糖尿病患者对应用胰岛素要有正确的理解

胰岛素的发明，是糖尿病治疗史上一个伟大的里程碑，它拯救了无数患者的生命。一般而言，胰岛素只是用于糖尿病的治疗，但是，并非所有的糖尿病人都需要应用胰岛素的。在此，笔者借《养生》月刊一隅，将其中的一些细节问题作一简要的说明，以供广大病友参考。

从临床角度来看，但凡具备下列情况者，都必须使用胰岛素：①所有Ⅰ型糖尿病人，应无条件地接受胰岛素治疗。②Ⅱ型糖尿病人酌情接受胰岛素治疗。经验证明，一部分Ⅱ型病人，经短期胰岛素强化治疗，可明显改善胰岛素β细胞功能，消除葡萄糖中毒状态，从而有可能重新恢复到口服降糖药治疗常态。目前，对Ⅱ型糖尿病使用胰岛素治疗的指征已比较积极，据资料显示，约40%的Ⅱ型糖尿病病人，如果足量的磺脲类降糖药，仍不能使空腹血糖降至7．9毫摩尔/升左右，餐后2小时血糖不能隆至10毫摩尔/升左右，就应考虑使用胰岛素治疗。磺脲类降糖药原发性或继发性失效者，以及Ⅱ型糖尿病转变为成人晚发自身免疫性糖尿病，均应使用胰岛素。③糖尿病并发酮症酸中毒，非酮症高渗等急性并发病。④糖尿病合并重度感染及消耗性疾病。⑤糖尿病合并重度视网膜、肾、心、脑血管及神经并发症。⑥糖尿病病人手术治疗的前后。⑦糖尿病人的妊娠期及哺乳期。⑧糖尿病伴有重度营养不良等。

在糖尿病专科门诊中常遇到这样一些情况，有的病人根据病情必须应用胰岛素治疗，但却拒绝使用，说什么用了以后“就拿不掉了”，这种看法显然是误解。像Ⅰ型糖尿病就非用不可；原来用口服降糖药一旦失效，也应该改用胰岛素，应用一年左右时间可停用胰岛素，再用口服降糖药一般依然有效，不存在拿不掉的问题，患者不必为此担忧。

下面给大学讲讲胰岛素的常用制剂及使用方法：

1． 胰岛素的剂型：根据作用发生的快慢以及药效持续时间的长短，胰岛素可分为短效、中效及长效三种。目前临床常用的胰岛素剂型有，①短效：正规胰岛素（R1）、结晶锌胰岛素（CE1）、半慢胰岛素锌（SL1）。②中效：中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPN），慢胰岛素锌悬液、珠蛋白锌胰岛素（GZI）。③长效：特慢胰岛素锌悬液、精蛋白锌胰岛素（PZ1）。④诺和灵系列：诺和灵R――短效人胰岛素、诺和灵N――中效人胰岛素、诺和灵30R――预混人胰岛素、诺和灵50R――预混人胰岛素。⑤吸入型胰岛素：近年以来，有关专业报刊和杂志相继报道了关于“吸入型胰岛素”的消息。据称，这种吸入型胰岛素制剂在美国已通过初步试验，这对许多惧于胰岛素注射治疗的患者安慰良多。这种方法正在向FDA（美国国家食品与药品管理局）申请批准，这该是Ⅰ型糖尿病患者和需用胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病患者的福音，也是糖尿病人的希望之光。

2． 胰岛素的用量有严格的个体化特点：不管病情轻重及年龄大小都要从小剂量开始，然后再根据具体情况增减。一般开始可于三餐前30分钟皮下注射短效胰岛素4～8单位，每日总量不超过20个单位。或者每天18单位，三等分餐前注射，观察3～5天再根据情况酌情加量。

3． 根据三餐前糖尿“+”号多少给药：尿糖“+”给4单位胰岛素；尿“++”给予8单位；尿糖“+++”给予12单位，尿糖“++++”给16单位。此乃老方法，仅供参考。应当明确，中饭前的尿糖是反映早餐前的胰岛素用量；晚餐前的尿糖是反映中餐前的用量；早餐前的尿糖是反映前一天晚餐前的用量。

4． 根据24小时尿糖定量给药：每2克葡萄糖给予1单位胰岛素。如有一患者24小时尿糖总量是80克，应给予40单位胰岛素，为安全起见，开始三天给予总量一半，即20单位，分三餐前皮下注射，三天后再予递增。

