审标准，一一解读相关细则，完善、健全相关制度。编写了《精神科护士应知应会手册》、《护理操作常见并发症预防及处理手册》、《相关核心制度与管理文件汇编》、《法律法规》、《药品使用说明》，补充修订了各项护理制度、护理常规、危机状态应急预案，进一步完善护理操作规范、护理工作流程，规范护理文书、记录的书写等。使护理工作更加规范化，制度化，有章可循。

2.2积极统筹，深入整改 为了迎接"三甲"复审，护理部在2013年积极准备不断改进工作的基础上，开始了反复检查督导。在护理部主任的亲自带领下，护理质控检查小组成员根据《精神科医院三级评审细则》及《临床护理管理质量标准》不定期深入病房逐条进行对照检查，发现问题立即整改。具体措施如下：对病区、护士站、治疗室、处置室物品摆放进行了明确规定，定点放置；新增了护理巡更缺陷讨论表、转科登记本及抢救患者登记表；统一了新的病区责任区分配表及护士培训考核试卷分析表；重新规范了"诺和笔注射操作流程"及"发水果流程"；修改了交班报告的书写模式；恢复了护理记录的书写。通过严格的督导检查，以及广大护理同仁的努力配合，使我院在"三甲"评审中得到了评审专家组的高度肯定。

2.3 分层培训，加强考核 护理部根据临床护理岗位分层管理制度，重新审核全院护理人员的岗位，进行修订，将责任护士分为N0～N4五个层级，对不同层级的护士提出不同的培训方案和考核制度，做到全员参与培训、考核，无遗漏。鼓励广大护士参加继续教育。

2.3.1医院高度重视"三甲"评审工作，将其列为医院年度重点工作，倡导全员参加。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体系改革的意见》和《中国护理事业发展规划纲要》，护理部结合精神科临床工作特点，组织护士长学习《三级综合医院评审标准实施细则》，开展专题讲座，强化培训，更新相关知识，使其对新评审的各项要求、细则了然于心。

2.3.2各病区护士长根据科室实际情况，制定分层培训计划，组织不同层级护理人员反复学习相关条款、细则。把各项条款落实到工作中，边工作边深化记忆，认真履行责任护士的职责。护士长在晨交班时以提问的方式进行考核，促进大家掌握、熟悉等级医院检查的相关内容。

2.3.3更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。积极鼓励在职护士参加学历教育。继续开展临床教学老师评选，壮大师资队伍，满足教学需求。做好护理人才梯队的培养和建设，加强护理人才储备，每年送出3～5名护士长及后备人员到外院进修，提高护士队伍专业技术水平。

2.4 深化理念，延伸服务 按照卫生部要求，推行以改革护理服务模式、落实责任制整体护理为核心的优质护理服务，全院23个病区已100%开展优质护理服务。继续深化"一切以患者为中心"的理念，提高护士的基础护理工作意识，保证基础护理质量及危重护理质量。关注患者身心健康，做好专业照顾、病情观察、心理支持、沟通和健康指导，为患者实施整体、连贯的护理服务。积极开展护理延伸服务，在医院层面建立多部门合作机制，深入社区、家庭，进行出访、随访，提供对精神疾病患者的长期护理、康复、健康教育。

2.5 强化安全意识，落实法律法规 自《护士条例》、《精神卫生法》相继颁布实施以来，护士对此有了明确的认识，能做到依法从业。但在精神科患者多、症状变化快、护理资源严重不足的情况下，保障患者的安全显得尤为重要。具体措施如下。

2.5.1实行弹性排班，在护理工作量大，风险高的时段内增加人力外，还强调落实护理巡视制度，不定期对视频监控进行抽查，发现护士脱岗、使役患者等问题，纳入月质控考核中，并于科室奖金挂钩。

2.5.2完善住院患者跌倒、外走、噎食、自杀自伤、攻击、压疮危险因素评估及护理指导，实施安全标识，制定相应护理防范措施。认真落实住院患者身份识别制度，巡视制度，树立危机意识。严格执行药品安全管理制度，制作《临床药品册》，其中包括精神科药物、临床常用药物共96种，保障新护士尽快熟悉、识别常用药物，保障患者用药安全。发药时做到三查七对，杜绝差错事故的发生。

2.5.3保障重点环节，对约束患者加强观察，制定精神科保护性约束单；对电休克治疗的患者使用无痉挛电休克护理临床路径单，针对患者情况落实预案和护理措施。

2.5.4鼓励护理人员主动上报护理不良事件的同时，对发生的不良事件定期组织人员进行讨论，积极查找对策，制定整改措施。同时根据护理质控中心"不良事件评估表知识点"规范病区不良事件的上报类别，进一步细化鱼骨图的组织结构以及不良事件分析、改进、评价表的内容，并通过护理质控中心不良事件上报系统统一上报。

2.6 完善支持保障系统，保障护理安全 医院护理部下设有辅助组，负责护送住院患者进行各项功能科检查、MECT治疗、康复活动训练患者的接送及协助家属将急诊入院患者护送入病房等工作。供应室下收下送，保障病房物品使用。病房所需物资系统上传物资科，每月定时发送到病房。营养食堂每周向病区发放一周菜单内容，每日三餐送达至各病区。保卫科保安人员负责日常区域巡视，紧急情况下为病区提供帮助。

3结论

医院等级评审有助于医院的规划性管理。对于护理质量，是关乎医院质量好坏的重要标准之一[5]。护理部以"三甲"评审为契机，修缮了各项制度，深化了优质护理服务；本着PDCA原则，建立了专业的护理指控小组，转变了护理管理模式，完善了护理质量管理体系；规范了临床护理流程，加强了安全管理，提高了护理人员的整体水平。"三甲"评审并不是医院的终点，而是一个新的起点。今后工作中我院将坚持不断改进，不断自我评价，始终把患者的舒适和安全贯彻于工作中，持续推进护理质量的改进与发展，进一步完善护理服务体系。

参考文献：

[1] 朱孔娉.医院等级评审在提升护理质量中的作用[J].中外健康文摘.2014，2（3）：85-86.

