医保管理办法和实施细则范文

医保管理办法和实施细则篇1

1.1近几年来，宜昌市出台了《宜昌市卫生专业技术人员继续医学教育实施细则》、《宜昌市继续医学教育学分授予和学分登记管理实施细则》、《宜昌市继续医学教育项目管理实施细则》、《宜昌市继续医学教育工作考核评估办法》、《宜昌市继续医学教育信息管理系统管理办法》等一系列规范性管理文件，但还要进一步健全和完善，特别是学分登记、考核评估、晋升职称学分审核、年度验证、项目申报与评审等制度，真正把参加继续医学教育与卫生技术人员年度考核、评先评优、岗位聘任、职称晋升、执业注册、医师定期考核、护士再注册挂钩。

1.2结合实际，制定实施细则各级各类医疗卫生单位要结合本单位的实际情况，制定继续医学教育实施细则和有关规章制度。如进修学习制度、院内培训学习制度、项目实施制度、激励机制制度等，通过制定一系列规章制度，努力增强医院与广大卫生技术人员开展继续医学教育工作和接受继续医学教育的责任感和紧迫感，真正把接受继续医学教育作为提高自身素质，不断提高医疗技术诊疗水平和服务质量的自觉行为，以满足广大人民群众对卫生服务的需求。

2加强继续医学教育项目规范化管理

2.1重视项目申报工作，确保继续医学教育活动质量严格项目申报、审批程序，确保所报项目能较好地反映宜昌市的医疗技术水平。对组织申报的项目要符合“四新”、“三性”，在内容和形式上进行严格审核，对于好项目极力向上推荐。近几年来宜昌市获批的部级、省级、市级项目数逐年增加，项目质量水平都较高。

2.2规范继续医学教育项目举办的管理流程各项目举办单位均按照项目申报内容、时间、授课老师的安排进行项目的实施，从发通知、报到、刷卡、会场布置、教材印刷、幻灯制作等都要有专人负责，做到工作程序化、规范化。

2.3严格督导继续医学教育项目的举办在继续医学教育项目执行过程中，严格项目执行流程和项目举办制度，规范管理，严格把握学分证书的发放；对每个项目的学时、学分认真审核，对项目的执行过程加强监督，杜绝滥授学分、代签到、代刷卡等现象的发生。近几年来，均组织专职干部对举办项目进行现场督查，督查率达已办项目数的18%。

2.4加强项目负责人的培训各项目主办单位对项目负责人进行培训，使其了解继续医学教育的相关政策、项目举办的有关要求和办班流程，明确项目负责人的职责，提高项目举办水平，保证继续医学教育活动的质量和效果。

2.5做好项目资料的归档工作项目举办单位或项目负责人在项目举办结束后，必须按要求及时上报有关材料或网上上报相关信息，项目举办的通知、日程安排、教材、执行情况汇报表、学员备案表、总结及考试试卷均应归档，并装订成册。

3更新观念，严格考核，不断提高管理效率和管理水平

3.1充分利用宜昌市继续医学教育信息管理系统平台，提高继续医学教育管理水平。该系统的使用，不仅能对专业技术人员继续医学教育学分达标情况进行快速查询，而且还对各地举办的项目起到规范管理的作用，同时还能对职称晋升学分审核、医师定期考核、卫生人力资源的分布情况提供准确可靠的依据。今后，还要进一步对继续医学教育信息管理系统做不断完善，使其更好地服务于宜昌市的继续医学教育管理工作，提高继续医学教育的管理效率和管理水平。

3.2尽快在全市开通远程教育课程，使边远地区的卫生专业技术人员能够在当地通过网络参加继续医学教育培训，解决工学矛盾。要制定适合本地区、本单位远程医学教育的有关制度，加强过程监管和学分授予，确保远程继续医学教育的质量和效果。

3.3按规定认真做好《湖北省专业技术人员继续教育证书》卫生专业知识培训年度审验工作，考核结果与职称晋升、评先评优、执业注册等挂钩，严格落实继续医学教育相关政策。

3.4探索继续医学教育发展新思路。继续医学教育活动应当遵循一个最基本的原则，既要方便学习，又要有实用价值，继续医学教育应围绕临床实际需要做出系统、科学的计划，真正为广大医务工作者提供便利的学习机会，变“要我学”为“我要学”。近三年来，宜昌市在医疗卫生单位中创造性地实施“听课证制度”，充分满足了卫生专业技术人员的学习需求，卫生专业技术人员继续医学教育的参学率和合格率均显著提高，卫生专业技术人员的学习自觉性明显提升，为基层医疗卫生单位卫生专业技术人员更新医学知识，提高专业技术水平提供了新途径。

3.5完善继续医学教育考核评估制度。进一步完善并严格执行继续医学教育考核评估制度，充分发挥继续医学教育委员会和学科专家组的作用，定期对各县市区或各单位的继续医学教育工作情况进行检查评估，对先进单位和个人予以表彰，促进继续医学教育工作的开展。

医保管理办法和实施细则篇2

加强医疗机构审批管理，严把准入关是医疗机构监管工作的关键环节，是卫生计生行政部门依法行政的具体体现。三年来，严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《云南省医疗机构管理条例》、《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》、《云南省卫生厅转发卫生部关于医疗机构审批管理若干规定的通知》、《昆明市2011-2015年医疗机构设置规划》等法规、规章和规范性文件，严格准入，积极引入社会和民间资本进入医疗服务市场，举办各级各类医疗机构，对于缓解群众“看病难”发挥了积极的作用。三年里共完成医疗机构设置审批？家，执业登记？家，校验？家，变更？家。

但在工作中也不少问题，一是现行医疗机构审批管理主要法规《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》均是1994年制定并实施的，明显滞后于经济社会发展；二是医疗机构基本标准体系不完善，如没有国家近年来大力提倡发展的老年病医院和临终关怀医院基本标准；三是《云南省医疗机构管理条例》部分条款与《医疗机构管理条例》、原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》同一内容要求不一致，如《云南省医疗机构管理条例》规定医疗机构变更设置申请人、类别和执业地址的，应当重新办理设置审批，而原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》规定只需申请办理变更手续；四是医疗机构尤其是公立医疗机构时有不按规定申请校验，但现行医疗机构审批管理法规均没有对此有行政处罚的条款。

下一步工作：一是积极呼吁国家卫生计生委修订《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》；二是积极呼吁国家卫生计生委或省卫生计生委制定老年病医院和临终关怀医院基本等专科医院基本标准；三是提前告知医疗机构校验有关事项，督促其按期校验。

二、加强医疗质量管理，保障医疗安全。

1.开展抗菌药物专项整治活动，并取得明显成效：一是各医疗机构抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理；二是住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降；三是再者清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。

2.积极组织开展临床路径管理工作。为进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，按照国家和省有关开展临床路径管理工作的要求和部署，我局在全市二级以上公立医院大力推行临床路径管理工作，并取得初步成效：一是大多综合三级医院和所有二级综合医院的病种数均达到要求（三级综合医院不少于40个病种数、二级综合医院不少于10个病种数）；二是进入临床路径管理的患者平均住院日、平均住院费用、人均药费情况整体有下降趋势，患者对临床路径管理服务的满意度不断提升。

3.加强院内感染控制工作

督促医疗机构加强医院感染控制工作，落实《医院感染管理办法》、各项规章制度与技术操作规程，三年来全市医院感染管理工作逐步得到规范，没有发生重大医院感染安全事故。

4.开展医疗质量控制工作。为加强我市医疗质量控制工作，提高各级各类医疗机构诊疗水平及服务质量，通过资料审核、现场审核、专家评审、公示等程序，原市卫生局先后成立了26个医疗质量控制中心。大多医疗质量控制中心均按照工作职责开展本专业质量控制工作。如护理、控感、药事、病理、口腔、病案、康复等多个医疗质量控制中心围绕建立和完善医疗质量管理与控制长效工作机制，面向各级各类医疗机构开展专题培训，有效地促进了本专业质量管理水平的提高。

三年来，在各级卫生行政部门和各级医疗机构的共同努力下，全市医疗质量和服务能力稳步提升，医疗秩序总体平稳。与此同时，我们也应当清醒地认识到，医疗机构抗菌药物不合理使用的情况仍然存在，如清洁手术预防用药选择错误、用药时机不合理、使用疗程不合理、不必要的联合用药及门诊使用特殊限制性抗菌药物等；患者临床路径管理入组比率偏低；多数医院感染管理专（兼）职人员配备不足，部分医院专兼职人员外出学习培训机会较少，自身专业知识及技能欠缺；大多医疗质量控制中心挂靠单位没有落实挂靠单位职责等。

医保管理办法和实施细则篇3

河北省省直职工基本医疗保险实施细则最新版第一章 总则

第一条根据《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本实施细则。

第二条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，统筹基金和个人账户分别核算，不能互相挤占。

第三条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，并接受监督。

第二章 实施范围和对象

第四条中直、省直所有驻石市区(不含矿区，下同)的国家机关、事业单位、社会团体，以及行政关系、工资关系、组织关系全部在省本级的中直、省直企业单位(上述单位以下统称用人单位)，均列入省直基本医疗保险实施范围。

