急性出血性坏死性小肠炎的病因及诊疗方法探讨

【摘要】目的：探讨急性出血性坏死性小肠炎（ANHE）的病因及诊疗方法。方法：回顾分析本院2002年4月～2007年5月收治的15例ANHE的临床资料，总结ANHE的临床特点、诊断和治疗。结果：15例ANHE患者手术治疗8例，保守治疗7例（死亡1例）。结论：ANHE误诊率高，腹腔穿刺，X线，B超是主要诊断方法。ANHE病因复杂，早期诊断，合理治疗才能降低本病病死率。

【关键词】出血性坏死性；小肠炎；病因；诊断；治疗

文章编号：1009-5519（2007）23-3527-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

1 临床资料

1.1 一般资料：本组15例急性出血坏死性小肠炎（ANHE）病人，男6例，女9例。儿童8例。年龄3～54岁，平均30岁。有不洁饮食史7例，6例有发热、乏力等前驱症状，1例合并胆囊结石胆囊炎。均有不同程度的白细胞及中性粒细胞增高。

1.2 诊断与治疗：本组患者8例表现为单纯腹痛入院，主要为脐周疼痛，4例主要表现为腹泻、便血，1例表现为梗阻症状，2例由下级医院转入我院表现为中毒性休克症状。术前1例误诊为急性化脓性阑尾炎，1例误诊为肠套叠，1例误诊为绞窄性肠梗阻，1例误诊为肠系膜上静脉血栓形成。均经剖腹探查后得以确诊，余11例患者经结合腹腔穿刺，B超，X线检查确诊。手术治疗8例，均行坏死肠管切除术，切除长度50～120 cm，保守治疗7例，予以禁食，胃肠减压，广谱抗生素抗炎，维持水电解质酸碱平衡，静脉营养支持治疗。

2 结果

本组15例患者除1例入院即表现为中毒性休克患儿死亡外，其余患者均痊愈出院，无明显术后并发症及后遗症。

3 讨论

ANHE是临床少见病，好发于夏秋两季，多见于儿童。该病起病急骤，病情凶险，病死率高，但因早期无特异性表现易与一些常见病混淆而被误诊，如治疗不当会导致病人数日或数周内死亡。本组病例误诊4例，病死1例。

3.1 病因与病理：现已证实C型产气荚膜杆菌（即可产生毒素的 welchili杆菌）是引起ANHE的主要致病菌。该细菌产生的β毒素可选择性的作用于小肠血管，使之痉挛、凝血 ,造成小肠黏膜下层水肿、出血、坏死及炎症细胞浸润等，进而发生ANHE。另一种学说认为本病为一种变态反应的结果。病变主要发生于回肠或空肠,可为单发或多发，如为多发，则呈跳跃式节段性，与正常肠管分界明显,在病理上极易与Corhn病急性活动期混淆，有时亦与伪膜性肠炎相混淆。亦有报道病变累及十二指肠，且有肝内胆管广泛积气，CT检查肝内胆管呈珊瑚样扩张，而术后第五天B超检查肝内胆管积气消失。考虑这是由于大段肠管坏死梗阻，细菌繁殖使肠道大量积气，累及十二指肠坏死致Oddi括约肌功能丧失，使高压的肠道气体逆流入胆管所致。

3.2 临床分型与鉴别：（1）血便型。此型以便血为主要症状,也可有腹痛、发热、腹泻等症状，但腹部体征较轻，有腹部压痛，可无明显腹膜刺激征。此型需注意与肠套叠、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻鉴别，本组4例属此型病理。（2）腹膜炎型。也较多见, 仅次于血便型。以腹痛、呕吐、发热为主，也可以有腹泻和便血。腹部有明显的压痛和腹肌紧张，可以局限或遍及全腹, 腹腔内往往有积液，场鸣音减弱，严重者可出现休克。此型应与腹膜炎相鉴别。（3）中毒型。此型以休克为主要表现，约1/4病例属此型。病人有腹痛、腹泻、高热、谵妄、昏迷等，颇似中毒性痢疾，在小儿易误诊为中毒性消化不良。此型应与中毒性痢疾相鉴别。本组有2例入院即表现为中毒性休克症状。（4）肠梗阻型。以阵发性腹痛，绞痛为主，伴有频繁呕吐, 常无腹泻，偶有少量血便,检查可见腹部膨胀，有时可见肠型。此类型较少见，此型应与机械性肠梗阻相鉴别，本组有1例属此型。