[2] 齐文中，周乃忠.适应医疗市场，促进医院发展[J].临床医药实践.2004，13（3）：239.

[3] 李萍，王玲玲，王喜华.三级甲等医院护理评审结果分析[J].护理研究.2014.4 （28）：1384-1385.

[4] 阎惠中.急需建立医院质量评价体系[J].医院管理杂志，1999，6（6）：432-435.

三级医院评审细则篇3

关键词：三级医院；医师职称；综合评价

中图分类号：R95 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）08-0162-02

一、构建医师职称晋升综合评价体系的政策背景

“建立和完善医生的评价体系，是落实卫生人才发展规划的重要任务，是创新卫生人才评价工作的迫切需要。”[1]2017年1月中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化职称制度改革的意见》，其中明确提到，“合理设置职称评审中的论文和科研成果条件，不将论文作为评价应用型人才的限制性条件。”而目前三级医院医师职称晋升评价体系中普遍存在注重量化评审、忽略内涵质量；注重论文数量，忽略医疗业务能力评价等问题。为了适应新形式下人才评价工作要求，充分发挥人事政策的导向作用，鼓励三级医院专业技术人才既潜心临床实践，又开展医学研究，让有能力的人才能够得到相应的职称和待遇。本文提出了构建一套较为科学合理的临床医师能力综合评价体系。

综合人才评价体系是医院科学化管理的平台，只有将医务、教学、科研融入到综合评价体系之中，才能综合客观全面评价一个人才；只有通过这种政策导向，才能使医疗质量得以提高、使职工的积极性和创造性得以发挥、使得团队建设更进一步。

综合人才评价目的就是要倡导正能量，对医院发展有贡献者都应该得到尊重和重视，形成积极向上的风气和文化氛围，使职工感觉到多干与少干不一样、干好和干坏不一样，使得有作为者能够得到晋升，以此鞭策激励业绩平淡者，促进公立医院健康发展。

二、三级医院医师职称晋升综合评价实证分析

本文以宜昌市中心人民医院为例，从实证的角度创新人才评价体系，加大专业技术水平和岗位胜任能力的评价权重，引入民主测评和大科主任测评的评价方式，运用信息化手段综合判断晋升者的医疗业务能力、科研能力、教学能力、医德医风指标，目的是克服唯学历、唯资历、唯论文倾向，从全方位多角度评价人才。

宜昌市中心人民医院采用了多部门综合评价，不局限于文章及科研，加入了医务、教办、党办、科技科对专业技术能力的综合评价。职能科室主任、大科主任及学术委员会对医院的职称评审细则和评分标准做了细致的修改完善，加大了专业技术水平和岗位胜任能力的权重，引入了民主测评和大科主任测评的方式，使医院的职称内部评审体系科学化、系统化，形成了综合评价体系，有利于优秀人才的脱颖而出。

（一）制定完善量化评审标准

在征求临床科室主任、职能科室主任、学术委员会、职代会等各方意见的基础上，制定完善院内医师职称晋升量化评审标准，并在院内进行公示。

（二）多部门协作进行资格审查

人事科负责对照省市的申报条件，对申报人员进行资格审查。其中基本条件、学历资历条件（含破格、转评、免试）严格按照当年湖北省、宜昌市职改办颁布的职称文件精神执行。人事科分专业分科室编制《申报人员明细表》并发送到各相关职能科室；各相关职能科室依据评分标准对严重违规违纪人员实行一票否决，并将结果报至人事科；人事科将一票否决的人员从申报名单中剔除。

（三）临床科室民主测评医德兼顾

人事科分科室编制《临床科室民主测评表》，并将《民主测评表》送至各申报人员所在大科及科室；各临床科室对本科室申报人员进行量化评分及推荐排序，必须有三分之二以上本科室职工参加。测评前由申报人员本人围绕思想素质、医疗服务、专业水平、岗位胜任能力、教学能力、日常工作等方面填写申报表，并对医疗事故、教学事故、指令性任务完成情况进行说明；科室负责人及大科主任审核并签字；申报人现场述职后进行民主测评（总分100分）；科室负责人将测评结果报大科主任汇总分析。

（四）大科综合能力测评确定推优名单

结合各科室民主测评结果，对大科内申报同一级别的人

员进行评分排序。大科主任结合医务、质控、教学、年度考核等综合情况确定20%的优秀人员及一票否决人员。对申报同一级别的人员，评分要有差别，以便排序，排序前20%的职工将作为职称晋升优秀人员报人社局。这个环节产生上级部门批准的职称数的20%的人员名单，剩余80%的职称晋升人员名单的产生需要进入下面的环节。

（五）职能科室量化评审做到客观和公平

各职能科室参照《高级职称院内量化评分标准》分组对每位参评人员进行业务能力综合评价打分，按照各项评分权重进行汇总。其中，个人基本资历占30分。科技成果占30分，医疗业务占20分，教学占10分，附加分正负10分，总分100分。

量化评审标准在以往科研论文40分的基础上降低了论文权重，科研论文成果目前占30分。“当然，从另一个角度，这种变化也同时巩固了整个评价体系中突出临床实践能力的导向性。”[2]人事科与监察室共同对职能科室量化打分及排序进行汇总。启用“科研能力登记系统”根据职工审核通过的资料自动量化打分，包括论文、著作、科研、专利、新业务新技术（专利、实用新型）分数，在此基础上加大人工审核力度，确保科研分数准确无误。

（六）召开学术委员会集中测评

由院领导、大科主任、部分科主任组成学术委员会，进行业务实践能力综合评分。召开学术委员会进行集中评分时，由组长介绍本组人员综合情况，学术委员会根据综合业务能力按上级部门下达的指标数投票推荐，结合参评人员的业务实践能力对各参评人员进行综合评分和投票，并最终给每个测评者打分，总分20分。同等条件下做到五优先：长期在临床一线工作，并做出突出业绩的优先；科技成果转化为效益显著者优先；长期坚持值晚夜班的优先；长期在急诊、重症医学科、儿科、产科、江南院区工作的优先；有支农、支边、援疆、、援外工作经历的优先。