第五条用人单位的在职职工、退休人员均为基本医疗保险的对象。

第三章 管理机构及职责

第六条河北省劳动和社会保障部门为河北省医疗保险行政管理部门。河北省医疗保险管理中心为医疗保险的业务经办机构，其相关职责是：

(一)贯彻执行国家、省制定的医疗保险政策、规定，并做好宣传教育工作;

(二)参与制定省直医疗保险有关政策、规定的实施意见，并组织实施;

(三)编制驻石市区的中直、省直机关、团体、企事业单位职工的基本医疗保险基金收支的预、决算;

(四)负责驻石市区的中直、省直机关、团体、企事业单位职工基本医疗保险基金的筹集、支付、稽核和管理;

(五)选择和确定定点医疗机构和定点零售药店;

(六)受省劳动和社会保障部门委托，对参保用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险政策民政部进行检查、考核和奖惩;

(七)负责驻石市区中直、省直国家机关公务员医疗补助金、企事业单位补充医疗保险金和大病医疗保险金的筹集、支付和管理;

(八)承办用人单位和职工对医疗保险的查询事宜;

(九)指导全省医疗保险计算机信息管理系统的建设;

(十)承办上级部门交办的其他工作。

第七条用人单位应设立医疗保险办公室或确定专人负责职工医疗保险工作。其主要职责是：

(一)认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作;

(二)负责本单位及职工的医疗保险登记;

(三)负责医疗保险有关报表的呈报工作;

(四)按规定及时足额缴纳医疗保险费;

(五)负责本单位职工医疗保险证、IC卡、病历本的领取、换发、补发等工作;

(六)负责本单位职工有关医疗费的审核报销事宜;

(七)负责对本单位职工医疗保险有关政策执行情况的监督和管理;

(八)承办有关医疗保险的其他事宜;

第八条定点医疗机构和定点药店应设立医疗保险办公室或确定专人负责医疗保险工作。其主要职责是：

(一)认真执行医疗保险的政策、规定;

(二)承办医疗保险的医疗服务业务，并制定相关的管理制度;

(三)负责职工就医情况的登记汇总，并按规定及时向医疗保险管理中心传送有关信息和报送有关报表;

(四)负责对本单位工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督、检查;

(五)承办有关医疗保险的其他事宜。

第四章 基本医疗保险基金的筹集

第九条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6.5%缴纳;职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第十条党政机关、原全额预算管理的事业单位和原差额预算管理的全民所有制医院缴纳的基本医疗保险费由财政预算安排，原差额预算管理的其他事业单位和原自收自支预算管理的事业单位缴纳的基本医疗保险费，由单位在年度预算中用财政拨款以外的单位其他收入安排;企业缴纳的基本医疗保险费按照企业财务制度规定列支。

第十一条职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。

第十二条用人单位缴纳的基本医疗保险费、公务员医疗补助费、补充医疗保险费均以省直上年度职工平均工资作为缴费基数。 职工工资收入高于省直上年度职工平均工资300%及其以上的，按省直上年度职工平均工资300%作为缴费基数。低于省直上年度职工平均工资60%，以省直上年度职工平均工资的60%为缴费基数。 停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按省直上年度职工平均工资的8.5%代为扣缴。

第十三条退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第十四条享受公务员医疗补助政策的单位，其基本医疗保险费由财政部门于当年年初和年中分两次按照年度预算划拨。不享受公务员医疗补助政策的单位每半年或全年一次性缴纳，缴费时间适当提前15日至20日，不得拖欠、拒付，逾期不缴纳的，按《 社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2滞纳金，并入统筹基金。

第十五条用人单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任。无接收或无继续经营者，按用人单位破产的办法处理。

第十六条用人单位发生破产时，应按照《 中华人民共和国企业破产法(试行)》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需(计算至70周岁)的基本医疗保险费。

第十七条按本细则正式实施时间计算，职工参保年限男满30年60岁、女满20xx年55岁(工人女满20xx年50岁)办理退休手续的，方可享受本细则规定的退休人员的医疗待遇。年限不足的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人缴费比例一次性缴足基本医疗保险费。 本细则实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

第五章 个人账户的建立和使用

第十八条医疗保险管理中心为参加基本医疗保险的职工建立个人账户。 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。以本人上年度工资收入为基数，单位缴费部分按下列比例划入在职职工个人账户;35周岁以下的为0.5%;满35周岁不满45周岁的为1%;45周岁及其以上的为2%。职工年龄段发生变化后，省医疗保险管理中心从次月起，为其变更个人账户记入比例。 退休人员的个人账户，以本人基本养老金(养老保险统筹口径)为基数，按6%的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。 在职转退休，省医疗保险管理中心从次月起，为其变更个人账户记入比例及个人负担比例。

第十九条个人账户用于支付符合医疗保险各种规定的职工本人门诊发生的医疗费用和在定点零售药店发生的医药费用。

第二十条个人账户使用医疗保险卡(IC卡)，通过计算机网络系统与定点医疗机构和定点药店结算。

第二十一条个人账户当年累积的本金按活期存款利率计息，上年结转的本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。

第二十二条个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工调离时，个人账户余额可随同转移或一次性发给本人;职工死亡，个人账户结余额可一次性发给本人;职工死亡，个人账户结余额可一次性发给其合法继承人。异地安置的退休人员的个人账户基金按缴费期一次性发给本人。

第六章 统筹基金的建立和支付

第二十三条用人单位缴费划入个人账户以外的部分建立统筹基金，由医疗保险管理中心统一管理使用。

第二十四条统筹基金用于支付职工住院和急诊抢救(急诊抢救的病种目录另行制定)发生的超过起付标准的医疗费用中除个人负担以外的费用。

第二十五条统筹基金支付必须为《河北省基本医疗保险药品目录》的各种用药、《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》的各种诊疗和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的各种医疗服务。

第二十六条职工住院，先付一定额度的押金。统筹基金支付时，个人先负担一定额度的费用。其起付标准：一、二、三级医院在职职工分别为500元、650元、800元;退休人员分别为400元、550元、700元。一级医疗机构以下的按一级医疗机构的标准执行。 职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于200元。

第二十七条经批准转往外地医疗机构住院的，其费用结算标准按所转医院的级别确定;因公出差急诊住院的，其所住医疗机构类别参照与之相当的定点医疗机构的类别标准确定费用结算标准。

第二十八条按自然年度计算，统筹基金支付最高限额20xx年度定为30000元，以后每年调整一次。

第二十九条超过起付标准的医疗费，在职职工个人负担的比例：起付标准以上，统筹资金支付5000元以内的，一、二、三级医院分别为18%、20%、22%;5000元以上至10000元的，一、二、三级医院分别为13%、15%17%;10000元以上的，一、二、三级医院分别为8%、10%、12%。退休人员个人负担的比例比在职职工低3个百分点。

第三十条职工住院期间的特殊检查、特殊治疗的医疗费，个人先自付一部分，自付的比例按《特殊检查、特殊治疗项目》确定的比例执行(〈特殊检查、特殊治疗项目〉另行制定)，其余再按第二十九条规定负担。

第三十一条经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，提高个人负担比例的30%。

第三十二条职工门诊、住院、急诊抢救使用基本医疗保险药品目录中乙类药品目录的药品，其费用个人先自付20%，其余再按比例负担。

第七章 医疗管理

第三十三条承担职工基本医疗保险医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店，由医疗保险管理中心从已取得定点资格合格证的医疗机构和药店中选择确定，并向社会公布。

第三十四条医疗保险管理中心应与定点医疗机构和定点零售药店签订包括医疗保险服务项目范围、费用结算办法等有关内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三十五条定点医疗机构和定点零售药店应按医疗保险管理中心的要求建立计算机网络系统，并与医疗保险管理中心联网。

第三十六条定点医疗机构分门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。职工门诊持证、卡、病历处方本可到任何一所定点医疗机构就医;需住院治疗的，必须到综合定点医疗机构住院。

第三十七条恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医疗保险管理中心批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗病致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病等9类(种)医疗费用较高的疾病病人，享受国家公务员医疗补助和企业补充医疗保险的患者，补助和补充医疗费负担其一定比例的门诊医疗费用，具体负担比例见医疗补助和医疗补充两个暂行办法。

第三十八条对第三十七条确定的9类(种)疾病病人的认定，由省医疗保险管理中心指定的三级医疗机构副主任及其以上医师确诊，医院医保办核准，用人单位出具证明，医疗保险管理中心审定后，发9类(种)疾病病人门诊证，由医疗保险管理中心直接指定其定点医疗机构和定点零售药店。

第三十九条职工可到任何一所定点零售药店非处方或处方购药。对第三十七条确定的9类(种)疾病病人患者，必须持9类(种)疾病病人门诊证和IC卡、病历处方本到省医疗保险管理中心指定的定点零售药店购药。

第四十条职工患病需紧急抢救的，可就近救治，病情稳定后，应及时转往定点医疗机构诊治。

第四十一条职工住院时，定点医疗机构医保办应及时通过网络报省医疗保险管理中心备案，医务人员首先应核实患者是否与医疗保险证照片相符，核实无误后，按医疗保险管理中心的要求进行登记住院。

