妊娠晚期并子宫静脉丛自发性破裂误诊引发的思考1例

妊娠晚期合并子宫静脉丛自发性破裂致腹腔内大出血是妊娠晚期严重的并发症。极为罕见，往往起病隐匿，无明显诱因，易误诊为急性阑尾炎、胎盘早剥、子宫破裂等。在临床中，如误诊延误抢救时机，可威胁母婴生命，孕妇及围产儿死亡率高。故应引起妇产科、外科医师的高度重视，提高警惕。收治1例孕40+2周、腹痛原因待查、失血性休克、胎盘早剥、胎儿窘迫的产妇，术后证实，腹腔内大出血系子宫左侧角部静脉丛自发破裂所致，术前误诊为胎盘早剥。经积极抢救，产妇术后10天出院，母子平安。现将病历汇报如下。

病历资料

初产妇，26岁，末次月经2011年10月3日，预产期2012年7月10日，停经38天，尿HCG阳性，确诊早孕。早孕反应轻，孕4个月感胎动，孕期经过良好，无头痛、头晕，无阴道流血、无水肿，孕期定期产检。2012年7月12日午饭后（约13：00），无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续痛、较轻，无放射痛，产妇认为是不规律宫缩所致，未在意。后腹痛加剧、难忍，持续性，伴恶心、里急后重感。16：15急入院，门诊以“孕40+2周、胎盘早剥”收入院。入院后查体：T 37.8℃，P 96次/分，R 25次/分，BP 80/50mmHg，精神差，痛苦貌，面色苍黄，被动。产科检查：腹围102cm，宫底36cm，全腹压痛，拒按，板状腹。胎心率165～172次/分，宫颈管未消，宫口未开，胎膜未破。彩超：近期未做。急查血常规结果：RBC 2.17×109，HGB 51g/L，凝血四项正常。初步诊断：孕40+2周，腹痛原因待查，失血性休克，胎盘早剥，胎儿窘迫，贫血（重度）。考虑腹腔内出血，为避免新生儿窒息，明确诊断，积极术前准备，开放静脉通道，纠正休克的同时急症剖宫产。取耻上两指作横切口依次入腹，见腹膜呈紫蓝色，腹腔内大量血液，子宫前壁颜色正常。告知产妇家属病情，请普外科医师上台会诊。术中娩出新生儿，1分钟阿氏评分6分（呼吸减2分，肌张力、皮肤颜色各减1分），经抢救，5分钟评8分（皮肤颜色、呼吸各减1分），入新生儿科。术中见羊水清，胎盘、胎膜娩出完整，无胎盘早剥征象。普外科医师将切口延至脐旁，作倒T形切口，自肝曲、脾曲共清出暗红色凝血块约2500ml，仔细寻找有无腹腔脏器出血。术中探查见子宫左角部静脉突出、张力大、似蚯蚓状。有一血管破裂，见活动性出血，以0/2无创伤线缝扎、血止。从而证实腹腔内大出血系子宫左角部静脉丛自发性破裂所致，术前误诊为胎盘早剥。术中术后共输注滤白红细胞6U，血浆1000ml，白蛋白10g纠正贫血，改善休克状况。术后经过良好，8天刀口拆线，术后10天出院，母子平安。

讨论

妊娠晚期子宫浆膜下静脉自发性破裂是罕见的产科严重并发症，术前难以明确诊断，可因严重内出血导致母婴死亡。临床上对妊娠晚期出现的急性持续性腹痛，要认真鉴别，排除胎盘早剥、子宫破裂、卵巢肿瘤扭转等常见产科并发症及外科急腹症。伴子宫张力增高，进行性血色素下降等须考虑本病。若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警惕腹腔内出血，术前彩超检查有必要。及时作剖腹探查，术中仔细检查子宫、卵巢、阔韧带及肝脾等脏器。以明确诊断，积极止血。本病例术前考虑不充分，轻易选择常规横切口，导致术中延长切口致倒T形，增加产妇创伤。为便于术中探查，挽救母婴生命，建议有腹腔探查必要的剖宫产直接选择竖切口。

本病的发生可能与下列因素有关：妊娠期血容量增多，子宫动静脉充盈、曲张。子宫浆膜下静脉及子宫旁静脉表浅、壁薄、无筋膜组成的外鞘，缺乏固有的弹性，中小静脉缺乏瓣膜。妊娠子宫增大又压迫下腔静脉，使血流回流受阻，静脉压升高至正常的2～3倍。长时间的仰卧、严重的咳嗽或便秘、性生活后等均可诱发子宫静脉丛自发性破裂。由于左侧卵巢静脉垂直注入左肾静脉，同样缺乏瓣膜，即使在非孕期左侧盆腔静脉曲张也较常见，故妊娠后子宫静脉自发性破裂以左侧多见。畸形血管或血管发育不良在此基础上更易导致血管破裂。由于子宫血供丰富，一旦发生破裂将会发生腹腔内大出血，进而威胁母婴生命。而早期诊断、及时手术治疗能够最大程度的改善患者的预后，但因为其发病隐匿，所以对孕妇的密切观察尤为重要。