（七）做好公示及监督工作

由监察室、人事科共同将职能科室、学术委员会打分及投票情况进行汇总排序。将综合排序、学术委员会测评及一票否决情况提交医院党委会研究决定，在医院职称控制数的范围内，推荐产生出医院参加省市评审的拟上报人员名单。将院班子会研究同意的拟上报人员名单在医院公示，公示期满后向市人社局、卫计委推荐上报。

三、构建医师职称晋升综合评价体系对策

（一）完善院内职称评审细则，树立积极向上的用人导向

根据省市职称政策，广泛征求意见，完善评审细则，加大专业技术水平评价权重，重视同行测评，引入第三方评价方式，并将医疗质量、服务态度、团队协作精神作为重要内容纳入职称晋升考评体系，将医疗质量与职称晋升紧密相联，引导职工注重医疗质量，实现工作实绩与职称晋升之间的融合。

（二）重视医教研综合指标量化评价

片面的评价模式已经被实践验证具有弊端。“有一些具有实力的年轻人也因受资历的影响难晋升高职称，而一些才干平平在高级别单位的人却能轻松地拿到高职称享受高待遇。有的被评上高职称的人其实际能力可能不及低职称的人，甚至有些投机取巧的人得到了职称和相应待遇。”[3]“出现了重科研轻教学的评价导向，评价者偏重于临床科研成果的数量和级别，忽视了临床带教过程中付诸的心血和努力。”[4]因此，要在重视医疗质量的基础上，从医教研三方面全面评价一个人才。

（三）以信息化手段做支撑，提高评价效率

注重病历质量，从病案首页提取数据，引入DRGs信息化评价手段。“对临床医生诊治过的病例采用DRGs分析，产生的总权重数、病例组合指数（CMI）等指标，可以量化评估其所诊疗疾病的种类、严重程度、工作量等信息，从而客观反映出该临床医生的临床技术水平。”[5]

同时，对积极采用临床路径、单病种管理、自体输血等诊疗手段的医师给予一定的分值；引入第三方评价，对电话回访中患者满意率高的医师也赋予一定的分值。让真正付出劳动者能够得到晋升。评价内容包括主动服务、全程服务、健康宣教服务。运用信息化手段评价中应注重能力业绩，鼓励突破创新，向急危重症科室适当倾斜，坚持客观公正，实行末尾淘汰，确保评价质量。

结语

从全方位多角度评价人才，构建科学合理的临床医师能力综合评价体系，有一个核心主旨，即坚持能力导向，坚持以用为本，突出贡献，突出业绩，发挥人事政策的导向作用，探索建立符合医师岗位特点和专业要求的分类评价机制，引导医师钻研业务、奉献一线，不断提高医疗服务水平。

通过实证分析构建公立医院医师职称晋升综合评价体系，本文从三个方面进行了阐释，即要做到不断更新评价标准、依托信息技术手段引入社会评价、合理设置医教研评价权重。这些做法在实践中确实起到了较好的导向效果，也充分说明只有创建公平、公正、透明、有序的医师综合评价体系，才能充分发挥员工的积极性和创造性。综合评价体系构建的宗旨是以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全；改善服务态度，方便病人就医；打造优秀医疗团队，提高医院核心竞争力。

参考文献：

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[4] 孙佳，夏云，黄雪飞，薛迪.临床医师胜任力评价指标体系的构建[J].中国卫生资源，2014，（6）：433-435.

三级医院评审细则篇4

重庆医科大学附属第一医院渝北医院（重庆市医院）成立于1940年1月。医院紧紧围绕建设“重庆一流的国家综合性三级甲等医院”愿景，按照“12345”的发展思路，秉承“精诚为医、仁爱为民”的院训，践行“用心服务、创造感动”的理念，坚持改革开放，不断创造新的辉煌，医院成为了集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的区域诊疗、急救和医疗技术指导中心。

2010年医院通过国家二级甲等综合性医院评审，2018年2月完成“二甲”复评工作；2010年被重庆市政府规划为国家三级甲等综合性医院创建单位；2017年加入重庆医科大学附属第一医院医院集团，成为重庆医科大学附属第一医院渝北医院，医院管理及医、教、研工作和“三甲”医院创建工作将全方位接受重医大附一院的帮扶和指导。医院也是重庆市住院医师规范化培训基地、重庆医药高等专科学院非直管附属医院；与解放军总医院（301医院）合作建立渝北区远程医学中心，与西京消化病医院（国家消化系统疾病临床医学研究中心）合作建立了渝北整合医学中心暨消化系统疾病远程医学中心。同时与区内17家基层医疗机构及民营医疗机构签定医联体协议。与区内9家基层医疗机构成立紧密型区域医疗共同体，成立了区域影像云中心，承担了全区31个镇街卫生院及民营医院的读片、诊断工作。

医院目前开放床位710张，设临床科室25个、医技科室7个、职能科室21个。建立了3个市级特色专科、3个市级临床重点专科、1个市级区域医学重点学科、8个区级质控中心、5个区级诊疗中心、1个重庆市住院医师规范化培训全科医学基地。与西京医院、北大人民医院、重医附一院、三医大大坪医院及市急救中心等合作成多个专科联盟。

医院现有职工956人，其士研究生17人，硕士研究生167人；高级职称134人，中级职称308人。为加强人才储备，近年来，共引进人才22名，其中直接引进13名，柔性引进9名，先后选派了6名业务骨干到德国、美国进行交流学习；开展新技术、新项目228项，部分技术已达三级甲等医院水平，为医院医疗技术奠定了坚实基础。

二、医院创建工作进展

对照2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，分三年逐步推进，确保在2021年实现三级医院评审目标。医院成立了创建工作领导小组，制定下发等级医院创建工作实施方案，对创建工作进行全面部署。