第四十二条职工住院期间，定点医疗机构须按照医疗保险管理中心的要求及时将医疗费用明细表输入计算机;并规范书写病历，医疗保险管理中心以此作为结算和考核的依据。

第四十三条定点医疗机构为参保患者进行的彩超、CT、核磁共振检查，初诊病人阳性率应分别达到55%、55%和65%，未能达到要求的，其发生的检查费从向医院拨付的费用中扣减。

第四十四条职工出院或诊治终结时，定点医疗机构应让患者的经治医师和护士长、患者或其亲属在医疗费用明细表上签字，并在每月5日前，将经签字的上月病人住院的费用明细表报医保经办机构。未经医护人员、患者或其亲属签字的医疗费，统筹基金不予支付。患者出院带药量，一般性疾病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。

第四十五条职工住院期间，定点医疗机构应严格掌握特殊检查、特殊治疗和贵重药品的使用。对按规定不应发生的检查费、治疗费和贵重药品费，患者要求的由患者本人负担，医院行为由医院自行负担。在不转院情况下，患者需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保办审检，报医疗保险管理中心批准。

第四十六条因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病(传染病和精神病)，需转往其他定点医疗机构诊治的，须经副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，本医疗机构医保办审批。紧急抢救需转院时，可先行转院，3日内补办有关手续。

第四十七条需转往外地(北京、天津、上海)医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报医疗保险管理中心批准后方可转诊。转往的医疗机构的级别必须为部属和三个直辖市市属医院。

第四十八条异地安置的退休人员，可在当地就近选择1--2所乡镇以上医疗机构作为个人的定点医疗机构，并由所在单位报省医保管理中心备案，也可参加当地的医疗保险。

第四十九条职工医疗保险证、病历处方本丢失，由用人单位开据证明及时到医疗保险管理中心补办，证、本费自理;职工丢失IC卡应开据单位证明及时到医疗保险管理中心挂失，挂失生效期为2日。挂失15天后，原卡未找到，到医疗保险管理中心办理新卡。挂失期间发生的医疗费到医疗保险管理中心按规定严格审检报销。

第五十条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关政策、规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿或滞留病人。对不能因病施治贻误病情的医疗机构，患者举报一经查实，除不向该医疗机构拨付该患者发生的医疗费用外，还要扣减一定比例的保证金。后果严重、影响极坏的取消其定点资格。

第八章 医疗费用的结算

第五十一条职在定点医疗机构或定点零售药店使用个人账户而发生的医疗费，由个人用IC卡直接结算。定点医疗机构和定点零售药店应在每月5日前将上月发生的医疗费明细表上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心核准后，于每月30日前将应支付的医疗费拨付给定点医疗机构或定点零售药店。

第五十二条职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，个人负担部分由本人与定点医疗机构现金直接结算，应由统筹基金支付的，定点医疗机构先记账，医疗保险管理中心定点与定点医疗机构结算，具体结算办法另行制定。

第五十三条定点医疗机构应于每月5日前将上月出院病人住院医疗费明细表及汇总表上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心应于每月30日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。

第五十四条住院医疗费超过医疗保险管理中心确定的结算标准20%以内的(含20%)，医疗机构负担30%，医疗保险管理中心负担70%;20%以上部分，医疗机构负担70%，医疗保险管理中心负担30%。住院医疗费用虽然在结算标准以内，但支出已达到了90%以上，结算标准规定的医疗费用仍全部拨付给医疗机构，未达到90%的，结余部分的30%随实际发生的医疗费用额一同拨付医疗机构。

第五十五条用人单位欠缴基本医疗保险费时，医疗保险管理中心应及时停止该单位职工的医疗保险IC卡，防止统筹基金透支。用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医疗保险管理中心应在3日内恢复其职工医疗保险IC卡的使用。欠缴医疗保险费期间发生的医疗费，由用人单位自行负担，医疗保险管理中心不予报销。

第五十六条职工因紧急抢救和本细则第三十七条规定的9类(种)疾病门诊所发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后由用人单位凭患者的9类(种)疾病病人门诊证、医疗保险证、IC卡、病历处方本、门诊治疗审批表、化验检查报告表、医疗费收据到医疗保险管理中心审核，按规定报销。

第五十七条因公出差人员患病住院发生的医疗费，持单位证明、IC卡、当地病历本、诊断证明、化验检查报告单、出院小结、医疗费用明细表、医疗费报销凭据等到医疗保险管理中心审核，按规定报销;出国及到港、澳、台期间因病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第九章 医疗保险手续的办理

第五十八条用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：

(一)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;

(二)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;

(三)财务报表、职工花名册和开户银行账号。

第五十九条用人单位新增工作人员后，应于每年的3、6、9、12月份凭省直机关事业单位增人计划卡、行政调入审批表、劳动保障部门颁发的就业证及复印件、单位人事部门证明信、人员变更登记表、职工工资报表及复印件到医疗保险管理中心办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。

第六十条职工下岗后或下岗后再就业时，用人单位应在每年年末集中办理一次职工变更手续。

第六十一条职工在省本级参加医疗保险的单位中调动，调入单位须凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、IC卡到医疗保险管理中心办理缴费基数增减和IC卡变更等手续。

第六十二条职工调离省本级医疗保险覆盖的用人单位时，调出单位须于当月凭调动手续、参保人员变更登记表、医疗保险证、IC卡，到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和IC卡注销等手续。

第六十三条职工退休时，用人单位凭参保人员变更登记表、退休证、IC卡，到医疗保险管理中心办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。

第六十四条职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡证明、参保人员变更登记表、医疗保险证、病历本、IC卡，到医疗保险管理中心办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续。

第十章 监督和考核

第六十五条省医疗保险管理中心管理的基本医疗保险基金运营情况要接受上级有关部门的监督、检查;省医疗保险管理中心要对定点医疗机构和定点零售药店履行合同情况进行监督检查和考核。

第六十六条医疗保险管理中心应当每年向社会公告基本医疗保险费的征收和支出情况，接受社会监督，接受财务监督和审计;用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布本单位医疗保险费的缴纳和职工医疗费支出情况，接受职工监督。

第六十七条参加基本医疗保险的职工有权对医疗保险管理中心、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策的情况进行监督。职工的合理意见和建议，以及对有关单位和人员的投诉和举报受法律保护。

第十一章 奖惩

第六十八条定点医疗机构、定点零售药店、用人单位及职工、医疗保险管理中心工作人员符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励：

(一)定点医疗机构能够认真执行基本医疗保险的政策规定，能够按照医疗保险管理中心的要求，及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据，为积极配合医疗保险管理中心的检查和考核，为保障职工基本医疗做出贡献的;

(二)定点零售药店能够严格执行药品批零差价，严格按处方配药，无串换药品现象的;

(三)用人单位能够认真执行基本医疗保险的政策规定，足额缴纳基本医疗保险费，及时向医疗保险管理中心报送各种报表、如实提供职工在非定点医疗机构的就医情况，对其医疗费报销严格把关的;

(四)参加基本医疗保险的职工主动检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、医疗保险管理中心违反基本医疗保险政策、规定的行为，使基本医疗保险基金免受损失的;

(五)医疗保险管理中心工作人员能够积极宣传和认真招待基本医疗保险政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为基本医疗保险事业做出突出成绩的。

第六十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险管理中心应按合同规定，追究违约责任，情节严重的，报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

(一)不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员，造成冒名顶替就医的;

(二)采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院费明细表不符的;

(三)串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的;

(四)推诿病人的;

(五)违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的;

(六)检查、治疗、用药与病情不相关的;

(七)利用工作之便搭车开药的;

(八)不配合医疗保险管理工作的; (九)其他违反基本医疗保险政策、规定的。

第七十条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险管理中心应按合同规定，追究违约责任，情节严重的，报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

(一)出售假冒伪劣药品的;

(二)串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的;

(三)不执行药品规定零售价格及批零差价的;

(四)其他违反基本医疗保险政策、规定的。

第七十一条用人单位不按照《 社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保障费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段，冒领基本医疗保险基金的，医疗保险管理中心除追回冒领的基本医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚或给予行政处分;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第七十二条参加基本医疗保险的职工有下列行为之一造成基本医疗保险基金损失的，医疗保险管理中心除追回损失外，提请有关部门对责任人依法予以处罚;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

(一)向他人提供医疗保险证、卡，造成冒名顶替就医的;

(二)虚假冒领医疗费的;

(三)其他违反基本医疗保险政策、规定的。

第七十三条医疗保险管理中心工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

(一)在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的;

(二)利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的;

(三)违反规定，将基本医疗保险基金挪作他用的;

(四)因渎职造成基本医疗保险基金损失的。

第十二章 附则

第七十四条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的(包括企业)，由同级人民政府帮助解决;二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险管理中心单独列账管理。医疗费用支付不足部分(包括企业)，由当地人民政府帮助解决。

第七十五条党政机关、社会团体和财政供给的事业单位(原全额预算单位和全民所有制医院)职工发生的医疗费用，基本医疗保险起步初期，暂单独列账管理。

第七十六条本细则实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。

第七十七条职工因工伤、生育发生的医疗费，由工伤、生育保险基金解决。在实行工伤、生育保险之前，按规定享受医疗补助的人员，因工伤、生育发生医疗费用，其费用的90%暂由财政单独追加的专项经费解决，个人负担10%。费用额度50000元以上个人负担有困难的，由用人单位帮助解决部分费用。