5． 老年及并发肾病的患者：因其尿糖不能如实反映血糖情况，必须以血糖来确定胰岛素用量，即按每2克血糖给予1单位胰岛素给予。按下列公式计算：

〔（血糖毫克数-100）×10×公斤体重×0．6〕÷2=体内高出正常的血糖数量（将毫克换算成克）

其中：100为正常血糖数值，×10是为了换算成每一升体液内高出正常的血糖量；×0．6是由于全身体液量为体重的60%；÷2即每2克糖用1单位胰岛素。

6． 根据病情胰岛素可以混合注射、在没有中效胰岛素的情况下，可用短效加长效按比例混合即成中效胰岛素（即RI+PZI=NPN）。能二联混合用的胰岛素配伍比例如下：

短效胰岛素+中效胰岛素（RI或CZ1+NPN）

短效胰岛素+长效胰岛素（RI或CZ1+PZ1）

比例按2∶1或1．5∶1，如短效用12单位，长效用6单位，总量参照原来用的短效用量。

如每日用正规胰岛素30单位可用短效加长效按2∶1混合即20∶10于早餐前30分钟一次注射。

如每日胰岛素用量在40单位以上者，可单用短效分三次注射；或用短效加长效按2∶1分早晚二次注射。应注意，一般短效加长效，其中长效胰岛素每日用量不超过12～14单位，以免夜间发生低血糖。

7． 如早餐前血糖较高，可在晚餐前加适量中效胰岛素，或在原来的2∶1混合用量基础上再增加2～4单位。

如中餐前血糖较高，可适当减少早餐的主食量留到中餐吃。也可留到上午10时左右胰岛素作用较强的时候吃。

如晚餐前血糖较高，可在中餐前加用2～4单位胰岛素。如睡前血糖较高，可在晚餐前加用2～4单位胰岛素。

8． 如在睡前尿糖阴性，而第2天早晨尿糖阳性，提示患者夜间发生过低血糖。低血糖的出现激发胰岛素的拮抗激素分泌过多，而发生高血糖，这种现象称索莫基现象，遇到这种情况，宜在睡前吃少量点心。

9． 胰岛素用量虽然较多，但血糖仍未得到控制时，可加用二甲双胍口服，待血糖控制后，再适当减少胰岛素用量。

10． 持久的胰岛素用量不足，患者长期处于高血糖状态，24小时尿糖排量大于50～100克，将严重影响儿童生长发育，甚至停滞生长，造成身材短小、肝脏肿大、肥胖等，医学上称为糖尿病侏儒综合征。应加强和适当增加胰岛素用量。

11． 儿童与少年的胰岛素参考剂量：①2岁以内每日每公斤0．5U；②3～4岁每日每公斤0．8U；③13～18岁每日每公斤1．1U；④或者5岁以下每日总量10～20U；5岁以上每日总量为20～40U；少年期为每日40～80U；⑤有的病人可用短效胰岛素加长效胰岛素：每日早餐前一次注射，总量不超过30U；如总量不超过40U，可分早晚餐前两次注射。

12． 脆性糖尿病的治疗原则：①保持饮食、胰岛素用量及体育活动时间和运动量相对固定，一日除三餐外，在两餐之间及临睡前要适当加餐，加餐量在全日定量中调剂或适当增加半至一两的定量。灵活加餐有利于防止低血糖发生和稳定病情。专家提醒，注射胰岛素者，一般每日进六餐为佳，有利血糖平稳控制，其热量分配为早、中、晚各占1/10、3/10、3/10，另上午、下午和睡前加餐各1/10。患者的生活程序若有变动，加旅行、值夜班、长时间乘车船、飞机或工作时间延长也要适当加餐。以防低血糖发生。②脆性糖尿病的满意控制标准是：低血糖发作次数显著减少；在相对稳定期空腹血糖应在8．3～13．9毫摩尔/升，病人的体力恢复良好，体重能维持正常。③合理使用胰岛素：病情控制不良时用锌结晶胰岛素（CZI）属短效胰岛素，每日分4次注射，即三餐前与睡前注射，然后适当加餐，病情好转后改为CZI+PZI混合注射。④脆性糖尿病使用二甲双胍加胰岛素联合应用后，可使病情趋向稳定，但必须适当减少胰岛素用量，或灵活加餐，以防止低血糖昏迷。

13． 胰岛素的耐药性：每日胰岛素用量如每公斤体重超过2单位，临床症状不能达到良好控制时，可认为胰岛素耐药性已经产生。遇到这种情况，可加用小剂量泼尼松，数日后胰岛素用量可减少。

14． 糖尿病从要学会自己注射胰岛素：不论是Ⅰ型糖尿病，或者是需要用胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病，患者都要学会自己注射胰岛素，或者是家里人帮助注射。

最后，须作说明的是糖尿病患者应用胰岛素，应该在专科医生的指导下进行，切莫自作主张擅自改变用药的种类与方式。但是，糖尿病作为一种慢性疾病（甚至是终身性疾病），患者完全有必要对自己的病情及治疗开展情况，有一个较深入的了解。这样，才能在医患之间建立更好的合作与互动，共同谋取最佳的治疗效果。