（一）动员部署阶段（2019年1-4月）

一是2019年4月召开全院动员大会，将任务层层分解，落实到人。二是创建办对照《三级综合医院评审标准实施细则》，结合新院搬迁后的实际情况查找差距，汇总整理分解到各工作小组，明确第一责任人。

（二）组织实施阶段（2019年5-12月）

一是对标对表开展自查，对标准涉及的637款、3452个要点以及要点要求的必备管理制度、流程、规则、规范、预案进行撰写。二是分期分批进行创建公共知识全院培训，提高应知应会知晓率。三是结合各学科现状摸底，制定人才建设工程和学科提升工程的三年发展规划，使服务能力呈阶梯提升，力争2021年达到三甲医院技术水平。

（三）持续改进阶段（2020年1-12月）

一是组织完成评审佐证资料。二是按照创建计划阶梯性组织自查，促进质量持续改进。三是组织专家模拟评审，对全院达标工作进行预评。

（四）迎接评审阶段（2021年）

一是根据预评情况，梳理总结问题。二是对未达标项目进行全面整改，明确责任人和整改时限。三是迎接市卫健委领导和专家的考核评审。

三、新院区设施设备采购进展情况

大型医疗设备共129套，约25318万元，分为包一和包二两个大包采购，包一为大型放射类设备及急需设备，其中进口设备（27个品类）已于2019年6月20日成功招标。包二为余下的其他设备，正在制定设备技术参数阶段，计划于年底到位。

信息化建设分六大类共93个子系统，相关软、硬件采购预算约4300万元。，第一期已挂网进行政府采购，第二期待新医院搬迁后逐步实施，建设完成后将全面提升智慧便民服务能力和患者就医体验，展现医院全新的服务面貌。新院区信息化水平将达到“智慧医院”3级水平。

总务设备、设施及服务采购分为七个标包采购，采购预算金额5090万元。计划在7月底前完成七个标包的开标，11月25日前完成所有设备设施的安装验收。

四、等级医院创建工作存在的问题

（一）搬迁后医院运营成本大幅增加

根据医院2016年至2019年一季度根据实际发生收支数据、2019年人才储备计划及培训规划，结合周边民营医院及我院实际，预测2020年业务增长5%，全院总收入41406万元；预计在职人员至少需增加250人，人员开支预计增加2400万元、水电及物业支出等是老院区的6倍，预计在3300万元以上，全院预计总支出43804万元，预计2020年亏损2398万元。 希望区政府在医院困难时期支持保障医院的正常运营。

（二）人才缺口较大

按照“三甲“创建标准，我院人才总量严重不足，特别是高级人才匮乏。按照一期建设开放床位1000张计算，需职工约1200人，目前还有约250人的缺口，计划于2020年公招150人和招聘50人。其中临床正高级职称差14人，医技正高级职称差3人。

（三）医院服务能力暂不能完全满足群众的期望

新医院建设是全区群众都关心关注的项目，群众对医疗卫生需求的趋高性和对健康生活的美好追求，使得群众对新医院项目的期待值较高，而医院的医疗技术服务能力提升不是一蹴而就的，需要一段时间的人才积累和沉淀，预计在未来3-5年医院医疗服务能力将不断提升，可能逐步达到群众期望。

（四）全市三甲医院创建指标紧缺

目前全市仅有4个三甲医院创建名额，我们没有抓住创建的黄金时期。因此创建条件必然会更加苛刻，要求必然会更加细致，创建难度也必然会不断增加。目前我们正在全面掌握三甲医院创建标准，对标对表查找差距，采取有力措施加以弥补、努力追赶，才能实现创三甲的夙愿。

三级医院评审细则篇5

【关键词】 等级医院评审；护理质量管理；护理工作

医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。其中， 护理工作涉及评审内容的方面， 具有举足轻重的作用。护理管理即是用科学的护理理念，强化护理管理内涵建设，是依法对护理服务、护理安全和护理质量持续改进的系统管理[2]。而新一轮的医院评审工作， 带给了我们新的护理管理理念， 为进一步规范护理管理模式提升管理水平确立了目标和方向。

2012 年， 我省开展了等级医院评审工作， 青岛市海慈医疗集团认真对照《山东省中医医院等级评审标准》， 结合实际情况， 采取了一系列措施以加强护理质量管理， 并在2012 年9月省卫生厅组织三级甲等医院复审工作中得到了护理专家的好评， 顺利通过医院复审。

1 医院概况

本院是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性医院。1994年被评为国家三级乙等医院， 于2012 年通过山东省卫生厅三级甲等医院复评。目前， 开放病床1396 张， 设有58个临床科室、50个护理单元。护理人员共897 名， 其中副主任护师10名、主管护师234名、护师237 名、护士381名；本科学历199名、大专学历613名、中专学历79 名。

2 通过医院等级评审， 全面提升护理质量

2. 1 健全制度， 依法执业， 规范管理 通过参评， 我们认识到规范、科学的管理不仅使各护理工作有章可循， 同时便于护理部检查、督导、落实。护理部根据评审标准和临床实际需要修订完善了护理质量管理评价体系、各项规章制度、操作规程和各级各类人员、岗位的职责， 切实做到职责明确、制度健全。在对护理单元的绩效考核中启动一票否决项目和动态重点指标管理。每月重点检查与平时随机检查相结合， 纵向检查与交叉检查相结合， 以及时了解和掌握各项护理质量信息， 并创新设计了《临床护士对分管患者病情掌握考核表》、《中医院入院评估单》、《出院床单元星级六部处置》、《液体双人唱对制度》等相应制度。开展护理部主任一线查房， 每季度突出一个主题， 贯穿基础护理专科护理、中医辨证施护等进行现场管理与指导， 规范护理行为。同时加强了重点部门的监控， 对于急诊科、ICU、CCU、新生儿室等重点特殊部门， 严格依法执业， 制定准入制度。通过比照标准， 逐项规范，特别在急救设备设施管理， 分区是否明确合理；危重患者的基础护理质量； 休克、心衰、中毒等急诊救护的护理配合； 护理记录质量；消毒隔离制度的落实等方面。使全院护理质量得到了进一步提高。