第七十八条因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。

第七十九条本细则由河北省劳动和社会保障厅负责解释。

医保管理办法和实施细则篇4

第二条《实施细则》所指生育保险是由劳动和社会保障行政部门组织和管理，用人单位承担缴纳生育保险费义务，参保职工按规定标准享受待遇的社会生育保险制度。

第三条本《实施细则》适用于驻**市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工或者雇工（以下统称职工）。

本市行政区域内的用人单位及其职工按照属地管理原则，参加生育保险社会统筹，执行统一的政策和标准。

驻**地区的自治区区直机关、事业单位、社会团体及自治区区管养老保险的中央驻乌单位，执行本市的政策和标准，其生育保险基金的征缴、支付等暂由自治区实行单独管理。

新疆生产建设兵团驻乌单位及经自治区批准异地统筹的单位，不参加本市生育保险统筹。

第四条**市劳动和社会保障局是本市生育保险的行政主管部门，其所属的生育保险经办机构具体经办生育保险的业务工作。

第五条生育保险医疗服务按照国家、自治区有关规定实行医疗机构和计划生育服务机构定点管理，其定点医疗服务机构的资格由劳动保障行政部门确定。

生育保险医疗服务范围按照自治区城镇职工生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录等有关规定执行。

第六条国家机关、事业单位和社会团体缴纳的生育保险费，从单位预算内或者预算外经费中列支；企业、民办非企业单位缴纳的生育保险费，从劳动保险费中列支。

第七条生育保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集。生育保险费以用人单位上年度职工月平均工资为缴费基数，按0.8%的比例缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。

第八条用人单位按月足额缴纳生育保险费，欠缴生育保险费的，由劳动保障行政部门责令其限期缴纳，逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

对欠缴生育保险费的用人单位，在欠缴期间其职工暂停享受生育保险待遇;补缴所欠生育保险费及利息、滞纳金后，方可恢复享受生育保险待遇。

用人单位职工人数及缴费基数发生增减变化时，应于当月15日前持有关资料到所在区（县）生育保险经办机构办理增减变化手续。

第九条生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、借用或挪用。生育保险基金计息办法，按照国家有关城镇职工基本医疗保险基金存款利率规定执行，生育保险基金不计征税、费。

第十条生育保险产假：

（一）女职工生育产假为90天（其中含产前休假15天）；

（二）女职工晚育的增加产假30天；

（三）女职工生育为难产的，增加产假15天；

（四）多胞胎生育的每多生一个婴儿，增加产假15天；

（五）女职工怀孕不满4个月流产时给予产假15天；怀孕满4个月以上7个月以下引产的，给予产假42天。

产假期间包括双休日及法定节假日在内。

第十一条女职工生育津贴支付标准：按规定标准支付和应享受生育产假时间全额计发。

第十二条参保职工在妊娠3个月后，持单位证明、本人《居民身份证》、《生育服务证》、《社会保险卡》到劳动保障行政部门所属的生育保险经办机构申领《生育保险卡》。《生育保险卡》由市劳动保障行政部门统一制定。

第十三条参保职工到生育保险定点医疗服务机构妊娠诊断、分娩、流产、引产或实施计划生育手术时，应持本人《社会保险卡》、《生育保险卡》、《生育服务证》、《居民身份证》。生育保险定点医疗服务机构凭《生育保险卡》为参保职工提供相应的医疗服务，不得再收取其本人生育医疗费预付金。生育保险定点医疗服务机构的生育保险管理部门，通过网络系统认真审验相关证件，核准参保职工生育保险待遇资格，不得将不符合生育保险待遇资格的人员纳入生育保险基金结算范围。

第十四条女职工符合计划生育规定，在妊娠期、分娩期内，因妊娠分娩发生的诊断费、检查费、手术费、住院费等符合生育保险基金支付范围的，由生育保险经办机构按《**市城镇职工生育保险待遇及支付标准》予以支付，超出自治区城镇职工生育保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录的部分由个人自负。

第十五条女职工生育，应在定点的生育保险医疗机构分娩。生育医疗费由生育保险定点医疗服务机构与生育保险经办机构每月结算一次。女职工生育未按规定选择非生育保险定点医疗服务机构分娩，发生的生育医疗费生育保险基金不予支付。女职工因特殊情况确需在异地生育的，由用人单位提出申请，报生育保险经办机构，其发生的生育医疗费予以结算。

第十六条参保职工因实施计划生育流产术、引产术、放置（取出）宫内节育器、绝育及绝育后的复通手术等发生的医疗费，由生育保险经办机构按《**市城镇职工生育保险待遇及支付标准》予以支付。

第十七条生育保险定点医疗服务机构应于发生费用的次月10日前，填报《**市城镇职工生育保险生育费用支付凭证》和《**市城镇职工生育保险生育费用结算汇总表》，送生育保险经办机构，生育保险经办机构根据报送情况与计算机终端提供的数据进行审核，予以拔付。

第十八条女职工符合计划生育条件生育、流产的，由用人单位在四个月以内持用人单位填写的《**市城镇职工生育保险生育津贴支付通知书》、女职工本人身份证、计划生育部门核发的《生育服务证》、《出生医学证明》或《婴儿死亡医学证明书》复印件，到生育保险经办机构办理手续，领取生育津贴。

第十九条女职工妊娠期、分娩期、产褥期内，确属因生育发生的医疗费，属于生育保险医疗服务范围的，由生育保险定点医疗服务机构向生育保险经办机构申报，可按规定从生育保险基金中支付。

第二十条参加生育保险己享受生育津贴、生育医疗费的女职工，所在单位不再发放其产假期间的工资和报销生育医疗费。

第二十一条女职工在生育过程中发生死婴情况，仍享受生育保险有关待遇。

第二十二条男职工的配偶无劳动收入，并且符合国家及自治区规定生育或实施计划生育手术的费用，按照参保女职工生育医疗费的不同标准，分别按50%从生育保险基金中支付。其生育或计划生育手术补助费由用人单位在四个月以内，持男职工所在单位填写的《**市城镇职工生育保险待遇审核表》，男职工及配偶身份证、夫妻双方婚姻证明、所在地计划生育部门核发的《生育服务证》、医疗机构出具的出生医学证明或居民（婴儿）死亡医学证明书复印件、医疗费用结算单据、出院诊断证明书（原件），区、街道（乡、镇）办事处出具无劳动收入的证明，到生育保险经办机构办理手续，领取生育或计划生育手术补助费。

第二十三条生育保险基金不支付下列医疗费用：

（一）女职工生育或实施计划生育手术期间，鉴定属医疗事故发生的医疗费用；

（二）进行胚胎移植、试管婴儿发生的医疗费用；

（三）违反国家及自治区规定非婚生育、无《生育服务证》生育、可生育两个以上子女,生育间隔不满三周年的和超过规定子女数生育发生的医疗费用；

（四）不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费用。

第二十四条参保职工与用人单位之间因生育保险缴费问题发生争议，可向劳动保障行政部门申请劳动争议仲裁。参保职工与医疗服务机构之间因生育保险服务问题发生争议，可向劳动保障行政部门申诉。参保职工与医疗服务机构之间因医疗纠纷问题发生争议，可向卫生行政部门申诉。

第二十五条用人单位或职工以非法手段虚报、冒领生育保险金的，由生育保险经办机构如数追回。情节严重的，按照《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法》中有关规定进行处罚。

第二十六条生育保险经办机构或其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，并对主管人员、直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究有关人的刑事责任：

（一）擅自增收或减免用人单位应缴纳的生育保险费的；

（二）无故延期拨付、擅自增加或者减少、停发应由生育保险经办机构支付的生育保险金的；

（三）管理不善、、、，致使生育保险基金流失的；

（四）截留、挤占、挪用、贪污生育保险基金的；

（五）其他违反法律、法规的行为。

第二十七条定点医疗服务机构违反有关规定，向有关单位或者个人出具虚假的生育或者计划生育手术证明的，由劳动保障行政部门视不同情况向其提出警告，造成严重后果的，按照《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法》有关规定进行处罚。

第二十八条定点医疗服务机构及其他组织和个人，认为生育保险经办机构未按规定结算或支付生育保险费的，可依法申请行政复议或提出行政诉讼。

第二十九条市劳动保障行政部门可根据本市社会经济发展水平及生育保险基金的收支情况，对生育保险费的征缴比例、生育保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

第三十条本《实施细则》执行中的具体问题由**市劳动和社会保障局负责解释。

医保管理办法和实施细则篇5

关键词医院管理;精细化管理;三甲医院

在全民医保的大背景下，医院的医疗保险管理质量和水平直接体现了业务技术水平、硬件设施及服务能力，对医院的生存和发展具有重要意义［1］。基本医保已经从扩大参保范围向提升服务质量转变，人口老龄化、医疗技术发展、患者需求过度等原因造成医疗费用快速增长，越来越多的医院管理者在管控医疗费用与提供医疗服务的双重矛盾中，开始从理论和实践两个方面来思考精细化管理之路。当前，我国医疗保险精细化管理处于起步阶段，将其运用到医院医保管理中不仅是提高医院整体管理水平的内在要求，也是医疗保险体制改革发展的方向，更是当前医学和科技发展的必然趋势。