3.3 诊断：分析本组资料，以下几点可作为诊断参考：发病前驱症状为头痛、乏力等感冒症状；突发的左上腹或右下腹为主的持续性或阵发性疼痛；常伴腹泻或血便，并有腥臭味；发热、白细胞计数明显升高；多数患者出现感染性休克，部分患者出现DIC，甚至死亡；腹部明显腹膜刺激征，早期腹部可扪及隐约的肿块。

3.3.1 腹腔穿刺：腹腔穿刺液为血性或脓性，或镜下可见大量红细胞。本组12例行腹腔穿刺，其中4例发现腹腔液为血性或脓性；2例腹腔液混浊，镜下有大量脓细胞。

3.3.2 腹部X线：显示肠管广泛充气及小液平面，尚可发现肠间隔增宽、肠管僵硬、肠管变尖呈棱角征、肠管内缘呈粗齿状等征象。肖路加等[1]指出本病特征：肠腔扩大，但大小不一；肠壁增厚，但厚薄不一；皱襞变粗，但粗细不一。本组患者有7例X线检查表现为肠管广泛充气及小液平面。

3.3.3 B超：B超显示随漂动的声影或扩张肠管内的液气呈无回声。15例B超检查结果4例肠管蠕动与肠内容呈静态或仅随漂动而变化；6例显示扩张肠管内液体、气体呈无回声。

3.4 治疗：包括非手术治疗及手术治疗。ANHE属于肠炎性疾病，我们体会便血腹泻型，除极少数出血量大或肠壁损害重, 表现坏死倾向者需要手术外，多数可通过非手术治疗而康复。肠梗阻型多数因肠管炎性损害导致麻痹所致，除偶因粘连或套叠需手术外，多数亦可用非手术疗法治愈。腹膜炎型是肠壁炎症侵及深层，细菌和毒素透壁所致的肠源性腹膜炎，除腹膜炎重, 或诊断穿孔需手术之外，可非手术治疗。而中毒型主要表现为感染性休克, 在抢救休克的同时应积极进行手术治疗，解除原发病。非手术治疗包括禁食，胃肠减压，减轻肠腔膨胀，保证肠道充分休息，广谱抗生素及抗厌氧菌药物应用，营养支持，纠正水电解质酸碱平衡，维持内环境稳定，必要时输血。可考虑使用激素治疗，本组3例患者使用了短期激素治疗。效果良好，无并发症。

有下列情况可考虑手术治疗：（1）肠穿孔；（2）严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液；（3）反复大量肠出血，并发出血性休克；（4）肠梗阻、肠麻痹，非手术治疗无效；（5）不能排除其他急需手术治疗。有典型腹膜炎或肠梗阻体征者应早期手术治疗并强调将病变肠管充分切除，充分切除的指征与处理肠绞窄时对肠管活力鉴定指征相同。由于本病肠坏死都先从黏膜开始，因此肠黏膜的坏死范围往往超过浆膜坏死范围，当肠段切除后需仔细检查保留肠管黏膜有无异常,若有异常应扩大切除范围，直至肠壁各层在肉眼观察下无异常为止，同时认真检查整个小肠，以防有节段性病灶存在。本组 8例手术患者，2例行2次手术。对病变广泛者切除主要病变或行肠造瘘，对合并其他严重疾病及术中休克严重者可行肠管切除后外置造瘘，日后再行2次手术闭瘘。当全部小肠受累时，则仅做腹腔引流术，24～48小时后再次剖腹探查术，对确定已坏死的肠管予以切除，以便尽最大可能保留相对长的肠管，防止形成短肠综合征[2]。

参考文献：

[1] 肖路加.急性坏死性肠炎70例分析[J].中华放射杂志，1996，50(3)：317.

[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2000.1088.

收稿日期：2007-07-31