2. 2 规范护理资料 通过评审， 健全了各类护理资料档案的管理， 加强了医院护理资料的整理和积累。护理部对科室护理资料进行分类， 全院统一格式、统一记录、统一印刷。将所有资料归类装册、装盒， 盒和资料夹侧面打印对应标题、医院院徽及序号， 每文件册的第一页打印详细目录。各种资料定点、定位存放。护理资料的规范管理， 理清了管理者思路， 提高了工作效率。也便于检查者查看资料以及临床护理数据资料的积累。为促进护理管理及科研水平的提高提供必要的参考依据[3]。

2. 3 完善护理人员配备， 稳定护理队伍 通过评审， 我们按照标准对全院护理人员岗位进行了重新审核， 对人员编制进行了核定。在新一轮评审标准中， 一切护理活动均是围绕依法执业、以病人为中心， 以安全为重点的原则而设立的， 必须严格执行护理人员执业资格准入制度， 未经护士执业注册者不得从事护士工作， 管理者必须知法守法[4]。这样才能保证护理人员设置的合理合法性。同时加强对各级护理人员进行分级培训， 确立培训目标， 并根据目标和制度制订与施行培训计划，提高护理人员业务能力， 保障护理安全。在重症医学科、血液透析、消毒供应中心等领域内着力发展专科护士， 提高专科护理水平， 优化护理队伍素质。

本院的等级评审工作结束了， 纵观护理评审的整个过程， 深切体会到了参加医院评审不仅是对医院进行的一次认真、细致的全 面大检查， 也是利用外力推动护理质量改进的有效方法。只有及时把握新的评审理念， 与时俱进 ， 解放思想， 才能找准发展方向 ， 提升核心竞争力， 将护理工作推进新的阶段。

参考文献

[1] 范德兰， 万长秀， 刘继芬. 医院评审对护理质量持续改进的作用.护理学杂志， 2007， 11（22）：54.

[2] 田巍， 赵晓光， 李华. 医院评审对促进医院质量管理的作用. 中日友好医院学报， 2006， 6（20）：370～371.

[3] 齐艳. 诌议医院评审对护理依法管理的促进. 吉林医学， 2007， 28：2014-2015.

三级医院评审细则篇6

 

［关键词］处方前置审核；审方药师；合理用药

 

0引言

 

2018年6月29日，国家卫生健康委员会等3部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》，明确了药师是处方审核工作的第一责任人，并提出医疗机构可通过相关信息系统辅助药师开展处方审核，对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核［1］。我院于2018年10月引进天际健康临床合理用药智能管理系统，且配备专人专岗审方药师，针对前期收集到的处方问题和临床科室进行沟通，逐步推行处方前置审核。本文比较处方前置审核实施前后我院门诊合理用药情况，现报道如下。

 

1资料与方法

 

11一般资料以2019年7月开始实施门诊处方前置审核为时间截点，将2019年1－6月的处方量5442万作为实施前组，2019年7－12月的处方量

 

5266万作为实施后组，分别进行分析。

 

12方法

 

121处方审核流程处方前置审核模式为“两审两拦截”，分别包括审方软件审和审方药师人工审，医师开具处方后经由审方软件审核，对于审核不通过的处方，医师可以返回修改或者继续提交至审方药师处进行人工审核，整个审核过程中医师和药师可以进行实时通讯，审核合格的处方才可以进行正常打印、缴费。系统采用闭环式的风险把控和导向式的用药管理，严格按照用药知识库逐一审查医师用药，对存在不适宜用药的处方分级别进行警示，对于禁止开具、非常严重的相互作用、重复用药以及疗程都设定为刚性拦截，对于较为严重的相互作用、需要严格注意的审核内容设定为严重警示，其他都为一般警示。实施审核模块在医师提交处方后，30ms内即可查看审核结果，实现可实时审核的“零等待”，提交至审方药师处的处方，必须在15s内将审核结果反馈医师，不影响门诊就诊效率。

 

122处方审核依据处方审核的依据主要包括3种不同证据级别的知识来源，法规级的规则与知识，如《药典》、《药品说明书》、《医院处方管理办法》等；指南级的规则与知识，如《中国国家处方集》、《临床路径治疗药物释疑》、《临床诊疗指南》等；辞书文献级的规则与知识，如《马丁代尔药物大典》、《药物临床信息参考》等。

 

123观察指标统计在处方前置审核应用前后6个月门诊处方合格率变化、不合理类型处方数量及占比、药师干预成功率，并对医师和患者的满意度进行调查。

 

13统计学分析采用SPSS230软件进行统计学分析，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，以P≤005为差异有统计学意义。

 

2结果

 

21处方前置审核系统实施前后门诊处方合格率处方前置审核系统实施后处方合格率9627％

 

（5069万）较实施前8434％（4590万）升高，差异有统计学意义（P＜005）。不同科室合格率变化见图1。

22处方前置审核前后不合理处方问题构成比变化与实施前比较，处方前置审核系统实施后适应证不适宜（2802％vs541％）、给药途径不适宜

 

（249％vs070％）、给药剂量不适宜（269％vs063％）、重复用药（267％vs008％）、用药频次不适宜（169％vs014％）、遴选的药品不适宜（038％vs013％）、超疗程用药占比（145％vs215％），差异有统计学意义（P＜005）。

 

23处方前置审核实施后结果统计与实施前比较，处方前置审核实施后系统审出问题的比例降低（3227％vs1522％），医师主动返回修改比例上升

 

（4593％vs6852％），药师干预比例降低（1864％vs1014％），干预成功率升高（6532％vs8856％），差异有统计学意义（P＜005）。

 

24处方前置审核系统实施后门诊医师及患者的满意度前期共发放600份调查问卷，其中300份患者调查问卷中，290位患者表示非常满意，患者满意度达967％。另外300份医师调查问卷中，295位医师表示非常满意，医师满意度达9833％。

 

3讨论

 