1医院医保精细化管理的内涵

精细化管理是一种管理理念，并不特指具体的管理方法。最通俗的理解可以用4个字概括，即精、准、细、严，它强调的是闭环管理中持续改进每一个环节和细节。精细化管理理论最早应该追溯到泰勒的科学管理思想理论，这种理论要求运用各种精确化、数据化及高效化等管理方法和手段来提高组织执行力和效率，从而达到组织工作效益最大化。精细化作为一种科学的管理理念已经逐渐市场化和系统化，它不仅是一种管理文化更是一种社会分工方式。随着现代科学技术的发展，特别是数字化和智能化进程的演变，精细化管理作为常规管理的创新将逐步被引入到更高的顶层设计和服务模式中，从而实现资源管理和经济成本管理的最大优化［2］。医院医保管理精细化就是基于上述理念，依托数字化建设和与医保经办部门的信息互融，通过PDCA循环管理手段，实现对医疗服务行为及费用的最优管控。当前，京津沪浙等地部分三甲医院在付费方式改革及预付费机制的倒逼下，已实现运用信息化手段对诊疗行为全程实时监控，形成了诊前医保历史消费记录提示、诊中医保违规扣费风险预警、诊后医疗行为数据智能分析的闭环管理模式。例如，医保经办机构共享患者诊疗信息后，HIS系统实时向接诊医生提供患者规定病种信息、在不同医疗机构的就诊痕迹、剩余费用等信息，形成医生层面的事前预审，从根本上杜绝单次开方超量及重复开药等问题;在医生做出疾病诊断并开具处方时，内嵌于医生工作站的智能审核系统即时提示各类药品的适应证、最小分类下同类药品不宜叠加使用的指导原则，同时警示药品超量、用药与诊断不符、违反门诊规定病种用药等问题处方;病区医生通过医生工作站为患者开具医嘱时，智能审核系统将对临床诊疗中常见错误进行及时警示，促使医生在诊疗过程中不断提高医疗保障服务质量;除各类诊前及诊中的管控节点，在患者离院后，智能管控系统将采集患者的全部诊疗信息，统计诊疗行为中违规处方及收费项目，形成报表，供院内管理部门及时发现违规行为端倪，便于监督、管控。

2三甲医院实施医保精细化管理的必要性

2．1有利于提高医院医保管理水平

当前医疗科技迅猛发展、群众医疗需求空前释放，院内医疗保险管理的好坏直接关系到参保人员的医疗保障权益和医保基金安全使用，更关系到医院的良性发展。特别是医疗保险制度改革、城乡一体居民医保改革、等级医院评审的新形势，对医保管理者的自身素质、院内管理方式、医患和谐程度等方面提出了更高的要求。通过精细化管理的手段，改变旧有粗放式的医保管理模式是提高医院医保管理水平的必由之路。

2．2有利于获得医患认可

在整个医疗卫生服务体系中，作为服务区域内甚至跨区范围内较高医疗技术和医保管理水平的代表，三甲医院是捍卫群众健康的最后一道防线。因为往往要面向省级职工医保、市级职工及城镇居民医保、生育保险、公费医疗、统筹县区医保和新农合等各种参保类别的患者，且大多数参保人员对医保政策不甚了解，容易在就诊、住院、结算等环节出现问题。而临床医生掌握医保政策的程度有限，很难有效解答患者关于医保政策的疑惑，加上医患双方的互信危机，容易引发纠纷。精细化管理理念和技术的有效应用，能够为临床一线减负，同时提升患者满意度。

2．3有利于实现医院可持续性发展

随着国家医改步入深水区，医保付费方式由传统单一的按项目、病种、人头付费，逐步转变为疾病诊断相关分组(DRGs)预付费机制主导下的多元付费，而其相伴而生的医保拒付费用问题成为制约医院发展、影响医患和谐最为突出的矛盾和问题［3］。医院必须顺应医保付费制度改革，调整发展模式，由原来经验型管理逐步转为精细化管理。通过不断促进合理检查、合理用药用材，控制医疗费用不合理增长，减轻患者就医负担，提高满意度，才能吸引更多患者就医，获得良好的社会效益和经济效益，从而提高医院职工收入，提高工作积极性，形成可持续发展的良好态势。

3三甲医院医保精细化管理存在的问题

3．1医务人员对精细化管理认识不够

很多医务人员、管理人员甚至医院领导层对精细化管理的认识不够。他们把精细化理解为“吹毛求疵”，认为精细化管理不过是一种说法，与在传统日常管理基础上提高监管力度和管理密度没有区别［4］。这种停留在表面的认识没有深挖精细化管理的内涵和价值。他们对精细化管理重视度不够，没有对精细化管理应用进行“远虑”，未来势必会导致医院管理的“近忧”。

3．2精细化管理难以落实

落实不到位主要表现在一些精细化管理原则设计复杂、操作性较差，在工作任务繁重的医务人员中难以得到良好实施。在实施过程中，执行人员担心损害自身利益、得罪他人而不参照精细化标准执行，也使得精细化管理流于形式［5］。一些三甲医院行政职能科室设置过细，管理环节过多，呈碎片化状态，难以形成医务、护理、药学、财务、信息等多部门合力。且院内医保管理人员年龄、知识、专业结构不合理，难以实现精细化管理。

3．3精细化管理的“度”难以把握

目前，医院内医保管理处于医院收入、医保基金、医患满意夹缝之间［6］。一方面要在医疗行业激烈的竞争环境下，在医保支付制度变革倒逼公立医院改革过程中，保障医院收入的良性增长;另一方面要掌握经办机构最新的医保政策，运用科学的管理手段，提高政策执行效率，维护医保基金的安全;还要在医保政策实际执行中，尽量减少医患双方的矛盾冲突。医保经办机构在设定均值结算、病种付费、总额预付的支付额度时，除要考量医院医疗服务能力外，还要参考医院近年医疗费用及同级医院以往医疗费用情况。三甲医院收治病患复杂，一方面要在保证医疗质量的前提下严格控制医疗费用虚高，另一方面还要担心过度的管控医疗行为导致医疗费用较同类医院偏低，拉低医保经办机构下年度支付额度。这就需要管理者在灵活运用精细化管理手段的前提下，着眼全局，凭借经验与远见来把握精细化管理的“度”。

4推动三甲医院医保精细化管理稳定发展的对策

4．1加强组织建设，健全管理机构

医院要设立与本单位行政管理部门相平行且独立的医疗保险管理部门，全面负责日常管理工作，做到专人专岗，职责明晰［7］。可以成立由院领导牵头，由财务、医务、护理、药学、信息等部门组成的医疗保险管理委员会，定期召开会议，协调解决管理流程中的问题。构建由一线科室中高年资医务人员组成的“医保协管员”团队，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络。针对三甲医院职能科室领导层次过多、管理环节过滥的问题，应争取院领导支持，形成“一把手工程”，借助委员会管理平台，整合各方资源，形成管理合力［8］。部分三甲医院对职能科室实行大部制改革，将医保管理与医务管理同归一部，便于对医生诊疗行为进行管控。

4．2细化制度规范，完善管理流程

应根据国家和地方的医保政策法规，建立和完善本单位的规章制度，形成奖惩并重的管理模式。同时，以智能化的数据分析为抓手，及时发现费用异常，采取改进措施，落实奖惩规定，不断提高医保管理质量和水平。要依据付费制度变化和拒付费用情况，及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进意见，减少医保不合理费用的发生［9］。三甲医院患者医保身份多样，涉及各类医保管理政策，医务人员全面掌握这些政策较为困难。医院多通过违规扣罚等措施提高医务人员依从性。医院医保管理部门应与经济核算部门密切配合，综合各开放科室病种构成、治疗方式、药占比等指标，制定科学的奖惩标准，在不挫伤医务人员积极性、创新性的前提下，达到管理目的。如在对外科系统设定人均住院费用限额的时候，不但要考量该科室病患危重程度、手术级别、平均住院日等情况，还要单独核算手术室收取的处置费用。

4．3着力信息建设，推进智能管控

加大医院对医疗保险管理信息化的投入，不断强化信息建设在医疗保险管理中的作用。要整合本单位医院信息系统资源，构建医院内部医疗行为、服务收费的监管平台，还要与各类医保经办部门合作，实现双方信息系统对接与管理数据共享，形成具有预警功能的智能化医保管控平台，充分利用现代数字化手段为临床诊疗和领导决策提供依据［10］。通过对患者就诊信息、医保违规扣罚、临床诊疗路径等信息的整合，医生可以通过手持设备或医生工作站输入病患的基本信息和临床症状，系统将综合考量药品经济成本和药品临床疗效，确定药品在处方集中的优先顺序，辅助医生的诊疗行为，有效控制医疗费用，规避医保扣罚。4．4提高宣传效力，注重患者体验要积极利用平面、网络及社交媒体等多种载体，有针对性的向不同类别的参保患者推送医保支付规定、费用报销流程、诊疗科室简介等内容。医院要设立专门的服务场所或服务窗口，安排专门的工作人员进行医保事务咨询、医疗费用核实、医保服务投诉、医保工作接待等工作，并做好记录。与院内行风、外联等部门合作，完善服务细节，不断提升患者满意度。

