糖尿病的胰岛素治疗

胰岛素治疗方案

胰岛素（RI）强化治疗方案：基础RI生理分泌为每小时0.5～1.0U，可调节整个夜间和三餐间的血糖，足以避免发生酮症酸中毒，进餐后营养物质刺激RI第一时相的急性分泌，继以持续全部餐后高血糖期的第二时相分泌。每餐后大约分泌5～8U胰岛素，并于血糖降到餐前水平后又降到基础分泌量。①每日4次注射是完全模拟胰岛素生理分泌的治疗方案，包括睡前注射中效RI以模拟生理性基础分泌。三餐时注射短效RI以模拟生理性餐后分泌，其优点是进餐时间随意，低血糖发作减少，HbAlc水平改善，应用和剂量调节均简单，病人的顺应性好，这是最有效、最容易进行剂量调节的方案。因为RI笔注射疼痛减轻，应用方便，使4次注射得到广泛应用。②每日3次注射RI，某些病例的夜间基础RI分泌能力在白天不能恢复，则3次注射中必须有1次是睡前注射中效RI，而每日3次注射RI后大多数病人的白天葡萄糖毒性得到消除，疗效等于每日4次注射。

RI非强化治疗方案：即每日1～2次RI注射，适合2型糖尿病午餐前注射RI，以便病人白天外出工作、学习、娱乐。必然出现高血糖时段，需要加服口服降糖药，因此采用RI和口服药联合治疗；每日1次注射，其方案是睡前基础RI联合白天口服降糖药，即著名的BIDO治疗方案，此方案治疗的对象包括：①久治病人，饮食和运动治疗联合白天1～2种口服降糖药物，有效治疗一段时间后，血糖转而不能达标者。②新诊断的2型糖尿病人，空腹和餐后血糖增高均比较明显，提示存在葡萄糖毒性。每日2次注射方案：早餐前预混RI，晚餐前预混RI；早餐前预混RI+睡前中效RI；早餐前预混RI+晚餐前短效RI；早餐前短效+晚餐前短效；早餐前短效+晚餐预混。

RI剂量

起始剂量：当不存在酮症酸中毒、应激和疾病时，RI应从小剂量开始，可以设定0.25U每千克体重24小时，大约全天12～20U作为开始剂量，短效RI的三餐分配是：早餐前最多，午餐前最少，晚餐前居中，需使用较大剂量30R或50R预混制剂时，宜2/3早餐前注射，1/3晚餐前注射。

剂量的调整：病人在家中自测血糖，对于剂量的调整极为重要。注射RI者，应每餐前和餐后1或2小时监测血溏，共计6次。空腹血糖>7.8mmol/L时，应该测定凌晨3时血糖。凌晨和空腹血糖均高，诊断“黎明现象”，凌晨7.8～8.9mmol/L者，考虑Smoagyi现象。①速短效RI：每餐RI剂量调整可小些以预防低血糖。即1型糖尿病可以超过目标血糖2.8mmol/L左右即增加1U RI，2型糖尿病每超过1.7mmol/L左右时增加1U RI，每次注射后不超过3小时需要补充短效RI者，上述估计量应该减少50%，预计餐后1～3小时进行运动者，餐前RI应该减少50%～70%。餐后3小时以后运动者：可以餐前RI不减少或少许减少剂量。②中效RI：如空腹低血糖发作，则应该减少前一天睡前中效RI剂量，而凌晨3时>6mmol/L，同时空腹血糖>8mmol/L，提示应该增加睡前中效RI剂量。③全天总剂量：可以每隔2～3天调整剂量。全天24小时6次指血血糖平均值>12mmol/L，相应的餐前RI注射量也应减少10%。

各类糖尿病RI方案的选择

1型糖尿病者：首选每日3～4次RI注射方案。1型糖尿病可以联合应用二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖，但是禁忌磺脲类和格列奈类。

2型糖尿病治疗3种方案：①每日1～2次RI联合口服降糖药。BIDO疗法适应证广泛，效费比高，常常可以不必住院。每日2次注射RI，可以早餐前预混RI联合睡前中效RI。②每日3～4次RI强化治疗一般仅短期应用。病情允许时考虑每日1～2次RI联合口服降糖药物治疗。2型糖尿病人如果没有禁忌证，二甲双胍和RI是最好的联合。③某些病例开始阶段可以单纯口服降糖药。