我院实施处方前置审核，对于门诊合理用药水平的提高有着深远的影响，有效提高了处方合格率，与相关文献报道一致［2?3］。处方前置审核系统将系统审核和人工审核相结合，提高审核准确率，优化了药学服务流程，减少患者往返奔走的负担，进一步提高患者的满意度。

 

研究中发现不同科室合格率变化不尽相同，内科用药较外科规范，儿科处方合格率较低，且处方前置审核后无明显提高。主要问题类型是超疗程用药和适应症不适宜。小儿属于一个特殊用药群体，内分泌系统、中枢神经系统及肝肾功能均未完全发育，所以药物在体内的效果也与成人存在较大差异［4］。因此，儿科的处方审核显得尤为重要，处方前置审核实施后，给药剂量和给药频次均有很大改善，但是超疗程现象比较严重，原因可能是我院儿科门诊患有肾病的外地患者较多，一次就诊携带药物超过了医院限定的疗程，应当鼓励大家按期复诊，针对疾病的不同阶段采取适当的治疗。老年患者不合理用药问题也较为明显，加强处方审核，减少联合用药是重要措施［5］。如何更好地实施处方前置审核，也引发了我们的思考。

 

31精细化规则制定是推进处方前置审核的关

 

键处方前置审核系统假阳性的情况较多，需要审方药师不断地对系统进行规则库的自维护，可根据医院、科室实行个性化规则，做到精细化管理。规则维护之后，系统将不会预判相关处方为不合理处方。随着审核规则的不断完善，审方药师干预的不合理处方数逐渐减少，干预成功率则不断提高。

 

超说明书用药处方是当前处方审核的一个重点与难点［6］。遇到超说明书用药，须经医院药事委员管理委员会讨论通过后，才可将这些精细化规则维护进规则库中，经过科室填写超说明书用药申请———审方药师辅助循证核实———药事管理委员会讨论“三级管理流程”后，我们将合理的超说明书用药规则维护进入数据库中。

 

中成药的审核是另一个难点问题，这也是妇产科处方不合格率较高的主要原因。根据《中成药临床合理用药处方点评北京共识》，中成药处方诊断一般要求书写中医病证名称［7］，但是对于综合性医院，实施起来还有一些难度，需要审方药师与临床反馈与沟通。

 

对于专科用药的特殊用法，通过设置“白名单”来实现个性化用药，如质子泵抑制剂，常规用法是1次／d，但如果诊断为胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、卓?艾综合征、胃幽门螺旋杆菌感染这几种疾病时，可2次／d，因此在精细化规则用法用量白名单里维护这几种疾病和与之对应的用法。此外，患者大剂量使用糖皮质激素类药品时，易引起严重胃出血等不良反应，需联合使用质子泵抑制剂，在精细化规则两药联用里维护了糖皮质激素联用质子泵抑制剂的相关规则［8］。但是目前系统还有不够完善的地方，如尚不能做到三药联用规则的建立，对于使用双抗的患者同时使用质子泵抑制剂预防，只能通过审方药师人工审核，同意医师用药后，才能打印处方，但是系统点评为不合理用药，这也是一个矛盾之处。

 

32全处方事后点评是处方前置审核的有力补充因医学的复杂性、患者的个体性及软件的局限性，有一些不合理处方不能被信息系统审核，需要药师进行事后点评［9］。事后点评分析是对前置审核的有力补充，可对软件未审核出的问题处方进行“查漏补缺”，从更加全面的角度评价药物治疗的合理性，提高医疗质量。尤其对于药师审核不通过、医师却坚持用药的处方重点点评、分析。如果是由于字面差异导致诊断和规则库不匹配，将及时添加相关诊断到规则库，以免出现假阳性，系统误报不合理处方；如果是超出说明书规定的用法，审方药师及时与医师沟通，按照以上“三级管理流程”进行备案，讨论通过的，添加到系统规则库中，无循证证据或无备案的，不得坚持使用，如医师不修改，在合理用药点评时予以通报。

 

33审方药师的职业素质是不可或缺的重要因素处方前置审核是在门诊医师为患者开具处方的同时进行的实时审核，审方药师需要在较短时间内对处方进行审核，这对审方药师自身综合素质和能力有很高的要求。审方药师上岗前需在临床科室参与查房、病例讨论，了解医师用药习惯，经过专业培训，并考试合格方能上岗。在平时审方工作中需要不断积累经验，熟悉药品说明书，并学习国内外最新的指南和研究进展，加强自身知识储备，加强医师对超说明书用药的认识，加强超说明书用药的管理，充分发挥药师在处方审核中的作用。

 

综上所述，处方前置审核对于规范医师处方行为、降低处方不合格率、加强患者用药安全方面均有很重要的作用［8］，实现了从行政干预到信息化干预的重大转变，对全院临床用药实现全程、全方位、全覆盖干预［10］。审方药师通过与临床不断地沟通协调，积极维护，不断完善药品规则库，以软件审核和药师审核相结合的模式，共同降低医院门诊处方的不合格率［11］，使处方前置审核系统在合理用药中发挥重要作用，更好地保护患者用药安全。

 

【参考文献】

 

［1］国家卫生健康委员会．医疗机构处方审核规范［S］．2018?07?10．

 

［2］廖丽娜，李鑫，左静，等．我院在推进处方前置审核系统运行中存在的问题与对策［J］．中国药房，2019，30（5）：587?591．

 

［3］李新芳，魏文灵，张世梅，等．门诊药房处方前置审核的实施与效果［J］．中国医院用药评价与分析，2018，18（12）：131?133．

 

［4］陈家仁，刘文燕．儿科门诊处方不合理用药调查分析［J］．中国社区医师，2019，35（17）：9?10．

 

［5］杨翔，张瑗，陈阳希，等．高龄老年患者不合理用药情况调查及影响因素分析［J］．医学研究生学报，2018，31（1）：39?43．

 

［6］吴光樑，周志凌，宋梦姣，等．我院门诊处方审核中发现的问题及对策分析［J］．中国当代医药，2019，26（34）：154?157．

 

［7］金锐，赵奎君，郭桂明，等．中成药临床合理用药处方点评北京共识［J］．中国中药杂志，2018，43（5）：1049?1053．

 