4．5注重医师管理，构建准入制度

构建包含资格准入、权限管理、测评奖惩等环节的医保服务医师管理制度是医保精细化管理的有效手段［11］。通过医院信息化建设和与经办机构的合作，对医生的诊疗行为进行实时监控、提前预警，对其中的违规行为，按照量化评分细则，给予处罚。切实起到预防在先、惩处在后、管住管好执业医师“按键”行为的作用。以量化评分为核心的精细化医保医师管理制度不仅可以提升管理行为的操作性和执行力，而且可以提高医师的自律意识，进一步规范诊疗行为。

4．6开展继续教育，增强业务能力

医保管理是医院医疗、护理、财务、药学、信息等部门的枢纽，工作任务繁重，业务知识庞杂。在国家未设立医保从业人员资格认证、晋升体系的情况下，管理人员除了参加行业协会组织的各类培训及学术活动外，还需依据工作实际，开展灵活多样的继续教育及培训，及时了解最新医疗保险的理论知识和发展趋势，提高行为规范。

医保管理办法和实施细则篇6

乡村医院管理实施细则全文第一章 总 则

第一条 为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，坚持乡镇卫生院的公益性质，明确乡镇卫生院功能和服务范围，规范乡镇卫生院管理，更好地为农村居民健康服务，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等有关法律法规和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20xx〕6号)、《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(国办发〔20xx〕62号)等有关文件，制定本办法。

第二条 本办法适用于在乡镇设置、经县级人民政府卫生行政部门登记注册、依法取得《医疗机构执业许可证》的卫生院。

第三条 乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构。政府在每个乡镇办好一所卫生院。

第四条 卫生部负责全国乡镇卫生院的监督管理工作，县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内乡镇卫生院的监督管理工作。

第二章 设置规划

第五条 县级人民政府卫生行政部门根据本行政区域卫生发展规划、医疗机构设置规划和乡镇建设发展总体规划，统筹考虑本行政区域内农村居民的卫生服务需求、地理交通条件以及行政区划等因素，编制乡镇卫生院设置规划，经上一级地方人民政府卫生行政部门审核，报同级人民政府批准后在本行政区域内实施。

在制订和调整乡镇卫生院设置规划时，应当为非公立医疗机构留有合理空间。

第六条 县级人民政府卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》等有关规定，负责办理乡镇卫生院的设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等事项。县级人民政府卫生行政部门应当于每年2月底前，将上一年度乡镇卫生院名册逐级上报至卫生部。乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。

第七条 乡镇卫生院的命名原则是：县(市、区)名+乡镇名+(中心)卫生院(分院)。乡镇卫生院的印章、票据、病历本册、处方等医疗文书使用的名称必须与批准的名称一致。乡镇卫生院不得使用或加挂其他类别医疗机构的名称。

第八条 乡镇卫生院标识采用全国统一式样，具体式样由卫生部另行。

第三章 基本功能

第九条 乡镇卫生院以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务，并承担县级人民政府卫生行政部门委托的卫生管理职能。

中心卫生院是辐射一定区域范围的医疗卫生服务中心，并承担对周边区域内一般卫生院的技术指导工作。

第十条 开展与其功能相适应的基本医疗卫生服务，使用适宜技术、适宜设备和基本药物。大力推广包括民族医药在内的中医药服务。

第十一条 承担当地居民健康档案、健康教育、计划免疫、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等国家基本公共卫生服务项目。协助实施疾病防控、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目、卫生应急等任务。

第十二条 承担常见病、多发病的门诊和住院诊治，开展院内外急救、康复和计划生育技术服务等，提供转诊服务。

第十三条 受县级人民政府卫生行政部门委托，承担辖区内公共卫生管理职能，负责对村卫生室的业务管理和技术指导。有条件地区可推行乡村卫生服务一体化管理。

第四章 行政管理

第十四条 按照精简高效的原则设置临床和公共卫生等部门。临床部门重点可设全科医学科、内(儿)科、外科、妇产科、中医科、急诊科和医技科。公共卫生部门可内设预防、保健等科室。规模较小的卫生院也可按照业务相近、便于管理的原则设立综合性科室。具体设置由县级人民政府卫生行政部门根据批准的执业范围确定。

第十五条 按照公开、公平、竞争、择优的原则选聘乡镇卫生院院长。实行院长任期目标责任制管理。

第十六条 乡镇卫生院实行以聘用制度和岗位管理制度为重点的人事管理制度，公开招聘、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。新进人员实行公开招聘制度，并与乡镇卫生院签订聘用合同。优先聘用全科医生到乡镇卫生院服务。

第十七条 实行院务公开、民主管理。定期召开院周会、例会和职工大会，听取职工意见与建议。维护职工合法权益。

第十八条 加强医德医风建设，完善社会监督，严格遵守《医务人员医德规范及实施办法》。

第十九条 医务人员着装规范，主动、热情、周到、文明服务。服务标识规范、醒目，就医环境美化、绿化、整洁、温馨。

第五章 业务管理

第二十条 转变服务模式，以健康管理为中心，开展主动服务和上门服务，逐步组建全科医生团队，向当地居民提供连续性服务。

第二十一条 按照国家有关法律、行政法规和技术规范，建立健全并落实各项业务管理制度。

第二十二条 严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。加强医疗质量控制和安全管理。规范医疗文书书写。

第二十三条 统筹协调辖区内公共卫生管理工作。规范公共卫生服务。及时、有效处置突发公共卫生事件。

第二十四条 实施国家基本药物制度。乡镇卫生院全部配备和使用国家基本药物并实行零差率销售。禁止从非法渠道购进药物。强化用药知识培训，保证临床用药合理、安全、有效、价廉。

第二十五条 落实医院感染预防与控制管理措施。加强消毒供应室、手术室、治疗室、产房、发热门诊、医院感染等医疗安全重点部门管理，依据《医疗废物管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。

第二十六条 卫生技术人员应当依法取得执业资格。包括全科医学在内的医疗、护理、公共卫生等卫生专业技术人员必须经卫生行政部门登记注册并在规定的范围内执业。临床医师的执业范围可注册同一类别3个专业，不得从事执业登记许可范围以外的诊疗活动。

第二十七条 建立健全在职卫生技术人员继续教育制度。在职卫生技术人员应当定期参加培训。新聘用的高校医学毕业生应当按照国家规定参加全科医生规范化培训。

第六章 财务管理

第二十八条 乡镇卫生院实行统一领导、集中管理的财务管理体制，财务活动在乡镇卫生院负责人的领导下，由财务部门统一管理。积极探索对乡镇卫生院实行财务集中管理体制。

第二十九条 年度收支预算由乡镇卫生院根据相关规定编制草案经县级人民政府卫生行政部门审核汇总后报财政部门核定。乡镇卫生院按照年初核定的预算，依法组织收入，严格控制乡镇卫生院支出。

第三十条 严格执行国家财务、会计和审计监督等相关法律法规制度。严禁设立账外账、小金库，以及出租、承包内部科室。

第三十一条 严格执行药品和医疗服务价格政策，向社会公示医疗服务收费标准和药品价格。

第三十二条 严格执行医疗保障制度相关政策。落实公示和告知制度。完善内部监督制约机制，杜绝骗取、套取医保资金行为。

第三十三条 建立健全物资采购、验收、入库、发放、报废制度;完善设备保管、使用、保养、维护制度。

第三十四条 乡镇卫生院不得举债建设，不得发生融资租赁行为。

第七章 绩效管理

第三十五条 县级人民政府卫生行政部门负责组织乡镇卫生院绩效考核工作。绩效考核主要包括县级人民政府卫生行政部门对乡镇卫生院的考核和乡镇卫生院对职工的考核。

第三十六条 县级人民政府卫生行政部门对乡镇卫生院实行包括行风建设、业务工作、内部管理和社会效益等为主要考核内容的综合目标管理。根据管理绩效、基本医疗和公共卫生服务的数量和质量、服务对象满意度、居民健康状况改善等指标对乡镇卫生院进行综合量化考核，并将考核结果与政府经费补助以及乡镇卫生院院长的年度考核和任免挂钩。

第三十七条 乡镇卫生院建立以岗位责任和绩效为基础、以服务数量和质量以及服务对象满意度为核心的工作人员考核和激励制度。根据专业技术、管理、工勤技能等岗位的不同特点，按照不同岗位所承担的职责、任务及创造的社会效益等情况对职工进行绩效考核，并将考核结果作为发放绩效工资、调整岗位、解聘续聘等的依据。在绩效工资分配中，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向全科医生等关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的工作人员倾斜，适当拉开收入差距。

第八章 附 则

第三十八条 对工作成绩突出的乡镇卫生院及其工作人员，根据国家有关规定给予表彰奖励。

第三十九条 对违反本办法的，依据相关法律法规和规章制度，予以严肃处理。

第四十条 各省级人民政府卫生行政部门应当根据本办法，制订实施细则。

第四十一条 本办法由卫生部会同国家发展和改革委员会、财政部、人力资源和社会保障部、农业部负责解释。

第四十二条 本办法自印发之日起施行。1978年12月1日的《全国农村人民公社卫生院暂行条例(草案)》同时废止

乡镇卫生院现存问题1.乡镇卫生院基础设施建设和装备水平还不容乐观。虽然大力开展了乡镇卫生院项目建设，部分乡镇卫生院的基础设施、院容院貌有了较大变化，但由于长期投入不足，大部分卫生院自我发展能力有限，本身没有能力进行设备更新和房屋改造，仅仅依靠项目资金，盖了房子，买不起设备，有的县(市)区级配套资金还没有到位。乡镇卫生院还有危房，大部分卫生院仍然缺乏设备，彻底改变乡镇卫生院面貌和设备落后状况的任务还十分艰巨。