［8］左静，李鑫，廖丽娜，等．某院门诊处方前置审核系统实施效果分析［J］．中国医院药学杂志，2019，39（22）：2338?2441．

 

［9］张清华，金锐，王琨，等．基于循证药学的处方前置审核系统在门诊药房中的实践与探讨［J］．中国医院药学杂志，2020，40（4）：443?447．

 

［10］臧靖，陈宁，李锦，等．我院门急诊处方前置审核系统的设计与运行实践［J］．中国药学杂志，2019，54（5）：420?423

 

三级医院评审细则篇7

关键词：医院感染管理；小单元培训

《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2012版）中有关现场访谈达到23处，问及人员包括委员会主任、专职人员、科主任、护士长、医、护、技、工，几乎涉及各个层面。2014年5月，我院顺利通过了三级医院复核评审，我们感控工作在应对"现场访谈"这个考核环节，迎评人员神态自若地回答提问，语句流畅、表述全面，结果令专家满意。之所以取得这么好的成绩，与院感科进行的多元化培训是分不开的，这其中以病区（科室）为单位的小单元培训尤其突出，收到良好效果。

1培训对象

全院所有临床医务人员、医技人员、保洁人员、新聘用人员等。

2培训内容

有关医院感染的法律法规；常用物品的消毒灭菌方法；职业暴露；标准预防；手卫生；医院感染突发事件应急处理预案；重点科室医院感染管理；多重耐药菌相关知识、医疗废物的分类管理条例；《三级医院复核评审细则》中所有访谈内容等等。

3培训方法

3.1制订培训方案

3.1.1总结经验，找出合适的培训方式 以往的培训，采取的是全院人员集中培训，签到时人数众多，培训时溜号的、讲话的人不在少数，结束时所人员寥寥无几，访谈结果往往不理想，很多人一问仍处于三不知状态。这次评审坚持的"六重三不"原则，不是看你是否组织了这场培训，而是通过访谈看你是否真正了解或掌握了多少感控知识。如何将众多的《规范》、《标准》和要求贯彻下去并引领广大医务工作者积极投入防控医院感染的行列才是根本目的[2]。经过专职人员讨论，确定了小单元化培训路径，包括以病区（科室）为单位的培训，同一层级人员的培训，针对不足的纠偏培训，利用会议培训、科室培训等等。

3.1.2制订合理的培训日程 以病区（科室）为单元的培训大体安排如下：早上人员集中，所以将培训的时间安排在早会时间，培训从7：40开始，到8：10结束。时长安排30 min，这样既不影响科室工作，又能保证短时间内人员思想集中。门急诊分4次，均安排在下午进行。全院培训结束需要22场次。同一层级人员的培训包括保洁员培训和新上岗人员，他们的培训地点放在会议室，培训时间放宽到1 h。以病区（科室）为单元的培训一季度安排一期，一期为22场次。其他培训根据需要及时调整。

3.1.3精心准备课件 对培训内容进行整理，择其重点，制作成幻灯教材，尽量直观易懂[3]。授课时根据高风险部门自身特点，侧重点和普通科室有所不同。保洁员和新上岗人员培训内容要求更加浅显易懂。

3.1.4组织考核，对培训效果进行评价和分析，进一步对原培训方案进行修订，为下一期培训方案的实施奠定基础。

3.2实施培训方案

3.2.1单元化培训

3.2.1.1以病区（科室）为单元的培训 培训前1 d提醒科室负责人，专职人员按照培训计划每天早上7：30分准时到病区，除了个别科室，均在7：40分左右培训开始，8：10分左右结束，18个病区依次培训结束。门急诊人员也用4个下午结束培训。培训时，医务人员几乎都能按时到位，认真听讲。

3.2.1.2同一层级人员培训 保洁员和新聘用人员培训集中在会议室进行，因保洁员文化程度低，所以培训内容突出实用性，文字描述要浅显易懂，并且结合提问使现场互动，尤其是六步洗手法在讲解的同时要带领大家一个动作一个动作的练习。岗前培训一般根据人事处安排的时间统一进行。

3.2.1.3纠偏培训 这种培训没有计划性，主要在日常检查或监测过程中随时发现问题，随时组织培训，如在对多重耐药菌感染患者的评估过程中，发现医务人员对管理知识掌握不牢，就在不影响工作的前提下，尽量将在岗人员集合，现场进行培训。例如监测过程中发现妇产科脓胞疮患儿增多，就调查分析原因，并将相关知识进行结合，做成幻灯，到科室进行培训。

3.2.1.4利用会议培训 利用医院感染管理委员会、多重耐药菌感染联席会议等对《评审细则》内感控部分进行解读，对参会人员进行业务知识培训。

3.2.1.5科室培训 科室对科员进行有针对性的强化培训，科主任或护士长主讲，对科室感染管理中存在的问题和薄弱环节进行讲评，每月有针对性的组织全科人员学习感染控制知识等等，强化医院感染防控意识，增强医务人员对医院感染的预防和控制能力。

3.2.2对培训效果进行测试

3.2.2.1理论测试 理论考试安排在每个培训的第二天下午进行，考试地点与培训地点一致。考试内容为培训内容，成绩与参考人数均纳入绩效考核。

3.2.2.2口头测试 全院医务人员应知应会手册人手一份，利用到科室查房机会对科室人员应知应会内容及培训内容进行访谈，成绩纳入本科室当月考核，与绩效挂钩。利用行政总值班对值夜班医护人员进行访谈，一般一次访谈2～3个知识点，对回答不全面的当场发放正确答案，值班人员在巡视完后回头看，尽量要求夜班人员当班就能掌握考核点。

3.3效果 第一期的培训共举办31场次，包括以病区（科室）为单位的培训22场次，同一层级人员培训2场次，利用会议培训1场次，纠偏培训6场次。除了保洁员和新聘用人员的培训是集中在会议室进行的，其他都是走到临床，与科室人员直面接触，这种培训路径的改变，赢得了科室人员的欢迎及好评，使全院职工充分认识到感控工作的重要性，使培训涵盖率能达到90%以上，不同层级人员对感控知识的了解或掌握程度达到史所未有的良好状态，全院人员考核合格率达到90%以上。

参考文献：

[1]段国方.科主任医院感染管理培训的做法[J].医院管理杂志，2013，20（3）：250-252.