2.夹缝中生存：技术设备不如上级---县级以上医院，灵活性不如村卫生所，比如价格、赊欠、熟悉度等 。

3.机制不活，管理不善。一些卫生院仍然沿袭计划经济时期的用人机制和分配方式，职工的积极性和主观能动性得不到充分发挥。一些县级卫生行政部门疏于对乡镇卫生院经营管理的指导，在一定程度上影响了乡镇卫生院的建设和发展。人员过剩，真正有能力的又太缺了。

4.乡镇卫生院人员、业务、经费等上划管理不彻底和财政补助政策、解决离退休人员经费等方面的措施不够得力，积极性还不高。有的县(市)区对乡镇卫生院的农村医疗卫生预算不但没有增加反而有了下降，属于财政确保的疾病控制、卫生监督、妇幼保健和健康教育等社会公共卫生经费仍然严重不足。财政投入，各地标准不一，这里是一分钱拨款都没有的，说是上划到县管，还不如原来乡管呢，弄来弄去，可以说卫生院是没有人管的单位。

5.工资及福利待遇少，一些正规院校毕业的还要应付各种考试、表格、继续教育等。

6.非处方药在药店随便卖，未取得医师资格却可以开处方。行政管理不知道现在有多少卫生院的院长是选出来的，大部分是卫生局任命的。

医保管理办法和实施细则篇7

一、总体要求

依照“保根本、强底层、建机制”的要求，明确村庄医生职责，完善服务功用，完成村卫生室村庄医生全掩盖；将村卫生室归入根本药物准则和新型乡村协作医疗门诊统筹施行范围，完善村庄医生赔偿、养老政策，健全培育培训准则，增强从业监管，施行村庄卫生服务一体化治理，规范执业行为，进步村庄医生队伍本质和服务程度，为乡村居民供应平安、有用、便利、廉价的根本医疗卫生服务。

二、村庄医生职责

村庄医生（包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师，下同）首要为乡村居民供应公共卫生和根本医疗服务。包括：

（一）公共卫生服务。在专业疾病预防节制机构、妇幼保健机构、监视机构和乡镇卫生院的指导下，依照服务规范和服务规范，开展或参加乡村居民健康档案坚持、健康教育、儿童和孕产妇保健、老年人健康治理、预防接种、高血压和糖尿病治理、重型精神疾病治理、卫生监视协管等根本公共卫生服务，协助专业公共卫活力构落实严重公共卫生服务项目，按规则实时申报流行症疫情和中毒事情，措置突发公共卫惹事件，做好食物平安、不合法行医和采供血及其他公共卫生违法信息申报等。

（二）根本医疗服务。运用适合药物、适合技能和中医药办法为乡村居民供应经常见病、多发病的普通诊治，将超出诊治才能的患者实时转诊到乡镇卫生院或县级医疗机构，对状况紧要不克不及转诊的，先行急救并实时向有急救前提的医疗卫活力构乞助。

（三）其他服务。受卫生行政部分托付、依照乡镇卫生院要求填写计算报表，保管有关材料，开展宣布道育和协助新农合筹资、为参合农民报销门诊费用等工作。

三、增强村庄医生队伍建立

（一）严厉村庄医生执业资历。村庄医生必需具有执业（助理）医师证书或村庄医生执业证书，在卫生行政部分注册，并取得相关执业答应，在规则的范围内执业。在村卫生室从事护理等其他服务的人员也应具有执业护士、药师、管帐等响应的资历。县级卫生行政部分要严厉依照《中华人民共和国执业医师法》和国务院公布的《村庄医生从业治理条例》等有关司法律例，增强村卫生室村庄医生和其他从业人员准入治理。新进入村卫生室从事医疗服务的人员该当具有执业助理医师及以上资历。

（二）合理装备村庄医生。村庄医生经小我请求，村民委员会引荐，乡镇卫生院审核，县级卫生行政部分同意，由卫生院一致聘用在村卫生室执业。村卫生室负责人由村民委员会公开选举确定，并与乡镇卫生院签署目的治理责任书。在村卫生室执业的村庄医生按服务人口的比例装备，准则上每千名服务人口装备1-1.5名村庄医生，人口较多或寓居涣散的行政村酌情增设。对村庄医生充裕的当地，鼓舞采取竞争上岗的方法择优选用。有前提的村卫生室可装备专职预防保健、护理等其他从业人员，优先配用女村庄医生。县（市）、区卫生行政部分要把握村庄医生状况，对当前没有村庄医生的行政村，可由乡镇卫生院派人驻点或巡诊、邻村村庄医生合同代诊的方法，知足农民群众的医疗和公共卫生服务需求。乡镇卫生院协调村民委员会做好本乡镇范围内村庄医生一致分配运用，保证村庄医生服务范围掩盖悉数行政村。

（三）增强村庄医生的常识和技艺培训。市卫生行政部分负责制订村庄医生教育和培训方案。以村庄医生工作职责为根据，细化其承当的工作任务，有针对性的开展教育培训。深化开展村庄医生大培训工作，组织30至50岁的中青年村庄医生主干，在医学院校开展至少一个月的政策、营业实践常识学习，在上级医疗卫活力构进行为期一个月的观摩培训，使其服务理念、诊疗程度顺应群众的需求，力争3年内完成全市4000名以上村庄医生培训工作。积极开展中医药适合技能培训，鼓舞运用中医药适合技能为广阔农民开展诊疗服务，努力进步村庄医生中医药服务程度。采取多种路子，鼓舞有前提的村庄医生参与医学学历教育，促进村庄医生向执业（助理）医师转化。县级卫生行政部分指导乡镇卫生院应用例会等方式对村庄医生进行免费培训，每年累计培训工夫不少于两周。

（四）规范村庄医生执业行为。在不改动村庄医生人员身份的前提下，具体推进村庄卫生服务一体化治理。村庄医生要依照《中华人民共和国执业医师法》和《村庄医生从业治理条例》等有关司法律例要求，依法开展诊疗服务，保证医疗平安；要依照根本药物准则有关要求，规范运用村庄医生用药范围规则的根本药物，不得超范围运用；要依照新农合治理要求实行服务本能机能，严禁骗取、套取新农合伙金等违规行为。县级卫生行政部分要增强对村庄医生的教育、培训、审核。乡镇卫生院受县级卫生行政部分托付，增强对村庄医生营业培训、技能指导和日常治理。

（五）增强村庄医生后备力气建立。县级卫生行政部分要摸清并动态把握辖区内村庄医生执业状况，编制村庄医生队伍建立方案，坚持村庄医生后备人才库，开展乡村订单定向医学生免费培育项目，从当地遴派人员进行定向培育，实时增补到村卫生室。结合省一致布置，市财务布置专项经费，每年为村卫生室定向培育50名3年制专科大学生，个中中医、中西医结合专业大学生不低于15名。免费订单定向医学生在校学习时期免去膏火，免缴住宿费，并津贴生活费。入学前与学校和生源地点地县级卫生行政部分签署和谈，承诺卒业后在乡村底层从事卫生工作6年以上。鼓舞免费医学生卒业后参与为期2年的全科医师规范化培训，培训及格后长期在乡村底层服务。积极施行“大学生村医”方案，每年雇用100名以上“大学生村医”，个中中医、中西医结合专业大学生不低于30名，联络村卫生室开展服务。依据地区实践，制订优惠政策，吸引城市退休医生、执业（助理）医师到村卫生室工作，探究推进全科医生团队和签约服务形式，做好村庄医生队伍建立与全科医生准则的联接。

四、落实村庄医生津贴政策

（一）坚持健全多渠道赔偿政策。依照村庄医生的职责和村卫生室的服务功用，依据供应服务的数目和质量采取多渠道方法予以赔偿，保证在村卫生室从业人员的合理收入不降低。

1.对村庄医生供应的根本公共卫生服务，首要经过县政府购置服务的方法进行合理津贴。县级卫生行政部分依照村卫生室的功用定位、服务才能及辖区服务人口数目，根据家庄市卫生局、家庄市财务局《关于转发省卫生厅省财务厅〈关于做好2011年根本公共卫生服务项目工作的通知〉的通知》（卫项目〔2011〕6号），明确其应供应的根本公共卫生服务详细内容，并合理审定其任务量，保证与其功用定位和服务才能相顺应。依据实践工作量，从年度根本公共卫生服务经费中布置40%-44%的比例用于对村卫生室村庄医生的津贴。各地不得挤占、截留或调用应拨付给村庄医生和村卫生室的根本公共卫生服务经费。