[2]吴秀梅.加强医院感染管理知识培训努力提高管理质量[J].中外健康文摘，2010，7（30）：367-368.

三级医院评审细则篇8

一、二级医院评审申报

自9月18日接到申报二级综合医院评审上报材料任务后，质控部全力以赴，夜以继日开展工作。首先是认真学习《二级综合医院评审实施细则（2012年版）》的全部内容，认真梳理每章、每节、每款的要点；其次是任务分解，将自评内容按科室分解到各对应科室，按照评审条款逐项对照并做出选项；三是整理2017-2019年三年的日常统计数据，共整理数据1480条；四是自评报告的形式，主要是对我院二级综合医院自评的一个全面总结，从设置标准、创建过程、持续改进过程、目前达到的标准等几个方向，全方位阐述了我院创建二级医院的全过程，全文18197字，共计40页；五是自评材料上报，共上报《二级综合医院自评表》、《二级综合医院临床、医技科室项目标准》、《日常统计指标》、《自评报告》四册；六是自评结果，按照二级综合医院评审标准583条，我院自评结果为A35.7%、B51.3%、C、81 %、E19%，核心条款A54.5%、B45.5%、C100%，上述数字表示，我院符合二级综合医院标准。

二、医疗质量安全管理委员会会议

9月21日召开了第三季度医疗质量安全管理委员会工作会议。质控部对今后召开医疗质量安全会各科室汇报提出以下具体要求：1、用数字汇报；2用发现问题汇报；3、用持续改进措施汇报；4、用改进落实情况汇报；5、用服务质量汇报；6、用服务时限汇报；7、用如何做好传、帮、带的作用汇报；8、用科室执行医疗规范力度汇报；9、用持续提高医疗技术水平措施汇报；10、用拟开展新技术、新项目准备情况汇报。

三、医疗质量管理精细化

为实现医疗质量精细化管理，质控部在分管院长的带领下，对部分科室的医疗质量管理进行了检查指导。对疫苗接种室、液疗大厅、处置室、急诊科、检验科、中药房、康复科等七个科室进行了检查指导。发现问题25个，一周后又进行回头看，已整改20个，整改率80%，其余5个正在整改。

9月份医疗质量控制报告

一、门诊部运营

（一）门诊人次：9月份门诊总人次6884人，比上月增加 786人，环比增长12.9%，次均费用178元。

（二）门诊费用：9月份门诊收入122.8627万元，环比回落5个百分点。

（三）质控指标：药品收入67.18 %，环比增长0.38%（其中：西药收入占58.6%，中草药收入占8.58%），检验收入7.31%，放射收入5.71%，（其中MRI收入1.3046万元，环比回落38.4%），彩超收入7.45%，检查治疗收入5.1%，材料费收入0.81%，其他收入6.42%。

（四）环比分析：增长类：药品收入、其它收入两项，回落类：放射收入、材料收入、检验收入、彩超收入、检查治疗收入五项。

（五）门住比：全院门住比14，其中：一、二楼门住比14三楼门诊门住比15;每百人入院人次7人。

二、住院部运营

（一）住院人次：9月份出院患者477人，比8月份增长65人，环比增长16%。

（二）住院收入：收入377.4万元，环比增长34.2%。

（三）效益指标：

1、效益分布：药品收入140.5万元，37.2%，环比回落3.3%，检验收入13.3%，放射收入5.5%，（其中MRI收入6.8857万元，环比增长172%），彩超收入2.4%，手术收入（7%）8.4%，床位收入（3.4%）2.9%，护理费收入（1.8%）1.7%。

2、次均费用：全院出院患者次均费用7919元，较8月份6827元增长1092元，其中：内一科8555元，内二科6812元，普外科7366元，骨科9091元，妇产科6356元。

3、出院者平均每天住院医疗费：771元。

（四）、效率指标：

1、病床使用率：全院平均病床使用率68.5%，环比增长16%（85%--93%达标），其中平均病床使用率相对数据：内一科平均病床使用率122%，大外科平均病床使用率73%，妇产科平均病床使用率43%，内二科平均病床使用率26%；绝对数据：内一科平均病床使用率43.4%，大外科平均病床使用率73%，妇产科平均病床使用率35.7%，内二科平均病床使用率26%。

2、平均住院日：全院10.3天。内一科13天，内二科8.9天，普外科6.9天，骨科12.9天，妇产科6.7天。

3、平均床位周转次数：全院1.3次，内一科1次，内二科0.88次，大外科2.4次，妇产科1.6次。

(五）手术质量：9月份完成住院手术125台次，环比增长14.7%，其中：一级手术88台次，二级手术33台次，三级手术4台；完成门诊手术24台。

三、病历质量

（一）病历归档：9月份实归档病历449份。归档率94%，环比增长29%。

（二）整改落实：1、归档率有所提升；2、深入内二科、妇产科、普外科开展如何将检查检验结果运用到病历中；3、在线培训病历书写---主诉。

四、医保质量

1、城镇职工医保：出院85人，环比增长27%，实际补偿比85.4%，次均费用8503元。

2、城乡居民医保：出278人，环比增长31%，实际补偿比68.6%，环比增长11.6%，次均费用6909元，环比回落11.29%

3、城乡居民慢性病：补偿1174人次，总费用37.5万元，补偿26万元，实际补偿比69%。

4、城镇职工医保患者与城乡居民医保患者住院比为1：3。

5、城乡居民医保基金使用率：1-9月份按照总额预算可使用资金975万元，实际使用728万元，使用率75%。完成全年计划的56.4%。

9月份医疗质量报告数据由财务科、信息科、医保办、病案室、护理部、院感科、慢性病管理中心提供。

医疗质量控制部