2.对村庄医生供应的根本医疗服务，首要由小我和新农合基金进行付出。依照《家庄市人民县政府办公厅印发〈关于坚持健全底层医疗卫活力构赔偿机制的施行意见〉的通知》（政办发〔2011〕34号）要求，由县级价钱、卫生、人力资本社会保证和财务部分依据市普通诊疗费收费和医疗保险付出政策，经过坚持审核机制，综合思索村卫生室施行根本药物准则、服务才能应用率、村庄医生劳务本钱、新农合接受才能等要素，在不添加群众小我担负的前提下，充分发扬新农合对村庄医生和村卫生室的赔偿效果。普通诊疗费执行总额节制，按季预拨，半年清算，年关结算。

3.村卫生室施行根本药物准则后，在综合思索根本医疗和公共卫生服务赔偿的前提下，对村卫生室依照每农业户籍人口每年5元的规范定额赔偿，并依照上级有关要乞降我市实践逐步进步，津贴资金由省、市、县按规则比例分管。

各县（市）、区对村庄医生的津贴，准则上按工作年限逐级添加，以工龄十年代补300元为基数，工龄每增进十年递增100元为最低规范，详细津贴人数及数额由县（市）、区审定。鼓舞有前提的县（市）、区综合思索村卫生室地舆前提、村庄医生服务年限等要素，进一步进步服务年限长，在偏僻、前提艰辛地域执业的村庄医生津贴程度。随着经济社会发展程度的进步，逐渐坚持完善村庄医生津贴增进机制。

（二）积极处理村庄医生养老保证问题。采取“财务支撑、多方筹资”的方法，各县（市）、区要为符合前提的村庄医生按每人每年不低于500元的规范赞助其参与新农保。对符合新农保待遇领取前提的村庄医生按规则发放养老金。鼓舞县（市）、区县政府采取更多优惠办法处理村庄医生养老保证问题。

五、组织施行

（一）增强组织指导。各级县政府要高度注重村庄医生在底层医疗卫生服务系统中的主要效果，将村庄医生队伍建立作为医改的主要工作，列入议事日程，制订详细施行方案，保证顺畅施行。市县政府有关部分及各县（市）、区县政府要结合本身本能机能和当地实践，进一步细化、实化相关政策，尽快出台配套办法。县（市）、区县政府作为责任主体，要成立工作指导小组，由主管指导任组长，成员由发改、卫生、财务、人社、食药监、物价等部分及各乡镇县政府主管指导构成，首要负责工作的组织、协谐和督查、指导。县级各有关部分、各乡镇县政府也要成立响应组织，明确专人负责，认真实行职责，增强协作共同，加大催促指导力度，保证各项工作扎实推进。

（二）明确职责分工。县级卫生行政部分要将村庄医生和村卫生室归入行业治理范围，对其服务行为和药品器械运用等进行监管。坚持健全符合村卫生室功用定位的规章准则和营业技能流程，科学划分乡镇卫生院和村卫生室的本能机能分工，合理分派根本公共卫生服务任务量，增强绩效审核，审核后果在地点行政村公示，并作为财务津贴经费核算和对卫生室执业的村庄医生进行动态调整的根据。县级卫生行政部分要会同财务、价钱等部分增强对村庄医生和村卫生室津贴经费运用的监管，催促其规范管帐核算和财政治理，公开医疗服务和药品收费项目及价钱，做到收费有单子、账目有记载、支出有凭证。乡镇县政府负责辖区内村级医疗卫生服务才能建立的组织指导和详细施行。

医保管理办法和实施细则篇8

第一条为逐步建立和完善我县农村医疗救助制度，根据《福建省农村困难家庭医疗救助试行办法》，结合我县实际，制定本实施细则。

第二条农村医疗救助制度是通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，资助农村医疗救助对象参加新型农村合作医疗，帮助解决重大疾病医疗费负担过重而实施的一项社会救助制度。

第三条实施农村医疗救助细则应遵循下列原则

（一）实行属地管理；

（二）与建立新型农村合作医疗制度相互衔接；

（三）坚持公开、公平、公正和便民；

（四）与我县经济社会发展水平和财政支付能力相适应。

第二章医疗救助对象

第四条现阶段救助对象为具有我县农村居民户籍且具备下列条件的贫困群众：

（一）享受农村居民最低生活保障的对象（含五保对象）。

（二）在乡重点优抚对象、革命“五老”人员。

第三章医疗救助范围

第五条农村困难家庭医疗救助范围是：

（一）资助医疗救助对象参加我县新型农村合作医疗个人缴费应负担的资金（每人每年10元），并享受合作医疗待遇。

（二）对救助对象当年累计医疗费用，或因患大病（含因并发症或合并症住院分娩）所发生的大额医疗费用经合作医疗补助后，个人负担超过一定数额的给予一定比例或数额的救助。

（三）国家规定特种传染病的救治费用，按有关规定办理。

第六条下列情形发生的医疗费用不属于本项医疗救助范围。

（一）新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录标准支付范围以外的费用。

（二）因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等违反犯罪和违反政策规定所发生的医疗费用。

（三）因交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用。

（四）因器官移植、镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复等所发生的费用。

（五）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医的费用。

第四章救助标准

第七条医疗救助对象住院救助标准设立起付线和封顶线，具体补偿办法采取“不同级别医疗机构不同补偿标准”执行。救助对象每人每次住院的医疗费用，在起付线以下和封顶线以上的均由个人负担。

根据年度医疗救助基金的筹集与使用情况，县民政局可适时对医疗救助基金“起付线”、“补助比例”、“封顶线”、“年度住院医疗费用最高救助总额”等作相应调整。

第八条凡属于医疗救助对象且符合医疗救助条件的人员，对其当年度在规定范围内发生的医疗费用予以救助，五保对象、重点优抚对象、革命“五老”人员当年累计享受救助金额原则上不超过5000元，低保对象不超过3000元。具体为：

（一）五保对象医疗救助不设起付线，其范围内住院医疗费用在新型农村合作医疗补助后，余额部分由医疗救助给予全额救助；五保对象实行门诊医疗救助，其门诊就医费用（以定点医院、县级以上或县外医疗机构出具的票据为准）年救助100元。

（二）除五保对象外，低保对象、重点优抚对象、革命“五老”人员，医疗救助设立起付线、封顶线。具体救助标准见表：

类别

机构级别起付线封顶线重点优抚对象、革命

“五老”人员补助比例可救助金

额范围低保对象

补助比例可救助金

额范围

乡（镇）定点医疗机构

县级定点医疗机构

县级以上或县外医

疗机构

（三）救助对象为住院分娩的孕产妇，按每例300元给予救助。

（四）救助对象为精神病患者住院治疗的，每月按300元给予救助。个人当年累计享受的救助金额原则上不超过规定的医疗救助的最高标准。

第五章医疗救助程序、费用结报

第九条医疗救助对象在申请合作医疗补助的同时，凭有效身份证明、户籍证明《低保证》、《五保证》、《五老人员定补证》、《优抚对象定补证》，向县新型农村合作医疗管理中心或乡镇、街道合作医疗管理所申请医疗救助。

第十条县新型农村合作医疗管理中心或乡镇、街道合作医疗管理所负责审核救助对象提供的相关材料，在办理救助对象合作医疗补助的同时，根据县民政局提供的医疗救助对象名单和医疗救助标准审核确定救助金额，一并办理医疗救助审批手续，做好救助金的发放工作。

第六章医疗救助服务

第十一条医疗救助对象由新型农村合作医疗定点机构提供医疗救助服务，并按照合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为医疗救助对象提供热情周到的医疗服务。

第十二条医疗救助对象在定点医疗机构住院期间，院方对其住院床位费、护理费给予减收50%的优惠；大型设备检查费、手术项目费用给予减收20%的优惠。

第十三条医疗救助对象患疑难重病需转到非定点医疗机构就诊时，按有关规定办理转院手续。

第十四条承担医疗救助的定点医疗机构要完善并落实各项诊病规范和管理制度，保证服务质量，控制医疗费用。

第十五条定点医疗机构不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

第七章救助基金的筹集和管理

第十六条县级建立农村医疗救助基金，医疗救助基金主要通过上级财政补助资金，县级财政预算安排的资金，农村医疗救助基金形成的利息收入以及其他资金和社会捐助等多渠道筹集。

县里按当地救助对象每人每年不低于50元的标准筹集医疗救助基金，其中，省级财政每人每年配套40元，县级财政每人每年筹集10元。

第十七条县财政局应建立农村医疗救助基金专户，县民政局设立农村医疗救助基金专帐，用于办理资金的核拨、支付和发放业务。

第十八条农村医疗救助基金实行专户存储，专项管理，单独核算，专款专用，其筹集、管理和使用要接受社会监督。

第十九条民政部门要建立跟踪检查制度，财政、审计等有关部门应对医疗救助基金实施财务监管和审计，确保医疗救助基金按时拨付和合理使用，杜绝发生挤占、挪用等违规行为。

第八章组织实施

第二十条实施农村医疗救助细则，要在县人民政府领导下，由民政部门管理，有关部门配合，共同抓好落实。

第二十一条民政部门要加强对农村医疗救助工作的指导，认真调查研究，掌握情况，建章立制，加强管理，做好综合协调工作。按照公开、公平、公正原则，实行医疗救助公示制度，接受社会和群众监督。

第二十二条财政部门应会同民政部门，制定医疗救助基金管理办法。财政部门根据审定的用款计划，及时将医疗救助资金拨付到位。

第二十三条卫生部门应加强对提供医疗救助服务的定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量。